Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN CABANG PERSATUAN ISLAM CIBEBER

MADRASAH ALIYAH PERSATUAN ISLAM 56 CIBEBER


Jl. Irigasi Kp. Cibiung Muara Rt/Rw. 02/02 Desa Cibokor Kecamatan Cibeber Kab. Cianjur 43262
Telp. E-Mail

Formulir Penerimaan Santri Baru


Madrasah Aliyah Persatuan Islam 56 Cibeber
Tahun Pelajaran 2018/2019

A. KETERANGAN CALON SANTRI


1. Nama Lengkap : ……………………………….
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki) / (Perempuan)*
3. Tempat. Tgl, Bln, Thn. Lahir : ……………………………….……………………
4. Alamat : ……………………………….……………………
……………………………….……………………

B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SANTRI


1. Nama Lengkap
a. Ayah : ……………………………….……………………
b. Ibu : ……………………………….……………………
c. Wali : ……………………………….……………………
2. Alamat Lengkap : ……………………………….……………………
……………………………….……………………
3. Pekerjaan
a. Ayah : ……………………………….……………………
b. Ibu : ……………………………….……………………
c. Wali : ……………………………….……………………

C. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN


1. Pas Photo 3 x 4 :
2. Akta Kelahiran : satu lembar (photo copy)
3. Kartu Keluarga/KK : satu lembar (photo copy)
4. Ijazah Mts/SMP/SLTP Sederajat : satu lembar (photo copy & dilegalisir)

Keterangan :
 * coret yang tidak perlu
Cibeber, ……………………………
Diketahui Orang Tua/Wali Calon Santri Calon Santri

…………………….. ……………………..

Anda mungkin juga menyukai