LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

STROKE NON HAEMORAGIK (SNH)

I. KONSEP DASAR STROKE NON HAEMORAGIK

A. Pengertian
Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi gangguan fungsi
otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena
sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel otak
kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel
tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009). Di bawah ini
merupakan penjelasan stroke dari beberapa ahli, diantaranya :
1. Menurut Smeltzer C. Suzanne (2002), Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.
2. Menurut WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik
fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam
atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan
vaskuler.
3. Menurut Chang (2010), Serangan otak merupakan istilah kontemporer untuk stroke
atau cedera serebrovaskuler yang mengacu kepada gangguan suplai darah otak secara
mendadak sebagai akibat dari oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat
pecahnya pembuluh darah otak.
4. Menurut Williams (2008), Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi
serebral di satu pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak. Stroke menginterupsi
atau mengurangi suplai oksigen dan umumnya menyebabkan kerusakan serius atau
nekrosis di jaringan otak.
Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah
gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh
darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan
aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke dapat diklasifikasikan
menjadi dua, yaitu stroke non hemoragik (ischemic strokes) dan stroke hemoragik (primary

1|Page
 hemorrhagic strokes). Stroke hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak yang
ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda
yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa
hemiplegi, pupil mengecil, dan kaku kuduk (Wanhari, 2008). Sedangkan pengertian dari
stroke non hemoragik dapat diartikan dari beberapa ahli dibawah ini, diantaranya :
1. Menurut Price (2006), stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan
sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh
misalnya trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis
dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan
oksigen ke otal menurun yang menyebabkan terjadinya infark.
2. Menurut Padila (2012), stroke non haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan
dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri
cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
3. Menurut Arif Mansjoer (2000), stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang
awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau
global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian
yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik.
4. Menurut Arif Muttaqin (2008), stroke non hemoragik merupakan proses
terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan.
Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder.
Dari beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa stroke non hemoragik
adalah gangguan cerebrovaskular yang disebabakan oleh sumbatnya pembuluh darah
akibat penyakit tertentu seperti aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus.
B. Tanda dan Gejala
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik,
gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke
tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran
area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau

2|Page
aksesori). Manifestasi klinis (tanda dan gejala) dari stroke menurut Smeltzer & Bare (2002)
adalah sebagai berikut:
1. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol
motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron
motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke
adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara): ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif
atau reseptif.

3. Gangguan persepsi
Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual
spasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi
masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan urinal karena kerusakan control motorik dan postural.
Tanda dan gejala yang muncul sangat bergnatung kepada bagian/daerah otak mana yang
terkena dan dapat mempengaruhi terhadap :
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

3|Page
 Hemisfer kiri Hemisfer kanan
 Mengalami hemiparese kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Perilaku lambat dan hati-hati  Penilaian buruk
 Kelainan lapan pandang kanan  Mempunyai kerentanan terhadap
 Disfagia global sisi kontralateral sehingga

 Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi yang

 Mudah frustasi berlawanan tersebut

C. Pohon Masalah

4|Page
5|Page
D. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut :
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menunjukkan
adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan
jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah
biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
4. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
6. EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

6|Page
E. Penatalaksanaan Medis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Phase Akut :
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososial
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan

a. Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

7|Page
 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
b. Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
F. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.

2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian , bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat-obat adiktif dan kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
6. Pengkajian Fokus:

8|Page
 a. Aktivitas/istirahat
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK . Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/cairan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi dan tenggorokan serta dysphagia.
f. Neuro Sensori
Pusing, sakit kepala, perdarahan sub intrakranial. Kelemahan dengan berbagai
tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka.
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.
7. Pengkajian Tingkat Kesadaran
a. Kualitatif
Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.

