ASSESMEN SINDROM GERIATRI

1. Penapisan Status Fungsional

1. Activity Daily Living (ADL) Barthel
Mandiri (20) Ketergantungan ringan (12 – 19) K. sedang (9 – 11)
K. berat (5 – 8) K. total (0 – 4)
2. Instrumental ADL (IADL)
Independen (0)
Kadang-kadang perlu bantuan (1)
Perlu bantuan sepanjang waktu (2)
Tidak beraktivitas/dikerjakan oleh orang lain (3 – 8)
2. Penapisan ACS (Acute Confusional State) / Sindrom Delirium Akut
Ya Tidak
3. Penilaian Status Nutrisi
Baik (0-3) Risiko sedang (4-5) Risiko berat (≥6)
4. Penapisan Kognitif
a. AMT (Abviated Mental Test)
Normal (8 – 10) Gangguan kognitif sedang (4 – 7)
Gangguan kognitif berat (0 – 3) Belum dapat dievaluasi

b. MMSE (Mini Mental State Examination)

Normal (25 – 30) Gangguan Kognitif ringan (MCI) (20 – 25)
Gangguan kognitif pasti (< 20) Belum dapat dievaluasi

5. Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale)

Normal (0 – 9) Depresi Ringan (10 – 19)
Depresi berat (20 – 30) Belum dapat dievaluasi
6. Penapisan Inkontinensia
Tidak ada inkontinensia (0) Inkontinensia ringan (1 – 2.5)
I. sedang (4 – 6.5) I. berat (≥ 8)
7. Penapisan tromboemboli vena (DVT dan emboli paru) pada imobilisasi
(Prediksi Klinis Wells)
Risiko rendah (< 1) Risiko sedang (1 – 2) Risiko tinggi (> 3)
8. Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton)
Risiko rendah (> 14) Risiko sedang (12 – 13) Risiko tinggi (< 12)
9. Penapisan Insomnia
Tidak ada General insomnia Initial insomnia Middle insomnia Late
Insomnia
10. Lain-lain
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………........
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG