Perihal : Permohonan Surat Izin

Kerja Radiografer (SIKR)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buton Selatan
di
Batauga

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Azlan Yazid, S.Tr.Rad

Alamat : Jl. Korpri, Kel. Jaya Bakti, Kec. Sampolawa, Buton Selatan
Tempat/Tanggal Lahir : Jaya Bakti, 18 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Radiografer
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Selatan sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 357/MENKES/PER/V/2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja
Radiografer.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Peromohonan di tujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Selatan
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP.
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (3 lembar) dan 3x4 (2 lembar).
6. Rekomendasi dari Organisasi profesi
7. Foto copy ijazah Radiografer yang di legalisir.
8. Rekomendasi dari Rumah Sakit
9. Foto copy KTP.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Batauga, 11 Oktober 2017

Pemohon

Azlan Yazid, S.Tr.Rad