FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 232425

Ruang : IA
Tanggal / Jam MRS : 02 Oktober 2012 / 08.00
Tanggal pengkajian : 02 Oktober 2012
Diagnosa medis : Hepatitis

I. IDENTITAS
Biodata Pasien
- Nama : Tn. A
- Umur : 26th
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Suku bangsa : Indonesia
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Pendidikan : Sarjana Ekonomi
- Alamat : JL. Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran – Sidoarjo.
- Diagnosa medis : Hepatitis

Biodata Penanggung Jawab

- Nama : Tn. B
- Umur : 53th
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Hubungan dengan px : Orang tua px
- Alamat : JL. Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran – Sidoarjo.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya sakit (nyeri perut)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengatakan sering sakit perut yang disebabkan karena sering telat makan.
Px juga mengatakan mual, muntah, pusing, tidak bisa BAB, disertai badan panas
sehingga badannya lemas dan tidak kuat berjalan sehingga mengganggu aktivitas.
Px juga mengatakan tidak mau makan dan sesak nafas. Nyeri pada perut bagian
 kanan atas dan dirasakan menjalar kebagian kiri atas. Px mengatakan nyeri pada
perut seperti ditusuk - tusuk. Sakit perut yang dirasakan pasien sudah terjadi sejak 1
bulan yang lalu dan 2 hari yang lalu pada tanggal 28 september 2012 px merasa
perutnya semakin sakit dan keluarga px membawanya ke Rumah Sakit pada tanggal
30 september 2012.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Px mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Apabila px sakit hanya
berobat ke dokter dan lebih memilih rawat jalan. Rasa nyeri pada epigastrium (mag)
sudah diderita px sejak lama dan sering minum obat antasida (promag). Selain itu,
px tidak mempunyai penyakit menular dan alergi obat, dan tidak memiliki riwayat
sebagai alkoholis.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Px mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun dan

menahun seperti DM, epilepsi dll. Serta tidak mempunyai penyakit menular seperti
hepatitis, HIV/AIDS dll.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

No. POLA DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
AKTIVITAS
1. Nutrisi Makan : nasi, lauk, dan sayur (3 x 1 Makan : nasi tim, lauk,
hari) sayur dan buah 3 x 1
hari (1 – 2 sendok).
Minum : ± 1500 cc / hari Minum : ±400 cc / hari

2. Eliminasi BAB : lunak, padat, tidak berdarah,

BAB :padat, tidak berdarah, feses
dan feses berwarna kuning berwarna pucat, dan
kecoklatan. terkadang jarang buang
air besar.
BAK : berwarna kuning
BAK : tidak ada gangguan dan teratur. kecoklatan seperti teh
Tetapi, 7 hari yang lalu dan agak pekat. ± 600cc
berwarna kuning per hari.
kecoklatan. ±1400cc per
hari
± 10 jam / hari
 ± 8 – 9 jam / hari Mulai pukul 09.00 –
Mulai pukul 21.00 – 05.00 12.00 kemudian bangun
3. Istirahat dan Tidur dan tidur lagi mulai
pikul 13.00-16.00.
kemudian malam tidur
mulai pukul 20.00 –
03.00 dan tidur kembali
sampai bangun jam
05.00

Px seorang pekerja Tidur dan terbaring

wiraswasta lemah.
4. Aktifitas Fisik
Mandi 2 x / hari, sikat gigi Diseka 2 x / hari.
2 x / hari, dan cuci rambut 3
5. Personal Hygiene x / minggu.

Tidak ada Tidak ada

6. Ketergantungan

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status emosi
emosi px stabil
b. Konsep diri
- Body image : px terlihat cemas, dan mengetahui bahwa dirinya sedang sakit
yang membutuhkan pengobatan agar lekas sembuh.
- Self ideal : px ingin cepat sembuh agar dapat memulai aktifitas seperti biasa.
- Self esteam : px merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan petugas
kesehatan lainnya.
- Role : aktivitas px sehari – hari kerja di sebuah perusahaan industri
- Self identity : px bernama Tn. A berusia 26 tahun yang beralamtkan di jl. Wadung
Asih RT 10 / RW 03 Buduran – Sidoarjo.
c. Interaksi social
hubungan px dengan perawat serta dengan px lain baik dan px dapat
berkomunikasi dengan baik.
 d. Spiritual
Px beragama Islam yang sebelum sakit taat beribadah, namun sekarang
hanya bisa berdoa demi kesembuhan dan sabar dalam menghadapi cobaan yang
diberikan oleh Allah SWT.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Lemah, px mengatakan mual dan muntah 1x dengan criteria cair dan
ampas tidak berdarah.
b. Kesadaran
Composmentis GCS ( E=4,V=5,M=6 )
c. Tanda – Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
S : 39,5° C
N : 88x/menit
RR : 28x/menit
d. BB sebelum MRS : 58kg
BB saat MRS : 56kg
TB pasien : 165 cm
e. Kepala
Rambut : hitam , pendek, cepak, lurus dan mengalami
kerontokan.
Wajah : bentuk simetris, tidak ada oedema, dan ekspresi
wajah menyeringai.
Mata : simetris kanan kiri, konjungtiva anemis,mata cowong dan sklera ikterus.
Telinga : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, dan fungsi pendengaran baik.
Hidung : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, tidak ada polip dan adanya cuping hidung.
Mulut : mukosa bibir kering, bau mulut, tidak ada perdarahan pada bibir.
f. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, tidak ada gangguan fungsi
menelan dan tidak ada kaku kuduk.
g. Dada dan Thorax
- Inspeksi : simetris , tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
- Palpasi : normal dan simetris kanan – kiri.
- Auskultasi : tidak ada suara wheezing dan adanya suara ronchi. S1 dan S II tunggal.
- Perkusi : simetris, paru – paru kanan kiri sonor.
h. Abdomen
 - Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada ascites.
- Auskultasi : terjadi penurunan bising usus 4x / menit
- Palpasi : ada nyeri tekan epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri),
teraba massa pada palpasi hatididaerah epigastrium
- Perkusi : adanya bunyi tympani, tidak adanya ascites.
i. Ekstermitas
- Atas : tangan kanan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat,
terpasang infus ditangan kanan, tidak adanya tonus
otot, dan turgor kulit sedikit menurun.
- Bawah : kaki kanan dan kiri simetris
j. Genetalia
Tidak ada gangguan fungsi, tidak terpasang kateter

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil Laboratorium
 EKG
 USG
 Rontgen
 Pemeriksaan (enzim amino transferase (SGOT&SGPT) EEG, CT scan)
Pemeriksaan Specimen Metode Hasil Nilai normal
Darah lengkap Darah Automatic Terlampir
LFT
Bilirubin total Serum Automatic 1,55 0,00-1,00 mg/dl
Bilirubin direct 1,18 0,00-1,00 mg/dl
SGOT 167 P: 0-35 u/l L: 0-
SGPT 163 40 u/l
P: 0-35 u/l L:0-
40 u/l
Imunologi
HBs Ag elisa Serum Elisa Positif dengan Negatif (positif
Abs= 1,39 bila Abs 1000)

HBS AB elisa Serum Elisa Negatif dengan Negatif (positif

tiber= 1,312 bila tiber
Anti HAV Serum CMI Positif 20.000)
Indeks 9,25 Negatif
 (positif bila
indeks 1000)

VII. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Cairan RL 30 tetes/menit
Pengobatan :
– Cephalox 2x1
– Eticef 3x1
– Sanmol 3x1
– Lonagogum 3x1
– Vitocom 3x1
– Ondesco 2x8 mg
– Esilgan 1-0-1
– Nexium 1-0-0
– Propespe 3x1 cth
ANALISA DATA
Nama : Tn. A Ruang
: 1A
Umur : 26th No. Reg
:232425

