FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Peneliti :
Agnes Wardatul Isnaini
Dibawah bimbingan komisi pembimbing :
1. Joko Sutrisno,S.Kep.,Ns,M.Kes (NIK. 13.0706.037)
2. Dhita Kurnia Sari, S.Kep.,Ns,M.Kep. (NIK. 13.07.12.147)
2. Judul Penelitian :
Hubungan Tingkat Pengetahuan Pasien Tentang Diet Dm Dengan Kadar Gula Darah
Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Wilayah Kerja Puskesmas Singojuruh
Banyuwangi
3. Subyek :
Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2
4. Perkiraan waktu Penelitian :
30 menit
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif tujuan penelitian, manfaat
relevansi dari hasil penelitian dan alasan motivasi untuk melakukan penelitian.
1. Tujuan Penelitian :
A. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan antara tingkat pengetahuan pasien tentang diet
DM dengan terjadinya hipoglikemia pada pasien diabetes melitus tipe 2 di
Wilayah Kerja Puskesmas Singojuruh Banyuwangi.
B. Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien tentang diet DM pada
pasien diabetes melitus tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Singojuruh.
2. Mengidentifikasi terjadinya hipoglikemia pada pasien diabetes melitus
tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Singojuruh.
3. Menganalisa hubungan antara tingkat pengetahuan pasien tentang diet
DM dengan terjadinya hipoglikemia pada pasien diabetes melitus tipe 2
di wilayah kerja Puskesmas Singojuruh.
2. Manfaat Penelitian :
A. Manfaat Teoritis
Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya mengenai hubungan tingkat

pengetahuan pasien tentang diet DM dengan terjadinya hipoglikemia pada

pasien diabetes melitus tipe 2.

B. Manfaat Praktis
1. Sebagai bahan informasi bagi tenaga keperawatan untuk meningkatkan
 asuhan keperawatan melalui penyuluhan tentang diet diabetes melitus
dan hipoglikemia.

2. Memberikan kontribusi dalam pengembangan asuhan keperawatan

terkait dengan diet diabetes melitus khususnya pada komplikasi
hipoglikemia.

3. Bagi puskesmas sebagai sumber informasi guna peningkatan mutu

pelayanan keperawatan secara efektif dan efisien melalui penyuluhan
tentang diet diabetes melitus dan terjadinya hipoglikemia.
3. Motivasi
Berdasarkan penelitian International Diabetes Federation (IDF) tahun 2011,

terdapat 329 juta orang didunia menderita diabetes mellitus Tipe II dengan kematian

mencapai 4,6 juta orang. Menurut Depkes RI, 2010 di Indonesia, prevalensi jumlah

penderita DM tipe II dari 230 juta jiwa, 12 juta jiwa menderita DM tipe II, dan setiap

10 detik seorang meninggal dunia karena DM tipe II (Depkes RI, 2010). Menurut

survei yang dilakukan WHO, Indonesia menempati urutan ke-4 dengan jumlah

penderita DM terbesar di dunia setelah India, Cina, Amerika Serikat (Cahyati, 2015).

Berdasarkan data laporan kejadian penyakit Puskesmas Singojuruh bulan januari

sampai dengan november 2018 terdapat 43 kasus diabetes melitus yang terdiri dari 1

kasus diabetes melitus tipe 1, 39 kasus diabetes melitus tipe 2 dan 3 kasus diabetes

melitus gestasional. Dari jumlah keseluruhan kasus tersebut yang pernah mengalami

keadaan hipoglikemia berjumlah 18 pasien dan 4 pasien diantaranya mendapat

perawatan di unit rawat inap Puskesmas Singojuruh. Hal ini menunjukkan adanya

masalah kadar gula darah yang tidak terkontrol.

Penatalaksanaan diabetes melitus berdasarkan pada diet,agen hipoglikemik dan

pengaturan aktivitas fisik. Diet penderita diabetes melitus ditujukan untuk mengatur

jumlah kalori dan karbohidrat yang dimakan setiap hari. Tujuan diet penyakit diabetes

melitus adalah membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan dan olah raga untuk
mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik dengan cara mempertahankan kadar

glukosa darah supaya mendekati normal dengan menyeimbangkan asupan makanan

dengan insulin,obat penurun glukosa oral dan aktifitas fisik. Menghindari atau

menangani komplikasi akut seperti hipoglikemia (Almatsier, 2007).

Komplikasi metabolik dari diabetes melitus yang sering terjadi adalah

hipoglikemia (Price, 2006). Komplikasi akut hipoglikemia (glukosa darah terlalu

rendah) timbul secara mendadak, ini merupakan keadaan gawat darurat atau emergensi

yang dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan segera (Tandra, 2008). Keadaan

ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi

makanan yang terlalu sedikit atau karena aktifitas fisik yang berat. Penderita diabetes

yang sering mengalami episode hipoglikemia harus berhati-hati dalam mengontrol

glukosa darah. Glukosa tidak boleh terlalu turun sampai mengganggu dan

membahayakan (Tandra, 2008).

Penderita diabetes mellitus juga harus tahu cara pengendalian kadar gula darah,

perawatan kaki, olahraga, kebiasaan makan, dan tingkat pengetahuan. Jika

pengetahuan pasien kurang maka akan mengakibatkan terjadinya ulkus (Syahbudin,

2001). Seperti yang dikemukakan oleh peneliti Hidayah pada tahun 2011 di Rumah

Sakit Umum Pusat Haji Malik Medan, tingkat pengetahuan pasien diabetes mellitus

tentang resiko terjadinya ulkus diabetik dalam kategori cukup sebanyak 54,71%

(Hidayat, 2009). 9

Salah satu upaya untuk dapat mengatasi penyakit diabetes melitus adalah

mengetahui dan memahami penyakit diabetes melitus. Pengetahuan merupakan hasil

dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek

tertentu. Penginderaan seseorang terhadap suatu objek akan menghasilkan pengetahuan

baru yang dalam hal ini tentang penyakit diabetes melitus. Pengetahuan dan
pemahaman tentang penyakit diabetes melitus akan membentuk perilaku pasien dalam

menggunakan cara atau tindakan apa yang akan dilakukan untuk mengatasi penyakit

diabetes melitus dan diharapkan dapat merawat dirinya terhadap penyakit diabetes

melitus (Heriani, Annis Nauli and Woferst, 2013).

Sikap penderita dipengaruhi oleh pengetahuan, dalam hal ini pengetahuan

penderita tentang penyakit DM sangat penting karena pengetahuan akan membawa

penderita DM untuk menentukan sikap, berfikir dan berusaha untuk mengelola

penyakitnya serta mengontrol gula darah. Pengetahuan gizi merupakan faktor yang

sangat penting dalam menentukan sikap dan perilaku seseorang terhadap makanan

sehingga dapat mengendalikan dan mengontrol kadar gula darah (Juniarti et al., 2014).

Pengetahuan itu sendiri merupakan dasar untuk melakukan suatu tindakan sehingga

setiap orang yang akan melakukan tindakan biasanya didahului dengan tahu,

selanjutnya perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan bersifat lebih baik dari pada

perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan (Notoatmodjo, 2012). Grabber.AL,dkk

(1997) mengatakan bahwa analisis tentang pengetahuan pasien dalam mengendalikan

diabetes masih terbatas (Brunner & Suddarth, 2002). Menurut penelitian Ucik,dkk

(2009) dalam penelitianya mengenai hubungan tingkat pengetahuan, asupan

karbohidrat dan serat dengan kadar gula darah, menyimpulkan bahwa 83,99% kadar

gula darah pasien DM tidak terkontrol (163,17gr/dl) dengan tingkat pengetahuan

rendah (Ucik et al., 2009). 10 Menurut Putri (2011) dalam penelitiannya mengenai

faktor-faktor yang berhubungan dengan upaya pencegahan komplikasi DM

menyimpulkan bahwa 53,7% pasien DM memiliki tingkat pengetahuan rendah tentang

pencegahan komplikasi DM, dan 52% memiliki sikap negative terhadap upaya

pencegahan komplikasi (Meydani, 2011).

Upaya mengendalikan kadar gula darah yang tepat, pasien diabetes mellitus juga
 perlu memiliki pengetahuan mengenai penyakitnya. Pengetahuan pasien diabetes

mellitus, dapat terlihat dalam sikap dan ketrampilannya seperti dalam upaya

pengendalian / pengontrolan kadar gula darah. Pengetahuan pada pasien diabetes

mellitus dipengaruhi pada latar belakang sosial, etnik, ekonomi, gaya hidup, pola

makan, kepercayaan dan tingkat pendidikan. Berdasarkan penelitian-penelitian diatas

dan didukung oleh teori, dapat disimpulkan bahwa kurangnya pengetahuan dan

pemahaman dari pasien diabetes mellitus terhadap risiko terjadinya ulkus diabetik.
6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
Apabila subyek penelitian telah diberikan penjelasan mengenai tujuan, prosedur
pelaksanaan penelitian, dan resiko yang mungkin di timbulkan dan ternyata yang
bersangkutan tetap tidak bersedia menjadi subyek penelian, maka kita tidak harus
memaksa responden untuk menjadi subyek penelitian dengan memberikan inform
consent.
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan ? Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada
manusia
Penelitian ini menggunakan subyek manusia dan belum pernah dilakukan kepada
makhluk lain, karena penelitian ini meneliti kadar gula darah hipoglikemia yang ada
pada manusia dengan subyek pasien penderita DM tipe 2
8. Prosedur penelitian yang dilakukan :
1. Subyek penelitian akan diminta untuk menandatangani suatu persetujuan atau
lembar inform consent sebagai subyek penelitian atau responden
2. Peneliti akan memeriksa apakah subyek ini memang pasien dengan riwayat DM
tipe 2 yang akan di teliti oleh peneliti
3. Peneliti membuat lembar observasi kadar gula darah pasien atau subyek yang
diteliti.
4. Peneliti memeriksa gula darah subyek yang diteliti di tempat yang telah
dicantumkan dimana saja peneliti meneliti subyek
5. Peneliti setelah mendapatkan data subyek memberikan penjelasan dan
pengetahuan tentang diet DM tipe 2 untuk kadar gula dibawah normal atau
hipoglikemia kepada subyek
6. Peneliti men feed back apa saja yang telah diberikan atau dijelaskan oleh peneliti
7. Peneliti membuat kuisoner penelitian untuk dibagikan ke subyek dan untuk
diteliti
8. Peneliti mengolah hasil data penelian dan dilakukan tindak lanjut pembeian
 penjelasan ulang jika ada responden yang masih belum mengerti.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-
cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)
Penelitian ini akan berbahaya jika pengetahuan subyek tidak meningkat dalam
pengaturan diet DM tipe 2 dengan kadar gula rendah (hipoglikemia) karena akan
mempengaruhi kesehatannya dalam mengontrol gula darah.
10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan
Beberapa pengalaman terdahulu penelitin ini dapat sukses jika pegetahuan subyek
terus meningkat
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk
subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ?
Subyek atau penderita DM tipe 2 dapat mengontrol kadar gula darah dengan
penganturan diet DM yang benar sesuai dengan peneliti jelaskan agar tidak terjadi
hipoglikemia atau kadar gula darah rendah
12. Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat ?
Memilih pasien atau subyek yang mengalami DM tipe 2 yang kadar gula darahnya
dapat rendah atau hipoglikemia kemuadian dijeaskan dan diberikan kuisoner tentang
diet DM yang benar dalam mengontrol gula darah, subyek yang diteliti yang
bersetuju dan tanda tangan dilembar inform consent.
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
dengan subyek yang diteliti :
Peneliti sebagai pusat hubungan untuk memberikan penjelasan atau pengetahuan
subyek dalam mengontrol gula darah dengan diet DM yang benar
14. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya
Menggunakan penderitan DM tipe 2 yaitu dengan cara diobservasi kadar gula darah
dan ditulis dilembar observasi gula darah
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada :
Setiap subyek yang diperiksa di tulis di lembar observasi gula darah
Efek sampingnya jika subyek tersebut setelah dilakukan pemeriksaan satu kali
kemudian tidak datang lagi untuk dilakukan cek ulang.
16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek)
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal
subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat
untuk itu.
 Berbentuk lembar inform consent
LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth.Calon Responden
Di –
Tempat
Sebagai syarat mahasiswi program pendidikan keperawatan Ners STIKES Surya
Mitra Husada, saya akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Tingkat
Pengetahuan Pasien Tentang Diet Dm Dengan Kadar Gula Darah Pada Pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 Di Wilayah Kerja Puskesmas Singojuruh Banyuwangi”.
Tujuan penelitian ini adalah melaksanakan “Sebagai data dasar untuk penelitian

selanjutnya mengenai hubungan tingkat pengetahuan pasien tentang diet DM dengan

terjadinya hipoglikemia pada pasien diabetes melitus tipe 2“. Untuk keperluan tersebut

saya mohon kesediaan klien untuk menjadi responden di dalam penelitian tersebut.

Saya mencari data dan melakukan penelitian pada klien hanya digunakan untuk

penelitian dan tidak akan saya berikan kepada pihak manapun ataupun dipublikasikan.

Sebagai bukti kesediaan klien menjadi responden dalam penelitian ini saya mohon

kesediaan klien untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah saya siapkan.

Partisipasi klien sangat saya hargai dan sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Banyuwangi, 2018

Agnes wardatul Isnaini

NIM : 2013.01.003

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN TENTANG DIET DM

DENGAN KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE
2 DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
 SINGOJURUH BANYUWANGI
Tentang “Hubungan Tingkat Pengetahuan Pasien Tentang Diet Dm Dengan
Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Wilayah Kerja
Puskesmas Singojuruh Banyuwangi ”.

Menyatakan (setuju/ tidak setuju) diikutsertakan dalam penelitian dengan

catatan sewaktu-waktu jika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini. Responden akan dijamin kerahasiannya.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Nomor Telepon/ HP : ........................................................................

Setelah mendengar persetujuan yang anda sampaikan saya bersedia menjadi

responden sesuai dengan permintaan anda diatas.

Banyuwangi, …………………………..

(………………………………………..)

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti
rugi bila ada efek samping ? Berapa banyak ?
Tidak mendapatkan ganti rugi, hanya saja responden sewaktu-waktu jika merasa
dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan ?
Peneliti menggunakan subyek manusia
Penelit
Agnes Wardatul Isnaini
NIM. 1711L0030

Pembimbing :

NIK.

NIK.
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ……………………….

Kediri,
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan
STIKes Surya Mitra Husada Kediri

Mohamad As`ad Efendy, S.Kep.,Ns.,M.kep

NIK. 13.07.12.143