9|Page
 1) CMC → sadar akan diri dan punya orientasi penuh
2) APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
3) LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
4) DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai penurunan abnormal aktifitas
psikomotor → gaduh gelisah
5) SOMNOLEN → keadaan pasien yang selalu ingin tidur → dirangsang
bangun lalu tidur kembali
6) KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
b. Kuantitatif
Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
1) Respon membuka mata ( E = Eye )
a) Spontan (4)
b) Dengan perintah (3)
c) Dengan nyeri (2)
d) Tidak berespon (1)
2) Respon Verbal ( V= Verbal )
a) Berorientasi (5)
b) Bicara membingungkan (4)
c) Kata-kata tidak tepat (3)
d) Suara tidak dapat dimengerti (2)
e) Tidak ada respons (1)
3) Respon Motorik (M= Motorik )
a) Dengan perintah (6)
b) Melokalisasi nyeri (5)
c) Menarik area yang nyeri (4)
d) Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
e) Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
f) Tidak berespon (1)
8. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus
frontal, dan hemisfer.

10 | P a g e
a. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami
perubahan.
b. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka
panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien
mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan
yang tidak begitu nyata.
c. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi dari
serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus
temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak
dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian
posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu
klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak
lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
d. Lobus Frontal
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika kerusakan telah terjadi
pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi
mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan klien ini
menghadapi masalah frustrasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum
terjadi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit
katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh
emosi yang labil, bermusuhan, frustrasi, dendam, dan kurang kerja sama.
e. Hemisfer

11 | P a g e
 Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan
mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi
yang berlawanan tersebut. Pada stroke hemifer kiri, mengalami hemiparese kanan,
perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia
global, afasia, dan mudah frustrasi.
9. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII.

a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata
dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua
atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan
untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi
yang sakit.
d. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah
ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah
tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.
10. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol
motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi

12 | P a g e
 yang berlawanan dari otak.
a. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh
adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
11. Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual.
12. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis
a. Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh
sampai kaki. Periksa tonus otot dan kekuatan. Kekualan otot dinyatakan dengan
menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
b. Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam posisi
duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan
menggunakan skala 0 – 4
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
2 = Normal (++)
4 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)

13 | P a g e
1) Reflek Fisiologis
a) Reflek patella
Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 30 0.
tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan
reflek hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari
lutut.
b) Reflek Bisep
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan lengan bawah
ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep
(diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada
kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi,
hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
c) Reflek trisep
Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer
(tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas olekronon) respon yang normal
adalah kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan
hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot
– otot bahu.
d) Reflek Achiles
Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki
yang diperiksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral lateral.tendon
achiles dipukul dengan reflek hamer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi
kaki.
e) Reflek Superfisial
(1) Reflek kulit perut
(2) Reflek kremeaster
(3) Reflek kornea
(4) Reflek bulbokavernosus
(5) Reflek plantar
2) Reflek Patologis
a) Babinski

14 | P a g e
 Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit traktus
kortikospital.
b) Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan
pemeriksaan :
(1) Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)
(2) Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada
klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien di
fleksikan kedada secara pasif. Brudzinsky I positif (+)
(3) Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara
pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
(4) Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada
sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.
Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tibia ekstensi
lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
(5) Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri
sepanjang Mischiadicus.

