Maimun Syukri, Cut Srijuita, Pencegahan dan Penatalaksanaan

Faktor yang berhubungan dengan terapi

Variabel yang berhubungan dengan pengobatan termasuk mengenai tipe terapi, dosis, dan cara
pemberian. Untuk kasus yang lebih besar, tipe pengobatan dan dosis bisa menjadi faktor yang
sangat penting. Yaitu pada pasien kanker lidah yang menerima kemoradiasi, kemungkinan
mukositis mencapai 100% (Sonis, 2009). Di sisi lain, pasien dengan kanker hipofaringeal yang
juga mendapatkan kemoradiasi hanya memiliki resiko sekitar 50%, karena jaringan dari kavitas
oral tidak secara langsung terkena dalam proses radiasi (Sonis, 2009). Pasien yang mendapatkan
regimen racikan dalam persiapan HSCT merupakan golongan pasien dengan resiko tinggi
terjadinya mukositis.

Faktor yang berhubungan dengan pasien

Kondisi pasien sebelum terapi bisa berpengaruh pada resiko mukositis. Contohnya, dalam sebuah
penelitian pasien-pasien yang menerima terapi leukemia, pasien dengan psoriasiss, suatu kondisi
dimana epitel berproliferasi secara cepat, memiliki resiko yang lebih rendah terkena mukositis
dibandingkan dengan pasien yang menderita penyakit Addison, suatu peyakit dengan level
sitokin inflamasi yang sangat tinggi (Sonis, 2009)

Faktor Genetik atau Herediter

Sudah semakin jelas bahwa faktor genetic memiliki peranan yang sangat dominan dalam
menetukan resiko terjadinya mukositis (Sonis, 2009). Gen bisa berpengaruh pada resiko
mukositis dua kali lipat. Gen bisa mempengarhui enzyme yang memetabolisme obat-obat
kemoterapi. Contohnya, pasien yang kehilangan satu bagian dari gen yang mengontrol
dihydropryrimidine dehidrogenase akan memiliki resiko toksisitas dari fluoruracil. Untungnya,
kekurangan enzim cukup jarang terjadi. Meskipun, sangat sering perbedaan ekspresi genetika
berhubungan dengan pathogenesis mukositis oral (OM).

Faktor yang berhubungan dengan tumor

Kita sering lupa bahwa tumor itu sendiri aktif secara biologis dan mungkin menyebabkan
mukositis. Ada data-data yang signifikan yang menyatakan bahwa baik tumor parenkim ataupun
stoma merupakan sumber molekul yang berpengaruh pada pada aktivitas sel dan berpengaruh
pada reiko toksisitas (Meirovitz et al., 2010). Contohnya, peptida dari tumor dan produk protein
dapat secara langsung modifikasi sel normal untuk berespon terhadap radiasi dan kemoterapi atau
perbaikan dari lokasi jaringan yang rusak. Pengaruh tumor ini perlu dipelajari lebih lanjut.
Lingkungan Oral dan Mukositis
Lingkungan dimana mukosa oral tumbuh tidak bisa diabaikan begitu saja dan berpengaruh pada
mukositis. Cavitas oral merupakan salah satu lingkungan ynag sangat kompleks pada tubuh.
Flora mikroba oral terdiri dari bakteri, fungi dan virus, yang dipengaruhi oleh status local dan
sistemik pasien.
Saliva

1
 Maimun Syukri, Cut Srijuita, Pencegahan dan Penatalaksanaan

Sementara itu peranan saliva dalam perkembangan terjadinya mukositis membutuhkan penelitian
lebih lanjut, pengobatan ditujukan untuk meningkatkan aliran saliva sebagai pengobatan
mukositis oral tidak berhasil (Scarantino et al., 2005).
Bakteri
Kita tahu bahwa normal flora dapat berubah pada pasien dengan myelosupresi (Donnelly et al.,
2003). Kebanyakan bakteri gram negative telah dinyatakan meningkat dan yang terbaru telah
dilaporkan adanya bakteri yang sering muncul di kulit (staphylococcus).
Fungi dan Virus
Fungi dan virus yang secara khusus dengan luka mukosa banyak dipelajari tentang peran
potensialnya dalam perkembangan mukositis. Contohnya, infeksi Candida Albican, sering pada
radiasi pasien dengan xerostomia, sering, namun bukan menjadi etiologi mukositis pada populasi
umum. Anti-fungal sebagai obat mukositis pada kasus ini tidak efektif (ElSayed et al., 2002).

Bagian 5
Elemen Pemeriksaan pada Oral Cavity
Pendahuluan
Pemeriksaan klinis dari oral cavity bisa segera dilakukan dengan sedikit rasa tidak nyaman pada
pasien. Sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan yang berurutan dan pencahayaa
yang baik sangat penting untuk mendapatkan hasil yang akurat. Prosedur ini harus diselesaikan
dalam dua menit atau kurang.
Mukositis oral dapat muncul pada semua bagian mukosa oral yang moveable- tidak ada sites
sentinel, walaupun lesi paling sering muncul di mukosa buccal (Gambar 5.1) dan permukaan
lidah bagian ventral dan lateral (gambar 5.2).
Mukositis tidak muncul pada bagian dengan keratinizing yang luas dan tebal seperti palatum
durum, dorsal lidah dan gingival. Walaupun demikian, kita tetap harus memeriksa bagian ini
karena bagian ini merupakan bagian paling sering bagi pertumbuhan fungal (candidiasis) dan
infeksi virus ( Lihat Bab 8).
Urutan pemeriksaan yang sesuai dan baik dalam peeriksaan kavitas oral yaitu sebagai berikut:
1. Mukosa Labia Mandibula
2. Mukosa labia Maxilla
3. Mukosa Buccal kanan
4. Mukosa buccal kiri
5. Lidah bagian ventral dan lateral kanan
6. Lidah bagian ventral dan lateral kiri
7. Dasar mulut
8. Palatum Mole
9. Palatum Durum

Peralatan
Pencahayaan yang baik penting untuk pemeriksaan yang akurat. Walaupun penlight dan
flashlight tradisional bisa digunakan namun kedua alat ini membatasi pemeriksa dalam

2
 Maimun Syukri, Cut Srijuita, Pencegahan dan Penatalaksanaan

penggunaan dua tangan . ini menjadi kekurangan ketika penarikan jaringan dibutuhkan untuk
melihat tempat terntentu dengan jelas seperti pada pemeriksaan pada mukosa buccal dan labia
atau lidah.
Alternatif yang murah adalah dengan menggunakan lampu kepala seperti yang digunakan
para petualang (gambar 5.3). Cahaya ini beroperasi dengan batere, mudah dibawa, udah
dimasukkan ke dalam tas, dan ringan. Harus diingat- ketika menggunakan lampu, fokuskan pada
telapak tangan untuk memastikan cahaya berada pada satu titik dengan ukuran yang sesuai. Jika
tidak anda akan bisa secara tidak sengaja menyinari mata pasien anda hingga silau.
Pemeriksaan Oral Cavity
Dimulai dengan memegang bibir bagian atas dan secara lembut membalikkannya ke bagian atas
hingga terlihat gingival, mukosa alveolar dan mukosa labia (gambar 5.4), Ulangi proses yang
sama pada bagian bibir bawah (gambar 5.5). Dengan menggunakan spatel lidah , secara lembut
tarik pipi kanan untuk memperlihatkan mukosa buccal. Kemampuan untuk melihat seluruh
bagian permukaan tergantung pada penekanan pada bagian posterior lidah, secara lembut dorong
ke depan dan minta pasien untuk menahan otot palatum dengan mengatakan ahhh untuk melihat
palatum mole dan uvula.
Pemeriksaan dan Perbandingan skala skor pada pasien mukositis.
Kemunculan dan tingkat keparahan Mukosits Oral ditentukan dengan menggunakan skor klinisi
atau dengan rekam medis terakhir pasien. Bab ini akan berfikus pada skala skor berdasarkan
klinisi. Keadaan terakhir pasien dibahas pada Bab 7.
Ada tiga alas an utama untuk melakukan pemeriksaan tingkat keparahan mukositis:
1. Untuk menentukan toksisitas stoma dari regimen pengobatan kanker tertentu.
2. Untuk membantu proses pengobatan pasien.
3. Sebagai penelitian untuk mengevaluasi efektivitas dan pengobatan potensial pada
mukositis.

Toksisitas dan Pemeriksaannya

Skala skro untuk menjelaskan tentang toksisitas diantara kondisi paling sering termasuk yang
menggunakan National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC), Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG), dan criteria WHO untuk mngetahui tingkat keparahan
mukositis (gambar 6.1) ( Sonis et al.,2004). Skor ini kemudian digunakan untuk semua toksisitas
dari regimen terapi kanker kemoterapi dan radiasi. Untuk kasus yang lebih luas, skala ini
berfokus pada pemeriksaan klinis dari mukosa oral dan penentuan skor berdasarkan perubahan
klisi yang bisa dilihat seperti erythema dan ulserasi. Mereka juga mungkin punya komponen
sesuai dengan fungsi pasien dan penggunaan analgesi.
Skala Pengobatan Pasien
Skala pengobatan pasien biasanya bedasarkan penilaian secara composit dan holistic kesehatan
oral pasien, dimana hanya satu elemen yaitu kerusakan mukosa. Hal ini akan setiap hari difollow
up oleh perawat yang memeriksaa pasien sehari-hari (Gambar 6.2).
Instrumen ini juga meninjau cara bicara pasien, fungsi air ludah , kesehatan gusi, menelan, bibir
dan oral hygiene. Sementara itu perencanaan untuk formula terapi yang tepat yang focus pada

3
 Maimun Syukri, Cut Srijuita, Pencegahan dan Penatalaksanaan

seluruh kesehatan kavitas oral, penilaian mukosa oral tidak menjadi target dalam skala ini.
Contoh dari Panduan Pemeriksaan Oral (Oral Assesment Guide) (Eilers et al.,1988).

Bagian 9
Pendekatan Terbaru Pengobatan Pasien dengan Mukositis Oral
Walaupun sering pengaruh pada pasien dan kesehatan serta biaya yang dibutuhkan, hanya sedikit
bukti mengenai pencegahan dan pengobatan mukositis oral. Sejumlah guidelines utuk
pengobatan MO telah dipersiapkan secara keseluruhan oleh Multinational Association of
Supportive Care in Cancer (MASCC) (Keefe et al., 2007), the American Society of Clinical
Oncology (ASCO) ( Hensley et all., 2009) dan the National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) panel (Bensinger et al., 2009). Kebanyakan setuju dengan hal ini. Bagian ini meringkas
standard terbaru mengenai pengobatan mukositis dengan cara menampilkan consensus dari
rekomendasi terbaru.
Pengoptimalan kesehatan mulut
Kesehatan mulut yang baik merupakan hal yang penting dalam mengurangi resiko mukositis,
keparahan dan kemunculan Mukositi oral (Djuric et al., 2006). Pengoptimalan kesehatan oral
dimulai dengan pemeriksaan mulut dan gigi ketika memulai terapi kanker supaya dapat
mengetahui penyakit yang ada sebelumnya atau sumber iritasi mucosal. Contohnya, pasien
dnegan dengan gigi yang kurang kuat atau pasien yang menggunakan kawat gigi mungkin akan
mudah melukai bagian mukosa yang akan menjadi lebih parah akibat pengaruh terapi dengan
toksisitas stoma (Schubert et al., 1999). Konsekuensinya, kawat gigi harus dilepaskan sebelum
kemoterapi. Pasien dengan gigi palsu juga harus diberi tahu untuk melepaskan gigi palsu
sebanyak mungkin.
Mulut merupakan tempat bersarangnya begitu banyak bakteri, kebanyakan dari mereka berkoloni
di bagian gigi dan mukosa. Walaupun Mukositis bukanlah penyakit infeksius, kolonisasi pada
area yang luka akan sangat sulit disembuhkan. yang paling penting, pada pasien myoblated, ulkus
yang muncul bisa menjadi jalan masuk bagi bakteri secara sistemik. Akibatnya, berkurangnya
bakteri di bagian oral dengan agresif oral hygiene menjadi pilihan yang paling baik. Karena
banyak regimen terapi mungkin secara berlawanan mempengrahui aliran ludah , kemampuan
pasien untuk secara fisiologi membersihkan bagian mulut dari bakteri akan sangat sulit
dilakukan.
………..Pendidikan Pasien
Pasien harus diedukasi mengenai pentingnya menjaga kesehatan mulut saat terapi kanker.
Instruksi untuk kebersihan oral harus disampaikan dengan baik termasuk menggosok gigi,
membersihkan dengan benang gigi, dan berkumur-kumur dengan cairan pembersih mulut (saline
atau NaCl). Beberapa data mendukung bahwa hal ini akan lebih mudah terlaksana jika dibentuk
sebuah team dari berbagai disiplin ilmu seperti dokter gigi dan perawat professional (Keefe et al.,
2007). Akan sangat bermanfaat juga jika kita menyediakan evaluasi teratur mengenai keefektifan
usaha membersihkan oral cavity pada pasien. Pemeriksaan oral regular selama masa terapi
menjadi komponen yang sangat penting dalam program mencapai kesehatan mulut yang
maksimal.

4
 Maimun Syukri, Cut Srijuita, Pencegahan dan Penatalaksanaan

Peran Diet
Diet berperan penting dalam kesehatan mulut. Oleh karena itu pasien harus dinasehati agar
memilih jenis makanan yang disarankan, atau yang bisa membantu kesehatan mulut. Karena
pasien mungkin saja mengalami peribahan rasa, nafsu makan, dan sulit menelan, rekomendasi
makanan harus diseimbangkan sebagai kebutuhan dalam menjaga asupan dengan peningkatan
resiko penyakit oral. Menghindari makanan yang mengandung kadar gula tinggi, terutama yang
lengket, perlu disampaikan. Makanan asam dan pedas mungkin akan memperluas rasa tidak
nyaman pada mukositis dan harus dihindari. Insting dan toleransi pasien sangat baik dalam
memilih makanan dengan memperhatikan konsistensi, tekstur dan rasa.
Cryoterapi
Penggunaan krioterapi oral (Ice chips) untuk pengobatan mukositis telah direkomendasikan
dalam wkatu yang cukup lama (Treister et al.,2008). Walaupun waktu optimal dimana pasien
harus menahan bongkahan es dalam mulut mereka selama terapi kemoterapi masih diperdebatka
dan diteliti lebih lanjut. Waktu yang disarankan yaitu 30-60 menit mungkin bermanfaat.
Kurangnya toksisitas dan mudahnya penggunaannya yang mudah membuat terapi ini menjadi
terapi yang diperhatikan sebagai agent kemoterapi masa pendek.

Biologis dan Obat Palifermin