06 178sindrompiriformis PDF
06 178sindrompiriformis PDF
Sindrom Piriformis
Rizal
RS Dr. Oen Solo Baru, Sukoharjo, Jawa Tengah, Indonesia
LATAR BELAKANG Beberapa laporan menunjukkan rasio eksternal panggul. Bila panggul fleksi,
Piriformis berasal dari 2 kata ‘pirum’ angka kejadian perempuan dibanding maka otot ini berfungsi sebagai ab-
yang berarti buah pir dan ‘forma’ yang laki-laki 6:1.5 duktor panggul.6 Cabang saraf dari
artinya bentuk. Pertama kali didefi- L5, S1, dan S2 menginervasi musculus
nisikan oleh seorang ahli anatomi ANATOMI piriformis. Musculus gemellus supe-
dan botani Belgia, Adrian van der Musculus piriformis berbentuk pi- rior, musculus gemellus inferior, mus-
Spieghel (1578 - 1625). Di tahun 1928, ramida, rata, berasal dari permukaan culus quadratus femoris, dan muscu-
Yeoman menyebutkan bahwa 36% ventrolateral vertebrae sacrum 2 sam- lus obturator internus bekerja sinergis
kasus ischialgia akibat artritis sacro- pai 4, kemudian melewati foramen dengan musculus piriformis. Banyak
iliaca ditransmisikan melalui musculus ischiadicum majus dan berada di se- variasi hubungan antara nervus ischia-
piriformis. Pada tahun 1936, Shordania belah dorsal nervus ischiadicus sebe- dicus dan musculus piriformis. Nervus
mengenalkan istilah ‘piriformitis’ atas lum berinsersi di bagian superomedial ischiadicus terdiri dari cabang radix
pengamatannya pada 37 perempuan trochanter major os femur. nervi L3 sampai S3; biasanya berjalan
dengan ischialgia. Dan baru di tahun anterior dari musculus piriformis dan
1947 Robinson membuat terminologi dorsal dari musculus gemellus setelah
Spina iliaca posterior
‘sindroma piriformis’; beliau melapor- superior keluar dari pelvis melalui foramen is-
kan bahwa musculus piriformis dan chiadicum majus (Gambar 1).7
M. Gluteus
minimus
M. Gluteus maximus
yang berasal dari vertebrae lumbal.2 nik (pseudoischialgia).
N. Ischiadicus
anomali pembuluh darah atau simpai atau adduksi yang meningkat dapat Beberapa pemeriksaan fisik dapat
fibrosis yang melintasi saraf, bursitis semakin meregangkan musculus piri- mendukung diagnosis sindrom pirifor-
tendon piriformis, inflamasi sacroili- formis. mis. Pada posisi telentang, pasien ber-
aca, dan adanya titik-titik picu myofas- tendensi menjaga posisi tungkainya
cial. Penyebab lain dapat berasal dari: Trauma tumpul dapat menyebabkan sedikit terangkat dan berotasi ekster-
pseudoaneurysma arteri gluteus infe- hematom dan fibrosis di antara ner- nal (tanda piriformis positif) (Gam-
rior, sindrom piriformis bilateral terkait vus ischiadicus dan otot-otot rotator bar 2).19 Spasme musculus piriformis
dengan posisi duduk yang berkepan- eksternal pendek, salah satu pemicu dapat dideteksi dengan palpasi dalam
jangan, cerebral palsy terkait dengan gejala sindrom ini; suatu studi menun- yang cermat di lokasi otot ini melintasi
hipertonus dan kontraktur, arthroplasti jukkan di antara 15 pasien sindroma nervus ischiadicus (Gambar 3) dengan
panggul total seperti yang akan didis- piriformis pasca trauma langsung di melokalisir titik tengah antara coc-
kusikan berikut, dan myositis ossifi- area pantat, aktifitas normal kembali cyx dan trochanter major. Pemerik-
cans.1 2 bulan setelah operasi pembebasan saan colok dubur menunjukkan area
tendon piriformis tendon dan neuroli- yang lebih lunak di dinding lateral sisi
Tabel 1: Penyebab Sindrom Piriformis sis nervus ischiadicus.10 pelvis yang terkait. Nyeri ischialgia
dan turunnya tahanan otot ditunjuk-
Primer Sekunder
Radikulopati lumbal bagian bawah kan dengan cara menahan gerakan
Trauma Hematoma mengakibatkan iritasi sekunder mus- abduksi/rotasi eksternal pasien (tes
Pyomyositis Bursitis culus piriformis yang nantinya akan Pace) (Gambar 4). Pada posisi telung-
Myositis ossificans Pseduoaneurisma memperumit diagnosis dan memper- kup, tes Freiberg (Gambar 5) memicu
