LAPORAN DIARE

LAPORAN KASUS
PUSKESMAS PONDOK KELAPA

DIARE AKUT
Disusun Oleh:
Nathaniel Christopher Maryono
1461050080
Pembimbing :
dr. Lennywati
Penguji
Dr.dr. Carmen Siagian, MS, Sp.GK
Dr. Yunita RMB Sitompul, MKK, Sp.OK
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 23 JULI – 25 AGUSTUS 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Pondok Kelapa
Nomor Rekam Medis : 0094/18
DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 10 Agustus 18 Diisi oleh : Nathaniel Christopher Maryono NIM: 1461050080
Identitas Pasien Keterangan
Nama M. Abdul rozak alfakri
Umur 2 tahun
Jl. Pondok kelapa selatan rt

Alamat 002/05 no 3i
Jenis Kelamin Laki-laki

Agama Islam
Pendidikan Belum sekolah
Status Perkawinan -
Pekerjaan -
Alergi Obat Disangkal
Sistem Pembayaran BPJS III
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PUSKESMAS PONDOK KELAPA Page2
DATA PELAYANAN
ANAMNESIS (dilakukan secara alloanamnesis)
A. Keluhan Utama
Buang-buang air besar cair sejak 2 hari lalu
B. Keluhan Tambahan
Muntah
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh Ibu pasien ke Balai Pengobatan Umum Puskesmas
Kelurahan Pondok Kelapa pada hari Jumat, 10 Agustus 2018 dengan keluhan buang
air besar cair sejak dua hari sebelum datang ke puskesmas. Buang air besar cair
dirasakan sudah tiga kali dalam sehari. Ibu pasien mengatakan konsistensinya cair,
tidak padat, tidak berlendir, dan tidak berdarah. Ibu pasien belum melakukan apapun
untuk mengurangi keluhan. Pada awalnya Ibu pasien mengatakan pasien sering
makan tanpa cuci tangan. Muntah (+). BAK tidak ada keluhan, dan nafsu makan
pasien menurun. Riwayat imunisasi lengkap.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga pasien, pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
Asma (-), Alergi (-).
E. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien memiliki 4 orang saudara perempuan (kakak) dan tidak pernah
mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Orang tua pasien juga tidak mengalami
hal yang sama dengan pasien.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Menurut cerita Ibu pasien, saat dirumah pasien jarang keluar dan jarang diberi
jajanan dari luar, pasien punya kebiasaan jarang mencuci tangan sebelum makan dan
suka memasukan tangan ke dalam mulut.
G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak terakhir dari empat bersaudara. Saudara yang pertama
dan saudara yang kedua tidak tinggal Bersama pasien. Pasien tinggal di rumah
kontrakan di Jl. Lampiri no.3i, RT 002 RW 005 Pondok Kelapa, Jakarta Timur.
Rumah yang ditempati pasien sekarang merupakan rumah kontrakan, yang sudah di
tinggali selama 2 tahun. Posisi rumah pasien terdapat di daerah perumahan dengan
jalan selebar 2 meter, terdapat saluran air yang tidak tersumbat dan tidak berbau.
Luas rumah pasien (12 meter x 10 meter). Rumah pasien terdiri dari 1 ruang tamu, 1
kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, ruang tamu dan teras depan rumah. Ruangan-
ruangan tersebut dipisahkan tembok. Keadaan rumah pasien cukup bersih dan terawat.
Rumah pasien memiliki pencahayaan sinar matahari yang baik. Pada siang hari, tanpa
cahaya lampu pasien masih bisa membaca di ruang tamu dan di kamar. Rumah pasien
hanya memiliki 1 pintu dan 1 jendela di bagian depan. Di atas pintu utama terdapat
ventilasi udara. Lantai dalam rumah dan teras terbuat dari keramik, atap rumah terbuat
dari asbes, terdapat langit-langit, ditopang dengan kerangka besi yang dilapisi tembok.
Tembok rumah pasien terbuat dari semen dan sekat antar ruangan dalam rumah juga
terbuat dari dinding semen. Sumber air yang digunakan oleh pasien adalah air tanah
untuk keperluan mencuci, masak, dan minum Sumber air berjarak >10 meter dari
septic tank.
Ayah pasien saat ini bekerja, sehingga merupakan pencari nafkah utama di
rumah. Ayah pasien bekerja sebagai tukang gojek berpenghasilan sekitar Rp.
4.000.000,- per bulan. Pembayaran listrik per bulannya Rp 300.000,-.
DATA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH
Jenis Pendidikan Riwayat

No Nama Usia Status Pekerjaan
Kelamin Terakhir Penyakit
30 Ibu Ibu Rumah
1 Ny. Amelda Perempuan SMA Sehat
tahun Pasien Tangga
34 Ayah Tukang
2 Tn. Ahmad Laki-laki SMA Sehat
Tahun Pasien Gojek

