FORMULIR

PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN
PELAYANAN
UPTD No. Dokumen : drg..Nursyarifah W.
PUSKESMAS No.Revisi : NIP : 197810142010012003.
KARANGTENGA SOP Tgl.terbit :
Halaman :½
H

1. Pengertian  Formulir adalah lembaran kertas dengan ukuran tertentu

yang didalamnya terdapat data dan informasi yang bersifat
tetap .
 Formulir penyelenggaraan program dan pelayanan adalah
Suatu media yang digunakan dalam pendokumentasiaan
penyelenggaraan program dan pelayanan yang harus
diseragamkan dan disepakati bersama oleh seluruh
karyawan
2. Tujuan  Untuk memudahkan dalam hal penyimpanan dan pencatatan
,menghindari kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses
kegiatan program dan pelayanan yang dilaksanakan di
Puskesmas diperlukan suatu mekanisme kerja yang
terintegrasi, meningkatkan efektivitas dan efisiensi.
3. Kebijakan  Sebagai pedoman dalam membuat formulir penyelenggaraan
program dan pelayanan yang di sesuaikan dengan SOP.
4. Ruang Lingkup Puskesmas Karangtengah
5. Prosedur a. Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan
yang dilaksanakan mulai dari loket pendaftaran, Poli Umum,
Poli paru, Poli MTBS, Poli KIA, IGD, Loket obat.
b. Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat jalan,
rawat inap, IGD.
c. Petugas melakukan identifikasi semua model blangko Catin,
TT WUS, resep pasien rawat inap rawat jalan.
d. Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh
program
e. Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayaan dalam kegitan
minlok Puskesmas kepada seluruh karyawaan Puskesmas .
f. Petugas dan semua karyawan Puskesmas menanggapi
formulir yang dibuat untuk disepakati bersama.
g. Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas menyepakati
formulir yang akan digunakan dalam penyelanggaraan
program dan pelayaanan di Puskesmas .
h. Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir
penyelenggaraan program dan pelayaan kepada kepala
Puskesmas .
i. Kepala Puskesmas mengesahkan formulir yang sudah
disepakati bersama untuk digunkan dalam penyelenggaraan
kegiatan program dan pelayaan.
j. Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan kepada
seluruh karyawaan Puskesmas .
k. Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan dan
di sosialisasikan untuk digunakan dalam penyelenggaraan
program dan pelayanaan.
l. Petugas mendokumentasikan semua formulir yang digunakan
dalam penyelenggaran program dan pelayanan.
6. Diagram Alir Identifikasi model CM Identifikasi semua model
Identifikasi semua blangko Catin, TT WUS,
Pasien
model pencatatan resep pasien rawat inap rawat
jalan
 Menanggapi formulir Memaparkan semua Mengidentifikasikan
yang dibuat untuk formulir dalam kegitan formulir
disepakati minlok

Menyepakati formulir yang Tanda tangan pengesahan Kepala puskesmas

akan digunakan formulir mengesahkan formulir yang
sudah disepakati

Mendokumentasika Menggandakan formulir Mensosialisasikan

n semua formulir yang sudah di bakukan semua formulir yang di
yang digunakan dan di sosialisasikan pakai

7. Referensi http://Raniputri20.blogspot.com/formulir
8. Dokumen Formulir
Terkait
9. Distribusi Semua poli
10. Rekaman Historis Perubahan
N Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
o diberlakuka
n
 FORMULIR PENYELENGGARAAN PROGRAM
DAN PELAYANAN
No. Kode :
Terbitan :
UPTD DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai :
KARANGTENGA Berlaku
H Halaman : 1/1

Tida Tidak
No Kegiatan Ya
k Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model
pencatatan yang dilaksanakan mulai dari loket
pendaftaran, Poli Umum, Poli paru, Poli MTBS,
Poli KIA, IGD, Loket obat?
2. Apakah Petugas melakukan identifikasi model CM
Pasien rawat jalan, rawat inap, IGD?
3. Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model
blangko Catin, TT WUS, resep pasien rawat
inap rawat jalan?
4. Apakah Petugas mengidentifikasikan formulir yang
digunakan oleh program?
5. Apakah Petugas memaparkan semua formulir yang
digunakan dalam penyelenggaraan program
dan pelayaan dalam kegitan minlok Puskesmas
kepada seluruh karyawaan Puskesmas ?
6. Apakah Petugas dan semua karyawan Puskesmas
menanggapi formulir yang dibuat untuk
disepakati bersama?
7. Apakah Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas
menyepakati formulir yang akan digunakan
dalam penyelanggaraan program dan
pelayaanan di Puskesmas ?
8. Apakah Petugas meminta tanda tangan pengesahan
formulir penyelenggaraan program dan
pelayaan kepada kepala Puskesmas ?
9. Apakah Kepala Puskesmas mengesahkan formulir
yang sudah disepakati bersama untuk
digunkan dalam penyelenggaraan kegiatan
program dan pelayaan?
10. Apakah Petugas mensosialisasikan semua formulir
yang di pakai dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan kepada seluruh karyawaan
Puskesmas ?
11. Apakah Petugas menggandakan formulir yang sudah di
bakukan dan di sosialisasikan untuk digunakan
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanaan?
12. Apakah Petugas mendokumentasikan semua formulir
yang digunakan dalam penyelenggaran
program dan pelayanan?
CR : …………………………%.
Karangtengah,…………………….2016.
Pelaksana / Auditor
(……………………..)