lambat fisioterapi metode peregan- nyeri dengan merotasi internal tungkai
Dystonia musculorum Pronasi berlebihan
deformans gan punggung bawah dan panggul bawah saat panggul ekstensi dan lu-
Massa
Hipertrofi
karena memperberat gejala-gejala tut fleksi 900. Beatty mendeskripsikan
Anomali vassa sindrom piriformis.7 teknik yang membedakan antara ra-
Adhesi
Simpai fibrosis dikulopati lumbal, penyakit panggul
Fibrosis
GAMBARAN KLINIS primer, dan nyeri akibat sindrom piri-
Variasi anatomi Keluhan yang khas adalah kram atau formis.11 Tes Beatty dapat pula mem-
nyeri di pantat atau di area hamstring, beri hasil positif pada kasus herniasi
nyeri ischialgia di kaki tanpa nyeri lumbal dan osteoarthritis panggul.
Hiperlordosis lumbal dan kontraktur punggung, dan gangguan sensorik Pasien tidur miring dengan tungkai
panggul pada posisi fleksi mening- maupun motorik sesuai distribusi ner- diangkat beberapa menit, maka di sisi
katkan regangan musculus pirifor- vus ischiadicus. Keluhan pasien dapat tungkai yang mengalami sindrom piri-
mis juga cenderung menyebabkan pula berupa nyeri yang semakin men- formis akan terasa nyeri pada pantat
gejala sindrom piriformis. Pasien de- jadi saat membungkuk, berlama-lama bagian dalam (Gambar 6). Tak satu-
ngan kelemahan otot-otot abduktor duduk, bangun dari duduk, atau saat pun pemeriksaan fisik tersebut bersi-
atau ketimpangan panjang tungkai merotasi internal paha, juga nyeri saat fat patognomonis; kombinasi riwayat
bawah juga cenderung mengalami miksi/defekasi dan dispareunia.1 dan beberapa pemeriksaan fisik akan
sindrom ini. Perubahan biomekanika menunjang penegakan diagnosis sin-
gaya berjalan (gait) sebagai penyebab Penegakan diagnosis sindrom pirifor- drom piriformis.
hipertrofi musculus piriformis dan in- mis sering dibuat setelah mengeksklu-
flamasi kronik, juga akan memuncul- si penyebab ischialgia lain. Robinson Sindrom piriformis dapat dibedakan
kan sindrom piriformis. Dalam proses pertama kali menyusun penegakan di- dengan herniasi diskus intervertebra
melangkah, saat fase berdiri (stance agnosis berdasar 6 ciri: (1) riwayat jatuh karena minimnya defisit neurologis
phase) musculus piriformis teregang pada pantat; (2) nyeri pada area: sendi pada sindrom piriformis,15 namun liter-
sejalan dengan beban pada pang- sacroiliaca, foramen ischiadicum ma- atur lain menyebutkan sebelas dari 28
gul yang dipertahankan dalam posisi jus, dan otot piriformis; (3) nyeri akut kasus (40%), pasien masih mengalami
rotasi internal. Saat panggul mema- yang kambuh saat membungkuk atau defisit neurologis.7,12
suki fase ayun (swing phase), musculus mengangkat; (4) adanya massa yang
piriformis berkontraksi dan membantu teraba di atas piriformis; (5) Tanda La- DIAGNOSIS BANDING
rotasi eksternal. Musculus piriformis seque positif; dan (6) atrofi gluteus.10 Karena tidak ada tanda patogno-
tetap dalam kondisi teregang selama Hampir 50% pasien sindrom piriformis monis, beberapa diagnosis banding
proses melangkah dan cenderung pernah mengalami cedera langsung harus dipertimbangkan; antara lain:
lebih hipertrofi dibanding otot lain pada pantat ataupun trauma torsional herniasi diskus intervertebralis, dege-
di sekitarnya. 8,9 Setiap abnormalitas pada panggul atau punggung bagian nerasi diskus intervertebralis, arthro-
proses melangkah yang melibatkan bawah, sisanya terjadi spontan tanpa pati, sacroiliitis, nyeri myofascial, dan
panggul dengan posisi rotasi internal penyebab yang dapat diidentifikasi.1 bursitis trochanter femur.12
Lepas dari berbagai usaha mengem- Gambar 6. Tes Beatty. (A) pada posisi miring mengangkat tungkai yang difleksikan pada panggul dan lutut,
bangkan tes diagnosis yang obyektif, maka akan muncul nyeri pantat bagian dalam. (B) modifikasi Tes Beatty, dengan menahan abduksi tungkai.
penegakan sindrom piriformis tetap
sebaiknya didasarkan pada kumpulan
tanda dan gejala yang berasal dari ri-
wayat, pemeriksaan fisik, dan tes-tes
diagnosis.
TATALAKSANA
Sejumlah strategi terapi efektif
bagi pasien sindrom ini (Gambar 8).
Pendekatan tatalaksana yang per-
tama dan utama ialah rehabilitasi,
dimulai dari aktifitas dan terapi fisis, Gambar 7. (A) Potongan aksial T2-weighted dan (B) koronal T2-weighted MRI menunjukkan aspek hipertrofi
dari musculus piriformis sinistra (panah putih). Pada gambar A, nervus ischiadicus tampak melebar dan se-
penekanannya pada komponen-kom- dikit mengalami alih posisi ke anterior (panah hitam).
ponen yang melibatkan otot pirifor- ini meliputi reseksi musculus piriformis
mis. Tujuannya selain meregangkan atau tendon di dekat insersinya pada
dan menguatkan otot-otot abduktor/ aspek superomedial dari trochanter
adduktor panggul juga mengurangi major os femur. Peneliti lain memakai
efek lingkaran setan nyeri dan spasme. teknik kombinasi dengan membelah
Peregangan mandiri dapat dibantu tendon pada insersinya dan kemudian
dengan diatermi, ultrasound, stimu- pada ototnya di area keluarnya dari
lasi elektrik, ataupun teknik-teknik foramen ischiadicum majus guna me-
manual lainnya. Bila teknik tersebut di- misahkan otot ini dan mendekompresi
aplikasikan sebelum peregangan otot nervus ischiadicus secara keseluruhan
piriformis, maka akan memudahkan serta mencegah rekurensinya akibat
pergerakan kapsul sendi panggul ke pembentukan fibrosis.1
anterior dan posterior dan otot-otot
abdomen untuk meregang; dengan TeKnik Pembedahan
demikian tendon piriformis akan men- Pasien pada posisi lateral dekubitus
galami relaksasi dan peregangan yang dengan tungkai yang terkait di atas.