8 Kakak
3 An. Yuli Perempuan SD Pelajar Sehat
Tahun Pasien
GENOGRAM
Keterangan:
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
 Kesadaran : Kompos mentis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Tinggi badan : 89 cm
 Berat badan : 12 kg
 IMT : BB/(TB)2 = 12 / (89)2 = 15,14 kg/m2
 Status gizi : Normal

Tabel 2. Standar Indeks Massa Tubuh
Tabel 3. Kriteria Indeks massa Tubuh menurut Umur
 Tanda vital
o Tekanan darah : 110/80 mmHg
o Nadi : 89 x/menit
o Pernapasan : 20 x/menit
o Suhu : 37,2 °C

B. Status Generalis
 Kepala :
Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata, kuat dan tidak
mudah dicabut.
 Mata:
Kongjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tidak langsung (+/+), ukuran pupil isokor (3 mm/3 mm), pupil ditengah, lensa
(jernih/jernih), arcus senilis (-/-), eksoftalmus (-/-).
 Telinga:
Liang telinga kiri dan kanan lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa tidak
hiperemis, membran timpani (intak/intak) dan tidak nyeri tekan pada bagian belakang
kedua telinga.
 Hidung:
Tidak terdapat deformitas, cavum nasi (lapang/lapang), konka (eutrofi/eutrofi), tidak
hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada krusta, tidak ada deviasi septum nasi.
 Tenggorokan :
Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis
(T1-T1), tidak ditemukan adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan
tumor pada mukosa tenggorokan.
 Gigi dan Mulut :
Bibir tidak sianosis, lidah tidak deviasi, tidak atrofi, gusi tidak tampak hiperemis,
tidak ada karies gigi, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya.
 Leher:
Trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal.
 KGB:
 Preauricular : tidak membesar kanan-kiri
 Auricular posterior : tidak membesar kanan-kiri
 Submandibular : tidak membesar kanan-kiri
 Submental : tidak membesar kanan-kiri
 Regio colli anterior : tidak membesar kanan-kiri
 Regio colli posteroir : tidak membesar kanan-kiri
 Supraclavicula : tidak membesar kanan-kiri
 Thoraks :
1) Paru
- Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi, dan
retraksi sela iga
- Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris
- Perkusi : Paru kiri dan kanan (sonor/sonor)
 Batas Paru Hati ICS 6 garis mid clavicula dextra
 Batas Paru Lambung ICS 7 garis axilaris anterior sinistra
- Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler paru kanan dan kiri,
Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)
2) Jantung :
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus kordis teraba
o Perkusi :
 Batas Jantung kanan ICS 4 garis parasternal dextra
 Batas Jantung kiri  ICS 5 garis midclavicula sinistra
o Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan trikuspid,
S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal,
tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1 dan 2
 Abdomen :
o Inspeksi : Perut tampak mendatar, pusar tidak menonjol, pelebaran
vena (-),tidak ada gerakan hiperperistaltik, tidak ada jejas,
massa (-), striae (-), sikatriks (-), tidak ada kelainan kulit
o Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, defense muscular (-)
o Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen, nyeri ketok (-)
o Auskultasi : Bising usus (+), 6 x/menit di regio lumbalis sinistra abdomen
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
 Keluhan Utama: Pasien datang ke puskesmas dengan
keluhan buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu
 Kekhawatiran : Ibu pasien khawatir jika
penyakit anaknya menjadi semakin parah
 Harapan Pasien : Ibu pasien berharap keluhan dapat hilang sehingga
pasien bisa sehat kembali.
B. ASPEK KLINIS
 Diagnosis Kerja : Diare Akut
 Diagnosis Banding : Gastroentritis Akut
 Status Gizi : Gizi Normal
 Anjuran Terapi
Medikamentosa :
 Oralit 200 Sachset ( 1 x 1 sachset) selama 5 hari
 Tablet Zink ( 1 x 10 mg ) selama 10 hari

2. Edukasi kepada pasien :
 Menginformasikan obat harus diminum sesuai dengan waktunya dan baru
boleh berhenti ketika diare sudah tidak ada.
 Menganjurkan untuk meminum larutan rehidrasi oral (LRO) atau membuat
larutan oralit
 Menginformasikan untuk tidak memakan makanan pedas dan usahakan untuk
memakan masakan rumah yang bersih saja serta mencuci tangan sebelum
makan.
 Menginformasikan untuk makan 3 kali sehari dengan gizi yang seimbang.
 Menginformasikan agar keluarga juga membantu mengingatkan pasien untuk
meminum obat dan tidak makan sembarang.
 Gizi :
 Mengurangi makanan yang berlemak (jeroan, dll).
 Mengurangi mengolah makanan dengan cara digoreng.
 Minum-minuman dingin dengan campuran es batu.
 Perbanyak minum air putih.
 Mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
C. ASPEK RISIKO INTERNAL

 Pasien memiliki risiko untuk mendapatkan penyakit diare dikarenakan
memiliki sering mengkonsumsi makanan jajanan yang kurang bersih dan
minum-minuman dingin sembarangan, serta pasien terkadang lupa untuk cuci
tangan sebelum makan.
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA

 Ibu pasien memiliki kecemasan akan kondisi anaknya yang terus menerus
buang air besar cair.
 Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan teman-teman sekitar
rumahnya.

