CHECKLIST AUDIT INTERNAL ARK

PENILAIAN NILAI
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR KETERANGAN RTL
YA TIDAK
ARK 1 1. Ada regulasi untuk proses skrining REGULASI V
baik di dalam maupun di luar rumah
sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/ spesifik
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk

2. Ada pelaksanaan proses skrining Dokumen

baik di dalam maupun di luar rumah SPO/Formulir Triage
sakit Wawancara
Apakah ada R TRIAGE V
Bagaimana kelengkapan ALKESnya
Bagaimana proses Triage dilaksanakan V
Siapa yang melakukan Triage V
V
V
3. Ada proses pemeriksaan Dokumen V
penunjang yang diperlukan/spesifik SPO pemeriksaan pasien kasus gawat V
untuk menetapkan apakah pasien darurat dan pemeriksaan penunjangnya
diterima atau dirujuk Wawancara V
Jenis pemeriksaan apa saja yang sering
dilakukan untuk menentukan pasien rawat
inap rajal,dirujuk
4. Berdasar atas hasil skrining Dokumen
ditentukan apakah kebutuhan pasien SPO/Formulir TRIAGE
sesuai dengan kemampuan rumah
sakit

.5 Pasien diterima bila rumah sakit Dokumen

dapat memberi pelayanan rawat 1
jalan dan rawat inap yang 2`
dibutuhkan pasien Observasi
Wawancara
Apakah pasien Rajal sudah mendapat
pelayanan
Apakah pasien Ranap sudah ditentukan
Diagnosa dan ada Dokter DPJP ruangan
6. Pasien tidak dirawat, tidak Dokumen
 dipindahkan, atau tidak dirujuk SPO Penegakkan Diagnosa berbasis bukti V
sebelum diperoleh hasil tes yang Observasi
dibutuhkan tersedia.
Wawancara
Berapa lama pasien ditentukan RAJAL,RANAP
DIRUJUK Di IGD

ARK 1.1 1 Ada regulasi tentang proses triage REGULASI panduan triage V 5 Bukti hanya di lembar
berbasis bukti RM IGD 27

2.Ada pelaksanaan penggunaan D,W)Dokumen V

proses triase berbasis bukti yang
dipergunakan untuk
memprioritaskan pasien yang sesuai
dengan kegawatannya. (
SPO/Formulir Triage
Wawancara
Apakah ada R TRIAGE
Bagaimana kelengkapan ALKESnya
Bagaimana proses Triage dilaksanakan
Siapa yang melakukan Triage

3 Staf sudah terlatih menggunakan Ada proses pemeriksaan penunjang yang V

kriteria. (D,W,S) diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus gawat
darurat dan pemeriksaan penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang sering
dilakukan untuk menentukan pasien rawat
inap rajal,dirujuk
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak Dokumen V
diberikan prioritas. SPO
Wawancara
Pasien yang mendapatprioritas yang mana
Pembagiannya
Pembagianprioritasberdasarapa
Survei
5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum Dokumen V
ditransfer atau dirujuk dan SPO/Formulir
 didokumentasikan. Wawancara
Dalambentukapapemeriksaanpasiendianggaptras
portable
Survei
MelihatRekamMedik /Lembar Transfer
sudahlengkapterisidanpengisianrekam medic
ygberkaitandengankondisipasiensaatmauditransf
er
ARK 12 1 Ada regulasi tentang skrining pasien REGULASI V
masuk rawat inap untuk menetapkan Panduan triage
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif.

2 3 2 Ada pelaksanaan skrining pasien 5 Dokumen V

masuk rawat inap untuk menetapkan6 SPO
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
7 Wawancara
kuratif, dan rehabilitatif. 8 Siapaygmenentukankebutuhanpelayanapreventif
4 ,paliatif,kuratif,rehabilitatif

3. Temuan diproses skrining Dokumen V

menentukan pelayanan atau tindakan SPO
kepada pasien. Observasi
Proses
skriningdilihatapakahmenentukantindakan
/pelayanan
Wawancara
Apa yang ditemukandiprosesskrining
,trustindakan
/pelayananberkaitandengantemuantersebut?
4. Prioritas diberikan pada pelayanan Dokumen V
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan SPO/Formulir
rehabilitatif

ARK 1.3 1. Ada regulasi tentang penundaan dan REGULASI V 5

kelambatan pelayanan di rawat jalan SPO penundaan pelayan
maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien.

9 10 2. Pasien diberi tahu alasan penundaan

12 Dokumen V 5 Sebagian ruang rawat Sosialisasi ke ruangan
dan kelambatan pelayanan dan diberi13 SPO/fORMULIR inap belum mengetahui per minggu
informasi tentang alternatif yang 14 Wawancara formulir penundaan
 tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien
15
dan dicatat di rekam medis. 16
11
17
ARK2 1. Ada regulasi tentang proses
Ep 1 pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap,
pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat
ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi
dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.
(R)
ARK 2. Ada pelaksanaan proses
Ep 2 penerimaan pasien rawat inap
dan pendaftaran rawat
jalan. (D,W
ARK 3. Ada pelaksanaan proses
Ep 2 penerimaan pasien gawat darurat
ke unit rawat inap.
(D,W)
4. Ada pelaksanaan proses
menahan pasien untuk observasi.
(D,W)
5. Ada pelaksanaan proses
mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan
melaksanakan semua proses
sesuai dengan regulasi. (D,W)
ARK 1. Penjelasan termasuk rencana
asuhan didokumentasikan. (D,W)
SiapaygMemberiinformasi pelayanan
Siapapenerimainformasidan yang
menendatanganipersetujuan
Tindakan/pelayananygdiberikanselamapenundaa
n
 SPO Pendaftaran Rawat Jalan V Sebagian ruang rawat Sosialisasi ke ruangan
 SPO Pendaftaran Rawat Inap V inap belum mengetahui per minggu
 SPO Pelayanan Observasi pasien V formulir penundaan
pelayanan
 SPO Penahanan pasien V
V
 SPO penundaan pelayanan dan
pengobatan
V
 SPO Pemberian informasi penundaan
pelayanan dan pengobatan
 SPO pencarian kamar rawat inap yang V
sesuai dengan kebutuhan pasien
 SPO penyediaan fasilitas extra bed bagi V
pasien kelas 3
 Formulir pendaftaran rawat inap V
 SPRI V
 Formulir pendaftaran rawat jalan V
 Form transfer pasien internal / dalam rs V
 Form Assesment IGD V
 Formulir pernyataan pemberian informasi V
penundaan pelayanan dan pengobatan
 Form persetujuan penundaan pelayanan V
 Formulir pernyataan pemberian informasi V
penundaan pelayanan dan pengobatan
 Form persetujuan penundaan pelayanan V
 V
 Form General concent V
2.1 2. Penjelasan termasuk hasil  Perda tentang tariff RS V
asuhan yang diharapkan dan  Selurus Staft memahami SIMRS V
didokumentasikan. (D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan
biaya yang ditanggung pasien
atau keluarga.
(D,W)
4. Penjelasan yang diberikan
dipahami oleh pasien dan
keluarga untuk membuat
 keputusan. (W)
ARK 1. Ada regulasi yang mengatur  Alur Pelayanan Instalasi Rawat Jalan V 5 Alur Pelayanan ruang Koordinasi dengan ka
2.2 tentang proses untuk mengatur  Alur Pasuen Rawat Inap V rawat inap masih instalasi rawat jalan,
alur pasien di rumah  Alur pelayanan pasien Instalasi Gawat V beragam tidak jelas rawat inap dan IGD
sakit termasuk elemen a) sampai Darurat sumbernya untuk menentukan
dengan g) di Maksud dan Tujuan. alur masuk pasien
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang kriteria  Cek list Pasien Masuk ruang intensif V Cek list pasien masuk Telusur setiap minggu
2.3 masuk dan keluar ICU, unit  Cek list pasien Keluar ruang intensif V ruang intensif pada
spesialistik lain, ruang beberapa ruangan
perawatan paliatif termasuk bila masih formulir yang
digunakan untuk riset atau lama
program-program lain
untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life).
(R)
2. Staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau
unit spesialistik terlibat
 dalam menentukan kriteria. (D,W)
3. Staf terlatih untuk
melaksanakan kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang
diterima masuk di atau keluar dari
unit intensif atau
unit spesialistik memuat bukti
bahwa pasien memenuhi kriteria
masuk atau keluar. (D,W)
ARK 3. 1. Rumah sakit menetapkan ADAKAH regulasi proses penyusuanan V Panduan Discharge
proses penyusunan perencanaan perencaan pemulangan (P3) / discharge planing
pemulangan pasien planning, dimulai pada assemn awal pasien
(P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap PANDUAN & SPO
rawat inap. (R) DISCHRGE PLANING

2. Rumah sakit menetapkan APAKAH ADA Kriteria pasien yang

kriteria pasien yang membutuhkan P3 
membutuhkan P3 (R,D,O W)  PANDUAN & SPO DISCHARGE V
3. Proses P3 dan PLANING,
pelaksanaannya dicatat di rekam  DOKUMEN FORMULIR ASSEMENT V
medis sesuai dengan regulasi AWAL MEDIS, KEPERAWATAN
rumah sakit (lihat AP 1,7; ARK 4). DAN GIZI (RM 3.4),
(D)  FORMULIR DISCHARGE PLANING V
(Lihat ARK 4)
ARK 3.1 1. Ada regulasi tentang proses REGULASI CASE MANGER - SPO V On process Pembuatan SPO Case
dan pelaksanaan untuk Manager
mendukung
kesinambungan dan koordinasi
asuhan, termasuk paling sedikit
h. s/d l. yang
dimuat di Maksud dan Tujuan
ARK.3, sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga
TKP.10) (R)

2. Ada penunjukkan MPP dengan SK Case Manager V

uraian tugas antara lain dalam
konteks
menjaga kesinambungan dan
koordinasi pelayanan bagi
 individu pasien
melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk Skrining pasien untuk kebutuhan manajemen V On procces Mengajukan formulir
kebutuhan pelayanan pelayanan pasien -- case manager (Lembar
manajemen pelayanan pasien DOKUMEN CASE MANAGER A &B) kepada tim
(D,W) (FORMULIR A DAN B) Rekam Medis
4. Pasien yang mendapat Skrining pasien untuk kebutuhan manajemen V On process Mengajukan formulir
pelayanan MPP, pencatatannya pelayanan pasien -- case manager (Lembar
dilakukan dalam Form DOKUMEN CASE MANAGER A &B) kepada tim
MPP selalu diperbaharui untuk (FORMULIR A DAN B) Rekam Medis
menjamin komunikasi dengan
PPA.(R,D)
5. Kesinambungan dan Stempel verifikasi sebagai bukti bahwa DPJP V
koordinasi proses pelayanan sudah mengetahui dan setuju rencana asuhan
didukung dengan dari PPA lain
menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan Stempel verifikasi sebagai bukti bahwa DPJP V
koordinasi dapat dibuktikan di sudah mengetahui dan setuju rencana asuhan
semua tingkat/fase asuhan dari PPA lai
pasien. (D,O,W)
ARK 3.2 1. Ada regulasi tentang dokter Regulasi DPJP - V
penanggung jawab pelayanan  PANDUAN SPO & DPJP
(DPJP) yang
bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh
fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam
medis pasien. (R)

2. Regulasi juga menetapkan  PANDUAN SPO & DPJP V

 proses pengaturan perpindahan
tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah DPJP telah memenuhi kredensial  V
memenuhi proses kredensial - bukti kredensial,
yang sesuai dengan - RKK
peraturan perundangan. (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat APAKAH ADA Penetapan DPJP utama bila V
bersama ditetapkan DPJP utama rawat bersama 
sebagai koordinator  RM 4
asuhan pasien. (D,W)
ARK 3.3 1. Ada regulasi tentang transfer Panduan transfer Pasien V
pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit
dilengkapi dengan form transfer
pasien. (R)

2. Form tersebut memuat indikasi APAKAH ADA FORMULIR TRANSFER V Belum lengkap Revisi formulir
pasien masuk dirawat. (D) INTERNAL (Indikasi rawat, riwayat transfer
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan diagnostik,
kesehatan, pemeriksaan fisis, diagnosis, prosedur dan tindakan yang
dan pemeriksaan dilakukan, keadaan pasien waktu pindah)
diagnostik. (D)
4. Form tersebut memuat setiap
diagnosis yang dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap
prosedur yang dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat
yang diberikan dan tindakan lain
yang dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat
keadaan pasien pada waktu
dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut
dilaksanakan. (D,O,W)
ARK 4   SPO Discharge Planing
ARK   Form Discharge Planing
4.1  Form Rujuk Balik ke fasilitas TK I
ARK   Form Resume Pasien
4.2
ARK   On Proses ON PROCESS
4.3
ARK   Form Informed Concent
4.4  Form Pasien Pulang Paksa
 SPO Penata laksaaan pasien kabur dari
rawat jalan
 SPO Penata laksaaan pasien kabur dari
rawat inap
ARK 5 1. Ada regulasi tentang rujukan  SPO Rujukan V
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

2. Rujukan pasien dilakukan  Formulir rujukan keluar RS V Ruangan belum Mengedarkan formulir
sesuai dengan kebutuhan mengetahui formulir transfer ke ruangan
kesinambungan asuhan rujukan keluar RS
pasien. (D)

3. Rumah sakit yang merujuk  Formulir transfer keluar RS V

memastikan bahwa fasilitas
kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit  MOU Rujukan dengan RS lain V
yang merujuk dengan rumah
sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk. (R)

ARK 5.1 1. Ada staf yang bertanggung Formulir Transfer keluar RS V
jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk
memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
 2. Selama proses rujukan ada
staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien
yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis.
(D,W)
3. Selama proses rujukan
tersedia obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan,
dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi
pasien. (D,O,W)
4. Ada proses serah terima
pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.
(D,O,W)

5. Pasien dan keluarga Bagaimana menjelaskan kepada keluarga

dijelaskan apabila rujukan apa bila rujukan tidak da[pat dlakukan?
yang dibutuhkan tidak dapat (Inform consent, form penundaan
dilaksanakan. (D) pelayana)
ARK 5.2 1. Dokumen rujukan berisi alasan Surat rujukan (Berisi alas an rujuk,kondisi V Belum semua ruangan Sosialisasi ke ruangan
pasien dirujuk, memuat kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih mengetahui surat per minggu
pasien, dan lanjut) rujukan terbaru
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
(D)
2. Dokumen rujukan juga memuat
prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan. (D)
3. Proses rujukan dievaluasi
dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien. (lihat
PMKP) (D,O.W)

ARK 6 1. Ada regulasi untuk proses panduan transportasi

transportasi pasien sesuai
dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan
transportasi, obat, bahan medis
habis pakai, serta
alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. (R)
2. Berdasar atas hasil asesmen,
alat transportasi yang digunakan
untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan
pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan
PPI. (D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi cairan
tubuh pasien atau pasien dengan
penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga
PPI 7.1) (D,O,W)
4. Ada mekanisme untuk
menangani keluhan proses
transportasi dalam rujukan.(D,W)
 Cara dekontaminasi alat2 yang terkena
cairan tubuh pasien?
 bukti sudah dilakukan dekontaminasi?