efektif.1 Insisi sebatas sepertiga proksimal dari
insisi posterolateral, standar bagi ope-
Pasien sebaiknya tetap menjalani pro- rasi penggantian panggul total. Untuk
gram peregangan mandiri di rumah, reseksi piriformis, beberapa ahli lebih
karena repetisi peregangan secara memilih pendekatan invasif minimal
intensif sepanjang hari merupakan mikroskop dibanding teknik endosko-
komponen esensial program. Saat pi.24 Dimulai dengan insisi kulit 4 cm,
fase awal, peregangan sangat dian- Gambar 8. Algoritma terapi sindrom piriformis. diikuti pemisahan tumpul serat muscu-
jurkan dilakukan minimal tiap 6 jam. lus gluteus maximus dengan perlahan
Peregangan musculus piriformis dapat dan cermat untuk menghindari cedera
dikerjakan di posisi telentang ataupun unit neurotoksin botulinum B atau tok- nervus ischiadicus. Retraktor dipakai
tegak dengan tungkai yang terkait sin botulinum A dengan dosis setara untuk memperlebar serat gluteus ma-
difleksikan dan dirotasi internal/ad- disertai fisioterapi, menunjukkan per- ximus dan jaringan lemak di bagian
duksi (Gambar 9).20 baikan setelah lebih dari 3 bulan.17-19 dalam dipotong dengan teliti guna
Hampir 50% pasiennya mengalami melokalisir musculus piriformis dan in-
Terapi injeksi dapat disertakan bila efek samping berupa mulut kering sersinya di trochanter major. Rotasi in-
keluhan menetap. Arah injeksi dituju- dan disfagia. ternal panggul dapat mempermudah
kan ke sendi sacroiliaca atau ke insersi identifikasi tendon musculus pirifor-
musculus piriformis, dilakukan den- Prosedur bedah adalah jalan terakhir, mis. Nervus ischiadicus seharusnya di-
gan panduan pencitraan atau secara namun dapat memberikan hasil dra- identifikasi dengan pipa Penrose yang
manual melalui palpasi titik yang pal- matis.7,22-23 Pembedahan dalam kondisi diletakkan di sekitar saraf sebagai pe-
ing lunak atau dengan colok dubur.21
Injeksi steroid (triamcinolone 80 mg)
dan/atau anestesi lokal (lidokain 1%)
menggunakan jarum spinal 3,5 inci
(8.9 cm) atau lebih panjang pada
pasien gemuk. Hindari injeksi lang-
sung pada nervus ischiadicus dengan
meminta pasien melaporkan setiap
perubahan sensasi selama prosedur.
Beberapa peneliti meyakini hanya se-
dikit atau bahkan tidak ada komponen
inflamasi yang terkait, maka disarank-
an hanya menggunakan lidokain 1%
diikuti peregangan piriformis segera.
Injeksi tanpa steroid ini dapat setiap
minggu selama periode 4-5 minggu Gambar 9. Latihan pada sindrom piriformis (A) Duduk. (B) Telentang dengan posisi panggul difleksikan 900
dan tungkai kanan diadduksi menyilang tungkai kiri. Tangan kanan menahan ilium ipsilateral guna menahan
sembari dinilai keefektifannya dan ke- terangkatnya pelvis, tangan kiri menuntun gerakan kaki kanan dan menambah tekanan pada aspek lateral
mungkinan perlunya tindakan bedah. lutut kanan untuk meningkatkan regangan otot piriformis. Selain itu, peregangan dapat ditingkatkan den-
Ada studi yang menggunakan 12.500 gan relaksasi pasca isometrik, yaitu dengan tangan kiri menahan kontraksi isometrik piriformis kanan (usaha
abduksi) selama beberapa detik.
Simpulan
Sindrom piriformis tetap menjadi kon-
troversi ; literatur menyebutkan seba-
gian ischialgia sekunder akibat neuri- Gambar 10. Foto menunjukkan lapisan fibrosis (F) dan simpai neurovaskular (N) yang melintasi nervus is-
tis nervus ischiadicus, secara langsung chiadicus (I). Musculus gluteus (G) telah diretraksi. Setelah membebaskan tendon dan musculus piriformis
dilakukan eksplorasi dan dekompresi nervus ischiadicus yang bertujuan menyingkirkan semua konstriksi,
ataupun tidak, terkait dengan mus- adhesi, ataupun simpai fibrosa.
culus piriformis. Dalam banyak kasus,
pasien-pasien ini mendapat manfaat
dari terapi konservatif, sebagian men- nance imaging. A case report and review of 17. Nakamura H, Seki M, Konishi S, et al. Piriformis
galami efek dramatis pasca operasi the literature. Clin Orthop 1991; 262:205–209. syndrome diagnosed by cauda equina action
dekompresi musculus piriformis dan 8. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The potentials: report of two cases. Spine 2003;
nervus ischiadicus. Studi lanjutan ber- piriformis syndrome. Am J Orthop 1996; 28(2):E37–E40.
bagai disiplin medis memungkinkan 25(12):819–823. 18. Fishman SM, Caneris OA, Bandman TB, Au-
perkembangan metode diagnosis dan 9. Barton PM. Piriformis syndrome: a rational ap- dette JF, Borsook D. Injection of the piriformis
terapi sindroma piriformis. proach to management. Pain 1991; 47(3):345–352. muscle by fluoroscopic and electromyographic
10. Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic pirifor- guidance. Reg Anesth Pain Med 1998;23:554-
mis syndrome: diagnosis and results of opera- 9.
Daftar Pustaka tive treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1999; 19. Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota
1. Mehta S, Auerbach JD, Chin KR. Extra-spinal 81(7):941–949. V. Confirmation of Needle Placement Within
disorders: Piriformis Syndrome. April 2006. 11. Beatty RA. The piriformis muscle syndrome: the Piriformis Muscle of a Cadaveric Specimen
[cited 2009 May 5]. Available from URL: http:// a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery Using Anatomic Landmarks and Fluoroscopic
www.imissurgery.com/pdf/Slipman-Ch123- 1994; 34(3):512–514; discussion 514. Guidance. Pain Physician 2008; 11:3:327-331
Piriformis%20Syndrome.pdf 12. Chen WS. Sciatica due to piriformis pyomyo- 20. Cramp F, Bottrell O, Campbell H, Ellyatt P,
2. Rodrigue T, Hardy RW. Diagnosis and treat- sitis. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am] Smith C, Wilde B. Non-surgical management
ment of piriformis syndrome. Neurosurg Clin 1992; 74(10):1546–1548. of piriformis syndrome: a systematic review.
N Am 2001; 12(2):311–319. 13. Broadhurst NA, Simmons DN, Bond MJ. Piri- Physical Therapy Reviews. 2007;12(1):66-72.
3. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J formis Syndrome: Correlation of Muscle Mor- 21. Foster MR. Piriformis syndrome. Orthopedics
Med 1988; 318(5):291–300. phology With Symptoms and Signs. Arch Phys 2002; 25(8):821–825.
4. Bernard TN Jr, Kirkaldy-Willis WH. Recogniz- Med Rehabil 2004;85:2036-9. 22. Lam AW, Thompson JF, McCarthy WH. Uni-
ing specific characteristics of nonspecific low 14. Rossi P, Cardinali P, Serrao M, et al. Magnetic lateral piriformis syndrome in a patient with
back pain. Clin Orthop 1987; 217:266–280. resonance imaging findings in piriformis syn- previous melanoma. Aust NZ J Surg 1993;
5. Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syn- drome: a case report. Arch Phys Med Rehabil 63(2):152–153.
drome: an underdiagnosed cause of sciatica. 2001; 82(4):519–521. 23. Sayson SC, Ducey JP, Maybrey JB, et al. Sci-
J Pain Symptom Manage 1991; 6(6):374–379. 15. Fishman LM, Konnoth C, Rozner B. Botulinum atic entrapment neuropathy associated with
6. Brown JA, Braun MA, Namey TC. Piriformis neurotoxin type B and physical therapy in the an anomalous piriformis muscle. Pain 1994;
syndrome in a 10-year-old boy as a complica- treatment of piriformis syndrome: a dose– 59(1):149–152.
tion of operation with the patient in the sitting finding study. Am J Phys Med Rehabil 2004; 24. Dezawa A, Kusano S, Miki H. Arthroscopic re-
position. Neurosurgery 1988; 23(1):117–119. 83(1):42–50; quiz 51–53. lease of the piriformis muscle under local an-
7. Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA. The 16. Fishman LM, Zybert PA. Electrophysiologic ev- esthesia for piriformis syndrome. Arthroscopy
appearance of the piriformis muscle syndrome idence of piriformis syndrome. Arch Phys Med 2003; 19(5):554–557.
in computed tomography and magnetic reso- Rehabil 1992; 73(4):359–364