No. Pengelompokan Data Penyebab Masalah

1. DS: Px mengatakan nyeri pada perut Proses inflamasi pada Adanya gangguan
bagian kanan atas seperti ditusuk – lobus dan zona portal hipertermi
tusuk, badannya panas, pusing, badan hepar yang disebabkan
terasa lemas dan tidak dapat berjalan. oleh virus hepatitis

DO:
 TTV
S = 395 OC
TD = 130 / 80 mmhg
N = 88x / menit
 RR = 28x / menit
 Adanya nyeri tekan pada epigastrium
dengan skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati
didaerah epigastrium
 Adanya bunyi timpani
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Mata cowong
 Minum ± 400cc per hari
 Hb = 9
2. DS : Output berlebih karena Gangguan
 Px mengatakan mual adanya penurunan keseimbangan
 Px mengatakan pusing plasma protein cairan dan
 Px mengatakan muntah elektrolit
 Px mengatakan tidak nafsu makan
 Px mengatakan badannya terasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan

DO :
 K/u lemah
 Mata cowong
 Konjungtiva anemis
 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit sedikit menurun
 Adanya bunyi timpani
 Sklera ikterus
 Muntah 1x dengan kriteria cair
berampas dan tidak berdarah
 Anoreksia ditandai dengan makan 1-2
sdm
 Minum : ± 400cc per hari
 BAB padat keras feses berwarna pucat
 BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
 BAK 600cc per hari
  Hb = 9
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

3. DS : Adanya penekanan Gangguan pola

 Px mengatakan nyeri pada diafragma yang napas
perutnya bagian kanan atas seperti menyebabkan
ditusuk-tusuk penyempitan pada
 Px mengatakan nyeri sudah dirasakan ruang paru.
sejak 1 bulan yang lalu
 Px mengatakan sesak napas

DO :
 Wajah menyeringai
 Adanya cuping hidung
 Adanya suara ronchi thorax
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Nyeri tekan pada epigastrium dengan
skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati
didaerah epigastrium
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

4. DS : Pembesaran kapsul Gangguan rasa

 Px mengatakan nyeri pada perut hepar (hati) yang nyaman (nyeri)
bagian kanan atas seperti ditusuk- meradang
tusuk.
 Px mengatakan nyeri sudah dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu
  Px mengatakan pusing

DO :
 BAB padat keras feses berwarna pucat
 BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
 Adanya nyeri tekan pada epigastrium
dengan skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati
di epigastrium.
 Wajah menyeringai
 Bising usus 4x per menit
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Sclera ikterus
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Hb = 9
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

5. DS : Hepar membesar Gangguan

 Px mengatakan mual pemenuhan
 Px mengatakan pusing kebutuhan nutrisi
 Px mengatakan muntah
Intake kurang
 Px mengatakan tidak nafsu makan
 Px mengatakan badannya terasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan
Nutrisi berkurang
DO :
 K/u lemah,
 BB menurun (sebelum MRS =58kg,
BB saat MRS = 56kg),
 TB: 165cm
 BAB padat keras feses berwarna pucat
  BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
 Anoreksia ditandai dengan makan 1-2
sdm
 Minum ± 400cc per hari
 Muntah 1x dengan criteria cair
berampas dan tidak berdarah
 Bising usus 4x per menit
 Sclera ikterus
 Mata cowong
 Turgor kulit sedikit menurun
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Mata cowong
 Bau mulut
 Rambut mengalami kerontokan
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Hb: 9

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang

: 1A
Umur : 26th No. Reg
:232425

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. 2 Oktober Gangguan hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi.
2012
 DS :
Px mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk –
tusuk, badannya panas, pusing, badan terasa lemas dan tidak dapat
berjalan.