E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktivitas dan masih dapat
melakukannya sendiri.
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

Sasaran yang
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu diharapkan
1 Aspek Evaluasi: Pasien dan 20 - Keluhandan

Personal - Keluhan buang air Keluarga menit kekhawatiran
besar pasien, Pasien Ibu pasien dapat
kekhawatiran ibu berkurang.
- Pasiendan
pasien akan kondisi
keluarga
anaknya.
- Edukasi bahwa mengerti tentang
penyakit ini bisa penyakit
disebabkan danfaktor
mengkongsumsi penyebabnya.
makanan jajan-jajanan
luar yang tidak
higienis dan minum-
minuman dingin serta
tidak mencuci tangan
sebelum makan.
- Didapatkan data
2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 30
tanda - tanda
1. Pemeriksaan menit
vital, keadaan
Diare Akut tanda vital dan
fisik umum.
fisik umum.
- Pasien dapat
Terapi:
mengkonsumsi
1. Oralit 1dd1 no.V
obat secara
2. Zink 1 dd 1 no.X
teratur.
Edukasi :
- Pasien dibantu

1. Menginformasik keluarga dapat
an obat harus mengingatkan
teratur diminum untuk menjaga
secara teratur kebersihan
dan baru boleh pribadi dan
berhenti jika lingkungan serta
diare sudah pola hidup sehat
berhenti.
2. Menginformasik
an untuk tidak
lagi menunda
waktu makan,
tidak jajan-
jajanan
sembarangan,
dan mencuci
tangan sebelum
makan.
3. Menginformasik
an untuk makan
3 kali sehari
dengan gizi yang
seimbang.
4. Menginformasik
an agar keluarga
membantu
mengingatkan
pasien meminum
obat, dan
menjaga
kebersihan
sebelum makan.
5. Istirahat yang

cukup, dan
mengatur pola
makan.
3 Aspek Edukasi : Pasien dan 20 - Pasien dapat

Risiko - Menjelaskan kepada keluarga menit minum obat
Internal pasien bahwa pasien dengan teratur.
-Pasien penyebab diare -- Keluarga
memiliki dikarenakan pasien memiliki
risiko untuk kebiasannya tidak pengetahuan
mendapatkn mencuci tangan yang cukup
diare sebelum makan. mengenai diare
- Menjelaskan agar - Pasien dapat
dikarenakan
Ibu pasien lebih baik menjaga
tidak suka
membuat masakan kebersihan
mencuci
sendiri yang lebih pribadi dan
tangan.
bersih dibandingkan menurunkan
membeli makanan risiko terkena
diluar yang tidak diare
terjaminan
kebersihannya
4 Aspek Edukasi: keluarga 15 - Ibu pasien tidak

psikososial, - Menganjurkan kepada pasien menit merasa cemas
keluarga dan Ibu pasien agar pasien akan kondisi
lingkungan minum obat secara anaknya dengan
- Ibu pasien teratur serta tidak lagi gejala yang
memiliki membeli makanan belum membaik.
- Keluargapasien
kecemasan diluar rumah yang
mau mendukung
akan tidak terjamin
pasien untuk
kondisi kebersihannya.
menjalankan

anaknya pengobatan di
yang terus puskesmas
menerus
buang-
buang air.
Derajat
5. fungsional Edukasi: Pasien dan 15 - Keluarga
pasien - Pasien dapat Keluarga menit mengingatkan
melakukan aktivitas pasien apabila pasien
Satu (pasien yang tidak banyak
mampu menyebabkan terlalu beraktivitas atau
melakukan lelah. kurang istirahat.
pekerjaan
seperti
biasanya)
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik dan rencana
Tanggal selanjutnya
Kunjungan rumah Saat kunjungan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu:
pertama 1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik
Jumat, 10 Agustus dengan pasien dan keluarga pasien.
2. Memberi informed consent secara lisan pada Ibu pasien agar
2018
dapat mengerti maksud dan tujuan kegiatan yang dilakukan
oleh pemeriksa.
3. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak keluarga
pasien
4. Melakukan anamnesis lengkap riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga dan kebiasaan pribadi pasien serta
melakukan pemeriksaan ulang tanda vital
5. Menyusun penatalaksanaan terhadap pasien dan keluarga.

Intervensi yang diberikan:
1. Edukasi mengenai penyakit diare (penyebab, gejala klinis,
tatalaksana, dan pencegahan). Edukasi dilakukan pada pasien
dan keluarganya.
2. Edukasi mengenai cara mengonsumsi dan menggunakan obat
yang diberikan dan agar pasien mengonsumsi obat yang
diberikan sampai habis dan jika keluhan berulang dapat kembali
ke puskesmas.
3. Edukasi agar pasien memperbaiki perilaku dan kebiasaan
pribadi yang bersih dan mencuci tangan dahulu sebelum makan,
mengkonsumsi makanan yang bersih dan bergizi seimbang,
rutin berolahraga, dan istirahat yang cukup.
Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama:
 Aspek personal:
Pasien datang diantar oleh ibunya ke puskesmas dengan keluhan buang-buang air
sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien berharap keluhan anaknya bisa hilang sehingga
pasien bisa sehat kembali.
 Aspek Klinis:
Diare Akut, ICD 10 =A09
 Aspek Risiko Internal:
 Pasien memiliki risiko untuk mendapatkan penyakit diare dikarenakan memiliki

kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan.
 Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan:
 Ibu pasien memiliki kecemasan akan kondisi tubuh anaknya yang terus menerus
buang-buang air.
 Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan teman-teman di sekitar rumahnya.
 Derajat Fungsional: Derajat satu, pasien tidak memiliki keterbatasan beraktivitas dan
masih dapat melakukannya sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
1. Ibu pasien mengikuti anjuran dokter untuk memberikan obat dengan teratur kepada
anaknya.
2. Keluarga pasien mendukung pasien untuk meminum obat secara rutin dan teratur dan
menjalankan pemeriksaan sesuai dengan waktu yang ditentukan.
3. Pasien mengikuti anjuran dokter untuk mengkonsumsi makanan yang bersih serta
bergizi, tidak lagi makan jajanan yang tidak bersih, mencuci tangan sebelum makan
dan makan dengan teratur.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien:

1. Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai penyakitnya.
2. Pasien kesulitan untuk ke puskesmas karena takut disuntik oleh dokter.
3. Pasien memiliki kebiasaan yang dapat meningkatkan risiko penyakit diare yaitu
senang membeli makanan diluar rumah dan tidak mencuci tangan sebelum makan.
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

1. Memonitor gaya hidup dan kebiasaan pribadi pasien.
2. Memberi informasi mengenai pencegahan dan tatalaksana sederhana penyakit
tersebut.
3. Memonitor perkembangan penyakit pasien.
4. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien bahwa keadaan akan semakin
membaik bila pasien mengikuti saran yang telah diberikan.
Home Visit Pertama Senin, 13 Agustus 2018

Pemeriksaan
Nama KU KT RPD RPK RKP
Fisik
An. Buang Muntah Pasien tidak Kakak Menurut cerita Keadaan Umum :
Abdul air besar pernah pasien dari ibu Tampak sakit
cair mengalami tidakpernah pasien, saat ringan
sejak 2 gejala mengalami dirumah Kesadaran:
hari seperti ini keluhan pasien tidak Compos mentis
yang yang sama mencuci TD: 110/80
lalu yaitu buang tangan mmHg
air besar sebelum N : 80 x/menit
cair begitu makan. RR : 22x/menit
juga S : 36.2°C
dengan Mata : tidak
orang tua cekung
pasien Kulit : turgor
kulit baik (< 2
detik)

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)
Kepala Dalam batas normal
Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Tidak ada perbesaran
Paru Dalam batas normal
Jantung Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Urologi Dalam batas normal
Ekstremitas Dalam batas normal
Tulang belakang Dalam batas normal
SOSIAL
Tidak
Yang di Tidak
ASPEK Baik Cukup Kurang bisa Keterangan
observasi baik
dinilai
Hubungan
Hubungan
pasien dengan
SOSIAL antar √
anggota keluarga
keluarga
sangat baik.
Pasien menjalin
hubungan baik
Hubungan
dengan teman-
dengan
temannya
teman- √
disekitar
teman
lingkungan
pasien
tempat tinggal
pasien.

Pasien rajin
Melakukan belajar sholat
SPIRITUAL √
ibadah
EKONOMI
Yang di observasi Ya Tidak Keterangan
Ayah Pasien bekerja sebagai

Kepala keluarga bekerja √
Tukang ojek
Keluaga pasien memiliki 1 buah
Mempunyai kendaraan pribadi √
kendaraan bermotor
Pasien tinggal di rumah
Tinggal di rumah pribadi √
kontrakan sejak tahun 2016.
Ayah pasien bekerja sebagai
tukang ojek berpenghasilan tidak
Pendapatan Perbulan √
tetap biasa sekitarRp. 4.000.000,-
per bulan.
Dengan jumlah pendapatan per
Anak bisa bersekolah √ bulan yang didapatkan oleh ayah
pasien, anaknya dapat bersekolah
TV, kipas angin, dispenser, Rice
Mempunyai Alat elektronik di rumah √
Cooker, setrika.
Ayah dan Ibu pasien memiliki
Mempunyai alat komunikasi √
telefon genggam.
EDUKASI
- Edukasi mengenai penyakit diare (penyebab, gejala klinis, tatalaksana, dan
pencegahan). Edukasi dilakukan pada keluarga pasien.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penyebab diare dikarenakan kebiasannya
makan-makanan yang tidak bersih, tidak mencuci tangan seblum makan dan tidak
makan dengan teratur.
- Menjelaskan agar Ibu pasien lebih baik membuat masakan sendiri yang lebih bersih
dibandingkan membeli makanan diluar yang tidak terjaminan kebersihannya
- Membiasakan hidup bersih dan sehat serta mencegah untuk terjadi penyakit diare dan
menucuci tangan dahulu sebelum makan.
- Mengkonsumsi dan menggunakan obat dari dokter sesuai anjuran.
- Edukasi agar Ibu pasien memiliki pola makan teratur, bergizi seimbang dan istirahat
yang cukup.

PROGRESS REPORT
Pertemuan pertama Home visit ke-1 Home Visit ke-2

Anamnesis Pasien datang ke Pasien Pasien masih diare Keluhan diare pasien
dan datang ke Puskesmas sebanyak 2 kali. Ibu sudah tidak lagi ada.
pemeriksaan mengatakan pasien sudah Nafsu makan pasien
Kelurahan Pondok membaik. Ibu pasien
fisik Kelapa pada hari Jumat, mau mencuci tangan
pasien mengatakan pasien
sebelum makan. sudah mau mencuci
10 agustus 2018 dengan
keluhan buang-buang air tangan sebelum makan.
Keadaan Umum :
sejak 2 hari sebelum Tampak sakit ringan
Keadaan Umum :
datang ke rumah sakit. Kesadaran:
Tampak sakit ringan
Compos mentis
Buang-buang air Kesadaran:
TD: 110/80 mmHg
dirasakan sudah 3 kali Compos mentis
N : 82 x/menit
TD: 110/80 mmHg
dalam sehari. Pasien RR : 22x/menit
N : 80 x/menit
mengatakan S : 36.2°C
RR : 22x/menit
konsistensinya cair, S : 36.2°C
tidak berlendir, dan tidak Terapi :
berdarah. Pasien belum 1. Oralit 1dd1 no. III Terapi :
melakukan apapun 2. Zinc 1 dd 1 no. X

untuk mengurangi -
keluhan. Ibu pasien juga
mengatakan bahwa
pasien memiliki gejala
lain seperti Mual. Pada
awalnya Ibu pasien
mengatakan pasien
sering makan tanpa cuci
tangan.
Keadaan Umum :
Tampak sakit ringan
Kesadaran:
Compos mentis
TD: 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5°C
Terapi awal :
1. Oralit 1dd1 no.V
2. Zinc 1 dd1 no.X
ANALISIS LINGKUNGAN
Berdasarkan kriteria rumah sehat, rumah pasien memenuhi kriteria rumah sehat. Dinding
ruangan terbuat dari semen, lantai terbuat dari keramik dan luas rumah 72 m² (12 meter x 10
meter) yang dihuni oleh pasien, 1 saudara pasien, ayah dan ibu pasien . Ventilasi cukup, 1
jendela di bagian depan rumah, dan terdapat lubang asap di dapur. Sumber air pasien adalah
air tanah dan berjarak >10 meter dari septic tank pasien. Pasien setiap hari membuang
sampahnya ke tempat sampah umum di daerah rumah pasien yang tidak tertutup dan tidak
kedap air. Setiap 2 hari sampah tersebut diambil oleh petugas sampah di lingkungan rumah
pasien.
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI
1. Mengukur tinggi badan (cm)
TB pasien = 89 cm
2. Mengukur berat badan (kg)
BB pasien = 12 kg
3. Menghitung berat badan ideal (BBI)
BBI : (nx2)+8
(2x2)+8

: 12
Tabel 4. Angka Kecukupan Gizi Balita
Angka Metabolisme Basal (AMB):