15 | P a g e
 G. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan
Diagnosa
No
Keperawatan
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Faktor resiko :
 Agen farmaseutikal
 Aterosklerosis aortic
 Baru terjadi infark
miokardium
 Diseksi arteri
 Embolisme
 Endokarditis infektif
 Fibrilasi atrium
 Hiperkolesterolemia
 Hipertensi
 Kardiomiopati dilatasi
 Katup prostetik
mekanis
 Koagulasi intravascular
diseminata
 Koagulopati (misalnya,
anemia sel sabit )
 Masa protrombin
abnormal
 Masa tromboplastin
parsial abnormal
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x ... jam
diharapkan tidak terjadi
peningkatan tekanan intracranial
dengan kriteria hasil :
NOC :
Perfusi Jaringan : Serebral
 Tekanan darah sistolik dan
diastolic normal
 Sakit kepala menurun atau hilang
 MAPdalam batas normal
 Tidak gelisah
 Tidak mengalami muntah
 Tidak mengalami penurunan
kesadaran
 Tidak demam
 Tidak mengalami agitasi
Intervensi
(NIC)
Manajemen Edema Serebral
 Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan
pusing,pingsan
 Monitor status neurolgi dengan ketat dan bandingkan
dengan nilai normal
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor karakteristik cairan serebrospinal : warna,
kejernihan, konsistensi
 Monitor TIK dan CPP
 Analisa pola TIK
 Monitor status pernapasan : frekwensi, irama, kedalaman
pernapasan
 Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
 Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
 Catat perubahan pasien dalam respon terhadap stimulus
 Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
 Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul
 Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
 Hindari PEEP
 Berikan agen paralisis, sesuai kebutuhan
 Batasi cairan
 Hindari cairan IV hipotonik
 Batasi suction kurang dari 15 detik
 Monitor nilai-nilai laboratorium : osmolalitas serum dan
urin, natrium, kalium
 Monitor indeks tekanan volume
16 | P a g e
 Miksoma atrium  Lakukan latihan ROM pasif
 Neoplasma otak  Monitor intake dan output
 Penyalahgunaan zat  Pertahankan suhu normal
 Sekmen ventrikel kiri  Berikan deuretik osmotic atau active loop
akinetik
Monitor Tekanan Intrakranial (TIK)
 Sindrom sicksinus
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang
 Strenosis carotid
 Strenosis mitral penting lainnya
 Terapi trombolitik  Rekam pembacaan tekanan TIK
 Tumor otak ( misal,  Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
gangguan
 Monitor status neurologis
serebrovaskular,  Ambil sampel pengeluaran CSF
penyakit neurologis,  Monitor suhu dan jumlah WBC
 Monitor pasien TIK dan reaksi perawatan neurologis serta
-`trauma , tumor )
rangsang lingkungan
 Jaga posisi ruang koleksi CSF, seperti yang diperintahkan
 Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk
 Petahankan sterilisasi system pemantauan
 Monitor tekanan selang untuk gelembung udara, puing –
puing, atau darah beku
 Monitor intake dan output
 Berikan antibiotic
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral ,
hindari fleksi pinggang yang berlebihan.
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan
perfusi serebral
 Monitor efek rangasangan lingkungan pada TIK
 Monitor jumlah nilai, dan karakteristik pengeluaran cairan

17 | P a g e
 serebrospinal (CSF)
 Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK
dalam jangkuan tertentu
 Berutahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai peraturan perawat

Tujuan dan kriteria hasil Interverensi

NO Diagnosa Keperawatan
Hambatan komunikasi verbal
Batasan karakteristik :
 Defisist penglihatan total
 Defisit visual parsial
 Disorientasi orang
 Disorientasi ruang
 Disorientasi waktu
 Dispnea
 Gagap
 Kesulitan dalam kehadiran tertentu
 Kesulitan memahami komunikasi
 Kesulitan mempertahankan komnikasi
 Kesulitan mengekspresikan pikiran
secara verbal (mis., afasia, disfasia,
apraksia,disleksia)
 Kesulitan menggunakan ekspresi wajah
 Kesulitan menyusun kalimat
 Kesulitan menyusun kata kata (mis.,
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....X.... jam
diharapkan hambatan komunikasi
verbal pada pasien dalam batas
normal dengan kriteria hasil :
NOC:
Komunikasi
 Menggunakan bahasa tertulis
 Menggunakan bahasa lisan
 Menggunakan foto dan gambar
 Menggunakan bahasa isyarat
 Menggunakan bahasa no verbal
 Mengenali pesan yang diterima
 Interpretasi akurat terhadap pesan
yang diterima
 Mengarahkan pesan pada
penerima yang tepat
 Pertukaran pesan yang akurat
(NIC)
Komunikasi
 Buat tujuan interaksi
 Tunjukan ketertarikan kepada klien
 Gunakan pertanyaan maupun
pernyataan yang mendorong klien
untuk mengekspresikan perasaan,
pikiran kekhawtiran
 Fokus penuh kepada interaksi yang
terjalin dengan menekan perasaan
menghakimi, bias, asumsi maupun
menggunakan pendapat personal serta
distraksi – distraksi lainnya
 Tunjukan kesadaran dan rasa sensitif
terhadap emosi yang ditujukkan klien
 Gunakkan prilaku non verbal untuk
memvasilitasi komunikasi (misalnya :
menyadari postur tubuh ketika berdiri

18 | P a g e
 afonia, dislalia, disartia)
 Ketidakmampuan bicara dalam bahasa
pemberi asuhan
 Ketidak mampuan menggunakan
ekspresi wajah
 Ketidaktetapan verbalisasi
 Menolak bicara
 Pelo
 Sulit bicara
 Sulit menggungkapkan kata-kata
 Tidak ada kontak mata
 Tidak berbicara
 Tidak dapat bernicara
Faktor yang Berhubungan :
 Detak orofaring
 Gangguan emosi
 Gangguan fisiologis (mis,, tumor otak,
penurunan sirkulasi ke otak, sistem
muskuloskeletal melemah)
 Gangguan perkembangan
 Gangguan persepsi
 Gangguan psikotik
 Gangguan konsep diri
 Gangguan sistem saraf pusat
dengan orang lain
Komunikasi penerimaan :
 Intervertasi bahasa tertuis
 Interpretasi bahasa lisan
 Interpretasi foto dan gambar
 Intepretasi bahasa insyarat
 Interpretasi bahsa non verbal
 Mengenali pesan yang di terima
dalam membalas pesan nonverbal )
dengarekan isi pesan maupun perasaan
yang tidak terungkap selama
percakapan
 Sadari kata-kata yang harus dihindari,
sama halnya dengan menghindari
pesan nonverbal bersamaan dengan
bahasa verbal yang mengiringinya
 Sadari tempo suara, volume, kecepatan
maupun tekanan suara
 Indentivikasi tema yang dominan
 Pertimbangkan arti pesan yang
ditunjukkan melalui perilaku,
pengalamaman sebelunnya dan situasi
saat ini
 Berespon segera sehingga menunjukan
pemahaan terhadap pesan yang
diterima (dari pasien)
 Klarifikasi pesan yang diterima dengan
menggunakan pertanyaan maupun
memberikan umpan balik
 Verivikasi pemahaman mengenai pesan
–pesan yang disampaikan dengan
menggunakkan pertanyaaan maupun
19 | P a g e

