STUDI KASUS

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari
Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny.
Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan
terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut
akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang
diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis

THT ke puskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis,
tanggal 19 April 2018 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa
oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai
dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet
meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari
sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny. Ani
Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan

tindaklanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga
bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat
meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny.
Ani Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga

pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari.
Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan
Ny. Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik
nomor 211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan
nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien
yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra
adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama
dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang

berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan
diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00
di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi pemberian obat yang tertukar antara obat

yang seharusnya diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna dengan
obat yang seharusnya diberikan pada Ny. Ani Saputra, yang
kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa
oleh Dr. Slamet.

Tim melakukan penelusuran terhadap resep dari kedua

pasien tersebut. Ketika resep pada kedua pasien tersebut
diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny.
Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap)

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani

oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis
kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri
dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya
pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut
belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat.Obat yang
diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan
diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian
sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan
pada hari tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15siang, dan pada

saat tersebut terja dikejadian seorang anak balita terpeleset
jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera,
sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk
membersihkan kamar mandi yang licin.

Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai

3 bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman,
dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi
merupakan salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif
dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien
dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus
disusun masih dalam bentuk draft.

Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas