Presentasi Kasus

Hernia Nukleus Pulposus

Diajukan kepada Yth:

dr. M. Ardiyansyah Adi Nugraha, Sp.S., M.Kes

Nadendra Nareswari

NIPP 20164011038

BAGIAN ILMUPENYAKIT SARAF

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016
 BAB I

PENDAHULUAN

1. IDENTITAS
Nama : Ny. P
Usia : 52 th
Alamat : Kasihan
Tanggal Periksa : 24 Desember 2016

2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri di pinggang
b. RPS
Pasien datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri di pinggang, nyeri dirasakan
sekitar kurang lebih setahun yang lalu. Nyeri semakin lama semakin memberat
terutama apabila pasien membungkuk, berdiri, atau berbaring, tetapi berkurang jika
pasien duduk, nyeri dirasakan hampir setiap hari. Nyeri juga menjalar sampai ke paha.
Rasa nyeri sangat mengganggu aktifitas pasien. Pasien mengaku sudah melakukan
fisioterapi selama 1 tahun.
c. RPD
Pasien pernah mengalami riwayat trauma (kecelakaan motor) 10 tahun tahun
yang lalu.
d. RPK
Keluarga hipertensi dan DM
e. Riwayat Pribadi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Presens

TD = 136/69 mmHg
T = 36 ◦C
HR = 83 kpm
RR = 22 kpm
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Cukup

b. Status Neurologis
1) Kepala : normocephal, simetris (+), NT (-)
Px nervi cranialis
a) N. I (Olfactorius) : daya pembau kanan = kiri dalam batas normal
b) N. II (Opticus)
  Visus : tidak dilakukan
 Pengenalan warna : tidak dilakukan
 Medan penglihatan : normal +/+, hemianopsia -/-
 Px fundus okuli : tidak dilakukan
c) N. III (Occulomotorius), N. IV (Trochlearis), & N. VI (Abducen)
 Ptosis (-/-), nistagmus (-/-), exoftalmus (-/-), enoftalmus (-/-)
 Gerak bola mata ke atas : normal/normal
 Gerak bola mata ke bawah : normal/normal
 Gerak bola mata ke medial : normal/normal
 Pupil : isokor
 Strabismus : (-/-)
 Diplopia : (-/-)
 Reflek cahaya langsung : (+/+)
 Reflek cahaya konsensuil : (+/+)
 Reflek akomodatif : (+/+)

d) N. V (Trigeminus)

 Motorik : menggigit (+), membuka mulut (+)

 Sensorik : sensibilitas atas (+/+), tengah (+/+), bawah (+/+)
 Reflek : masseter (-), zygomaticus (-/-)

e) N. VII (Facialis)

 Mengerutkan dahi : simetris

 Kedipan mata : kanan = kiri
 Sudut mulut : simetris
 Mengerutkan alis : simetris
 Menutup mata : +/+
 Lakrimasi : tidak dilakukan
 Daya kecap lidah 2/3 depan : normal
Refleks dan Tanda
 Visuo-palpebral : (+/+)
 Glabella : (-)
 Aurikulo-palpebral : (+/+)
 Tanda Myerson : (-)
 Tanda Chovstek : (-)

f) N. VIII (Vestibulocochlearis)

 Mendengar suara gesekan tangan : (+/+)

 Tes Rinne : tidak dilakukan
 Tes Weber : tidak dilakukan
 Tes Schwabach : tidak dilakukan

g) N. IX (Glossopharyngeus)

 Daya kecap lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan

  Reflek muntah : tidak dilakukan
 Sengau : (-)

h) N. X (Vagus)

 Nadi : teraba/teraba
 Bersuara : bisa dipahami
 Menelan : normal
i) N. XI (Accessorius)
 Memalingkan kepala : (+/+)
 Mengangkat bahu : simetris
 Atrofi otot bahu : (-/-)
j) N. XII (Hipoglossus)
 Sikap lidah : normal
 Artikulasi : jelas
 Tremor lidah : (-)
 Atrofi otot lidah : (-)
 Fasikulasi lidah : (-)
2) Badan

 Pulmo : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

 Cor : S1 S2 reguler
 Abdomen : BU (+), NT (-), timpani (+)
3) Ekstremitas
+5 │+5
Kekuatan :
+5 │+5
Tonus : Normotonus
Trofi : Eutrofi
Sensibilitas : kiri : normal / kanan : hiperalgesia

+2 │+2
Refleks Fisiologis : Refleks Patologis :
+2 │+2

−│−¿
−│− ¿¿
¿
−│−¿
Klonus : −│− ¿¿
¿
4) Test laseque : -/+
5) Test patrique : -/+
6) Test Kontra patrique : -/+
7) Test valsava : -/+
c. Tes Fungsi Koordinasi
Tidak dilakukan
a. Fungsi Vegetatif
 Miksi : inkontinensia urine (-), retensi urine (-), anuria (-), poliuria (-)
Defekasi : inkontinensia alvi (-), retensi alvi (-)
4. Pemeriksaan Penunjang
MRI
Kesan :
 Skoliosis vertebra lumbales dengan spondylosis
 Spondylolysthesis grade 1-2 anterior VL4 terhadap VL-5
 Degenerative disc disease
 Broad based disc bulging VL3-4 yang menyebabkan canalis stenosis, tak
menyebabkan neural foramen stenosis ataupun kompresi radix
 Broad based disc bulging VL4-5 yang bersama dengan spondylolysthesis
menyebabkan canalis stenosis, neural foramen stenosis dan kompresi radix L4
 Paracentral disc bulging ke kiri di VL5-S1 yang menyebabkan canalis
stenosis, neural foramen stenosis dan kompresi radix L5 kiri
 Intratechal ttidak tampak kelainan.
5. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang menjalar sampai ke paha
Diagnosis Topis : Radiks nervus spinalis L3-S1
Diagnosis Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus
6. TERAPI
Meloxicam 7,5 mg Paracetamol 300mg Vit B 2x1
Neurodex 2x1
Fisioterapi traksi lumbal
7. PROGNOSIS
Lebih dari 85% penderita dengan HNP akan membaik tanpa operasi dalam jangka
waktu rerata 6 minggu, dan 70% dalam 4 minggu (Greenberg, 2002). Sebagian besar
penderita NPB akut (60%) akan dapat bekerja kembali dalam waktu 1 bulan dan 90% dapat
bekerja kembali dalam 3 bulan (Bratton, 1999). Pada penderita HNP tanpa komplikasi,
sebagian besar akan membaik secara nyata dalam 4 minggu (Humprhey, 1999).
 BAB II

DASAR TEORI

Hernia Nukleus Pulposus

Diskus intervertebralis dibentuk oleh dua komponen yaitu: (1) nukleus pulposus yang
terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh (2)
annulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat
yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebralis pada daerah
lumbosakral yang biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan
dengan beberapa cedera pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya
disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat).
Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada
daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada
anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra di atas atau di
bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari
nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan
dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus
fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl merupakan
kelainan mendasari “low back pain” sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh
nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika
Definisi
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah
suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di
dalam kanalis vertebralis (ruptur discus).
Epidemiologi
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling
jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi
kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun.
Insidens
- Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 %
- Hernia Sercikal 5-10 % .
Etiopatofisiologi
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang
mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat
dan rata serta melebar dibawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus.
Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam
bungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya
di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena. HNP dapat dibagi menjadi:
1.HNPsentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine.
2.HNPlateral
Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan
ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa
nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah
bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks
patela negatif. Sensibilitas ada dermatom yang sdesuai dengan radiks yang terkena
menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg
raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan
dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger
akan memberikan hasil positif.
Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus

intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus

fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya
robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini
sudah terjadi, maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma
berikutnya saja.
Apabila trauma pada medula spinalis terjadi secaa mendadak, maka dapat terjadi
renjatan spinal (spinal shock). Pada anak-anak fase ini terjadi lebih singkat dibandingkan
orang dewasa yakni kurang dari 1 minggu. Ada 3 faktor yang mungkin berperan dalam
mekanisme syok spinal yaitu: hilangnya fasilitas traktus desendens, inhibisi dari bawah
yang menetap pada reflex ekstensor, dan degenerasi aksonal interneuron.
Fase renjatan spinal berdasarkan gambaran klinisnya dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Syok spinal atau Arefleksia

Sesaat setelah trauma, fungsi motorik di bawah tingkat lesi hilang, otot flaksid, reflex
hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia. Dijumpai
juga hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi serta fungsi seksual.
2. Aktivitas refleks yang meningkat

Setelah beberapa minggu respons refleks terhadap rangsang mulai timbul, mula-mula
lemah makin lama makin kuat. Secara bertahap muncul refleks fleksi yang khas yaitu
tanda Babinsky dan fleksi tripel (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan
fleksi pada sendi pergelangan kaki, sendi lutut, dan sendi pangkal paha).
 Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,
tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang
berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan
annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan,
penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan
nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus
posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau
menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih
sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa
sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-
serabut saraf melawan apophysis artikuler.
Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-
otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini
melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6
dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal
syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan
mengacu pada kerusakan kulit.
Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan
schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal
paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit
atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.
Derajat HNP
 Disc Degeneration, terjadi perubahan komposisi anulus pulposus sehingga apabila ada beban

nukleus pulposus menonjol ke salah satu sisi dengan anulus fibrosus masih intak, dan belum
 terjadi herniasi.

 Prolapse atau Bulging Disc atau Protrution Disc, terjadi penonjolan nukleus pulposus dan

anulus fibrosus, anulus fibrosus dan ligamen longitudinal posterior masih utuh, sudah terjadi

herniasi dan mulai terjadi penekanan pada radix atau medula spinalis.

 Extrusion, terjadi ruptur anulus fibrosus, sehingga gel nukleus pulposus keluar dari diskus

intervertebralis, tetapi ligamen longitudinal posterior masih intak.

 Sequestration atau Sequestered Disc, telah terjadi ruptur ligamen longitudinal posterior,

sehingga gel nukleus pulposus keluar melewati celah ligamen menuju ke kanalis spinalis.

Sumber: www.google.com

Gambar 2.15 Derajat HNP

Sumber: www.google.com

Gambar 2.15 Derajat HNP (a. Normal; b. Degeneration; c. Prolapse atau Bulging; d. Extrusion; e&f.
Sequestered)

Gambaran Klinik
 Hernia Lumbosakralis
 Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan
hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis.
Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2
prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back
pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri
radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut,
sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps
terdiri :
1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks
Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :
1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan
tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang
positif.
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan
bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor
kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.
 Hernia servicalis
- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
- Atrofi di daerah biceps dan triceps
- Refleks biceps yang menurun atau menghilang
- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.
 Hernia thorakalis
- Nyeri radikal
- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis
- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia
Gambaran Radiologis
 Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur
formation” dan perkapuran dalam diskus
Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang
biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran
radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berualangkali,
timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.
Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat
mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan
penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya tidak dibutuhkan lagi.
Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang
akurat yang akurat.
Diagnosis Banding
1 Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein
tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.
2. Arthiritis
3. Anomali colum spinal.
Penatalaksanaan
a. Obat
Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma
dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa
nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti
kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Pada pasien dengan nyeri hebat
berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam.
b. Rehabilitasi
 Tirah baring (bed rest) 3-6 minggu bila anulus fibrosus masih utuh (intact), sel bisa
kembali ke tempat semula.
 Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer.
 Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri.
 Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi
operasi.
 Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat,
tidur dengan alas keras atau landasan papan.
  Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan
tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.
 Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.
 Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi
spasme.
 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan
otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
 Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh
yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
c. Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan
neurologis. Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat
penyelidikan mielografi. Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur
memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan
menggunakan – ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang
disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol.ilitasi pekerjaan.
 Daftar Pustaka

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 87-95. 1999
2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT
Dian Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid
kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004