AMB = 66 + (13,7xBB) + (5xTB) - (6,8xU)
= 66 + 164,4 + 445 – 13,6
= 661,8
Menghitung Kalori PENYESUAIAN
Aktifitas Fisik : Ringan ditambah
: 10% x AMB (AMB) = 66,18 kal
TOTAL KEBUTUHAN KALORI PASIEN PERHARI :
= 661,8 kal + 66,18 kal
= 727,98 kal
Sehingga kebutuhan setiap zat gizi perhari:
a. Karbohidrat : 60% x AKG
Ukuran Rumah Tangga
: 60/100 x 727,98
: 43.6 kkal 43.6/4 = 109 gram
b. Protein : 15% x AKG
: 15/100 x 727,98
10.91/4 = 27,2 gram
: 10.91 kkal
c. Lemak : 25% x AKG
: 25/100 x 727,98 18,19/9 = 20.2 gram
: 329.9 kkal
d. Cairan :

Cairan yang dibutuhkan : 30 cc- 50cc/kgBB x 14 kg = 420-700 cc/hari ( ≥ 2
gelas 200 cc )
CONTOH MENU MAKANAN BERDASARKAN JUMLAH KEBUTUHAN KALORI
Nama: An. Abdul

TB 89 cm Kebutuhan Kalori Total = 727,98 kal
Umur: 2 tahun 4 bulan
BB 12 kg Karbohidrat = 109 gr/hari
IMT 15,14 Protein = 27,2 gr/hari
Lemak = 20,2 gr/hari

Berat Hidrat Protein Lemak
Bahan Makanan URT Kalori
(gr) Arang (gr) (gr) (gr)
Pagi: (07.00)
1
Nasi putih /2 gelas 67 27 3 117
Telur ayam
1 butir 60 10 6 7 95
kampung
Tumis buncis 1 porsi 100 10 3 50
Snack: (09.30)
buah papaya 1 ptg sdg 100 10 40
Siang: (12.30)
1
Daging ayam
1 ptg sedang 50 10 7 95
Bayam 10 3 50
Jeruk 2 bh sdg 200 10 40

Snack: (15.30)
Pisang 1 bh sdg 75 10 40
Malam: (18.30)
1
Ikan teri kering 1 sdk makan 50

20 7 2
Bayam 10 3 50
Snack: (20.00)
Biscuit 2 buah 20 16 1,6 70
TOTAL 123 21,6 14 731

IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
A. FUNGSI HOLISTIK
1. Fungsi Biologis
Keluarga pasien merupakan keluarga inti yang terdiri dari 4 orang. Pasien adalah
An. Abdul yang merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Pasien berusia 2 tahun 4 bulan.
Saat ini pasien tinggal bersama ayah, ibu dan saudara perempuannya. Anak ke-1 dan ke-
2 tidak tinggal Bersama pasien. Ayah pasien yang mencari nafkah.
2. Fungsi Psikologis
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan saudaranya anak ke 3 orang tua pasien.
Hubungan pasien dan keluarga terjalin dengan baik dan saling memperhatikan.
Hubungan pasien dengan keluarga tampak saling mendukung. Hubungan antar keluarga
terkesan baik.
3. Fungsi Sosial
Dalam kehidupan sehari-hari, keluarga pasien hanya sebagai anggota masyarakat
biasa, tidak memiliki kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat. Dalam kehidupan
sosial keluarga pasien berperan cukup aktif dalam kegiatan kemasyarakatan seperti
pengajian.
4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Ayah pasien saat sebagai pencari nafkah utama di rumah berpenghasilan sekitar
Rp. 4.000.000,- per bulan. Ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
Kesimpulan : Dari poin satu sampai empat dari fungsi holistik keluarga dapat
disimpulkan bahwa keluarga pasien memiliki fungsi biologis, psikologis, sosial, dan
ekonomi yang cukup baik.

B. FUNGSI FISIOLOGIS
Untuk menilai fungsi fisologis digunakan APGAR score. APGAR score adalah skor yang
digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang setiap anggota keluarga
terhadap hubungannya dengan keluarga lainnya.
Tabel 1. APGAR Ny. Amelda (Ibu Pasien)
APGAR Ny. S terhadap
Sering/Selalu Kadang-kadang Jarang/Tidak
keluarga
A Saya puas bahwa saya dapat

kembali ke keluarga saya bila √
saya menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga

saya membahas dan membagi √
masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga

saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan √
kegiatan baru atau arah hidup
yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga

saya mengekspresikan kasih
sayangnya dan merespon emosi √
saya seperti kemarahan,
perhatian, dll
R Saya puas dengan cara keluarga

saya dan saya membagi waktu √
bersama-sama
TOTAL 10 (tidak ada disfungsi)
Tabel 2. APGAR Tn. A (Ayah Pasien)