DO :
 TTV
S = 395 OC
TD = 130 / 80 mmhg
N = 88x / menit
RR = 28x / menit
 Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
 Adanya bunyi timpani
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Mata cowong
 Minum ± 400cc per hari
 Hb = 9
2. 2 Oktober Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
2012 menurunnya plasma protein

DS :
 Px mengatakan mual
 Px mengatakan pusing
 Px mengatakan muntah
 Px mengatakan tidak nafsu makan
 Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

DO :
 K/u lemah
 Mata cowong
 Konjungtiva anemis
 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit sedikit menurun
 Adanya bunyi timpani
  Sklera ikterus
 Muntah 1x dengan kriteria cair berampas dan tidak berdarah
 Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
 Minum : ± 400cc per hari
 BAB padat keras feses berwarna pucat
 BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
 BAK 600cc per hari
 Hb = 9
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 395° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
3. 3 Oktober Gangguan pola napas berhubungan dengan penyempitan ruang paru.
2012
DS :
 Px mengatakan nyeri pada perutnya bagian kanan atas seperti ditusuk-
tusuk
 Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
 Px mengatakan sesak napas

DO :
 Wajah menyeringai
 Adanya cuping hidung
 Adanya suara ronchi thorax
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 395° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

4. 3 Oktober Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembesaran kapsul

2012 hepar (hati) yang meradang.
 DS :
 Px mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk.
 Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
 Px mengatakan pusing

DO :
 BAB padat keras feses berwarna pucat
 BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
 Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati di epigastrium.
 Wajah menyeringai
 Bising usus 4x per menit
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Sclera ikterus
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Hb = 9
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 395° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
5. 4 Oktober Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
2012 inadekuat.

DS :
 Px mengatakan mual
 Px mengatakan pusing
 Px mengatakan muntah
 Px mengatakan tidak nafsu makan
 Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

DO :
 K/u lemah,
 BB menurun (sebelum MRS = 58kg, BB saat MRS =56kg),
  TB: 165cm
 BAB padat keras feses berwarna pucat
 BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
 Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
 Minum ± 400cc per hari
 Muntah 1x dengan criteria cair berampas dan tidak berdarah
 Bising usus 4x per menit
 Sclera ikterus
 Mata cowong
 Turgor kulit sedikit menurun
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Mata cowong
 Bau mulut
 Rambut mengalami kerontokan
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Hb: 9

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang

: 1A
Umur : 26th No. Reg
:232425
No. Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan  Tujuan jangka a. Berikan penjelasan a. Pasien mengerti
hipertermi pendek < 1 x 24 tentang penyebab sehinggamengurangi
berhubungan jam hipertermi panas. kecemasan pada pasien
denganadanyaproses berkurang 1o c. b. Observasi tanda- terhadap panasnya.
inflamasi  Tujuan jangka tanda vital b. Tanda-tanda vital
panjang > 2 x 24c. Berikan kompres merupakan indikator
jam suhu badan dingin di axila, dan exacerbasi
menjadi normal lipatan paha. penyakit.
o
37 c d. Anjurkan pasien c. Perpindahan kalor
Dengan kriteria: untuk memakai melalui kondiksi.
tanda tanda vital pakaian yang d.Perpindahan panas
normal. menyerap keringat. secara evaporasi.
e. Anjurkan pasin e. Mengganti cairan tubuh
untuk minum yang hilang.
±1500ml/24 jam.
2. Gangguan  Tujuan jangka a. Monitor intake a. Mengukur kehilangan
keseimbangan pendek < 1 x 24 dan output cairan yang keluar dari
cairan dan elektrolit jam b. Pantau dalam tubuh dan retensi
berhubungan keseimbangan karakteristik dan dalam tubuh untuk
dengan menurunnya cairan dan aliran muntahan member pedoman
plasma protein elektrolit dalam c. Observasi TTV, dalam pemberian cairan
tubuh terpenuhi turgor kulit dan pengganti.
sebagian. membrane mukosa b.Berguna untuk
 Tujuan jangkad. Pantau adanya membedakan terjadinya
panjang > 2 x 24 asites atau odem perdarahan dan
jam e. Observasi tanda- lokasinya.
keseimbangan tanda perdarahan c. Indicator dari volume
cairan danf. Kolaborasi dengan sirkulasi atau perfusi
elektrolit dalam tenaga kesehatan jaringan
terpenuhi dalam pemberian d. Untuk memonitor
seutuhnya. cairan darah sesuai perkembangan odem
Dengan criteria : induksi dan e. Berkurangnya
keadaan umum tambahan terapi protrombin karena
baik, badan (vitamin K) perubahan absorbs
tidak lemas, g. Pemerikasaan vitamin K dalam GIT.
 TTV dalam laboratorium Hb, f. Mengganti cairan dan
batas normal, Hct, Na, Albumin drah untuk mencegah
dan turgor kulit dan Cloting time terjadinya hipovolemik,
normal. vitamin K
mempengaruhi
pembekuan darah.
g.Mengidentifikasi
retensi sodium,
kekurangan protein
yang dapat
menimbulkan odema.
3. Pola nafas tidak Tujuan jangkaa. Pantau perubahan a. Mengetahui
efektif berhubungan pendek < 1x 24 status pola perkembangan pasien
dengan jam nyeri pernafasan. b.Memberiakan posisi
penyempitan ruang berkurang danb. Atur posisi sesuai yang nyaman.
paru. tidak sesak dengan kebutuhan c. Mengurangi sesak
napas. (semifowler) napas.
 Tujuan jangkac. Berikan oksigenasi d. Melatih pasien cara
panjang > 2 x 24d. Ajarkan teknik bernafas.
jam adalah tidak bernafas dan
ada nyeri, tidak relaksasi yang
ada sesak napas. benar
Dengan criteria:
px dapat
mengungkapan
rasa nyeri
dengan jelas dan
tidak terganngu
denga pola
napas.
4. Gangguan 
rasa Jangka pendeka. Beri penjelasan a. Kurangnya
nyaman (nyeri) : nyeri pada pasien pengetahuan
berhubungan berkurang tentang penyebab menyebabkan
dengan pembesaran sampai dengan nyeri. ketidaknyamanan dan
kapsul hepar (hati) hilang setelah b. Observasi nyeri akan mempengaruhi
yang meradang dilakukan dan emosi pasien.
 perawatan karakteristiknya b. Gambaran nyeri akan
selama < 1x24 termasuk kualitas, mendukung intervensi
jam kuantitas, yang tepat.
frekuensi lama danc. Pelepasan endotin dari
 Jangka panjang lokasi nyeri. pusat reseptor nyeri
: nyeri
c. Anjurkan teknik sehungga terjadi nyeri
berkurang relaksasi. berkurang.
sampai dengan
d. Beri posisi pasiend. Posisi yang nyaman
hilang setelah senyaman akan membuat pasien
dilakukan mungkin. rileks sehingga nyeri
perawatan e. Observasi tanda- berkurang.
selama >2 x 24 tanda vital. e. Tanda-tanda vital
jam f. Kolaborasi dengan merupakan indikator
Dengan kriteria tim medis dalam untuk mengetahui
: pemberian exacerbasi penyakit.
Nyeri analgesik. f. Merangsang pelepasan
berkurang, nyeri endorphin sehingga
tekan berkurang terjadi inhabisi nyeri
, ekspresi wajah perifer dapat dihambat.
rileks.
5. Nutrisi kurang dari  Tujuan Jangka a. Beri motivasi a. Pasien termotivasi
kebutuhan tubuh Pendek < 1 x 24 pasien untuk untuk menghabiskan
berhubungan jam saat diberi menghabiskan dietnya sehingga nutrisi
dengan intake yang makan mual dan dietnya terpenuhi
inadekuat. muntah b. Pantau intake b. Diet yang tepat
berkurang. pasien merupakan pengobatan
 Tujuan Jangka c. Beri porsi kecil untuk memperbaiki
Panjang > 2 x tetapi sering klinik dan morfologi
24 jam nutrisi d. Bersihkan mulut hati.
tubuh terpenuhi. sebelum makan c. Lambung tidaka akan
Dengan kriteria:e. Anjurkan pasien merasa penuh sehingga
porsi makan untuk tidak merangsang
dihabiskan, menghentikan sekresi asam lambung
tidak mual, rokok dan lebih banyak dan tidak
muntah minuman keras. menimbulkan mual.
berkurang, beratf. Bila mungkin beri d. Sisa makanan dalam
 badan kembali makanan dengan mulut dalah medium
seperti semula. porsi duduk. untuk pertumbuhan
Konjungtiva g. Kolaborasi dengan kuma-kuman yang
tidak anemis tim lain dalam hal dapat menimbulkan
dan TTV dalam ini tim gizi tentang perasaan tidak enak.
bats normal. pengeluaran diet e. Mengurangi resiko
tinggi kalori, iritasi dan perdarahan.
cukup protein, f. Megurangi rasa penuh
rendah garam. (sebah) pada perut dan
merangsang nafsu
makan.
g. Bekerjasama dengan
tim gizi bahwa tinggi
kalori diberikan pada
pasien dengan intake
yang terbatas atau
kurang, protein cukup
akan membantu fungsi
hepar, ascietas atau
oedema dapat dikurangi
dengan pembatasan
garam.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang

: 1A
Umur :26 th No. Reg
:232425

No. Dx keperawatan Tanggal / Implementasi Respon

jam
1. Gangguan hipertermi 2 Oktober a. Memberikan penjelasan tentang penyebab
berhubungan 2012 panas.
denganadanyaproses 08.00 b. Mengobservasi tanda-tanda vital
inflamasi c. Memberikan kompres dingin di axila, lipatan
 paha.
d. Menganjurkan pasien untuk memakai
pakaian yang menyerap keringat.
e. Menganjurkan pasin untuk minum
± 1500ml/24 jam.
2. Gangguan 2 Oktober a. Memonitor intake dan output
keseimbangan cairan 2012 b. Memantau karakteristik dan aliran muntahan
dan elektrolit 09.00 c. Mengobservasi TTV, turgor kulit dan
berhubungan dengan membrane mukosa
menurunnya plasma d. Memantau adanya asites atau odem
protein e. Mengobservasi tanda-tanda perdarahan
f. Mengkolaborasi dengan tenaga kesehatan
dalam pemberian cairan darah sesuai induksi
dan tambahan terapi (vitamin K)
g. Melakukan pemerikasaan laboratorium Hb,
Hct, Na, Albumin dan Cloting time
3. Pola nafas tidak 3 Oktober a. Memantau perubahan status pola
efektif berhubungan 2012 pernafasan.
dengan penyempitan 14.00 b. Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan
ruang paru. (semifowler)
c. Memberikan oksigenasi
d. Mengajarkan teknik bernafas dan relaksasi
yang benar
4. Gangguan rasa 3 Oktober a. Memberi penjelasan pada pasien tentang
nyaman (nyeri) 2012 penyebab nyeri.
berhubungan dengan 15.00 b. Mengobservasi nyeri dan karakteristiknya
pembesaran kapsul termasuk kualitas, kuantitas, frekuensi lama
hepar (hati) yang dan lokasi nyeri.
meradang c. Menganjurkan teknik relaksasi.
d. Memberi posisi pasien senyaman mungkin.
e. Mengobservasi tanda-tanda vital.
f. Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam
pemberian analgesik.
5. Nutrisi kurang dari 4 Oktober a. Memberikan motivasi pasien untuk
kebutuhan tubuh 2012 menghabiskan dietnya.
berhubungan dengan 08.00 b. Memantau intake pasien.
 intake yang inadekuat. c. Memberikan porsi kecil tetapi sering.
d. Mengkolaborasikan dengan tim lain dalam
hal ini tim gizi tentang pengeluaran diet
tinggi kalori, cukup protein, rendah garam

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang :

1A
Umur : 26 th No. Reg : 232425

Tanggal / Dx Keperawatan Evaluasi

Jam
2 Oktober Gangguan hipertermi S : Px mengatakan nyeri pada perut
2012 berhubungan bagian kanan atas seperti ditusuk – tusuk,
08.00 denganadanya proses badannya panas, pusing, badan terasa
inflamasi lemas dan tidak dapat berjalan.

O:
 TTV
S = 395 OC
TD = 130 / 80 mmhg
N = 88x / menit
RR = 28x / menit
 Adanya nyeri pada perut dengan skala 3
(menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati
didaerah epigastrium
 Adanya bunyi timpani
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Mata cowong
 Minum ± 400cc per hari
 Hb = 9

A : Masalah belum teratasi

 P :Rencana dilanjutkan sesuai
implementasi.

2 Oktober Gangguan keseimbangan S:

2012 cairan dan elektrolit  Px mengatakan mual
09.00 berhubungan dengan  Px mengatakan pusing
menurunnya plasma  Px mengatakan muntah
protein.  Px mengatakan tidak nafsu makan
 Px mengatakan badannya terasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan

O:
 K/u lemah
 Mata cowong
 Konjungtiva anemis
 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit sedikit menurun
 Adanya bunyi timpani
 Sklera ikterus
 Muntah 1x dengan kriteria cair berampas
dan tidak berdarah
 Anoreksia ditandai dengan makan 1-2
sdm
 Minum : ± 400cc per hari
 BAB padat keras feses berwarna pucat
 BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
 BAK 600cc per hari
 Hb = 9
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
 A : masalah belum teratasi.

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi.

3 Oktober Pola nafas tidak efektif S:

2012 berhubungan dengan  Px mengatakan nyeri pada
14.00 penyempitan ruang paru. perutnya bagian kanan atas seperti
ditusuk-tusuk
 Px mengatakan nyeri sudah dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu
 Px mengatakan sesak napas

O:
 Wajah menyeringai
 Adanya cuping hidung
 Adanya suara ronchi thorax
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Nyeri tekan pada epigastrium dengan
skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati
didaerah epigastrium
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian (sesak

napas berkurang).

P : R/ dilanjutkan, observasi TTV dan

lanjutkan sesuai implementasi.

3 Oktober Gangguan rasa nyaman S:

2012 (nyeri) berhubungan  Px mengatakan nyeri pada perut bagian
15.00 dengan pembesaran kanan atas seperti ditusuk-tusuk.
 kapsul hepar (hati) yang  Px mengatakan nyeri sudah dirasakan
meradang sejak 1 bulan yang lalu
 Px mengatakan pusing

O:
 BAB padat keras feses berwarna pucat
 BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
 Adanya nyeri tekan pada epigastrium
dengan skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati di
epigastrium.
 Wajah menyeringai
 Bising usus 4x per menit
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Sclera ikterus
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Hb = 9
 TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5° C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

A : masalah teratasi sebagian (nyeri

berkurang).

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi.

4 Oktober Nutrisi kurang dari S:
2012 kebutuhan tubuh  Px mengatakan mual
08.00 berhubungan dengan  Px mengatakan pusing
intake yang inadekuat.  Px mengatakan muntah
 Px mengatakan tidak nafsu makan
 Px mengatakan badannya terasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan
 O:
 K/u lemah,
 BB menurun (sebelum MRS =58kg, BB
saat MRS = 56kg),
 TB: 165cm
 BAB padat keras feses berwarna pucat
 BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
 Anoreksia ditandai dengan makan 1-2
sdm
 Minum ± 400cc per hari
 Muntah 1x dengan criteria cair berampas
dan tidak berdarah
 Bising usus 4x per menit
 Sclera ikterus
 Mata cowong
 Turgor kulit sedikit menurun
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
 Mata cowong
 Bau mulut
 Rambut mengalami kerontokan
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Hb: 9

A : masalah teratasi sebagian (mau makan

tetapi sedikit).

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi

dan beri motivasi untuk mau makan
sedikit tapi sering.