NO Diagnosa Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
Batasan Karakteristik :
 Dispnea setelah beraktivitas
 Gangguan sikap berjalan
 Gerakan lambat
 Gerakan spastic
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Instabilitas postur
 Kesulitan membolak – blik posisi
 Kerterbatasan rentang gerak
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….. x …. jam
diharapkan hambatan mobilitas
fisik pada pasein dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
NOC :
Ambulasi
 Tidak terganggu untuk menopang
memberikan timpal balik
 Gunakan interaksi berkala untuk
mengeksporasi arti dari prilaku klien
 Hindari penghalang dalam mendengar
dalam mendengar aktif (misalnya ,.
mengurangi perasaan yang terlibat,
menawarkan solusi , melakukan
interupsi, membicarakan diri sendiri
dan pendekatan yang terlalu dini )
 Gunakan teknik diam /mendengarkan
dalam rangka mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran dan
kekhwatiran
Intervensi (NIC)
Perawatan Tirah Baring
 Jelaskan alasan diperlukannya tirah
baring
 Tempatkan matras atau kasur terapeutik
dengan cara yang tepat
 Posisikan sesuai body alignment yang
tepat
 Hindari menggunakan kain linen kasur
yang teksturnya kasar
20 | P a g e
  Ketidaknyamanan
 Melakukan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakan (misal
meningkatkan perhatian pada aktivitas
orang lain, mengendalikan perilaku,
fokus pada aktivitas sebelum sakit)
 Penurunan kemampuan melakukan
keterampilan motorik halus
 Penurunan keterampilan melakukan
motorik kasar
 Penurunan waktu reaksi
 Tremor akibat bergerak
Faktor yang Berhubungan :
 Agens farmaseutikal
 Ansietas
 Depresi
 Disuse
 Fisik tidak bugar
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan metabolism
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan sensoriperseptual
 Gaya hidup kurang gerak
 Indeks massa tubuh diatas persentil ke-
75 sesuai usia
 Intoleran aktivitas
 Kaku sendi
berat badan
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan langkah yang efektif
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan pelan
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan kecepatan sedang
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan cepat
 Tidak terganggu untuk berjalan
menaiki tangga
 Tidak terganggu untuk berjalan
menuruni tangga
 Tidak terganggu untuk berjalan
menanjak
 Tidak terganggu untuk berjalan
menurun
 Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang dekat (< 1
blok/20 meter)
 Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang sedang (> 1 blok
< 5 blok)
 Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang jauh (5 blok atau
lebih)
 Jaga kain linen kasur tetap bersih,
kering, dan bebas kerutan
 Aplikasikan papan untuk kaki di tempat
tidur (pasien)
 Gunakan alat di tempat tidur yang
melindungi pasien
 Aplikasikan alat untuk mencegah
footdrop
 Tinggikan teralis tempat tidur, dengan
cara yang tepat
 Letakkan alat untuk memposisikan
tempat tidur dalam jangkauan yang
mudah
 Letakkan lampu panggilan berada dalam
jangkauan (pasien)
 Letakkan meja di samping tempat tidur
berada dalam jangkauan pasien
 Tempelkan trapeze (segi tiga) di tempat
tidur, dengan cara yang tepat
 Balikkan (pasien), sesuai dengan kondisi
kulit
 Balikkan pasien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak setiap 2 jam,
sesuai dengan jadwal yang spesifik
 Monitor kondisi kulit (pasien)
 Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan
21 | P a g e
 Keenganan memulai pergerakan
 Kepercayaan budayab tentang aktivitas
yang tepat
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Keterlambatan perkembangan
 Kontraktur
 Kurang dukungan lingkungan (missal
fisik atau social)
 Kurang pengetahuan tentang nilai
aktivitas fisik
 Malnutrisi
 Nyeri
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan kekuatan pengendali otot
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan massa otot
 Program pembatasan gerak
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi kamar
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rumah
 Tidak terganggu untuk
menyesuaikan dengan perbedaan
tekstur permukaan/lantai
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rintangan
 Ambulasi kursi roda
 Tidak terganggu untuk
perpindahan ke dan dari kursi roda
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda dengan
aman
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda dalam
jarak dekat
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda dalam
jarak sedang
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda dalam
jarak jauh
 Tidak terganggu untuk
cara yang tepat
 Fasilitasi penggiliran kecil dari berat
badan
 Bantu menjaga kebersihan (misalnya
dengan menggunakan deodorant atau
parfum)
 Aplikasikan aktivitas sehari – hari
 Berikan stoking antiemboli
 Monitor komplikasi dari tirah baring
(misalnya kehilangan tonus otot, nyeri
punggung, konstipasi, peningkatan
stress, depresi, kebingungan, perubahan
siklus tidur, infeksi saluran kemih,
kesulitan dalam berkemih, pneumonia)
Peningkatan Mekanika Tubuh
 Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
menggunakan postur (tubuh) yang benar
 Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan mekanika
tubuh, sesuai indikasi
 Kaji pemahaman pasien mengenai
mekanika tubuh dan latihan (misalnya
mendemonstrasikan kembali teknik
melakukan aktivitas/latihan yang benar)
 Informasikan pada pasien tentang struktur
22 | P a g e
 menjalankan kursi roda melewati
pembatas lantai
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda melewati
pintu keluar masuk
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda melewati
jalan yang landai/menurun
Pergerakan
 Keseimbangan tidak terganggu
 Koordinasi tidak terganggu
 Cara berjalan tidak terganggu
 Gerakan otot tidak terganggu
 Gerakan sendi tidak terganggu
 Kinerja pengaturan tubuh tidak
terganggu
 Kinerja transfer tidak terganggu
 Berlari tidak terganggu
 Melompat tidak terganggu
 Merangkak tidak terganggu
 Berjalan tidak terganggu
 Bergerak dengan mudah tidak
terganggu
dan fungsi tulang belakang dan postur
yang optimal untuk bergerak dan
menggunakan tubuh
 Edukasi pasien tentang pentingnya postur
(tubuh) yang benar untuk mencegah
kelelahan, ketegangan atau injuri
 Edukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur (tubuh) dan
mekanika tubuh untuk mencegah injuri
saat melakukan berbagai aktivitas
 Kaji kesadaran pasien tentang
abnormalitas muskuloskeletalnya dan efek
yang mungkin timbul pada jaringan otot
dan postur
 Edukasi penggunaan matras/tempat duduk
atau bantal yang lembut, jika
diindikasikan
 Instruksikan untuk menghindari tidur
dengan posisi tengkurap
 Bantu untuk mendemonstrasikan posisi
tidur yang tepat
 Bantu untuk menghindari duduk dalam
posisi yang sama dalam jangka waktu
yang lama
 Instruksikan pasien untuk menggerakkan
23 | P a g e
 kaki terlebih dahulu kemudian badan
ketika memulai berjalan dari posisi berdiri
 Gunakan prinsip mekainak tubuh ketika
menangani pasien dan memindahkan
peralatan
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasikan latihan postur (tubuh)
yang sesuai
 Bantu pasien untuk memilih aktivitas
pemanasan sebelum memulai latihan atau
memulai pekerjaan yang tidak dilakukan
secara rutin sebelumnya
 Bantu pasien melakukan latihan fleksi
untuk memfasilitasi mobilisasi punggung
sesuai indikasi
 Edukasi pasein/keluarga tentang frekuensi
dan jumlah pengulangan dari setiap
latihan
 Monitor perbaikan postur
(tubuh)/mekanika tubuh pasein
 Berikan informasi tentang kemungkinan
posisi penyebab nyeri otot atau sendi
Terapi Latihan : Ambulasi
 Beri pasein pakaian yang tidak

24 | P a g e
 mengekang
 Bantu pasein untuk menggunakan alas
kaki yang memfasilitasi pasein untuk
berjalan dan mencegah cedera
 Sediakan tempat tidur berketinggian
rendah, yang sesuai
 Tempatkan saklar posisi tempat tidur di
tempat yang mudah dijangkau
 Dorong untuk duduk di temppat tidur, di
samping tempat tidur (“menjuntai”), atau
di kursi, sebagaimana yang dapat
ditoleransi (pasein)
 Bantu pasein untuk duduk di sisi tempat
tidur untuk memfasilitasi penyesuain
sikap tubuh
 Konsultasikan pada ahli terapi fisik
mengenai rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan
 Instruksikan ketersediaan perangkat
pendukung, jika sesuai
 Instruksikan pasien untuk memposisikan
diri sepanjang proses pemindahan
 Gunakan sabuk [untuk] berjalan (gait
belt) untuk membantu perpindahan dan
ambulasi, sesuai kebutuhan

25 | P a g e
 Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kebutuhan
 Berikan kartu penanda di kepala tempat
tidur untuk memfasilitasi belajar
berpindah
 Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
walker/kursi roda) untuk ambulasi, jika
pasein tidak stabil
 Bantu pasein dengan ambulasi awal dan
jika diperlukan
 Instruksikan pasein/care giver mengenai
pemindahan dan teknik ambulasi yang
aman
 Monitor penggunaan kruk pasein atau
alat bantu berjalan lainnya
 Bantu pasein untuk berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu dan dengan jumlah
staf tertentu
 Bantu pasein untuk membangun
pecapaian yang realistis unuk ambulasi
jarak
 Dorong ambulasi independen dalam
batas aman
 Dorong pasein untuk “bangkit sebanyak
dan sesering yang diinginkan” (up ad

