JOURNAL READING

“Maternal magnesium Level Effect on Preterm Labor

Treatment”
Oleh : Vina Lisliana Marbun
Pembimbing : dr. Fitri Ria Dini Prajawidyawati, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
2019
 Abstrak

Tujuan :
Penelitian ini ditujukan untuk membandingkan kadar magnesium serum pada wanita
dengan persalinan prematur, dengan kadar magnesium pada wanita dengan kehamilan
normal pada usia yang sama, dan menilai hubungan antara kadar magnesium serum dengan
respon terhadap magnesium sulfat (MgSO4).

Material dan Metode :

• 40 wanita berusia 18-40 tahun, dengan usia kehamilan 26-32 minggu dan tanda-tanda
persalinan prematur,
• 40 wanita dengan usia serta usia kehamilan yang sama dengan kehamilan normal
• Kelompok kasus menerima betametason 12 mg dalam 2 dosis terpisah dengan interval
waktu 24 jam.
• MgSO4 diberikan dalam dosis 4 mg, dan dilanjutkan dengan 2 mg/jam.
• Setelah tujuan terapi tokolitik tercapai, pemberian MgSO4 dilanjutkan untuk tambahan
waktu 12 jam.
 Abstrak

Hasil :
• Usia rata-rata, usia kehamilan, graviditas, paritas, jumlah anak lahir hidup, jumlah anak
yang meninggal, keguguran, dan kehamilan mola mirip pada 2 kelompok.
• Rata-rata kadar magnesium serum menunjukkan perbedaan yang signifikan antara 2
kelompok.
• Pada kelompok kasus, 27 pasien menunjukkan respon terapeutik positif pada MgSO4;
perbedaan yang signifikan antara rata-rata tingkat magnesium serum pada 27 pasien ini
dan 13 pasien lainnya yang tidak merespon baik.
• Tingkat magnesium serum <1,85 mg/dL sebagai titik cut-off memiliki sensitivitas 85% dan
spesifisitas 78% dengan CI = 0,75-0,97 dalam memprediksi respon terhadap MgSO4 pada
kelompok kasus.
 Abstrak

Kesimpulan :
Kadar magnesium serum dapat digunakan sebagai alat prediksi pada persalinan prematur.
Hal ini dapat membantu pada persalinan prematur dalam memilih pasien yang
mendapatkan manfaat dari MgSO4 sebagai agen tokolitik. Suplemen magnesium dapat
membantu pasien dengan kadar magnesium rendah untuk mencegah persalinan prematur

Kata Kunci :

• Magnesium maternal
• Persalinan preterm
• Magnesium sulfat
 Pengantar

• Kelahiran prematur merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas

neonatus di dunia.
• Di Amerika Serikat hampir 1 dari 8 bayi lahir sebelum minggu ke-37 usia
kehamilan.
• Selain peningkatan mortalitas dan morbiditas neonatus, kelahiran prematur
menyebabkan sekuel jangka panjang bagi ibu dan bayi.
• Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan persalinan prematur sebagai
persalinan yang dimulai sebelum lengkap 37 minggu (<259 hari) kehamilan,
dihitung dari hari pertama periode menstruasi terakhir.
• Persalinan prematur diketahui dari kontraksi rahim yang sering menyebabkan
perubahan serviks yang progresif, yang terjadi pada 10%-15% dari seluruh
kehamilan
• Penyebab pasti dari persalinan prematur tidak diketahui pasti dan diperkirakan
etiologinya multifaktorial.
• Meskipun banyak faktor risiko yang diidentifikasi, hal ini terjadi secara spontan
tanpa faktor risiko khusus pada 50% kasus.
• Penyebab utama dari persalinan prematur adalah ruptur prematur membran.
• Faktor risiko lain yang diperkirakan termasuk infeksi, kehamilan kembar,
hipertensi, anemia, inkompetensi serviks, perdarahan prepartum, anomali janin
atau uterus, bekerja berat, dan merokok.
• Beberapa penelitian juga menyarankan sosio-ekonomi dan lokasi geografis
sebagai faktor risiko
• Sejalan dengan perbedaan pendapat tentang etiologi perubahan dalam fungsi
biokimia dasar seluler yang disebabkan oleh perubahan mineral mikro dan
makro juga diusulkan.
• Meskipun elemen ini tidak memainkan peran langsung dalam etiologi persalinan
prematur, mereka mungkin memiliki peran tidak langsung dalam
etiopatogenesis persalinan prematur.
• Di antara elemen elemen ini, magnesium yang paling mendapat perhatian.
• Penurunan tingkat magnesium serum mungkin dapat menurunkan tingkat
magnesium dalam miometrium yang dapat menyebabkan hiperaktifitas uterus
diikuti oleh dilatasi serviks
• Pada wanita dengan persalinan prematur, intervensi yang paling bermanfaat
adalah kortikosteroid antenatal.
• Kortikosteroid telah terbukti mengurangi mortalitas dan morbiditas neonatus.
• Tujuan utama dari terapi tokolitik adalah untuk mempertahankan kehamilan
selama setidaknya 48 jam, yang menyediakan waktu untuk pemberian
kortikosteroid antenatal.
• Magnesium sulfat (MgSO4) saat ini merupakan agen tokolitik yang paling umum
digunakan di Amerika Serikat.
• Beberapa penelitian terbaru telah merekomendasikan suplemen magnesium
oral profilaksis sebagai cara murah mengurangi risiko persalinan prematur pada
semua wanita hamil atau mereka yang berisiko tinggi.
• Dalam penelitian ini, penulis bertujuan mengevaluasi kadar magnesium serum
pada wanita dengan usia kehamilan 26-32 minggu dan dengan tanda-tanda
persalinan prematur, lalu membandingkannya dengan tingkat magnesium serum
pada wanita dengan kehamilan normal pada usia yang sama.
• Penulis juga bertujuan untuk menilai efek dari MgSO4 sebagai agen tokolitik
dalam menunda persalinan setidaknya selama 48 jam dan mengevaluasi
hubungan antara tingkat magnesium serum dan respon terhadap MgSO4.
 Material dan Metode

• Penelitian ini dilakukan di 3 rumah sakit (Ghaem, Emam Reza, dan Omolbanin)
yang berafiliasi dengan Mashhad University of Medical Sciences (MUMS) dari
Maret 2014 hingga Desember 2015.
• 40 wanita, berusia 18-40 tahun, dengan usia kehamilan 26-32 minggu dan
memiliki tanda-tanda persalinan prematur dilibatkan dalam penelitian ini.
• Kelompok kontrol terdiri dari 40 wanita dengan usia dan usia kehamilan yang
sama yang dirujuk untuk kontrol kehamilan rutin.
• Dalam hal persalinan prematur pada 32-34 minggu usia kehamilan, diindikasikan
agen tokolitik efektif lain dengan rute pemberian yang lebih mudah termasuk
nifedipin dan proteksi saraf dari MgSO4 diperlukan sebelum kehamilan 32
minggu, oleh karena itu, penulis tidak memasukkan pasien dengan kehamilan
lebih dari 32 minggu dalam penelitian ini.
• Kriteria inklusi terdiri dari riwayat 2 atau lebih kontraksi uterus yang teratur yang
berlangsung selama 45-90 detik per 10 menit (minimal 180 unit Montevideo),
disertai dengan perubahan serviks pada wanita dengan usia kehamilan 24-32
minggu.
• Kriteria eksklusi antara lain: kehamilan kembar, gangguan endokrin atau ginjal,
anomaly uterus, leiomioma uterus, riwayat abortus berulang, riwayat persalinan
prematur sebelumnya, cerclage, bayi dengan berat badan lahir rendah, ketuban
pecah dini, dan hipertensi.
• Pasien dengan kontraindikasi untuk terapi tokolitik seperti kematian janin,
anomali janin, miastenia gravis, korioamnionitis, preeklamsia berat, dan
pendarahan hebat juga dikeluarkan dari penelitian ini.
• Wanita yang telah menggunakan suplemen kalsium dan magnesium selama
kehamilan juga didiskualifikasi.
• Informasi dari partisipan dikumpulkan dengan suatu checklist.
• Tiga mililiter sampel darah diambil dari semua peserta.
• Kadar magnesium serum dinilai dengan analiser kimia BT 3500 dan dengan metode
kolorimetri.
• Kontraksi uterus dan denyut jantung janin dipantau dengan monitor janin Bionet
Twin View FC1400, yang memiliki probe untuk memonitor denyut jantung janin dan
tokodinamometer lain untuk mengevaluasi kontraksi uterus.
• Dilatasi serviks dievaluasi oleh dokter sebelum memulai pengobatan.

• Para wanita dalam kelompok studi (dengan persalinan prematur) menerima

Betametason 12 mg dalam 2 dosis terpisah dengan interval waktu 24 jam.
• Kadar magnesium serum dievaluasi sebelum memulai pemberian MgSO4.
• Bolus 4 mg MgSO4 diberikan kepada pasien dan dilanjutkan dengan 2 mg/jam.
• Pemberian infus dimodifikasi berdasarkan respon klinis pasien.
• Pada kasus resisten, dosis infus ditingkatkan hingga 3 mg/jam.
• Tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan, kontraksi uterus, refleks patela,
urin output, dan kadar magnesium serum pasien terus dipantau.
• Setelah tujuan terapi tokolitik tercapai dan kontraksi uterus telah berhenti,
pemberian MgSO4 dilanjutkan untuk tambahan 12 jam.
• Terapi tokolitik dinilai berhasil apabila mampu menunda kehamilan selama
minimal 48 jam.
• Data yang dikumpulkan dimasukkan ke SPSS versi 15.0 dan dianalisis dengan uji
statistik yang sesuai.
• Tingkat signifikansi dianggap kurang dari 0,05 pada semua perhitungan.
 Hasil

• Dalam penelitian case-control ini, diteliti 40 wanita hamil dengan persalinan

prematur pada usia kehamilan 26-32 minggu, dan 40 wanita dengan kehamilan
normal di usia kehamilan yang sama.
• Usia rata-rata dari kelompok kasus adalah 29,36 ± 4,69 tahun dan usia rata-rata dari
kelompok kontrol adalah 30,37 ± 4,47 tahun yang mana tidak memiliki perbedaan
statistik yang signifikan (P = 0.67).
• Juga tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok kasus dan kelompok
kontrol sehubungan dengan usia kehamilan (P = 0,38), graviditas (P = 0,38), paritas
(P = 0.44), jumlah anak lahir hidup (P = 0,52), jumlah anak yang meninggal (P =
0,78), keguguran (P = 0,72), dan kehamilan mola (P = 0,84) (Tabel 1).
• Rata-rata dan standar deviasi kadar magnesium serum dalam kelompok kasus
adalah 1,80 ± 0,17 dan dalam kelompok kontrol adalah 1,97 ± 0,19, yang
menunjukkan perbedaan yang signifikan (P = 0,04; Tabel 1).
• Dari 40 wanita dengan persalinan prematur, 27 orang menunjukkan respon positif pada
terapi MgSO4; kontraksi uterus terhenti dan persalinan tertunda selama setidaknya 48
jam.
• Perbedaan kadar magnesium serum rata-rata antara ke-27 pasien yang respon terhadap
MgSO4 dan 13 wanita lainnya yang tidak berespon, adalah signifikan (P <0,005; Tabel 2).
• Nilai prediktif tingkat magnesium
serum untuk memprediksi respon
terhadap MgSO4 sebagai agen
tokolitik dihitung dengan kurva ROC.
• Ini menunjukkan bahwa kadar serum
magnesium <1,85 mg/dL sebagai titik
cut-off memiliki sensitivitas 85% dan
spesifisitas 78% dengan CI = 0,75-0,97
dalam memprediksi respon terhadap
MgSO4 (Gambar 1).
 Diskusi

• Persalinan prematur adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas pada neonatus serta
bertanggung jawab pada sepertiga dari kematian bayi.
• Sayangnya insidensi persalinan prematur telah meningkat sebesar 30% sejak tahun 1981.
• Biaya perawatan kesehatan pada prematuritas tinggi dan hal ini menyebabkan masalah
jangka panjang yang serius bagi ibu dan bayi.
• Intervensi pertama yang digunakan dalam persalinan prematur adalah kortikosteroid
antenatal, yang telah terbukti menurunkan angka mortalitas neonatal dan morbiditas
multipel.
• Data yang terbatas membuktikan bahwa terapi tokolitik berpengaruh langsung pada keluaran
neonatus.
• Penelitian menunjukkan bahwa terapi tokolitik jangka pendek lebih efektif daripada plasebo
dalam memperpanjang kehamilan selama setidaknya 48 jam.
• Dengan demikian, terapi tokolitik digunakan dengan tujuan menjaga kehamilan selama
setidaknya 48 jam untuk memungkinkan pemberian kortikosteroid antenatal, dan
transportasi ibu ke center kesehatan yang lebih lengkap jika diperlukan
Banyak obat dari kelas yang berbeda telah diperkenalkan dan diuji sebagai agen
tokolitik termasuk betamimetik, MgSO4, inhibitor prostaglandin, calcium channel
blockers, antagonis reseptor oksitosin, dan sebagainya. Namun, tidak ada obat tokolitik
''lini pertama'' yang jelas untuk penanganan persalinan prematur. Di rumah sakit
MUMS, MgSO4, adulate, dan indometasin digunakan sebagai obat tokolitik.

• Sejak magnesium diketahui memiliki peran menghambat kontraksi miometrium, peran

kekurangan magnesium dalam menyebabkan persalinan prematur semakin
diperhatikan.
• MgSO4 pertama kali digunakan sebagai agen tokolitik oleh Steer dan Petrie di tahun
1977, pada 77 wanita dengan persalinan prematur.
• Tingkat keberhasilannya 77% dibandingkan dengan 45% dan 44% masing-masing pada
penggunaan etanol dan plasebo.
• Mekanisme paling tepat dari kerja magnesium belum sepenuhnya dipahami.
• Penghambatan magnesium pada kontraksi rahim prematur mungkin terkait dengan
antagonis kalsium yang memediasi kontraksi uterus.
• Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan tingkat magnesium serum
perempuan dengan persalinan prematur dengan wanita yang memiliki kehamilan
normal di usia kehamilan yang sama, dan untuk menemukan hubungan yang
mungkin antara tingkat magnesium serum dan respon terhadap MgSO4 sebagai
agen tokolitik.

• Empat puluh wanita usia kehamilan 26-32 minggu dengan tanda-tanda

persalinan prematur, dan 40 wanita hamil di usia kehamilan yang sama dilibatkan
dalam penelitian ini.
• Analisis data menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan secara statistik
antara kelompok kasus dan kelompok kontrol terkait usia kronologis, usia
kehamilan, jumlah kehamilan, jumlah persalinan, jumlah anak lahir hidup, jumlah
anak yang meninggal, riwayat keguguran, riwayat kehamilan mola dan kehamilan
ektopik.
 Diskusi

• Dalam studi mereka, Shahid et al dan Okunade et al tidak menemukan perbedaan yang
signifikan antara kelompok kasus dan kelompok kontrol dalam hal usia, paritas, dan
riwayat keguguran.
• Kamal et al menyatakan bahwa usia dan paritas tidak memiliki hubungan yang signifikan
dengan kadar magnesium serum dan ini serupa pada 2 kelompok.
• Gupta et al melaporkan bahwa kadar magnesium serum pada kelompok kasus dan
kontrol terpisah dari faktor-faktor seperti usia ibu, paritas, dan usia kehamilan.
• Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa meskipun ada perbedaan kadar magnesium
serum yang signifikan di kedua kelompok, usia partisipan, graviditas, paritas dan usia
kehamilan adalah serupa.
• Tak satu pun dari penelitian di atas menemukan hubungan yang signifikan antara usia dengan
persalinan prematur; hasil ini mirip dengan penelitian penulis.
• Tetapi, Cunningham et al melaporkan hubungan yang signifikan antara usia dan persalinan
prematur dalam penelitian mereka .
• Perbedaan antara hasil penelitian ini dan Cunningham mungkin terletak pada faktor pemilihan
pasien.
• Pasien di penelitian Shahid et al, Okunade et al dan penelitian ini semuanya dipilih dari para
wanita yang telah dirujuk ke rumah sakit umum, sementara pada wanita dalam penelitian
Cunningham dipilih dari pasien rumah sakit swasta dan dengan demikian, memiliki kelas sosial
ekonomi yang tinggi dalam masyarakat.
• Dalam penelitian mereka, Bhat dan Waheed mengevaluasi hubungan antara kelas sosial-ekonomi
dengan persalinan prematur dan menemukan hubungan yang signifikan antara kelas sosial-
ekonomi yang rendah dengan persalinan prematur (P <0,05).
• Mereka juga menemukan perbedaan yang signifikan dalam kadar magnesium serum antara 3
kelompok sosial-ekonomi tinggi, menengah, dan rendah.
• Semua peserta dipilih dari pasien yang dirujuk ke rumah sakit umum; karenanya, mereka
diharapkan termasuk dalam kelas sosial-ekonomi rendah.
• Tidak ada evaluasi tentang hal ini dalam penelitian penulis.
• Analisis statistik dalam penelitian ini menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kelompok
kasus dan kelompok kontrol dalam hal tingkat magnesium serum (1,97 ± 2,40 mg/dL vs 1.80 ±
0.17 mg/dL, P=0,04).
• Temuan serupa dilaporkan oleh Shahid et al, Uludag et al, Okunade et al, Kamal et al, Bhat dan
Waheed.
• Dalam penelitian Okunade, rata-rata kadar magnesium serum adalah 1,73 ± 0,4 vs 1,93 ± 0,4
mg/dL masing-masing pada kelompok kasus dan kelompok kontrol.
• Shahid et al juga menemukan tingkat magnesium serum secara signifikan lebih rendah pada
wanita dengan persalinan prematur dibandingkan dengan pada wanita dari kelompok kontrol
(1,60 ± 0,466 vs 1,87 ± 0,3).
• Dalam penelitian Kamal et al dan Begum et al, kadar magnesium serum pada wanita dengan
persalinan prematur dilaporkan rendah secara signifikan yakni masing-masing 1,4 ± 0,22 SD dan
1,77 ± 0,36.
• Kamal et al berpendapat bahwa tingkat magnesium serum dapat digunakan sebagai alat prediksi
yang penting untuk persalinan prematur.
• Bhat et al melaporkan penurunan kadar magnesium serum yang signifikan pada wanita dengan
persalinan prematur dibandingkan dengan pada wanita dalam kelompok kontrol yakni 1,34 ± 0,09
vs 1,875 ± 0,013.
• Gupta et al juga menemukan hasil yang sama (1,47 ± 0,49 vs 2,81 ± 0,52).
• Dalam penelitian ini, mengingat respon MgSO4 sebagai agen tokolitik, 27 dari ke-40 wanita
dengan persalinan prematur memberikan respon positif, yang berarti bahwa kontraksi
mereka menurun secara signifikan selama setidaknya 48 jam.
• Perbandingan tingkat magnesium serum antara wanita-wanita ini dan 13 wanita sisanya yang
tidak merespon pengobatan menunjukkan perbedaan yang signifikan (1,75 ± 0,16 vs 1,95 ±
0,15, P <0,05).

• Dalam penelitian Uludag et al, kadar magnesium <1,75 mg/dL dianggap sebagai titik cut-off
untuk memprediksi respon MgSO4 sebagai obat tokolitik. Mereka melaporkan sensitivitas
dan spesifisitas 80% dan 84,1%, masing-masing, dengan akurasi 83%.
• Dalam penelitian Okunade et al, kadar magnesium serum <1,6 mg/dL dianggap sebagai titik
cut-off untuk memprediksi persalinan prematur, yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas
masing-masing 50% dan 52%.
• Dalam penelitian ini, nilai prediksi kadar magnesium serum pada wanita dengan persalinan
prematur untuk memprediksi respon terhadap MgSO4 dievaluasi dengan kurva ROC.
• Hal ini menunjukkan bahwa tingkat magnesium serum <1,85 mg/dL sebagai titik cut-off
memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 78% dengan CI = 0,75-0,97 dalam memprediksi
respon terhadap MgSO4.
• Hasil penelitian penulis menunjukkan bahwa tingkat magnesium
serum pada wanita dengan persalinan prematur bisa memprediksi
respon pasien terhadap MgSO4 sebagai agen tokolitik.
• Dalam studi mereka, Uludag et al melaporkan temuan yang sama dan
menyimpulkan bahwa kadar serum magnesium basal memiliki nilai
prediksi dalam mengevaluasi respon MgSO4 untuk tokolisis.
• Penelitian lain menunjukkan bahwa tingkat magnesium serum pada
kehamilan bisa menjadi alat penting dalam memprediksi onset
persalinan prematur dan beberapa menyarankan profilaksis
suplementasi magnesium oral pada wanita yang berisiko tinggi untuk
mengembangkan persalinan prematur.
 Keterbatasan
Efek samping pada ibu dan bayi yang mungkin disebabkan oleh MgSO4 tidak dievaluasi.
Selain itu, hasil keseluruhan pada keluaran neonatus tidak dievaluasi baik.

Kesimpulan

• Berdasarkan temuan dari penelitian ini, tingkat magnesium serum dapat digunakan
sebagai alat prediksi untuk persalinan prematur.
• Tampaknya evaluasi magnesium serum harus dilakukan pada ibu hamil agar risiko tinggi
persalinan prematur dapat diprediksi dan dicegah.
• Pengukuran magnesium juga dapat menolong pada kasus persalinan prematur untuk
memilih pasien yang mendapatkan manfaat dari MgSO4 sebagai agen tokolitik.
• Penelitian selanjutnya diperlukan untuk meneliti efek dari suplementasi magnesium
pada pasien dengan tingkat magnesium serum rendah untuk mencegah persalinan
prematur.
TERIMA KASIH