APGAR Ny. Si terhadap
Sering/Selalu Kadang-kadang Jarang/Tidak
keluarga
A Saya puas bahwa saya dapat

kembali ke keluarga saya bila √
saya menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga

saya membahas dan membagi √
masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga

saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan √
kegiatan baru atau arah hidup
yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga

saya mengekspresikan kasih
sayangnya dan merespon emosi √
saya seperti kemarahan,
perhatian, dll
R Saya puas dengan cara keluarga

saya dan saya membagi waktu √
bersama-sama
TOTAL 10 (tidak ada disfungsi)
Keterangan:
Nilai <3 : Disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai 7-10 : Tidak ada disfungsi
C. FUNGSI PATOLOGIS
Fungsi patologis dari keluarga pasien dinilai dengan SCREEM sebagai berikut:
Sumber Patologis Ket
Social Ikut berpartisipasi dalam kegiatan di lingkungannya.
Culture Kepuasaan atau kebanggaan terhadap budaya.
Religious Pemahaman terhadap ajaran agama cukup demikian

juga dalam ketaatan dalam beribadah.
Economic Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi

kebutuhan.
Educational Tingkat pendidikan dan pengetahuan cukup, pasien

belum bersekolah, kakak pasien SMP kelas 1
Medical Saat ini pasien dan keluarga memiliki BPJS untuk

memenuhi masalah kesehatan.
Kesimpulan : Fungsi Patologis pada keluarga pasien adalah cukup baik

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)
ASPEK
NO KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
I KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0
1. Langit-langit b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62
a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman bamboo/ilalang) 1
b.Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
2
2. Dinding batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di
3 93
plester/papan kedap air)
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester
3. Lantai 1
yang retak/berdebu
c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung) 2 62
Jendela kamar a. Tidak ada 0 0
4.
tidur b. Ada 1
Jendela ruang a. Tidak ada 0 0
5.
keluarga b. Ada 1
a. Tidak ada 0
6 Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai 1 31
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0 0
b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur 1
7. Lubang asap dapur b. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan 2
ada peralatan lain yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
1
8. Pencahayaan normal
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan
2 62
untuk membaca dengan normal
TOTAL 310

II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
Sarana Air Bersih 1
kesehatan
1. (SGL/SPT/PP
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
/KU/PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3 75
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke
1
Jamban(sarana sungai/kolam
2 pembuangan c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
2
kotoran) disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank 3
e. Ada, leher angsa, septictank 4 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
0
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
1
Sarana dengan sumber air <10m)
3 Pembuangan Air c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
Limbah (SPAL) d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
3 75
(jarak dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota)
4
untuk diolah lebih lanjut
Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
4
Sampah (tempat c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
sampah) d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75
Total 325

III PERILAKU PENGHUNI 44
a. Tidak pernah dibuka 0 0
Membuka jendela
1 b. Kadang-kadang 1
kamar
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah dibuka 0 0
Membuka jendela
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah 0
Membersihkan
halaman rumah
c. Setiap hari 2 88
Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
4 bayi dan balita ke b. Kadang-kadang ke jamban 1
jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88
Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
5 pada tempat b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 899
Keterangan :
Nilai x Bobot
Rumah sehat = 1068 – 1200
Rumah tidak sehat = < 1068
DENAH RUMAH
Teras Ruang Kamar Tidur Kamar

Ruma Tamu Mandi
h
Dapur
Keterangan :
: Jendela
: Pintu

LAPORAN DOKUMENTASI
HOME VISIT
Gambar 1.1 Kunjungan
KAMAR TIDUR
Gambar 1.3 Kamar Tidur

DAPUR, KAMAR MANDI DAN RUANG TAMU

Gambar 1.5 Dapur, Kamar Mandi, dan ruang tamu
LAMPIRAN
Aktivitas
Metode : Observasi dan wawancara
Instrument : Check list dan kuisioner
Nama : Ny. Amelda (28 tahun)
1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?

Baik
Kurang
Buruk
Lain-lain: …
2. Apakah ibu setiap hari bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
Tidak
Ya
Lain-lain: …
3. Apakah keluarga ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, belanja) ibu?
Ya
Tidak
4. Apakah ibu dan keluarga makan secara teratur 3 kali dalam sehari?
Ya
Tidak
Lain-lain: …
5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi, kentang, umbi-umbian), lauk
(daging, tahu, tempe), sayur dan buah terpenuhi?
Tidak
Ya
Lain-lain: …
6. Apakah ibu dan keluarga selalu mencuci baju sendiri?

Tidak
Ya
Lain-lain: …
7. Apakah ibu sehabis mandi selalu berganti pakaian?
Ya
Tidak
Lain-lain: …
8. Berapa luas bangunan rumah yang ibu tinggali sekarang?
± 33 m2 (3 meter x 11 meter)
9. Lantai rumah terbuat dari …
Keramik
Ubin
Lain-lain: …
10. Atap rumah terbuat dari …
Seng
Genteng
Lain-lain: asbes
11. Ventilasi …
Ada (pintu dan jendela)
Tidak
Terbuka
Tertutup
12. Pencahayaan …
Baik
Kurang
Cukup
13. Kamar mandi
Ada
Tidak, keterangan: …

Lantai
Keramik
Ubin
Lain-lain: …
Kran
Ada
Bak mandi
Ada
Air
PAM
Air tanah
Ventilasi
Ada
Tidak
Terbuka
Tertutup
WC
Duduk
Jongkok
Lain-lain: …
Dapur …
Ada
Kompor
Gas
Minyak tanah
Lain-lain: …
Pencahayaan
Baik
Kurang
Cukup
14. Pengelolaan sampah …
Dibuang setiap hari
Dibuang > 1 hari
15. Pengelolaan sampah …
Tong sampah pribadi
Tong sampah umum
Lain-lain: …
16. Kamar tidur, jumlah 1
Kondisi kamar pasien → tempat tinggal pasien terdiri dari 1 lantai dengan 1 kamar
tidur. Kamar tidur tersebut berisi tikar, kasur, dan beberapa barang lainnya. Kondisi
kamar cukup bersih, hanya saja penyahayaan kurang.
Kasur

Kapuk
Busa
Lain-lain: alas tikar
Pencahayaan
Baik
Cukup
Kurang
Ventilasi
Ada
Tidak
Terbuka
Tertutup
17. Ruang tamu
Ada
Tidak,
18. Teras
Ada
Tidak
19. Halaman
Ada
Tidak
20. Penghasilan per bulan …
Pasien
< 1 juta
> 1 juta
Tidak bekerja
Suami
< 1 juta
> 1 juta
Tidak bekerja
Kebutuhan
Metode : Wawancara dan observasi
Instrumen : Kuisioner dan check list
1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup?

Ya
Tidak
Dll
2. Apakah keluarga ibu makan 3x sehari?
Ya
Tidak
Dll
3. Apakah ibu merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?
Ya
Tidak
Dll
4. Apakah keluarga ibu rajin beribadah?
Ya
Kadang-kadang
Tidak
5. Apakah keluarga ibu saling menyayangi satu sama lain?
Ya
Tidak
6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?
Ya
Tidak
7. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?
Semua anggota keluarga memiliki hubungan yang baik dengan tetangga dan
lingkungan sekitar.
8. Apakah ibu dan keluarga aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?
Ya
Kadang-kadang
Tidak
Sumber
Metode : Wawancara dan observasi
Instrumen : Kuisioner dan check list
1. Dalam sehari, berapa jam ibu berkumpul dengan anggota keluarga?

Pasien sering berkumpul dengan anggota keluarga. Sehari-harinya pasien hanya
dirumah saja atau beraktivitas di sekitar rumah.
2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari?
Ya
Tidak
Dll
3. Bagaima sifat anggota keluarga?

Mendukung sesama anggota keluarga
4. Apakah keluarga ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?
Ya

Tidak


LAPORAN DIARE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN DIARE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

PUSKESMAS PONDOK KELAPA

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Identitas Pasien Keterangan

Nama M. Abdul rozak alfakri

Jl. Pondok kelapa selatan rt

Jenis Kelamin Laki-laki

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

D. Riwayat Penyakit Dahulu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

G. Riwayat Sosial Ekonomi

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

DATA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

Jenis Pendidikan Riwayat

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Tabel 3. Kriteria Indeks massa Tubuh menurut Umur

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

C. ASPEK RISIKO INTERNAL

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

1 Aspek Evaluasi: Pasien dan 20 - Keluhandan

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

3 Aspek Edukasi : Pasien dan 20 - Pasien dapat

4 Aspek Edukasi: keluarga 15 - Ibu pasien tidak

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

 Pasien memiliki risiko untuk mendapatkan penyakit diare dikarenakan memiliki

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien:

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

Home Visit Pertama Senin, 13 Agustus 2018

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Mata Dalam batas normal

Telinga Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal

Tenggorokan Dalam batas normal

Gigi dan mulut Dalam batas normal

Leher Dalam batas normal

KGB Tidak ada perbesaran

Paru Dalam batas normal

Jantung Dalam batas normal

Abdomen Dalam batas normal

Urologi Dalam batas normal

Ekstremitas Dalam batas normal

Tulang belakang Dalam batas normal

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Yang di observasi Ya Tidak Keterangan

Ayah Pasien bekerja sebagai

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Pertemuan pertama Home visit ke-1 Home Visit ke-2

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA