Pedoman Peningkatan

Mutu dan Kinerja

Puskesmas Kelurahan
Pademangan Barat I

PUSKESMAS KELURAHAN PADEMANGAN BARAT I

JALAN AMPERA BESAR II NO 11 RT002 RW006
TELP 021 6411276
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.................................................................................................................................. 1-2

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................. 3

A. Latar Belakang .................................................................................................................. 3

B. Ruang Lingkup................................................................................................................. .9

C. Tujuan ................................................................................................................................ 10

D. Landasan Hukum Dan Acuan ....................................................................................... 10

E. Istilah Dan Difinisi ........................................................................................................... 11

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum .......................................................................................................... 12

B. Pengendalian Dokumen.................................................................................................. 13

C. Pengendalian Rekam Implementasi .............................................................................. 16

BAB III TANGGUNG JAWAB PROGRAM MANAJEMEN .................................................. 17

A. Komitmen Manajemen .................................................................................................... 17

B. Fokus Pada sasaran/pasien ............................................................................................. 17

C. Kebijakan Mutu ................................................................................................................ 17

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu ... 17

E. Tanggung Jawab , Wewenang Dan Komunikasi......................................................... 18

F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu ............................ 18

G. Komunikasi ....................................................................................................................... 19

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN .......................................................................................... 20

A. Umum ................................................................................................................................ 20

B. Masukan Tinjauan Manajemen ...................................................................................... 22

C. Keluaran Tinjauan Manajemen ...................................................................................... 23

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ................................................................................... 25

A. Pengelolaan Sumber Daya .............................................................................................. 25

1. Ketersediaan Sumber Daya ............................................................................................ 25

1
 2. Sumber Daya Manusia .................................................................................................... 25

3. Infrastruktur/ Sarana Kerja ............................................................................................. 26

4. Lingkungan Kerja ............................................................................................................ 26

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ..................................................................... 27

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) ......................................... 27

B. Pelayanan Klinis ( UKP).................................................................................................. 36

BAB III PENUTUP ....................................................................................................................... 39

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan Kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan
nasional, Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan
berperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya
Agar penyelenggaraan pembangunan kesehatan dapat berjalan dengan baik, maka
harus dilakukan upaya kesehatan yang berkualitas dan terjangkau oleh seluruh
masyarakat dengan didukung oleh Sistem Pembiayaan Kesehatan serta mampu
mengelola dan membelanjakan dana yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Puskesmas Kecamatan Pademangan telah memenuhi persyaratan
substantif, teknis dan administratif sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara
penuh. Berdasarkan SK Gubernur DKI Jakarta No. 366/2012 mulai 1 Maret 2012,
puskesmas Pademangan telah ditetapkan sebagai unit kerja Dinas Kesehatan
yang menerapkan PPK BLUD secara penuh. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan
penyelenggaraan kesehatan masyarakat, maka puskesmas Kecamatan
Pademangan diberi wewenang untuk menggunakan pendapatan Operasionalnya
secara langsung dan harus tertib dan disiplin dalam :
 Pengelolaan keuangan bersumber dari pendapatan operasional dari
anggaran pendapatan dan belanja daerah
 Mempekerjakan pegawai Non PNS sesuai kebutuhan, formasi jabatan dan
kemampuan pendapatan operasional
 Secara konsisten dan terus menerus menerapkan dan mengambangkan
standard pelayanan Minimal dan standard operasional prosedur serta tata
kelola pelayanan yang baik

3
1. Profil Puskesmas Kecamatan Pademangan
a. Gambaran Umum Puskesmas Kecamatan Pademangan
Puskesmas kelurahan pademangan barat 1 merupakan puskesmas
kelurahan dari puskesmas kecamatan pademangan, Puskesmas
Kecamatan Pademangan berdiri tahun 1993 yang merupakan pecahan dari
Puskesmas Kecamatan Penjaringan. di atas tanah Pemda DKI Jakarta
terletak di jalan Pademangan II GG 22 No.2 dengan bangunan 2 lantai, luas
tanah 500meter persegi luas bangunan 1050 meter persegi M Wilayah
Kecamatan Pademangan meliputi 3 kelurahan. Tahun 2015 Puskesmas
Kecamatan Pademangan dipindahkan tempat dan merger dengan
Puskesmas kelurahan Pademangan timur Dikarnakan tempat
Puskesmas terdahulu dijadikan Rumah Sakit Umum Kecamatan. Oleh
karna itu pelayanan Puskesmas Pademangan Timur dan Puskesmas
Kecamatan disatukan
1. Kondisi Geografis
A. Batas Wilayah
Kecamatan Pademangan Jakarta Utara memiliki luas 1.507,91
Ha, Yang terbagi dalam 3 kelurahan,34 RW, 432 RT dengan total
jumlah penduduk 158.553 jiwa, dan dengan kepadatan penduduk
65.977 jiwa/km
Batas wilayah Kecamatan Pademangan Adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Teluk Jawa
 Sebelah Barat : Penjaringan
 Sebelah timur : Tanjung Priuk
 Sebelah selatan : Sawah Besar dan Taman sari
- Aksesibilitas untuk jalur transportasi
Puskesmas didirikan di lokasi yang mudah dijangkau oleh
masyarakat dan dapat diakses dengan mudah menggunakan
transportasi umum. Tersedia jalur untuk pejalan kaki
- Fasilitas Keamanan
Perancangan dan perencanaan prasarana keamanan sangat
penting untuk mendukung pencegahan danpenanggulangan
keamanan minimal menggunakan pagar.
- Ketersediaan Utilitas Publik

4
 Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan
membutuhkan air bersih, pembuangan air kotor/limbah, listrik,
dan jalur telepon. Pemerintah daerah harus mengupayakan
utilitas tersebut selalu tersedia untuk kebutuhan pelayanan
dengan mempertimbangkan berbagai sumber daya yang ada
pada daerahnya.

- Pengelolaan Kesehatan Lingkungan

Puskesmas harus menyediakan fasilitas khusus untuk
pengelolaan kesehatan lingkungan antara lain air bersih,
pengelolaan limbah B3 seperti limbah padat dan cair yang
bersifat infeksius dan non infeksius serta pemantauan limbah gas
/ udara dari emisi incinerator dan genset.
Kondisi Lainnya.
Puskesmas tidak didirikan di area sekitar Saluran Udara
Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET).
B. Luas Wilayah
Secara administrasi pemerintahan, luas wilayah Kerja Puskesmas
Kecamatan Pademangan 1.507,91 Ha. Wilayah Puskesmas
Kecamatan Pademangan terbagi menjadi tiga Keluharan yaitu :
(1) Kelurahan Pademangan Barat I (353.3500)
(2) Kelurahan Pademangan Barat II (577,2800)
(3) Kelurahan Ancol (577.2800)
2. Kependudukan
Wilayah Kecamatan Pademangan terbagi atas Tiga Kelurahan 34
RW, 432 RT dengan total jumlah penduduk 158.553 jiwa, dan dengan
kepadatan penduduk 65.977 jiwa/km
 Ancol
Jumlah Penduduk : 27.693
 Pademangan Barat
Jumlah Penduduk : 88.868
 Pademangan Timur
Jumlah Penduduk : 41.992

5
 Data Umum Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I
a. Unit Kegiatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
1. Posyandu
Posyandu didistribusikan berdasarkan kriteria posyandu,
sebagai berikut :
Tabel 1.2 : Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja
Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I
No Kriteria Jumlah Ket
1 Pratama 7
2 Madya
3 Purnama
4 Mandiri
Sumber : Laporan Tahunan 2015
b. Sarana Fisik Puskesmas
(1) Puskesmas Kelurahan : 1 buah

c. Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 1.4 : Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas
Kecamatan Pademangan yang Aktif
No. Bidang Keahlian PNS NON PNS Jumlah
1 Dokter Umum 1 1 2
2 Dokter Gigi 0 1 1
3 SKM 0 0 0
4 Perawat S1 0 0 0
5 Perawat DIII 1 2 3
6 Perawat SPK 0 0 0
7 Perawat Gigi DIII 0 1 1
Perawat Gigi
8 0 0 0
SPRG
9 Bidan DIII 1 2 3
10 Bidan DI 0 0 0
11 Analis DIII 0 0 0
12 Analis Kesehatan 0 0 0
13 Ahli Gizi 0 1 1

6
 14 Farmasi DIII 0 0 0
15 Asisten Apoteker 0 1 1
16 Apoteker 0 0 0
17 Rekam Medis 0 1 1
Administrasi
18 0 1 1
Umum
19 Sanitarian 0 0 0
Sumber : Laporan Tahunan
d. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan
Tabel 1.5 : Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan
Promosi
Kesehatan Puskesmas Kecaamatan Pademangan
No Sarana Jumlah (Unit)
1 Ambulance 1
2 Sepeda Motor 1
3 Telepon 1
4 Komputer 3
5 Laptop 1
6 LCD Proyektor 1

2. Visi dan Misi Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I

Visi Puskesmas Kelurahan Pademangan barat I
“Menjadi layanan publik yang memberikan kepuasan bagi 90% pelanggan serta
meningkatkan derajat kesehatan masyrakat kecamatan pademangan pada tahun 2017”
Misi Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I
1. Memberikan layanan kesehatan yang meliputi Promotif, Preventif, kurativ dan
rehabilitatif
2. Mengembangkan SDM yang berkualitas dan profesional
3. Meningkatkan kualitas pelayanan dan program sesuai dengan standard mutu
Akreditasi Puskesmas
4. Meningkatkan sistem manajemen Puskesmas
5. Mengembangkan sarana dan Prasarana layanan kesehatan

7
\

Gambar 1.1
Struktur Organisasi Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I

 Tata Nilai Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I

 Ramah : Menerapkan (Senyum, Salam, Sapa, Sopan dan Santun)
 Akurat : Memberikan informasi, Tindakan pengobatan yang tepat
 Profesionalisme : Bekerja atas dasar kompetensi terbaik dengan
penuh tanggung jawab dan komitmen yang tinggi
 Inovatif : berinovasi untuk pengembangan pelayanan

8
 2. Kebijakan Mutu
“Meningkatkan Mutu Dan Kinerja Puskesmas Untuk Kepuasan Pelanggan
Yang Berkesinambungan Dalam Rangka Terwujudnya Masyarakat
Pademangan Yang Sehat.”
CARE 4 U
Cepat dan tepat
Aman dan sesuai kebutuhan
Ramah dan Penuh senyum
Empati dan perhatian penuh
4 kegiatan utama : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
Usaha maksimal dengan iringan doa
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Meliputi : Promosi Kesehatan, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
Kesehatan Lingkungan, Pelyanan Gizi, Pelayanan KIA/KB yang bersifat
UKM.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan ( Pelayanan Klinis )
meliputi :
1) Pendaftaran
2) Unit Pelayanan Klinis : umum, gigi, MTBS, KIA/KB, TB, Gizi, VCT/IMS,
Tindakan,
c. Unit Pelayanan penunjang ( Farmasi )

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya
(peningkatan SDM), sarana prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang
meliputi dari upaya kesehatan masyarakat yang meliputi Upaya Promosi
Kesehatan, Upaya P2M, Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya KIA & KB,
Upaya Kesehatan Lingkungan, dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran dan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

9
C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP) yang akan diberlakukan di Puskesmas
Kelurahan Pademangan Barat I.
D. Landasan Hukum dan Acuan
1. Landasan Hukum :
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
10. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
11. Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Praktek Dokter Umum/ Praktek Dokter Gigi
2. Acuan :
a. Standar Akreditasi Puskesmas Tahun 2014
b. Sistem Manajemen Mutu - Persyaratan ISO 9001:2008

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya
2. Efektivitas : tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
direncanakan
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang dipakai
4. Kebijakan Mutu : maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh pemimpin
puncak.
5. Kepuasan Pelanggan : persepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya
persyaratan pelanggan
6. Koreksi : tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan
10
7. Pelanggan : orang yang menerima produk
8. Pedoman Mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu
organisasi
9. Perencanaan Mutu : bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke
penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber daya
terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana : sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk
mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang mengubah
masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan
13. Rencana Mutu : dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek, produk,
proses atau kontrak tertentu
14. Sasaran Mutu : sesuatu yang ingin dicapai , atau dituju, berkaitan dengan mutu.
15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16. Sistem Pelayanan : sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan rawat
jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi persyaratan
pasien dan peraturan perundang-undangan
17. Tindakan Korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
18. Tindakan Preventif : tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki

11
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
dan standar ISO 9001 : 2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1. dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK;
2. dokumen level 2, pedoman/manual/panduan;
3. dokumen level 3, standard operational procedure;
4. dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Kecamatan Pademangan dibagi menjadi
dua yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen
akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
 Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
12
 No. Indeks
Asal surat
Tanggal masuk
Perihal / isi ringkas
Informasi
Diteruskan / kepada
 Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang
langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian
diteruskan ke Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak
lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang diteruskan ke
Pimpinan Puskesmas Keluirahan Pademangan Barat I. Setelah
Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk
diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari.
b. Surat Keluar Puskesmas
 Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 0000/ - YY.Z
Contoh Format : Undangan Rapat 0000/- 84.6
Keterangan
0000 : Nomor Urut Surat
XX : Kode Surat Undangan
Z : Kode
 Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha
untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat
yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku eskpedisi)

13
 c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan selama (2) tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu
(10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (3) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk,
folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen
eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang
meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP,
dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai
berlaku dokumen bersamaan atau serentak dimulai dari
kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya Kelompok Bab IV,
V, VI Program / UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX UKP.
 Penomoran SK (Surat Keputusan) :
14
 Format :
Contoh Format : AAA/BBBB
Keterangan :
AAA : Nomor Urut SK
BBBB : Tahun
 Untuk Penomoran SOP yang ada di Pelayanan Klinis
Format : CCC/DDD/EE/FF/GG
Contoh Format : SOP/UKP/PAD/KB/01
Keterangan :
CCC : SOP
DDD : UKP/UKM
EE : Pademangan
FF : Ruangan
GG : Nomor Urut SOP

 Untuk Penomoran SOP yang ada di persyarakan Akreditasi

Format : CCC/DDD/EE/FF/GG
Contoh Formatnya : SOP/ADM/PAD/WMM/O1
CCC : SOP
DDD : UKP/UKM/ADMEN
EE : Pademangan
FF : Bagian
GG : Nomor Urut

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
UKP : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (I)
Bab II : (II)
Bab III : (III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV : (IV)
Bab V : (V)
15
 Bab VI : (VI)
(3) Kode Bab UKP
Bab VII : (VII)
Bab VIII : (VIII)
Bab IX : (IX)
(4) Kode Kelompok Dokumen, disingkat :
Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan Kerja : KAK,
Surat Keputusan : SK,
Dokumen Eksternal : EXT,
Manual Mutu : MM
Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku
dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor
kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap
disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi
oleh tim akreditasi.
c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan
Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan
pada masing - masing kelompok pelayanan dengan diberi cap
“ Dokumen Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi
informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan
distribusi ke-.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Biru
Keranjang Dokumen : Hitam

16
 2) UKM
Warna Map : Merah
Keranjang Dokumen : Hitam
3) UKP
Warna Map Dokumen : Kuning
Keranjang Dokumen : Hitam
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi
C. Pengendalian Rekam Implementasi
Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku
Notulen Rapat Lokakarya, buku Rapat Staff, Buku Rapat Mingguan, buku
Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku Rekap Kotak Saran, dan dokumen-
dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat
kalibrasi).

17
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I, Penanggung Jawab
Manajemen Mutu, penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh Staff Puskesmas Kelurahan Pademangan
Barat I bertanggung jawab untuk melaksanakan semua ketentuan yang ada pada
manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran / Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I
dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh Staff Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang mengacu pada standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja UKP dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien

18
 3. Kinerja dan perilaku sdm pemberi layanan klinis
4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, KPC,
KNC)
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab
9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan
sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna
memenuhi harapan pelanggan :
a. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Kelurahan Pademangan
Barat I diatur dalam Peraturan Daerah Provinsi DKI Nomor 334 Tahun 2015
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan. Kepala Puskesmas
menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya
manusia untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas ( terlampir ).
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan
finansial Puskesmas
c. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kecamatan
Pademangan maka : Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang
menetapkan, memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan
dengan Sistem Menajemen Mutu.
Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP / Penanggung Jawab
Program/poli/unit penunjang / dan seluruh karyawan dapat memprakarsai
pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan
mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan
dengan penerapan sistem manajemen mutu

19
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Pimpinan Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I menunjuk seorang
penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Kelurahan Pademangan Pademangan Barat I
yang meliputi :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas mengenai sistem manajemen mutu
berjalan sesuai yang diharapkan.
3. Memastikan kesadaran seluruh Staff Puskesmas terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan/pasien
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.

G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini bulanan , diskusi dan
koordinasi, Telepon, sms, dan chating messenger, memo/Disposisi.
2. Eksternal
Dilakukan dengan cara loka karya mini tri wulan, penempatan kotak saran,
website, MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan).

20
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi di Puskesmas Kelurahan
Pademangan Barat I terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan system
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak
yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk
melakukan perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan
kinerja, serta operasionalisasi system manajemen mutu dan system pelayanan
dalam memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan/masyarakat yang
ada di wilayah kerja Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I. Kemudian
permasalahan tersebut dibahas dan ditindak lanjuti. Keberhasilan pertemuan
tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk melakukan perubahan-
perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan dan
kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.

3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen di Puskesmas
Pademangan Barat I sebagai berikut :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang
dalam pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan,
undangan, daftar hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan system manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja.

21
 f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system
manajemen mutu maupun system pelayanan.
g. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan.
h. Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas
direkomendasikan ke Dinkes atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.
i. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya
dan diputuskan oleh Pimpinan Puskesmas.
j. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan
hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang
belum terselesaikan.

4. Tanggung Jawab
A. Pimpinan Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I
 Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
 Memberikan saran -saran perbaikan untuk peningkatan sistem manajemen
mutu.
 Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
B. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I
 Memimpin Rapat Tinjauan Puskesmas
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pelanggan.
C. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Koordinator TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana, menindak lanjuti hasil
keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkahpertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai
berikut :

22
 a. Wakil manajemen mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, dan
siapa saja yang akan diundang
b. Wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
d. Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
e. Wakil manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen
f. Wakil manajemen mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu

6. Kebijakan
Pimpinan Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I menetapkan dan
melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali
dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara : Menetapkan,
menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan
kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
 Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan menggunakan instrumen audit internal.
 Umpan balik pelanggan
Umpan balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi
keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran hasil
survei indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan lintas
sektor yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.
 Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman
mutu, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan
23
 oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan
harapan pelanggan/ masyarakat serta mengutamakan keselamatan pasien.
 Pencapaian Sasaran Mutu
Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah
ditetapkan dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun
UKP
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target
indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerja yang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.
 Tindaklanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang
tidak dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
 Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran mutu
adalah semua karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/
masyarakat. Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari kebijakan dan
sasaran mutu yang lampau.
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/ Sistem
Pelayanan
Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan
dampak terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan
perubahan dilakukan perbaikan terhadap sistem manajemen mutu tersebut.

C. KELUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Meliputi :
1. Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
2. Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di Puskesmas Kelurahan
Pademangan Barat I menjadi lebih baik.
3. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan

24
4. Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan
tidak terulang kembali.
5. Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan
upaya perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya
lainnya yang tidak terselesaikan di Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan.

25
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENGELOLAAN SUMBER DAYA

Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka Puskesmas
Kelurahan Pademangan Barat I memastikan sumber daya yang dimiliki dapat
dikelola dengan baik. Sumber daya tersebut berupa sumber daya manusia, dana
sesuai anggaran yang di tetapkan , sumber daya dalam bentuk
infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.

1. Ketersediaan Sumber Daya

Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I menetapkan dan memastikan
ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk menjalankan serta
mengembangkan Sistem Manajemen Mutu.

2. Sumber Daya Manusia

1. Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I menetapkan Standar
Kompetensi Staf (terdiri dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan, dan
pengalaman kerja diukur dengan satuan waktu) bagi setiap staf sesuai
dengan tugas dan wewenangnya.
2. Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I, melalui puskesmas kecamatan
Pademangan mengusulkan kepada Suku Dinas Kesehatan untuk pelatihan
atau kegiatan lain sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatkan
kompentensi staf, baik diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar.
3. Puskesmas Kelurahan Pademangan barat I menilai efektifitas pelatihan dan
kegiatan tersebut diatas melalui Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan
atau Kegiatan Lain Dalam Peningkatan Kompetensi Staf contohnya melalui
kepatuhan terhadap SOP, audit internal, survey kepuasan pelanggan
4. Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I melalui berbagai kesempatan
akan mendorong setiap staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi
mereka dalam mencapai sasaran mutu termasuk menyadari kaitan dengan
kinreja
5. Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I memelihara rekaman mengenai
pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.

26
3. Infrastruktur/Sarana Kerja
a. Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I menetapkan, menyediakan
dan memelihara infrastruktur yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan pelayanan Puskesmas, terdiri dari :
b. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (missal : mebel, komputer)
c. Peralatan yang dipakai dalam proses pelayanan Puskesmas (misal:
tensimeter, timbangan)
d. Sarana pedukung (missal : motor operasional, telepon)
i. Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan
yang ada di setiap unit
ii. Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur
Pembelian/Permintaan Barang
iii. Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan

4. Lingkungan Kerja
A. Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I menetapkan dan mengelola
lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan
persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain :
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung
Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R
sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas,
Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)

27
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran
Kinerja.
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat selama satu tahun ( RUK tahunan) kemudian dirinci
dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh DAK, dan
Operasional Puskesmas yang bersumber APBD.

b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat

Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua diwilayah
Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I dan jaringannya, sehingga di
harapkan semua masyarakatnya mudah mengakses program-program UKM.

c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan Hasil Pencapaian Kinerja Selama

Setahun dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan
setiap bulan.

28
 Tabel 1.6 : Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Kecamatan Pademangan

INDIKATOR KINERJA PROGRAM

Program SPM Capaian Target Tahun Capaian Target tahun

2015 januari – juli 2016

PTM pengendalian 10% 20% 20% 50%

persentasi
desa/kelurahan
yang
melaksankan
kegiatan
posbindu PTM

Gizi Vit A 59% 85% 53.42 85%

D/S 57.4% 95% 66% 95%
ASI esklusif 61.7% 80% 40% 80%
Fe3 90.7% 95% 80.7% 95%
MpASI 83% 100% 0% 100%
BGM 100% 100% 100% 100%

Kesling Rumah sehat 0.6% - 0.6% 95%

TTU 10% 52% 10% 52%
TPM 2% 14% 2% 14%
STBM 33RW 100% 0% 0%

KIA/KB KI 100% 100% 58% 50%

K4 95.5% 96% 49% 48%

29
 PK 90% 90% 67% 51%
PN 95.5% 95% 52.2% 47%
NIFAS 94% 95% 51% 47%
KB 86.9% 90% 77.4% 80%
KN1 99.9% 95% 54.8% 48%
KN 94% 92% 52% 46%
PK NEO 78% 80% 47% 41%
BAYI 90% 90% 56% 45%
BALITA 89% 90% 69% 50%

30
Perkesmas Kunjungan 50% 100% 50% 100%
rumah kasus
resti
Lansia Senam lansia 100% 100% 80% 100%
Posyandu 80%
lansia
Promkes PHBS 36.5% 65% 13.8% 65%
ABAT - 95% 26% 95%
Kelurahan - 60% - 65%
SIAGA

KPLDH Pendataan KK 1800 KK 2500 KK 6000 jiwa 25000 jiwa

Imunisasi UCI 119,4% 100% 74,5% 100%

Jiwa Penanganan 40% 50% 50% 50%

Keswa 7695 5865

TB Paru Angka 407 x (/100.000) 160 (/100.000)

Penjaringan 100.000 x100.000

Suspek 158.509 159.166

(/100.000)
=256 100

Proporsi
pasien TB
92 x 100 (5-15%) 77 x 100 (5-15%)
Paru BTA 407 107
Positif diantara
suspek =22,6 =71,9
(5-15%)

Proporsi
pasien TB
92 x100 (Jangan 77 x100 (Jangan
Paru BTA
254 kurang dari 164 kurang dari
Positif diantara
65%) 65%)
semua pasien
TB Paru =36,2 =47
tercatat /
diobati
31
 (Jangan
kurang dari
65%)

Angka
penemuan
92 x 100 (Min 70%) 77 x 100 (Min 70%)
kasus / Case
170 170
Detection Rate
(CDR) =54,11 =45,3
(Min 70%)

Angka
keberhasilan
Thn 2014 (Sukses Rate) Blm bisa (Sukses
pengobatan
78 x 100 (Min 85%) dihitung Rate)
(Sukses Rate)
116 (Min 85%)
(Min 85%)

= 67,2
Angka
Notifikasi Rate
(CNR)
-
254 x -
100.000 -
158.509

= 160
Kusta Penderita 100% Lebih 90% 24.5% 100%
kusta yg (masih
selesai berobat pengobatan)
(RFT)
UKS Skrining - - 95% 100%
penyuluhan
pembinaan
sekolah
PKPR Sosialisasi 100% 100% 75% 100%
program PKPR
Pembinaan 100% 100% 75% 100%

32
 Indikator Mutu Klinis
NO JENIS INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
1 Loket 1. Kelengkapan status pasien 95%
2. Meningkatkan kecepatan layanan 100%
3. Kehilangan rekam medis 0%
2 BPU 1. Kesesuaian diagnosa dan terapi 100%
2. Semua pasien >18th dilakukan 100%
pengukuran tekanan darah
3 BPG 1. Tidak ada komplikasi pasca 95%
pencabutan gigi
2. Semua pasien yang dilakukan 100%
tindakan pencabutan gigi dibuatkan
informed consent
4 GIZI 1. Terselesaikan konsultasi gizi, pasien 100%
yang datang ke klinik gizi
2. Semua Pasien yang datang keklinik 100%
gizi ditentukan status gizinya
5 MTBS 1. Kesesuaian antara klasifikasi dan 100%
terapi menurut buku bagan MTBS
2. Kelengkapan Status 95%
6 P2TB 1. Angka Konversi 100%
2. Meningkatkan kepatuhan kunjungan 95%
pasien sesuai jadwal yang ditentukan
7 LAB 1. Kesalahan pemberian hasil 0%
laboratorium
2. Waktu pemberian hasil lab maksimal 100%
120 menit ( 2jam)
8 TINDAKAN 1. Infeksi pasca tindakan pada pasien 0%
2. Pasien yang dilakuakn hecting 100%
dibuatkan informed consent
9 BP 24 jam 1. Petugas hadir 100%
2. Pasien pro hecting dilakuakan 100%
pengisian informed consent

33
 3. Semua pasien >18th dilakuakn 100%
pemeriksaan tekanan darah
10 KIA/KB 1. Komplikasi pada pasca pemasangan 0%
implan
2. Penapisan Ibu hamil dengan faktor 100%
resiko 100%
3. Kualitas vaksin terjamin baik
4. Meningkatkan Akseptor KB baru 60%
pada pasca Nifas
11 APOTIK 1. Kesesuaian obat narkotik antara data 100%
dengan fisik
2. Waktu tunggu pasien menerima obat 90%
dilayani dalam waktu maksimal 7
menit 90%
3. Tidak ada kadaluarsa obat
12 VCT/IMS 1. Semua pasien usia produktif (15-45) 100%
dan beresiko dilakuakan
pemeriksaan VCT
2. Semua pasien yang dilakuan VCT 100%
diberi konseling

2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran :

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran
program dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan
sasaran riil.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan
jumlah penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP atau sekurang-
kurangnya telah berdomisili selama 6 bulan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di tempat-
tempat kegiatan ( posyandu, Posbindu), memberikan Undangan kegiatan,
melalui telepon, website Puskesmas Kecamatan Pademangan.
34
3. Pembelian
Pengadaan Bahan penyuluhan, ATK dan BHP Pengelola Program membuat
permintaan kepada bendahara barang melakukan Prosedur Pembelian sesuai
dengan SOP.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di Puskesmas Kelurahan Pademangan
Barat I dan Penanggung Jawab masing-masing pelayanan ( program)
ditentukan melalui Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas Kecamatan
Pasar Minggu tentang “JENIS-JENIS PELAYANAN, PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM dan URAIAN TUGAS “.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil
pelaksanaan Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola program
dan dilnjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan dengan
stakeholder terkait.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah
ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwal yang telah disepakati, memenuhi
ketentuan yang berlaku.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Pemeliharaan barang pelanggan dengan menyediakan tempat parkir.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
Semua pengelola program dalam pelayanan melakukan wajib memakai
APD sesuai SOP yang ditetapkan.

35
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran melalui
pencapain dengan target, monitoring , evaluasi, analisis dan tindak lanjut.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengisian kotak saran, telah disediakan di Puskesmas Kelurahan
Pademangan Barat I, Kuisener kepuasan pelanggan sekali setahun,
instrument kajian peluang perbaikan pelayanan puskesmas.
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara periodik
sesuai dengan kententuan teknis program dimana program/kegiatan
yang diaudit program/kegiatan yang tidak mencapai target dan adanya
keluhan dari sasaran.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui
lokakarya mini Bulanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui
ketercapaian sasaran program, kemudian dilakukan analisa dan membuat
rencana tindak lanjut.
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waku yang
ditentukan, mingguan, bulanan dan triwulan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan / Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat puskesmas berikutnya.
f. Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat rencana
kegiatan yang mempunyai daya ungkit untuk meningkatkan kinerja dengan
cara kunjungan rumah.
g. Tindakan Preventif

36
 Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapain
kinerja.

B. Pelayanan Klinis (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan
melakukan tindak lanjut.
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan juga
ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
- Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan pkm sesuai dengan
permenkes no 75 tahun 2014.
- Dengan memakai sumber anggaran yg ada spt JKN.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Memakai SBBK.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan
kepada pelanggan.
- Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh
tim Audit internal secara berkala.

37
 b. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit
pelayanan ; inform consent ; SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
- Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun
2004.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register
pelayanan dan rekam medis pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC , KPC,
dan KNC. Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan ,
dilaksanakan, dievaluasi, dan di tindak lanjuti.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai
tergantung jumlah pasien di pkm tersebut. Juga dengan pengumpulan
data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP
melalui pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
- Dengan merujuk pada BAB III.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
CARA PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kesesuaian pengiriman buku status ke unit pelayanan

Kesesuaian diagnosa dan terapi yaitu : yaitu buku status yang dikirim sesuai dengan
identitas pasien yang akan berobat dengan buku status yang dikirim ke unit
pelayanan
Petugas unit melakukan identifikasi :
a. nama dan tanggal lahir pasien
b. Jika tidak sesuai petugas melaporkan ke loket bahwa buku status tidak
sesuai
c. Jika buku status lama maupun baru belum dilengkapi tanggal lahir maka
petugas unit melakukan identifikasi untuk tanggal lahir pasien

38
 Formula Rumus:

Jumlah status yang sesuai X 100 % = %

Jumlah status yang dikirim ke unit

2. Komunikasi yang efektif kepada pasien yang akan dilakukan tindakan

Komunikasi yang efektif kepada pasien yang akan dilakukan tindakan dengan
menjelaskan indikasi tindakan, prosedur dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Tindakan yang dilakukan di pelayanan 24 jam ( di Puskesmas Kecamatan
Pademangan ) berupa haecting, ruang tindakan dan KIA/KB

Pengukuran indikator dilakukan dengan menghitung jumlah pasien yang dilakukan

informed consent sebelum tindakan dibandingkan dengan seluruh tindakan yang
dilakukan yang sesuai dengan indicator pengukuran.

Formula Rumus

Jumlah pasian yang dilakukan informed consent x 100 % = %

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan

3. Tidak ada kesalahan pemberian obat

Tidak ada kesalahan pemberian obat yaitu tidak ada kesalahan pemberian obat
kepada pasien baik nama, dosis, aturan minum obat, sediaan obat

Formula Rumus

Jumlah pasien yang diberi obat sesuai x 100 % = 100 %

Jumlah resep /pasien yang diberi obat

4. Ketepatan Lokasi Pencabutan Gigi pada Poli Gigi

Ketepatan lokasi pencabutan gigi pada poli gigi adalah gigi yang dilakukan
pencabutan sesuai dengan diagnose gigi yang akan dicabut

Formula Rumus

Jumlah gigi yang dicabut sesuai dengan diagnosa x 100 % = %

Jumlah diagnosa gigi yang akan dicabut

5. Tidak terjadi infeksi pasca tindakan medis

Tidak ada infeksi yang ditimbulkan setelah dilakukan tindakan medis di ruang
tindakan, sesuai target yang ditetapkan dalam sasaran mutu unit di ruangan. Hal ini
dapat diketahui jika pasien pada saat kontrol pasca tindakan, jika pasien tidak
kembali diperkiran tidak terjadi infeksi

Pengukuran dilakukan setiap hari, dengan mengambil semua tindakan yang

dilakukan di ruang tindakan, penghitungan dilakukan setiap bulan

Formula Rumus :
39
 Jumlah Pasien tidak terjadi Infeksi X 100 % = %
Jumlah Pasien yang dilakukan tindakan

6. Tidak ada pasien jatuh ( lansia )

Tidak ada pasien jatuh di Puskesmas yaitu semua lansia yang berobat ke
Puskesmas, selama mereka berada di dalam lingkungan pukesmas, tidak ada yang
jatuh

Formula Rumus

Jumlah pasien lansia yang datang berobat ke Puskesmas tidak jatuh X 100 % = %
Jumlah pasien lansia yang berobat ke Puskesmas

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

- Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Risiko
- Membuat pelaporan manajemen resiko.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
- Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran
dan kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Audit Internal
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh
tim Audit internal secara berkala.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan.
- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data .
40
 - Dilakukan identikasi permasalahan.
d. Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
e. Peningkatan Berkelanjutan
- Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
f. Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang
dilakukan.

41
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan pedoman manual mutu Puskesmas Kelurahan

Pademangan Barat I ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen
mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas Kelurahan Pademangan
Barat I dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat bahwa pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I dilakukan dengan
berorientasi pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Kelurahan Pademangan Barat I diharapkan
berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di
Pademangan akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga
dapat mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

42