26 | P a g e
 lib), jika sesuai

Tujuan dan Kriteria Hasil

NO Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
(NOC)
Resiko Kerusakan Integritas Setelah dilakukan asuhan Pengecekan Kulit
 Periksa kulit dan selaput lendir terkait
Kulit keperawatan selama .... x .... jam
dengan adanya kemerahan, kehangatan
Faktor Resiko diharapkan tidak terjadi kerusakan
ekstrem, edema atau drainase
Eksternal : integritas kulit dengan kriteria
 Amati warna, kehangatan, bengkak,
 Cedera kimiawi kulit (mis luka hasil :
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi
bakar, kapsaisin, metilen klorida, NOC :
pada extremitas
agens mustard) Integritas Jaringan : Kulit dan  Periksa kondisi luka oprasi dengan
 Ekskresi Membran Mukosa tepat
 Faktor mekanik (mis daya gesek,
 Suhu kulit tidak terganggu  Gunakan alat pengkajian untuk
tekanan, imobilitas fisik)  Sensasi tidak terganggu mengidentifikasi pasien yang berisiko
 Hipertermia  Elastisitas tidak terganggu
 Hipotermia mengalami kerusakan kulit
 Hidrasi tidak terganggu
 Kelembapan  Monitor warna dan suhu kulit
 Tidak berkeringat
 Lembap  Monitor kulit dan selapu lemdir
 Tekstur tidak terganggu
 Sekresi  Ketebalan tidak terganggu terhadap area perubahan warna,
 Terapi radiasi  Perfusi jaringan tidak terganggu memar dan pecah
 Usia ekstrem  Pertumbuhan rambut pada kulit  Monitor kulit untuk adanya ruam dan
Internal : tidak terganggu lecet
 Agens farmaseutikal  Integritas kulit tidak terganggu  Monitor kulit untuk adanya kekeringan
 Faktor psikogenik  Pigmentasi abnormal tidak ada
 Gangguan metabolisme  Lesi pada kulit tidak ada yang berlebihan dan kelembaban
 Gangguan pigmentasi  Lesi mukosa membran tidak ada  Monitor sumber tekanan dan gesekan
 Gangguan sensasi (akibat cedera  Jaringan parut tidak ada  Monitor infeksi, terutama di dareah

