ANGKET KONSUMSI IKAN OLEH IBU RUMAH TANGGA

A. Identitas Responden

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Status Kependudukan : Penduduk asli / pendatang*(coret yang tidak perlu)
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

B. Waktu Pengambilan Data:

Hari :
Jam :

C. Petunjuk

Jawablah semua pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklist (√) pada
kolom alternatif jawaban yang Saudara anggap paling sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Jawaban terdiri dari 4 alternatif atau pilihan:
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TP = Tidak Berpendapat
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan Sikap STS TS TP S SS
1 Saya membeli ikan yang tidak
dihinggapi lalat sama sekali di pasar
karena ikan tersebut terlihat masih
segar
2 Saya memilih ikan yang berinsang
merah karena ikan tersebut terlihat
masih segar
3 Saya mengkonsumsi ikan karena
kandungan gizi yang lengkap dan
bermanfaat bagi tubuh
4 Saya mengkonsumsi ikan karena ikan
mengandung vitamin E yang tinggi
5 Saya membeli ikan yang dagingnya
masih kenyal karena ikan tersebut
masih segar
6 Saya mengkonsumsi ikan lebih sering
dibandingkan lauk lainnya
 7 Saya mengkonsumsi ikan air laut
karena ikan air laut banyak terjual
dengan keadaan segar/ hidup
8 Saya tidak mengkonsumsi ikan karena
harga ikan yang cukup mahal
9 Saya tidak memasak ikan karena
anggota keluarga saya alergi ikan
10 Saya membeli ikan yang tidak segar
karena harganya lebih murah
11 Saya tidak memasak ikan karena
anggota keluarga saya tidak suka ikan
12 Keluarga saya mengkonsumsi ikan
karena ikan adalah lauk yang paling
disukai keluarga saya
13 Memiliki anak yang hiperaktif
14 Memiliki anak atau anggota keluarga
dengan indeks prestasi rendah
15 Memiliki salah satu anggota keluarga
yang mengalami gangguan
pertumbuhan (kerdil)
16 Terdapat peningkatan kriminalitas
didaerah sekitar selama 3 bulan
terakhir
17 Melihat adanya pencemaran di laut
18 Mengetahui sumber pencemaran yang
ada di laut
19 Sudah mengetahui dampak/akibat
pencemaran di laut
20 Memiliki anak yang berusia 5-11
tahun

Keluhan Kesehatan

Jawablah semua pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklist (√) pada kolom
alternatif jawaban yang Saudara anggap paling sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Keluhan Kesehatan Ya Tidak

1. Apakah dalam 3 bulan terakhir Bapak/Ibu
mengalami keluhan kesehatan?
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir anggota keluarga
lain juga mengalami keluhan kesehatan?
3. Apakah keluhan kesehatan yang dialami berupa
anemia?
4. Apakah sering mengalami keluhan rasa sakit pada
persendian
5. Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga ada
yang menderita tremor?
6. Apakah ada bagian keluarga yang mengalami
 gangguan penglihatan?
7. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan pendengaran?
8 Apakah sering merasakan pusing?
9 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan konsentrasi (kesulitan konsentrasi)
10 Apakah ada salah satu dari anggota keluarga yang
mengalami gangguan pada ginjal?