27 | P a g e
 medula spinalis, diabetes militus,
dll)
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan turgor kulit
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang
NO Diagnosa Keperawaatn
Defisit Perawatan Diri :
Mandi
Batasan Karakteristik :
 Ketidakmampuan membasuh
tubuh
 Ketidakmampuan mengakses
kamar mandi
 Ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi
 Ketidakmampuan mengatur air
mandi
 Kanker kulit tidak ada
 Pengelupasan kulit tidak ada
 Penebalan kulit tidak ada
 Eritema tidak ada
 Wajah tidak pucat
 Nekrosis tidak ada
 Pengerasan kulit tidak ada
 Abrasi kornea tidak ada
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x ... jam
diharapkan mampu melakukan
aktivitas perawatan diri atau mandi
untuk diri sendiri dengan kriteria
hasil:
NOC :
Perawatan Diri : Mandi
 Mendapatkan air mandi tidak
terganggu
 Masuk dan keluar dari kamar mandi
tidak terganggu
 Mandi di bak mandi tidak terganggu
edema
 Periksa pakian yang selalu ketat
 Dokumentasikan perubahan membran
mukosa
 Lakukan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut
 Ajarkan anggota keluarga atau
pemberi asuhan mengenai tanda-tanda
kerudakan kulit dengan tepat
Intervensi
(NIC)
Memandikan
 Bantu memandikan pasien dengan
menggunakan kursi untuk mandi,
bak tempat mandi, mandi dengan
berdiri, dengan menggunakan
cara yang tepat atau sesuai
dengan keinginan pasien
 Cuci rambut sesuai dengan
kebutuhan atau keinginan
 Mandi dengan air yang
mempunyai suhu yang nyaman
 Bantu dalam hal perawatan
perineal jika memang diperlukan
 Bantu dalam hal kebersihan
28 | P a g e
 Ketidakmampuan mengeringkan
tubuh
 Ketidakmampuan menjangkau
sumber air
Faktor yang berhubungan :
 Ansietas
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan muskuluskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan persepsi
 Kelemahan
 Kendala lingkungan
 Ketidakmampuan merasakan
bagian tubuh
 Ketidakmampuan merasakan
hubungan special
 Nyeri
 Penurunan motivasi
 Mencuci badan bagian atas / bawah
tidak terganggu
 Mengeringkan badan tidak terganggu
 Mandi dengan bersiram
 Mencuci wajah
Perawatan Diri : Kebersihan
 Membersihkan area perineum
 Menggunakan pembalut
 Mempertahankan kebersihan mulut
 Mengeramas rambut
 Mencuci tangan
 Membersihkan telinga
 Mempertahankan kebersihan tubuh
 Mempertahankan penampilan yang
rapi
 Menyisir rambut
(misalnya deodorant, parfum)
 Berikan fasilitas merendeam kaki
sesuai dengan kebutuhan
 Berikan lubrikan dank rim pada
area kulit yang kering
 Tawarkan mencuci tangan setelah
eliminasi dan makan
 Berikan bedak kering pada lipatan
kulit yang dalam
 Monitor kondisi kulit saat mandi
 Monitor fungsi kemampuan saat
mandi
Bantuan perawatan diri : Mandi
 Pertimbangkan budaya pasien
saat mempromosikan aktivitas
perawatan diri
 Pertimbangkan usia pasien saat
melakukan aktivitas
 Tentukan jumlah dan tipe terkait
dengan bantuan yang diperlukan
 Sediakan lingkungan yang
terapeutik dengan memastikan
kehangatan, suasana rileks,
privasi, dan pengalaman pribadi
 Fasilitasi pasien mandi dan
29 | P a g e
 menggosok gigi dengan tepat
 Monitor intergritas kulit pasien
 Jaga kebersihan
 Berikan bantuan sampai pasien
benar – benar mampu merawat
diri secara mandiri

30 | P a g e
H. Refrensi
Chang, Ester . 2010 . Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.
Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2 Penerbit
Jakarta: EGC
Hartina.2015.Laporan Pendahuluan Stroke Haemoragik. (Online) Available:
https://www.academia.edu.5948047/LAPORAN_PENDAHULUAN_NHS (diakses
pada tanggal 28 Desember 2017 pukul 20.00 Wita)
Kaharu, Atika.2015. Laporan Pendahuluan Stroke Non Haemoragik. (Online) Available:
https://www.academia.edu./17079805/LP_STROKE_NON_HAEMORAGIK (diakses
pada tanggal 28 Desember 2017 pukul 20.00 Wita)
Muttaqin, Arif. 2008 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi 2015 – 2017.
Jakarta: EGC
Gloria, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. Amerika:
Elsevier Mosby
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis &
NANDA NIC – NOC. Yogyakarta: Mediaction
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis &
NANDA NIC – NOC Edisi revisi jilid 3. Yogyakarta: Mediaction
Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.
Smeltzer, Suzanne C . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth .
Jakarta : E G C.

31 | P a g e
 LEMBAR PENGESAHAN

…………….; …………...................2017

Mengetahui,

Pembimbing / CI Mahasiswa

…………………….................... ……………………..................
NIP. NIM

Mengetahui,

Pembimbing / CT

…………………………......................
NIP.

32 | P a g e