Sistem Saraf

A b d u l Hafid Bajamal, B a m b a n g Prijambodo

:41-1 KELAINAN BAWAAN, 934 41-3-4 Tata laksana

41-1-1 Etiologi 41-3-5 Tindak bedah
41-1-2 Hidrosefalus 41-4 CEDERA SARAF PERIFER, 952
41-1-3 Kelainan fusi tuba neural 41-4-1 Anatomi dan patologi
41-2 OTAK, 942 41-4-2 Gambaran klinis dan diagnosis
41-2-1 Tanda gawat gangguan otak 41-4-3 Penyulit
41-2-2 Infeksi 41-4-4 Tata laksana
41-2-3 Patah tulang tengkorak 41-4-5 Prognosis
41-2-4 Hematom intrakranial 41-5 INFEKSI, 955
41-2-5 Cedera otak 41-5-1 Osteomielitis kranial
41-2-6 Penyulit lanjut 41-5-2 Empiema subdural
41-2-7 Mati otak 41-5-3 Abses otak
41-3 CEDERA TULANG BELAKANG DAN MEDULA 41-5-4 Infeksi spinal
SPINALIS, 949 41-6 TUMOR SISTEM SARAF PUSAT, 957
41-3-1 Pendahuluan 41-6-1 Tumor intrakranial
41-3-2 Kausa dan bentuk • 41-6-2 Tumor spinal
41-3-3 Gambaran klinis

sifilis p a d a i b u , serta p e n g g u n a a n o b a t y a n g bersifat

41-1 KELAINAN BAWAAN
41-1-1 Etiologi
K e l a i n a n bawaan pada sistem saraf paling sering d i -
t e m u k a n dibanding kelainan pada sistem t u b u h lain.
Penyebab pastinya tidak d i k e t a h u i . F a k t o r kausal yang
memegang peranan adalah faktor intrauteri sewaktu
k e h a m i l a n m u d a , seperti infeksi rubela, toksoplasmosis,
934
teratogenik seperti t a l i d o m i d , L S D , metotreksat, d a n
anestetik. Sinar ionisasi pemeriksaan radiologis atau
radioisotop, penyakit sistemik, d a n malnutrisi juga
dapat m e n i m b u l k a n k e l a i n a n bawaan pada sistem saraf
{lihatTa.hel4l-l).
Kelainan yang m u n g k i n dapat ditanggulangi atau
dikoreksi dengan t i n d a k bedah ialah kelainan tengkorak
dan/atau t u l a n g belakang t e r t e n t u , gangguan sirkulasi
cairan likuor, d a n kelainan vaskular tertentu.
 Sistem Saraf 935

Tabel 41-1
Faktor kausal kelainan bawaan sistem saraf pusat

Penyakit infeksi ibu

-virus(a.I. rubela)
- toksoplasmosis
- sifilis
Penyakit sistemik
Obat
-talidomid
_LSD
- metotreksat
- anestetik
iMerokok
iSinar ionisasi
- Roentgen
'- radioisotop
Insufisiensi diet

Gambar 41-1
41-1-2 Hidrosefdlus Sirkulasi likuor
(1) pleksus koroideus, (2) foramen Monro, (3) ventrikel III, (4)
Hidrosefalus* m e r u p a k a n p e n u m p u k a n cairan serebro- akuaduktus Sylvius, (5) yentrikel V, (6) foramen Luschka, (7) foramen
spinal yang m e n y e b a b k a n dilarasi sistem v e n t r i k e l Magendi, (8) sisterna magna, (9) rongga subaraknoid kranial, (10)
rongga subaraknoid spinal, (11) sistem vena (sinus sagitalis superior),
otak. (12) granula araknoid.

Patofisiologi
likuor yang berlebihan. Hidrosefalus obstruktif atau
S e b a g i a n besar c a i r a n s e r e b r o s p i n a l d i p r o d u k s i o l e h n o n k o m u n i k a n s terjadi bila sirkulasi likuor otak
pleksus k o r o i d e u s d i d a l a m v e n t r i k e l o t a k d a n m e n g a l i r t e r g a n g g u , k e b a n y a k a n d i s e b a b k a n o l e h stenosis a k u a -
melalui foramen M o n r o * ke ventrikel I I I , kemudian d u k t u s S y l v i u s , atresia f o r a m e n M a g e n d i d a n L u s c h k a ,
melalui akuaduktus Sylvius*, k e ventrikel I V . D a r i m a l f o r m a s i vaskular, atau t u m o r bawaan agak jarang
sana, l i k u o r m e n g a l i r m e l a l u i f o r a m e n M a g e n d i * d a n menyebabkan hidrosefalus. Hidrosefalus k o m u n i k a n s
Luschka* k e sisterna d a n rongga s u b a r a k n o i d d i bagian yang terjadi karena produksi berlebihan atau gangguan
kranial m a u p u n spinal. Penyerapan terjadi melalui vilus penyerapan juga jarang d i t e m u k a n .
a r a k n o i d yang b e r h u b u n g a n dengan sistem vena seperti Stenosis a k u a d u k t u s Sylvius pada bayi dan anak yang
s i n u s v e n o s u s serebral {lihat Gzmhzr 4 1 - 1 ) . b e r u m u r k u r a n g dari dua t a h u n dapat disebabkan oleh
infeksi i n t r a u t e r i n berupa meningoensefalitis virus atau
Jenis dan etiologi bakteri, anoksia, d a n perdarahan intrakranial akibat
cedera p e r i n a t a l .
Hidrosefalus dapat terjadi karena gangguan sirkulasi
likuor d i dalam sistem v e n t r i k e l atau karena produksi
Gejala kiinis
G a m b a r a n klinis pada p e r m u l a a n adalah pembesaran
tengkorak yang disusul o l e h gangguan neurologik akibat
* hidrose&lus, Y: hydrocephalus, hydros = air, kephak = kepal^m:
* Monro, Monro, Alexander, 1733-1817, ahli anatomi,t e k a n a n l i k u o r y a n g m e n i n g k a t y a n g m e n y e b a b k a n
Skotlandia hipotrofi otak.
^ Sylvius, Sylvius, 1614-1672, ahli anatomi, Belanda Pada bayi y a n g s u t u r a n y a m a s i h terbuka, akan
W Magendi, Magendi, Francois, 1783-1855, ahli ilmu faal,t e r l i h a t l i n g k a r k e p a l a f r o n t o - o s i p i t a l y a n g m e m b e s a r ,
Francis
sutura yang meregang dengan fontanel cembung d a n
* iMSchisA, Ltischka, Hubert von, 1820-1875, ahli anatomi,
tegang. V e n a k u l i t k e p a l a s e r i n g t e r l i h a t m e n o n j o l .
Jerman
K e l a i n a n n e u r o l o g i k b e r u p a m a t a y a n g selalu m e n g a r a h
i 936 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindalc Bedahnya
ke bawah (fenomena m a t a h a r i terbenam), gangguan
perkembangan m o t o r i k , d a n gangguan penghhatan
akibat atrofi atau h i p o t r o f i saraf penghhatan.
B i l a proses p e n i m b u n a n c a i r a n s e r e b r o s p i n a l d i -
b i a r k a n terus berlangsung, a k a n terjadi penipisan
korteks serebrum yang permanen walaupun kemudian
hidrosefalusnya dapat diatasi.
Diagnosis
P e n g u k u r a n lingkar kepala fronto-oksipital yang teratur
pada bayi m e r u p a k a n t i n d a k a n t e r p e n t i n g u n t u k
diagnosis d i n i .
P e r t u m b u h a n k e p a l a n o r m a l p a l i n g cepat t e r j a d i
pada tiga b u l a n pertama. L i n g k a r kepala akan b e r t a m b a h
k i r a - k i r a 2 c m setiap b u l a n . P a d a t i g a b u l a n b e r i k u t n y a ,
p e n a m b a h a n a k a n b e r l a n g s u n g l e b i h l a m b a t {lihatTahd
41-2).
Pada foto R o e n t g e n polos kepala dari lateral, t a m p a k
kepala yang membesar dengan disproporsi kraniofasial,
tulang yang m e n i p i s , d a n sutura melebar, sedangkan
p a d a CT-scan k e p a l a , t e r l i h a t jelas d i l a t a s i s e l u r u h
sistem v e n t r i k e l otak.
Pemeriksaan cairan serebrospinal dengan pungsi v e n -
trikel melalui fontanel m a y o r dapat m e n u n j u k k a n t a n -
da peradangan, d a n perdarahan b a r u atau lama. Pungsi
juga dilakukan u n t u k m e n e n t u k a n tekanan ventrikel.
Ultrasonografi kepala juga dapat d i l a k u k a n m e l a l u i
f o n t a n e l yang tetap t e r b u k a lebar sehingga dapat
d i t e n t u k a n adanya pelebaran ventrikel, atau perdarahan
dalam ventrikel.
Tata iaifsana
Pengobatan kausal hanya m u n g k i n d i l a k u k a n bila
hidrosefalus disebabkan o l e h s u m b a t a n seperti pada
t u m o r kistik yang m e n y u m b a t sistem ventrikel. Pema-
sangan pintasan d i l a k u k a n u n t u k m e n g a l i r k a n cairan
Tabel 41-2
Ulcuran rata-rata linglcar kepala
Lahir : 35 cm
Umur 3 bulan : 41 cm
Umur 6 bulan : 4 4 cm
Umur 9 bulan : 46 cm
Umur 12 bulan : 47 cm
Umur 18 bulan : 48,5 cm
serebrospinal dari v e n t r i k e l o t a k k e a t r i u m k a n a n
j a n t u n g atau k e rongga p e r i t o n e u m , y a i t u pintas ventri-
k u l o a t r i a l a t a u v e n t r i k u l o p e r i t o n e a l {lihatGzmhzr 4 1 - 2 ) .
Pintasan terbuat dari bahan silikon khusus, yang tidak
m e n i m b u l k a n r e a k s i r a d a n g a t a u p e n o l a k a n sehingga
dapat ditinggalkan d a l a m t u b u h u n t u k selamanya.
Penyulit terjadi pada 4 0 - 5 0 % , terutama berupa
infeksi, obstruksi, atau dislokasi.
Hidrosefalus laten
Hidrosefalus laten ialah hidrosefalus yang tidak progresif
lagi. P a d a a n a k , u k u r a n l i n g k a r k e p a l a t i d a k b e r t a m b a h
lagi, f o n t a n e l t i d a k c e m b u n g , d a n p e r k e m b a n g a n
m o t o r i k serta k e c e r d a s a n a g a k m e m b a i k .
S e k a l i seseorang d i p a s a n g p i n t a s a n , s i r k u l a s i c a i r a n
serebrospinal bergantung pada pintasan i t u . Pendenta
harus tetap d a l a m pengawasan d a n orangtuanya perlu
mendapat p e t u n j u k tentang apa yang harus dilaku-
k a n bila terdapat tanda gangguan fungsi pintasan
tersebut. Biasanya sesudah 4-5 t a h u n , b e r g a n t u n g pada
p e r t u m b u h a n panjang badannya, si anak harus dibedah
ulang u n t u k memperpanjang u j u n g pintasan.
Pada keadaan gawat, y a i t u pada penderita h i d r o -
sefalus d e n g a n t e k a n a n i n t r a k r a n i a l y a n g sangat t i n g g i .
1
Gambar 41-2
Pintasan ventrikel
Pintasan ventrikuloperitoneal atau ventrikulo-atrial: (1) ujung yang
masuk ventrikel serebrum, (2) reservoar, (3) ujung yang masuk
peritoneum, (4) ujung yang masuk atrium jantung, (5) v.jugularis
interna, (6) katup pada ujung pintasan.
d a p a t d i b e r i k a n p e r t o l o n g a n p e r t a m a d e n g a n cara
pungsi ventrikel melalui fontanel anterior yang masih
terbuka guna mengeluarkan sejumlah likuor u n t u k
dekompresi.
41-1-3 Kelainan fusi tuba neural
Disrafia* neural m e r u p a k a n kelainan akibat gangguan
p e n u t u p a n tuba neural. Bila disrafisme terjadi di m e d u l a
spinalis, biasanya disebut spina bifida*.
Embriologi
P a d a s t a d i u m d i n i p e m b e n t u k a n s u s u n a n saraf, d i
bagian tengah l e m p e n g n e u r a l t e r b e n t u k celah neural
yang kemudian m e m b e n t u k tuba neural. T u b a neural
inilah yang kemudian menjadi jaringan otak dan medula
s p i n a l i s . Proses p e n u t u p a n t u b a n e u r a l i n i b e r l a n g s u n g
selama m i n g g u keempat k e h i d u p a n e m b r i o . G a n g g u a n
proses i n i m e n y e b a b k a n d e f e k t u b a n e u r a l y a n g d i g o -
l o n g k a n sebagai disrafia k r a n i a l d a n s p i n a l .
Disrafia Itraniai
Konsistensi defek bergantung pada isinya; bila lebih
b a n y a k cairan, a k a n teraba padat d a n b e r d u n g k u l . Pada
d e f e k y a n g besar s e r i n g t e r l i h a t p u l s a s i . O l e h k a r e n a
berhubungan dengan rongga intrakranial, bila ditekan,
benjolan dapat kempes, tetapi bila menangis atau
mengejan, b e n j o l a n teraba menegang. B e n j o l a n k i s t i k
yang berdinding tipis m e m b e r i tanda transiluminasi
positif
M e n i n g o k e l atau ensefalokel sinsipital d i daerah
naso(fronto)etmoidal akan memengaruhi pertumbuhan
tengkorak sedemikian r u p a sehingga jarak antara orbita
m e l e b a r ; k e a d a a n i n i d i s e b u t h i p e r t e l o r i s m e ' {lihat
Gambar 41-3).
Kelainan bawaan lain yang sering menyertai m e n i n g -
okel d a n ensefalokel ialah hidrosefalus. K e m u n g k i n a n
hidrosefalus h a r u s selalu d i p i k i r k a n karena akan m e -
n e n t u k a n terapi dan prognosis.
J a r i n g a n o t a k y a n g t e r d a p a t d i d a l a m k a n t o n g ense-
f a l o k e l b i a s a n y a s u d a h m e n g a i a m i gliosis, j a d i t i d a k
b e r f u n g s i lagi. P a d a d e f e k y a n g besar d a n p a d a j e n i s o k s i -
pital, sebagian h e r n i a j a r i n g a n o t a k tersebut m u n g k i n
m a s i h berfungsi, tetapi i n i jarang sekali.

Disrafia kranial dapat berupa m e n i n g o k e l bila berisi

selaput m e n i n g d a n c a i r a n s e r e b r o s p i n a l , d a n b e r u p a
ensefalokel bila juga berisi j a r i n g a n otak.
M e n i n g o k e l dan ensefalokel paling sering d i t e m u k a n
d i negara Asia Tenggara, seperti I n d o n e s i a , Malaysia,
T h a i l a n d , B i r m a , t e t a p i j u g a d i A f r i k a serta R u s i a . A n g k a
k e j a d i a n d i p e r k i r a k a n 1 setiap 5 0 0 0 b a y i l a h i r h i d u p .
D i Indonesia, yang terbanyak adalah jenis sinsipital*,
dan didapatkan lebih banyak pada anak lelaki. K e -
lainan i n i jarang didapat d i daerah atap k r a n i u m d a n
dasar k r a n i u m . D i n e g a r a B a r a t , j e n i s s i n s i p i t a l j a r a n g
d i t e m u k a n ; yang terbanyak adalah jenis lumbosakral.
GAMBARAN KLINIS. M e n i n g o k e l d a n e n s e f a l o k e l m e r u -
C
p a k a n b e n j o l a n y a n g s e j a k l a h i r m a k i n besar d a n
u m u m n y a t e r l e t a k d i garis t e n g a h . Besar garis t e n g a h Gambar 41-3
bervariasi dari 1-10 c m . K u l i t p e n u t u p biasanya tipis, A. Meningo-ensefalokel sinsipital dengan liipertelorisme
B. Defek pada tengkorak bagian nasoetmoid: (1) orbita berjauhan
l i c i n , d a n tegang, t e t a p i d a p a t j u g a n o r m a l a t a u t e b a l
dengan orbita yang lain, (2) kelainan etmoid
d a n t i d a k rata. C. Oefek tulang tengkorak karena tekanan meningokel sinsipital: (1)
OS frontale dengan sinus frontalis, (2) meningo-ensefalokel, (3)
palatum, (4) os sfenoid dengan sinusnya dan sela tursika.
* disrafia, dysraphia; dys- = aivalan sukar/buruk/salah, ]
raphe = som/kelim i
* spina bifida, spina = tulang belakang bifidus = terbelah
dua. * hipertelorisme, Y.: hypertelorismus; hyper- = awalan di ]
* sinsipital, L.: sinciput = ba^an anterior tengkorak atas, tele- = awalan jauh, horizon = memisah
 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindal< Bedalinyai

DIAGNOSIS. D i a g n o s i s d i b u a t b e r d a s a r k a n gejala k l i n i s i t u t a t a l a k s a n a n y a m e m e r l u k a n t i m y a n g t e r d i r i atas

dan dilengkapi dengan pemeriksaan tambahan u n t u k berbagai d i s i p l i n k e a h l i a n .
m e m a s t i k a n kelainan susunan saraf sentral i n i . Secara u m u m , a n g k a k e j a d i a n d i n e g a r a A s i a , t e r -
DIAGNOSIS BANDING. Meningo-ensefalokel kecil d i m a s u k I n d o n e s i a , b e r k i s a r a n t a r a 0 , 1 - 0 , 3 per 1 0 0 0 b a y i
daerah oksipital harus dibedakan dengan t u m o r k u l i t lahir h i d u p , sedangkan d i negara E r o p a d a n A m e r i k a
a t a u s u b k u t a n y a n g t e r l e t a k d i garis t e n g a h , s e p e r t i k i s t a U t a r a b e r k i s a r a n t a r a 1-2,5 p e r 1 0 0 0 b a y i l a h i r h i d u p .
aterom atau kista d e r m o i d . GAMBARAN KLINIS. T a m p a k b e n j o l a n d i garis t e n g a h
Meningo-ensefalokel sinsipital harus dibedakan sepanjang t u l a n g belakang, tetapi paling banyak terjadi
d e n g a n setiap b e n j o l a n p a d a p a n g k a l h i d u n g a t a u sisi di daerah t o r a k o l u m b a l d a n frekuensi m a k i n berkurang
medial orbita, seperti kista a t e r o m , kista d e r m o i d , ke arah distal. K a d a n g m e n i n g o m i e l o k e l disertai defek
l i p o m a , atau kista l a k r i m a l . k u l i t a t a u p e r m u k a a n y a n g h a n y a d i l a p i s i o l e h selaput
Bila direncanakan t i n d a k bedah ekstirpasi pada t i p i s {lihat G a m b a r 4 1 - 4 d a n 4 1 - 5 ) . K e l a i n a n i n i
benjolan d i lokasi tersebut, harus dipastikan terlebih c u k u p s e r i n g d i s e r t a i s k o l i o s i s , h a m p i r selalu d e n g a n
d a h u l u bahwa benjolan tersebut b u k a n suatu m e n i n g o - h i d r o s e f a l u s , d a n m u n g k i n d e n g a n d e f o r m i t a s pelvis
ensefalokel. atau ekstremitas bawah.
TATA LAKSANA. Pada u m u m n y a , d i l a k u k a n pembe-
d a h a n d e n g a n alasan k o s m e t i k d a n u n t u k m e n c e g a h
infeksi pada meningokel-ensefalokel y a n g pecah atau
y a n g m u d a h pecah.
P e m b e d a h a n d a p a t d i l a k u k a n d e n g a n cara e k s t r a -
kranial atau transkranial. Pembedahan ekstrakranial
lebih m u d a h d a n dapat dikerjakan pada semua u m u r .
P a d a u m u m n y a , p e m b e d a h a n d i l a k u k a n p a d a usia 5 - 6
bulan, tetapi dikerjakan lebih d i n i j i k a m e n i n g o k e l
cepat m e m b e s a r , p e c a h a t a u t e r a n c a m p e c a h .

Disrafia spinai
Disrafia spinal disebut juga spina bifida, dapat t a m p a k
sehingga disebut spina bifida aperta*, dapat pula
tidak tampak, disebut spina bifida okulta*. Spina
bifida o k u l t a dapat disertai dengan kelainan pada
k u l i t , seperti b e r a m b u t b a n y a k , s i n u s d e r m a l i s , a t a u
l i p o m a . Spina bifida aperta dengan atau tanpa jaringan
neuroektodermal rudimenter merupakan meningokel
atau m e n i n g o m i e l o k e l yang sifatnya sama dengan
meningo-ensefalokel kranial.
M e n i n g o k e l d a n m i e l o m e n i n g o k e l m e r u p a k a n cacat
bawaan yang banyak m e n i m b u l k a n masalah sehubungan
d e n g a n p e n g e l o l a a n n y a y a n g m e n y a n g k u t segi k e j i w a a n
o r a n g t u a penderita m a u p u n p e n d e r i t a n y a sendiri. Per-
masalahan yang r u m i t terutama berhubungan dengan
gangguan neurologik ekstremitas bawah, r e k t u m , d a n Gambar 41-4
Penampang meningokel spinal; kedudukan medula spinalis normal
k a n d u n g k e m i h , d a n d e n g a n segi k e j i w a a n , k a r e n a A. Penampang longitudinal; tingkat torakal; kulit utuh
B. Penampang longitudinal; tingkat lumbal; kulit tidak utuh
C. Penampang transversal; letak medula spinalis normal
^ aperta, L : apertus = terbuka (1) medula spinalis, (2) kulit, (3) meningokel yang berupa kantong
* okulta, L : occultus = tersembunyi selaput mening yang mengandung likuor, (4) mening, (5) defek kulit,
(6) ruas tulang belakang, (7) kanalis sentralis medula spinalis
. ;
 3 ^ 5
B
Gambar 41-5
Meningomielokel lumbosakral
A. Penampang longitudinal meningomielokel torakolumbal; defek
kulit dan mening; letak medula spinalis abnormal
B. Penampang longitudinal meningomielokel lumbosakral; defek
kulit; kauda ekuina menonjol
C. Penampang transversal meningomielokel torakal; kulit dan
mening terbuka; defek medula spinalis
(1) medula spinalis, (2) kulit, (3) meningomielokel, (4) mening, (5)
defek kulit, (6) ruas tulang belakang, (7) kanalis sentralis mielum, (8)
kauda ekuina.
K e l a i n a n n e u r o l o g i k b e r g a n t u n g pada letaknya,
luas, d a n isi k e l a i n a n t e r s e b u r , k a r e n a i t u d a p a t b e r u p a
paraplegia, paraparesis, m o n o p a r e s i s , i n k o n t i n e n s i a u r i n
d a n a l v u s , g a n g g u a n s e n s o r i k , d a n g a n g g u a n refleks.
Anestesia sukar ditelusuri. Y a n g lebih m e n o n j o l
adalah gangguan sfingrer y a n g dapat d i l i h a t dari m e k o -
n i u m yang keluar terus-menerus, atau urin yang keluar
sedikit-sedikit dan terus-menerus.
Disrafia kadang d i s a m a r k a n o l e h l i p o m a d i sekitar
atau d i depan m e n i n g o k e l , atau t u m o r d e r m o i d ; sering
terdapat hipertrikosis* lokal.
D i a g n o s i s d i t e n t u k a n atas dasar p e m e r i k s a a n k l i n i s
dan radiologis.
TATA LAKSANA. T i n d a k a n pertama d i t u j u k a n pada
perbaikan keadaan u m u m d a n mencegah pecahnya
m e n i n g o m i e l o k e l . B i l a p e c a h , segera d i l a k u k a n p e n u -
t u p a n d e f e k d a n b i l a a d a h i d r o s e f a l u s , segera d i p a s a n g
pintasan. Bila u t u h , pembedahan dapat d i t u n d a sampai
b e r u s i a 5-6 b u l a n . P e m b e d a h a n t i d a k a k a n m e m p e r b a i k i
kelainan neurologik yang sudah ada. Penutupan
benjolan yang pecah harus dikerjakan sedini m u n g k i n
u n t u k mencegah meningitis atau kontaminasi.
Selama m e n u n g g u pembedahan, perawaran keadaan
u m u m bayi d i u r a m a k a n sambil mencegah t r a u m a
dan k o n t a m i n a s i pada benjolan. U n t u k i t u , sebaiknya
bayi d i t e l u n g k u p k a n d a n b e n j o l a n tersebut d i t u t u p
d e n g a n kasa s t e r i l y a n g d i b a s a h i d e n g a n l a r u t a n g a r a m
fisiologis.
D i k e n a l pula beberapa kelainan bawaan lain yang
jarang ditemukan, misalnya diastematomieli*.
Sinus spinal
Sinus dermalis spinal m e r u p a k a n saluran halus ber-
lapis e p i t e l g e p e n g y a n g m e n g h u b u n g k a n k o n u s m e -
dularis atau kanalis sentralis dengan p e r m u k a a n k u l i t
punggung bawah, t e r u t a m a daerah lumbosakral.
L e b i h dari separuh sinus seperti i n i ada h u b u n g -
annya dengan kista d e r m o i d . Kista d e r m o i d adalah
kista y a n g berisi r a m b u t halus, folikel r a m b u t , kelenjar
sebaseus, d a n k e l e n j a r k e r i n g a t . D a r i m u a r a s i n u s d a p a t
d i j u m p a i debris atau pus bila terinfeksi. Sinus dermalis
spinal juga d i t e m u k a n bersamaan dengan l i p o m a
dan meningomielokel menjadi lipomeningomielokel
(lipoma lumbosakral).
K e l a i n a n i n i sulit dibedakan dengan sinus pilonidalis,
y a i t u l e k u k a n kecil pada p e r m u k a a n k u l i t disertai
rambut yang t u m b u h bergerombol. Hiperpigmentasi
sering d i t e m u k a n pada sinus dermalis spinal dan t i d a k
p a d a s e m u a s i n u s p i l o n i d a l i s {lihat B a b 3 7 - 4 - 8 S i n u s
p i l o n i d a l i s , ) . D i a g n o s i s d i t e n t u k a n secara k l i n i s d e n g a n
cara m e n e m u k a n t a n d a k h a s t e r s e b u t .
* hipertrikosis, Y.: kelebihan rambut; hyper = awalan
kelebihan, thrix = bulu, rambut
* diastematomieli, diastematomyely = diplomely = mielum |
ganda; diastema = berjauhan .1
 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindal< Bedahnya;
TATA LAKSANA. Pembedahan hanya dikerjakan bila
dikhawatirkan k e m u n g k i n a n terjadi infeksi retrograd.
T u j u a n p e m b e d a h a n a d a l a h eksisi s e l u r u h s i n u s d a n
kista d e r m o i d yang menyertainya.
Lipoma lumbosakral
Kelainan yang agak sering d i t e m u k a n i n i m e r u p a k a n
b e n j o l a n l i p o m a s u b k u r a n b a w a a n , t e r l e t a k d i garis
tengah d a n d i t u t u p i oleh k u l i t n o r m a l . L i p o m a sering
disertai sinus dermalis atau h i p e r p i g m e n t a s i pada k u l i t
di sekitarnya.
Pada u m u m n y a t i d a k ada k e l a i n a n n e u r o l o g i k , t e t a p i
k a d a n g a d a k a r e n a d e n g a n b e r t a m b a h n y a usia, l i p o m a
akan membesar d a n m e n e k a n sistem saraf L i p o m a
seperti i n i dapat berupa l i p o m e n i n g o m i e l o k e l atau m e -
l e k a t p a d a m e n i n g o m i e l o k e l {lihat G a m b a r 4 1 - 6 ) .
Pemeriksaan radiologis d i l a k u k a n seperti pada
meningomielokel.
B
Gambar 41-6
Lipomeningokel lumbosakral
A. Lipomeningokel
B, C, D, dan E menunjukkan bermacam-macam bentuk lipoma
lumbosakral dan hubungannya dengan kanalis spinalis terbuka
walalupun di permukaan terlihat hampir sama saja
(1) kanalis spinalis, (2) ruas tulang belakang, (3) lipomeningokel.
TATA LAKSANA. P e m b e d a h a n s e b a i k n y a segera d i l a k u -
k a n k a r e n a s e m a k i n k e c i l l i p o m a , s e m a k i n m u d a h eksisi
dikerjakan. Selain i t u , l i p o m a dapat terus membesar,
baik k e d a l a m kanalis spinalis m a u p u n k e luar.
T u j u a n pembedahan adalah mengeksisi l i p o m a
s e m a k s i m a l m u n g k i n d a n m e m b e b a s k a n m e d u l a spinalis
d a r i p e r l e k a t a n y a n g ada. P a d a u m u m n y a p e m b e d a h a n
t i d a k s e d e r h a n a y a n g d i k i r a , k a r e n a batas a n t a r a j a r i n g a n
saraf dengan j a r i n g a n l i p o m a sukar d i t e n t u k a n akibat
t i m b u l n y a fibrosis. O l e h k a r e n a i t u d i p e r l u k a n t i n d a k
bedah-mikro.
M e n g i n g a t k e m u n g k i n a n l i p o m a seperti i n i ,
p a d a setiap l i p o m a l u m b o s a k r a l s e l a l u d i p e r h a t i k a n
k e m u n g k i n a n h u b u n g a n n y a dengan kanalis spinalis.
Kraniosinostosis
Kraniosinostosis* primer merupakan penutupan dini
satu atau l e b i h sutura t u l a n g t e n g k o r a k sehingga m e n y e -
babkan b e n t u k kepala yang khas u n t u k p e n u t u p a n
t i a p s u t u r a . P e n u t u p a n s u t u r a sagitalis m e n g a k i b a t k a n
skafosefali*, sutura k o r o n a r i a m e n g a k i b a t k a n plagio-
sefall*, d a n s u t u r a m e t o p i k * m e n g a k i b a t k a n t r i g o n o -
sefali* {lihat Gzmhar 41-7). K r a n i o s i n o s t o s i s s e k u n d e r
m e r u p a k a n p e n u t u p a n sutura dini karena otak yang
tidak berkembang, misalnya pada mikrosefali, atau
sesudah pemasangan pintas serebrospinal. A n g k a keja-
dian diperkirakan 1:2.000 kelahiran h i d u p , tetapi angka
sebenarnya m u n g k i n lebih tinggi. Kraniosinostosis lebih
sering terjadi pada anak lelaki d i b a n d i n g perempuan,
yaitu 3:2.
PATOFISIOLOGL Pertumbuhan tengkorak ditentukan
oleh p e r t u m b u h a n otak. O t a k menjadi dua kali lebih
besar p a d a u m u r s a t u t a h u n . P e r t u m b u h a n t u l a n g k e p a l a
terjadi d i sutura tengkorak. Sutura yang mengaiami
kraniosinostosis dapat tunggal atau m u l t i p e l , uni-atau
bilateral; paling sering terjadi d i sutura koronaria d a n
s u t u r a sagitalis.
* kraniosinostosis, Y.: craniosynostosis; cranium =
tengkorak, syn = bersama, osteon = tulang
j * sliafosefali, , Y.: scaphocephaly; skaphe = perahu kecil;
tengkorak agak panjang berbentuk perahu
* plagiosefali, plagiocephaly; plagios = jorong; tengkorak
, yangjorong .
* metopik, metopon = dahi «
* trigonosefali, trigonocephaly; trigonon = segitiga'^
tengkorak berbentuk segitiga
 fstem Sara

GAMBARAN KLINIS. Selain k e l a i n a n b e n t u k kepala,

dapat d i t e m u k a n retardasi m e n t a l , k e l a i n a n mata,
seperti proptosis*, m i k r o o f t a l m i a , atau atrofi papil
nervus optikus, hidrosefalus, dan kelainan b e n t u k tulang
w a j a h . K e l a i n a n k o n g e n i t a l l a i n t e r u t a m a terdapat pada
jari.
Diagnosis didasarkan pada kelainan b e n t u k kepala
dan hasil pemeriksaan radiologis yang m e m p e r l i h a t k a n
keadaan sutura yang bersangkutan.
TATA LAKSANA. M a s a l a h yang dihadapi sebenarnya
m a s a l a h t e k a n a n i n t r a k r a n i a l y a n g m e n i n g k a t , selain
juga masalah k o s m e t i k . Pembedahan dikerjakan sedini
m u n g k i n , s e b a i k n y a s e b e l u m usia t i g a b u l a n . T i n d a k
B bedah berupa k r a n i e k t o m i , y a i t u sebagian t u l a n g kepala
d i b u a n g u n t u k m e m b u a t s e m a c a m s u t u r a b a r u {lihat
Gambar 41-8).

Gambar 41-7
Kraniosinostosis
A. Sutura pada Icranium: (1) metopilc, (2)1<oronaria, (3) sl<uamosa, (4) Gambar 41-8
sagitalis, (5) lambdoidea Kraniektomi
B. SI<afosefali (sinostosis sagital); tengkoral< kurang lebar dan A, Pada kraniosinostosis sagitalis; lembar silikon mencegah penyatuan
berbentuk perahu kecil sutura yang telah dibuka
C. Brakisefali (sinostosis bilateral koronal dan basal); tengkorak B. Kraniosinostosis sagitalis dan koronaria. Bagian yang hitam meru-
pendek pakan bagian yang dibuang
D. Plagiosefali (sinostosis unilateral koronal dan basal); tengkorak
berbentuk jorong
E. Trigonosefali (sinostosis metopik); tengkorak berbentuk segitiga " oksisefali atau turrisefali, Y: oxycephaly, oxys = tajam;
dengan sudut ke depan turricephaly, turris = menara; tengkorak berbentuk
F. Oksisefali atau turrisefali*.
menara
proptosis, Y: pro- = awalan depan, ptosis = jatuh
 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindal< Bedahnya
41-2 OTAK
41-2-1 Tanda gawat gangguan otak
Tanda gangguan o t a k yang p e r l u m e n d a p a t perhatian
khusus ialah kejang d a n k e n a i k a n tekanan intrakranial.
Kejang
Kejang disebut idiopatik bila tidak d i k e t a h u i penye-
b a b n y a . B i l a t e r d a p a t p e n y e b a b spesifik, k e j a n g d i s e b u t
kejang s i m t o m a t i k . K e j a n g antara lain dapat disebabkan
o l e h n e o p l a s m a , abses o t a k , d a n c e d e r a k o r t e k s .
T u m o r p r i m e r a t a u metastasis d a p a t m e n j a d i p e -
nyebab kejang, t e r u t a m a bila terletak supratentorial.
Pada 1 5 - 2 0 % penderita, k e j a n g m e r u p a k a n tanda
pertama, d a n sekitar 3 0 - 4 0 % penderita t u m o r o t a k
akan mengaiami kejang dalam perjalanan penyakitnya.
Infeksi susunan saraf pusat, b a i k a k u t m a u p u n
k r o n i k , juga dapat m e n i m b u l k a n kejang. Abses o t a k
m e n i m b u l k a n kejang pada sekitar 4 0 % penderita.
Kejang akibat t r a u m a t u m p u l kepala m e r u p a k a n
t a n d a cedera o t a k k o r t i k a l y a n g d a p a t t i m b u l , b a i k secara
d i n i m a u p u n lambat, d a n disebut epilepsi t r a u m a t i k .
Pengobatan yang paling sering d i g u n a k a n ialah
d i f c n i l h i d a n t o i n , d e n g a n dosis 3 0 0 - 5 0 0 m g s e h a r i . K a d a r
terapeutik dalam darah adalali 10-20 p g / m L . D i a z e p a m
d i p a k a i u n t u k segera m e n g a t a s i k e j a n g . B e b e r a p a k a s u s
kejang dapat b e r k e m b a n g m e n j a d i status epileptikus
yang m e m e r l u k a n penanganan khusus berupa ventilasi
buatan.
Kenaikan tekanan intrakranial
K e n a i k a n t e k a n a n i n t r a k r a n i i d y a n g t e r j a d i secara cepat
disebabkan oleh perdarahan arteri atau u d e m o t a k akut.
Perdarahan sebanyak 1 0 0 m L sudah dapat m e m a t i k a n
k a r e n a p e n a m b a h a n v o l u m e sebesar i n i secara m e n -
dadak d i dalam rongga tengkorak akan m e n i n g k a t k a n
tekanan intrakranial sampai mengimbangi tekanan
sistolik sehingga peredaran darah d i d a l a m j a r i n g a n
otak terhenti. Selain i t u , batang o t a k akan terjepit d i
dalam foramen m a g n u m , atau terjadi herniasi otak d i
tentorium*.
''KatOTUxm, L : tentorium = tent = tenda
GAM»ARA.\ KLINIS. N y e r i kepala m e r u p a k a n k e l u h a n
yang tidak khas yang dapat terjadi baik pada peningkatan
tekanan intrakranial m a u p u n akibat peradangan otak
d a n selaputnya.
P e n u r u n a n kesadaran m e r u p a k a n tanda p e n t i n g
kenaikan tekanan intrakranial yang mendadak. Tanda
kelainan neurologik, seperti diplopia, p u p i l m a t a a n -
isokor, d a n gangguan sensorik m a u p u n m o t o r i k m e r u -
pakan tanda tekanan intrakranial meninggi. M u a l dan
m u n t a h m e r u p a k a n gejala y a n g j u g a s e r i n g d i t e m u k a n .
K a k u k u d u k t i m b u l akibat rangsangan selaput otak.
Dapat juga terjadi kenaikan tekanan darah d a n penu-
r u n a n nadi (bradikardia). U d e m papila nervus optikus
merupakan tanda yang paling meyakinkan.
TATA LAKSANA. Terlebih d a h u l u harus dipastikan
bahwa tidak ada keadaan d i dalam tengkorak yang
m e m e r l u k a n pembedahan, seperti perdarahan epidural
atau fraktur impresi. Jika tidak ada perdarahan epidural
m a u p u n fraktur impresi, berarti peningkatan tekanan
intrakranial disebabkan o l e h u d e m otak, sehingga
r u j u k a n b e d a h e m e r g e n s i p a s i e n y a n g t i d a k p e r l u bisa
dihindari.
H u b u n g a n antara tekanan intrakranial d a n pcr-
napasan serta sirkulasi d a r a h p e r l u d i p a h a m i d a l a m p e -
natalaksanaan tekanan intrakranial tinggi. D i u s a h a k a n
agar j a l a n n a p a s bebas s e h i n g g a s u p l a i o k s i g e n t i d a k
terganggu, d a n stabilitas h e m o d i n a m i k harus d i a m a t i
d e n g a n m e m i k i r k a n k e m u n g k i n a n cedera l a i n d i l u a r
o t a k . P e r l u j u g a d i l a k u k a n analisis gas d a r a h .
41-2-2 Infeksi
D u r a m a t e r m e r u p a k a n p e l i n d u n g a l a m i terhadap
infeksi. D e n g a n terbukanya duramater, terbukalah
k e m u n g k i n a n infeksi intradural. Infeksi dapat berupa
m e n i n g i t i s a t a u abses d a l a m b e n t u k e m p i e m a e p i d u r a l ,
e m p i e m s u b d u r a l , a t a u abses o t a k .
IVIeningitis
Diagnosis m e n i n g i t i s p a t u t dicurigai pada penderita
t r a u m a dasar t e n g k o r a k y a n g d i s e r t a i r i n o r e a * a t a u
rinorea, Y.: rhinorrhoea, cairan keluar dari hidung; rhinos
= hidung, rhein = mengalir
otorea* berupa l i k u o r yang m e n u n j u k k a n adanya
perlukaan duramater, d a n k e m u d i a n mengaiami
k e n a i k a n s u h u b a d a n , p e n u r u n a n k e s a d a r a n , d a n gejala
rangsangan selaput otak. U n t u k m e m a s t i k a n diagnosis,
dilakukan pungsi lumbal.
Empiema epidural dan subdural
Pada e m p i e m a epidural, d u r a m a t e r m a s i h u t u h dan na-
n a h terdapat d i antara t u l a n g t e n g k o r a k dan duramater,
y a i t u d i ruang epidural. Infeksi tersebut dapat terjadi
akibat penjalaran langsung dari infeksi pada k u l i t
kepala. Pemeriksaan k l i n i s m e n u n j u k k a n tanda k e n a i k -
an tekanan intrakranial yang disertai tanda infeksi lokal
sebagai a k i b a t p e m b e n t u k a n abses.
Gambaran klinis empiema subdural, yaitu d i ruang
araknoid antara duramater dan piamater, sama dengan
e m p i e m a epidural, perbedaannya hanya terlihat pada
CT-scan. ( B a n d i n g k a n d e n g a n G a m b a r 4 1 - 1 0 d a n 4 1 -
12)
Abses otak
Abses o t a k d a p a t t e r j a d i t a n p a t r a u m a , y a k n i secara
h e m a t o g e n . Abses k a r e n a t r a u m a b i a s a n y a t e r j a d i p e r
k o n t i n u i t a t u m akibat r o b e k n y a duramater. Abses o t a k
a k a n m e m b e r i k a n gejala i n f e k s i u m u m , k e n a i k a n
t e k a n a n i n t r a k r a n i a l , serta t a n d a f o k a l .
T e r a p i abses d i b a g i a n t u b u h m a n a p u n p a d a dasar-
nya sama, y a i t u penyaliran. K h u s u s u n t u k daerah otak,
d i b e r i k a n a n t i b i o t i k y a n g sesuai s e l a m a e n a m m i n g g u .
Abses a m u b a a g a k j a r a n g d i t e m u k a n {lihat B a b 4 - 2 -
15 A m u b i a s i s ) .
41-2-3 Patah tulang tengkorak
Fraktur tulang tengkorak terjadi karena benturan k e -
celakaan, k o m p r e s i , a t a u t e m b a k a n . F r a k t u r d a p a t
terjadi di tempat benturan m a u p u n di tempat yang j a u h
d a r i b e n t u r a n , t e r m a s u k d i dasar t e n g k o r a k .
Terdapat beberapa b e n t u k f r a k t u r t u l a n g kepala,
y a k n i l i n e a r * , stelata, k o m i n u t i f , d a n i m p r e s i , s e d a n g -
k a n jenis fraktur terbagi m e n j a d i fraktur terbuka d a n
t e r t u t u p {lihat B a b 4 2 - 1 0 - 2 F r a k t u r ) .
* otorea, Y: otorrhoea, cairan keluar dari telinga; ous/otos *=likuorea, Y: liquorrhoea, likuor keluar; liquor = cairan, i
telinga, rhein = mengalir rhein = mengalir
* linear, L.: linea = garis * kalvarium, L : kalvarium ~ tengkorak
Fraktur linear m e r u p a k a n yang terbanyak dari semua
fraktur t u l a n g kepala, y a k n i sekitar 8 0 % dan u m u m n y a
tidak m e m e r l u k a n t i n d a k a n khusus. A k a n tetapi, bila
ada f r a k t u r , p e r l u w a s p a d a t e r h a d a p a d a n y a cedera o t a k
primer atau h e m a t o m epidural yang dapat terjadi bila
trauma cukup kuat.
Penanggulangan patah t u l a n g kepala bergantung
p a d a j e n i s f r a k t u r . P a t a h t u l a n g dasar t e n g k o r a k t i d a k
m e m e r l u k a n t i n d a k a n khusus, kecuali bila terjadi
likiiorea*.
Patah tulang impresi
Fraktur impresi ialah fraktur yang patahannya terdorong
ke d a l a m . D i a g n o s i s d i b u a t d e n g a n f o t o R o e n t g e n kepala,
termasuk foto tangensial pada t e m p a t yang dicurigai.
Indikasi u t a m a pembedahan pada fraktur impresi
rertutup ialah gangguan neurologik atau kejang.
Patah tulang dasar tengkorak
P a t a h t u l a n g dasar t e n g k o r a k b i a s a n y a b e r d i r i s e n d i r i ,
h a n y a k a d a n g - k a d a n g saja m e r u p a k a n l a n j u t a n d a r i
fraktur k a l v a r i u m * . Pada u m u m n y a f r a k t u r terjadi pada
OS p e t r o s u m , a t a p o r b i t a , a t a u p a d a basis o k s i p u t {lihat
Gambar 41-9).
Diagnosis berdasarkan anamnesis d a n gejala
klinis, seperti perdarahan dari h i d u n g atau telinga,
dan h e m a t o m d i sekitar masroid, atau orbita. F o t o
R o e n t g e n pada w a k t u a k u t tidak diperlukan karena pada
u m u m n y a tidak memberikan tambahan informasi yang
berarti, b a h k a n dapat m e m b a h a y a k a n j i w a penderita.
S a r a f o t a k d a p a t j u g a m e n g a i a m i cedera.
F r a k t u r y a n g m e n y i l a n g fosa m e d i a d a p a t m e -
n i m b u l k a n gangguan pada kelenjar hipofisis yang
m e n y e b a b k a n diabetes insipidus. R o b e k a n d u r a m a t e r
dapat m e n i m b u l k a n rinorea atau otorea. L i k u o r e a
t e r s e b u t d a p a t t e r j a d i b e b e r a p a saat s e s u d a h t r a u m a .
D i a g n o s i s d a p a t d i p a s t i k a n d e n g a n tes k e r t a s u n t u k
m e n e n t u k a n adanya glukosa.
K e b o c o r a n l i k u o r serebrospinalis dapat berhenti
secara s p o n t a n . B i a s a n y a p a t a h t u l a n g dasar t e n g k o r a k
tidak m e m e r l u k a n t i n d a k bedah, kecuali jika likuorea
 944 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindak Bedahny
Gambar 41-9
Patah tulang basis kranium
A. Farktur atap orbita; (1) hematom kaca mata, (2) likuor dari
hidung
B. Fraktur os petrosum dasar tengkorak: (1) hematom sekitar os
mastoid, (2) perdarahan dari telinga, (3) likuor dari telinga
C. Paralisis n.fasialis kiri: (1) wajah kiri tertarik ke kanan, (2) wajah kiri
kendur tanpa mimik, (3) kerutan kulit dahi kiri hilang.
menetap. Bila dalam w a k t u d u a m i n g g u likuorea tidak
berhenti, diperlukan tindak bedah u n t u k m e n u t u p
robekan duramater.
41-2-4 Hematom intrakranial
Hematom epidural
F r a k t u r tulang kepala dapat m e r o b e k p e m b u l u h darah,
terutama arteri meningea media yang masuk k e dalam
tengkorak melalui f o r a m e n s p i n o s u m dan jalan antara
d u r a m a t e r d a n t u l a n g d i p e r m u k a a n d a l a m os t e m p o r a l e .
Robeknya arteri meningea media m e n i m b u l k a n h e -
m a t o m epidural d a n desakan o l e h h e m a t o m akan
m e m i s a h k a n d u r a m a r e r d a r i t u l a n g k e p a l a sehingga
h e m a t o m b e r t a m b a h besar (lihat Gzmhai 41-10).
H e m a t o m e p i d u r a l t a n p a cedera l a i n , p a d a fase
a w a l , t i d a k m e n u n j u k k a n gejala a t a u t a n d a . B a r u
setelah h e m a t o m b e r t a m b a h besar, a k a n t e r l i h a t t a n d a
pendesakan d a n peningkatan tekanan intrakranial.
Penderita akan m e n g a i a m i sakit kepala, m u a l , d a n
m u n t a h d i i k u t i dengan p e n u r u n a n kesadaran. Gejala
neurologik yang terpenring adalah p u p i l m a t a anisokor*,
y a i t u p u p i l ipsilateral melebar. Pada perjalanannya.
Gambar 41-10
Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media terletak
antara duramater dan lamina interna os temporal
(1) OS temporal, (2) hematom epidural, (3) duramater, (4) otak
terdorong ke kontralateral.
p e l e b a r a n p u p i l a k a n m e n c a p a i m a k s i m a l d a n reaksi
cahaya y a n g pada p e r m u l a a n m a s i h p o s i t i f akan m e n j a d i
negatif Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradi-
kardia. Pada tahap akhir, kesadaran m e n u r u n sampai
k o m a yang dalam, p u p i l kontralateral juga mengaiami
pelebaran sampai a k h i r n y a kedua p u p i l tidak m e n u n j u k -
k a n reaksi c a h a y a l a g i y a n g m e r u p a k a n t a n d a k e m a t i a n
(lihat G a m b a r 4 1 - 1 1 ) .
C i r i khas h e m a t o m epidural m u r n i adalah ter-
d a p a t n y a j a r a k w a k t u a n t a r a saat t e r j a d i n y a t r a u m a
d a n m u n c u l n y a t a n d a h e m a t o m e p i d u r a l . Jeda w a k t u
i n i , d a n i n i dapat berlangsung beberapa m e n i t sampai
beberapa j a m . Jika h e m a t o m epidural disertai dengan
cedera o t a k s e p e r t i m e m a r o t a k , m a s a bebas gejala i n i
t i d a k a k a n a d a d a n gejala serta t a n d a l a i n n y a m e n j a d i
kabur.
D i a g n o s i s d i d a s a r k a n p a d a gejala k l i n i s serta p e -
m e r i k s a a n p e n u n j a n g seperti f o t o R o e n t g e n kepala.
A d a n y a garis f r a k t u r m e n y o k o n g d i a g n o s i s h e m a t o m
e p i d u r a l b i l a sisi f r a k t u r t e r l e t a k i p s i l a t e r a l d e n g a n p u p i l
yang melebar. Garis f r a k t u r juga dapat m e n u n j u k k a n
lokasi h e m a t o m .
P e n a t a l a k s a n a a n d i l a k u k a n segera d e n g a n cara t r e p a -
nasi* u n t u k mengevakuasi h e m a t o m d a n m e n g h e n t i k a n
perdarahan.
* anisokor, Y: anisos = tidak sama, kore = pupil;perbedaa
besar atau bentuk pupil mata
* trepanasi, L : tindak bedah dengan menggunakan trepai^
tripanan = sejenis bor
 i

BAB 4 1 Sistem Saraf 945

e m a t o m s u b d u r a l a k u t secara k l i n i s s u k a r dibe-
dakan dengan h e m a t o m epidural yang berkembang
lambat. H e m a t o m subdural akut dan kronik m e m -
b e r i k a n g a m b a r a n k l i n i s s u a t u p r o s e s d e s a k r u a n g {space
occupying lession) y a n g p r o g r e s i f s e h i n g g a t i d a k j a r a n g
dianggap sebagai n e o p l a s m a atau demensia*.

* • - normal
P e n a n g g u l a n g a n n y a t e r d i r i atas t r e p a n a s i d a n eva-
kuasi h e m a t o m . O l e h karena h e m a t o m subdural sering
• + - segera setelah cedera disertai cedera o t a k berat lainnya, j i k a d i b a n d i n g k a n
dengan h e m a t o m epidural, prognosisnya lebih jelek.
+ • -tekanan intrakranial tinggi

•- - keadaan gawat Higroma subdural

-• •- - iskemia otak H i g r o m a subdural adalah h e m a t o m subdural lama yang

+ = reaksi cahaya positif
- = reaksi cahaya negatif
± = reaksi cahaya kurang
Gambar 41-11
Perubahan pupil pada hematom epidural
Hematom subdural
H e m a t o m subdural disebabkan oleh trauma otak yang
menyebabkan robeknya vena di dalam ruang araknoid
{lihat G a m b a r 4 1 - 1 2 ) . P e m b e s a r a n h e m a t o m k a r e n a
robeknya vena m e m e r l u k a n w a k t u y a n g lama, sehari
sampai beberapa m i n g g u . H e m a t o m subdural dibagi
m e n j a d i h e m a t o m s u b d u r a l a k u t bila gejala t i m b u l pada
hari pertama sampai dengan hari ketiga, subakut bila
t i m b u l antara hari ketiga hingga m i n g g u ketiga, dan
k r o n i k bila t i m b u l sesudah m i n g g u ketiga.
m u n g k i n disertai p e n g u m p u l a n cairan serebrospinal
di dalam r u a n g subdural. Kelainan i n i agak jarang
d i t e m u k a n d a n dapat terjadi karena robekan selaput
araknoid yang m e n y e b a b k a n cairan serebrospinal keluar
ke ruang subdural.
G a m b a r a n klinis m e n u n j u k k a n tanda k e n a i k a n te-
kanan intrakranial, sering tanpa tanda fokal. Penyem-
b u h a n cedera o t a k p r i m e r y a n g biasanya berupa m e m a r
otak, terganggu karena adanya h i g r o m a ini.
T a t a l a k s a n a n y a t e r d i r i atas t r e p a n a s i d a n p e n y a l i r a n .
H i g r o m a sendiri berprognosis baik, tetapi prognosis
lebih d i t e n t u k a n oleh cedera otak p r i m e r n y a .
Hematom intraserebral
Perdarahan yang terjadi pada m e m a r otak dapat m e m -
besar m e n j a d i h e m a t o m intraserebral. K e l a i n a n i n i
sering d i t e m u k a n pada penderita t r a u m a kepala. L e b i h
dari 5 0 % h e m a t o m intraserebral juga disertai h e m a t o m
epidural atau h e m a t o m subdural. H e m a t o m intrasebral
paling banyak terjadi di lobus frontalis atau temporalis,
dan tidak jarang d i t e m u k a n multipel.
Gambaran klinis bergantung pada lokasi d a n
besarnya h e m a t o m .
Trepanasi d i l a k u k a n bila terdapat massa tunggal de-
n g a n l o k a s i jelas d a n secara k l i n i s p e n d e r i t a m e n u n j u k k a n
p e n u r u n a n kesadaran. Penderita m e m a r otak berat
yang m a k i n m e n u r u n kesadarannya, tetapi tanpa tanda
massa t u n g g a l y a n g jelas d i t e n g k o r a k , t i d a k m e m e n u h i
persyaratan d i atas s e h i n g g a t i d a k d i b e n a r k a n m e n j a l a n i
trepanasi.

Gambar 41-12
_- . ' -m
Hematom subdural terletak antara duramater dan piamater * demensia, £.; dementia; de- = awalan berarti berhent™^
(1) OS temporal, (2) duramater, (3) hematom subdural, (4) otak mengambil, hilang, mens = jiwa
terdorong ke kontralateral.
 BAGIAN I im Organ dan Tindak B e d a h n y a j j

41-2-5 C e d e r a otak pada cedera otak, harus d i j a m i n bebasnya jalan napas,

gerakan napas y a n g adekuat, d a n h e m o d i n a m i k tidak
Mekanisme dan patologi terganggu sehingga oksigenasi t u b u h c u k u p .
Cedera otak dapat terjadi akibat b e n t u r a n langsung atau Gangguan metabolisme jaringan otak akan menye-
tidak langsung pada kepala. B e n t u r a n dapat dibedakan babkan u d e m yang dapat mengakibatkan hernia melalui
d a r i m a c a m k e k u a t a n n y a , y a k n i k o m p r e s i , akselerasi, foramen t e n t o r i u m , f o r a m e n m a g n u m atau herniasi di
d a n deselerasi ( p e r l a m b a t a n ) . S u l i t d i p a s t i k a n k e k u a t a n b a w a h f a l k s * s e r e b r u m {lihat Tdhel 41-4 d a n G a m b a r
mana yang paling berperan. 41-13).
Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus Jika terjadi hernia, jaringan otak yang bersangkutan
dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak. Cedera akan m e n g a l a m i iskemia sehingga m e n g a l a m i nekrosis,
fokal dapat menyebabkan m e m a r otak, h e m a t o m atau mengalami perdarahan yang m e n i m b u l k a n k e -
epidural, subdural, atau intraserebral. Cedera difiis m a t i a n {lihat G a m b a r 4 1 - 1 4 ) .
d a p a t m e n y e b a b k a n g a n g g u a n f u n g s i o n a l saja, y a k n i
gegar o t a k atau cedera s t r u k t u r a l y a n g difus. Gambaran klinis
D a r i tempat benturan, gelombang kejut disebarkan
Gejala klinis d i t e n t u k a n o l e h derajat cedera d a n lokasi-
ke semua arah. G e l o m b a n g i n i m e n g u b a h tekanan ja-
n y a . D e r a j a t cedera o t a k k u r a n g l e b i h sesuai d e n g a n
r i n g a n , d a n b i l a t e k a n a n c u k u p besar, a k a n t e r j a d i k e -
rusakan jaringan otak d i tempat benturan, disebut
Tabel 41-4
''coup", a t a u d i t e m p a t y a n g b e r s e b e r a n g a n d e n g a n G a n g g u a n oksigenasi
d a t a n g n y a b e n t u r a n {contracoup).
Gangguan oksigenasi
Patofisiologi ' 4-
Kekurangan suplai glukosa
F u n g s i o t a k sangat b e r g a n t u n g pada tersedianya oksigen
d a n glukosa. M e s k i p u n h a n y a seberat 2 % dari berat Gangguan metabolisme
badan o r a n g dewasa, o t a k m e n e r i m a 2 0 % dari curah i
j a n t u n g . S e b a g i a n besar, y a k n i 8 0 % d a r i g l u k o s a d a n Udem jaringan otak
oksigen tersebut d i k o n s u m s i o l e h substansia kelabu. i
Cedera otak yang terjadi langsung akibat t r a u m a Tekanan intrakranial meninggi
disebut cedera p r i m e r . Proses l a n j u t a n y a n g sering I
t e r j a d i a d a l a h g a n g g u a n s u p l a i u n t u k sel, y a i t u o k s i g e n Herniasi
dan nutrien, terutama glukosa. Kekurangan oksigen
dapat terjadi karena berkurangnya oksigenasi darah
akibat kegagalan fungsi paru, atau karena aliran darah
otak m e n u r u n , misalnya akibat syok. O l e h karena i t u

Tabel 41-3
M e k a n i s m e cedera otak

Cedera Gaya/kekuatan

Benturan Konnpresi
Akselerasi
Deselerasi Gambar 41-13
Tempat kerusakan otak fokal
Guncangan Akselerasi (1) benturan menghasilkan coup, (2) cedera di seberang tempat
Deselerasi benturan disebut contracoup.
Lokalisasi Fokal
- coup
- contracoup * falks, L.:falx =sabit
Tersebar .1^^^^^^^

Gambar 41-14
Hemiasi otak karena tekanan intrakranial meningkat
(1) otak, (2) OS frontale, (3) os oksipitale, (4) serebelum, (5) foramen
magnum, (6) tentorium, (7) foramen tentorium.
tingkat gangguan kesadaran penderita. T i n g k a t yang
p a l i n g r i n g a n ialah pada p e n d e r i t a gegar o t a k , d e n g a n
gangguan kesadaran y a n g berlangsung hanya beberapa
m e n i t . A t a s dasar i n i , t r a u m a kepala dapat d i g o l o n g -
k a n m e n u r u t derajat k o m a G l a s g o w ( G C S ) {lihatTahd
6-4), y a i t u cedera kepala r i n g a n bila skor t o t a l adalah
13-15, sedang bila skor 9-12, d a n berat bila skor 3-8.
L o k a s i cedera o t a k p r i m e r dapat d i t e n t u k a n pada pe-
meriksaan klinis.
Kriteria rawat inap
Penderita harus menjalani rawat inap bila skor G C S
k u r a n g d a r i 1 5 , serta terdapat g a n g g u a n n e u r o l o g i k ,
gangguan faal vital, d a n f r a k t u r t u l a n g kepala. R a w a t
inap m e m p u n y a i d u a t u j u a n , y a k n i observasi ( p e -
mantauan) dan perawatan. Observasi dimaksudkan u n -
t u k m e n e m u k a n sedini m u n g k i n penyulit atau kelainan
l a i n y a n g t i d a k segera m e m b e r i k a n t a n d a a t a u gejala.
P a d a p e n d e r i t a y a n g t i d a k sadar, p e r a w a t a n m e r u -
pakan bagian terpenting dari tata laksana. T i n d a k a n
pembebasan jalan napas d a n pernapasan m e r u p a k a n
prioritas utarria. Pasien harus d i l e t a k k a n d a l a m posisi
b e r b a r i n g y a n g a m a n {lihat G a m b a r 2 2 - 2 ) .
Tata laksana dalam perawatan
Setelah d i t e n t u k a n keadaan fungsi vital, kesadaran, dan
status n e u r o l o g i k , harus d i p e r h a t i k a n k e s e m b i l a n aspek
perawatan berikut ini.
BAB 4 1 Sistem Saraf 947 I
Pemberian cairan dan elektrolit disesuaikan dengan
kebutuhan. Hidrasi berlebih d a n hiponatremia
y a n g a k a n m e m p e r b e r a t u d e m o t a k harus dicegah.
Pemasangan kateter k a n d u n g k e m i h diperlukan u n t u k
m e m a n t a u keseimbangan cairan d a n menjaga supaya
tempat t i d u r tetap bersih d a n kering.
Pencegahan pneumonia hipostatik dilakukan
d e n g a n fisioterapi p a r u , m e n g u b a h s e c a r a b e r k a l a p o s i s i
berbaring, d a n m e n g i s a p t i m b u n a n sekret.
K u l i t diusahakan tetap bersih d a n kering u n t u k
m e n c e g a h d e k u b i t u s . A n g g o t a g e r a k d i g e r a k k a n secara
pasif u n t u k mencegah k o n t r a k t u r dan hipotrofi. K o r n e a
harus terus menerus dibasahi dengan larutan asam borat
2 % u n t u k mencegah keratitis.
Keadaan gelisah dapat disebabkan oleh p e r k e m -
bangan massa d i d a l a m tengkorak, k a n d u n g k e m i h yang
p e n u h , atau nyeri. Setelah ketiga hal tersebut dapat d i -
p a s t i k a n d a n diatasi, b a r u b o l e h d i b e r i k a n sedatif.
M e n g i k a t penderita hanya akan m e n a m b a h kegelisahan
yang justru akan menaikkan tekanan intrakranial.
K e j a n g h a r u s segera diatasi k a r e n a a k a n m e n y e b a b -
k a n h i p o k s i a o t a k d a n k e n a i k a n t e k a n a n d a r a h serta
memperberat u d e m otak.
H i p e r t e r m i a d a p a t t i m b u l pada h a r i p e r t a m a pasca-
trauma karena gangguan pada hipotalamus, batang
otak, atau dehidrasi. K e n a i k a n s u h u badan setelah
hari kedua dapat disebabkan oleh dehidrasi, infeksi
paru, infeksi saluran k e m i h , atau infeksi luka. Reaksi
transfusi dapat juga m e n i m b u l k a n d e m a m . Pemakaian
antibiotik yang berlebihan dapat menyebabkan t u m -
b u h n y a k u m a n y a n g resisten, m e n g a k i b a t k a n kolitis
p s e u d o m e m b r a n o s a , d a n m e n g u n d a n g t e r j a d i n y a sepsis.
41-2-6 Penyulit lanjut
S e l a i n p e n y u l i t d i n i y a n g d i b i c a r a k a n d i atas, dapat
terjadi p e n y u l i t y a n g gejala d a n t a n d a n y a b a r u t a m p a k
beberapa l a m a pascatrauma.
Gangguan neurologik
Cedera saraf o t a k dapat berupa a n o s m i a * , gangguan
visus, s t r a b i s m u s , cedera n e r v u s fasialis, g a n g g u a n p e n -
d e n g a r a n atau k e s e i m b a n g a n , disartria, d a n disfagia.
K a d a n g terdapat afasia a t a u h e m i p a r e s i s .
* a n o s m i a , Y.: an = tidak, osme = hau
 948 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

Tabel 41-5 Ensefalopati pascatrauma

P e n a n g g u l a n g a n penderita c e d e r a otak primer
Istilah ensefalopati* dipakai bila terdapat fokus patologik
Penentuan dan evaluasi
y a n g tersebar d i o t a k . G a m b a r a n k l i n i s t a m p a k sebagai
- fungsi vital (A.B.C)
- kesadaran (GCS) demensia, p e n u r u n a n kesiagaan, dan tanda n e u r o l o g i k
- kondisi neurologik lain. Ensefalopati pascatrauma yang khas didapat pada
Pemberian cairan dan elektrolit para p e t i n j u d a n disebut d e m e n s i a p u g i l i s t i k * atau ense-
Pemasangan dan perawatan kateter kandung kemih menetap f a l o p a t i k r o n i k p r o g r e s i f G e j a l a n y a t e r d i r i atas t a n d a
- pemantauan keseimbangan cairan p i r a m i d a l , e k s t r a p i r a m i d a l , d a n vestibuloserebelar.
- pencegahan dekubitus: kulit tidak boleh selalu basah
Secara patologi a n a t o m i s , terdapat kista s e p t u m
Pencegahan (pengobatan) p e l u s i d u m y a n g luas, pembesaran rongga v e n t r i k e l otak,
- pneumonia
• fisioterapi paru serta f o k u s nekrosis a t a u p a r u t pada k o r p u s k a l o s u m ,
• mengisap timbunan sekret serebelum, dan substantia nigra.
• perubahan posisi berbaring secara berkala
- dekubitus
• perubahan posisi berbaring secara berkala
Epllepsl pascatrauma
• perawatan kulit agar bersih dan kering Epilepsi pascatrauma biasanya terjadi karena cedera
- kontraktur
• gerakan sendi secara pasif v e r t i k a l {lihat]ugi K e j a n g d i b a w a h 4 1 - 2 - 1 T a n d a g a w a t
- keratitis ganggun otak).
- kegelisahan
• penyebab - massa tengkorak
- kandung kemih penuh
Hldrosefalus pascatrauma
- nyeri Hidrosefalus pascatrauma jarang d i t e m u k a n dan t i m b u l
• sedatif memadai
- demam/hipertermi secara p e r l a h a n . B i a s a n y a k e l a i n a n i n i d i t e m u k a n pada
• dehidrasi ensefalopati p u g i l i s t i k . Gejala y a n g t a m p a k ialah trias
• infeksi - paru, kandung kemih, luka
y a n g t e r d i r i atas d e m e n s i a , ataksia, d a n i n k o n t i n e n s i a
urin.

Sindrom pascatrauma
Biasanya, s i n d r o m pascatrauma terjadi pada t r a u m a
kepala yang tergolong r i n g a n dengan G C S awal d i
atas 12, a t a u p i n g s a n y a n g t i d a k l e b i h d a r i 2 0 m e n i t .
S i n d r o m tersebut berupa k e l u h a n n y e r i kepala, kepala
terasa berat, m u d a h l u p a , daya k o n s e n t r a s i m e n u r u n ,
cemas, d a n m u d a h tersinggung. T i d a k didapatkan
kelainan neurologik. K e l u h a n tersebut pada u m u m n y a
berlangsung hingga 2 - 3 bulan pascatrauma w a l a u p u n
kadang jauh lebih lama.
Sindrom psikis pascatrauma
S i n d r o m psikis pascatrauma agak jarang d i t e m u k a n ,
dan m e l i p u t i p e n u r u n a n inteligensia, baik verbal
m a u p u n p e r i l a k u , g a n g g u a n b e r p i k i r , rasa c u r i g a serta
sikap b e r m u s u h a n , cemas, m e n a r i k diri, d a n depresi.
Yang paling m e n o n j o l adalah gangguan daya ingat.
Faktor utama timbulnya gangguan neuropsikiatrik
ini ialah beratnya t r a u m a dan b u k a n faktor premorbid,
seperti status sosial, u m u r , a t a u d n g k a t p e n d i d i k a n .
Koma vigil
Penderita t r a u m a kepala berat dapat berakhir d a l a m
keadaan korteks s e r e b r u m t i d a k berfungsi lagi. S e m u a
rangsang dari luar m a s i h dapat diterima, tetapi tidak
disadari. Penderita biasanya d a l a m keadaan m e n u t u p
mata, dan terdapat siklus bangun dan tidur. Penderita
dapat bersuara d a n gerakan o t o t n y a l e m a h atau t i d a k
ada s a m a sekali.
41-2-7 Mati Otak
Pada p e n d e r i t a t r a u m a k e p a l a berat d e n g a n gagal napas
yang diresusitasi, t i m b u l masalah p e n e n t u a n k e m a t i a n
penderita. M a t i otak adalah suatu bentuk kematian,
selain k e m a t i a n karena h e n t i j a n t u n g d a n pernapas-
a n . U n t u k I n d o n e s i a , atas u s u l a n I D I ( I k a t a n D o k t e r
Indonesia) lewat Surat Keputusan P B I D I N o . 336/PB/
A4/88 mengenai M A T I , dipakai konfirmasi fatwa I D I
s e b a g a i p e g a n g a n {lihat Tabel 4 1 - 6 ) .
* ensefalopati, Y.: encephalopatia;pathos = penderitaan
* pugilistic, L: pu^llis - petinju
Tabel 41-6
Mati otak
- Diagnosis cedera otak berat atau perdarahan serebral
ditegakkan
- Hilangnya faal otak secara total dan mutlak
• tidak sadar
• pupil lebar; reaksi cahaya negatif
• tidak ada reaksi pada rangsangan panas atau nyeri
• refleks kornea, laring, dan batuk negatif
- Gangguan faal otak menjadi ireversibel
T EEG tidak mem perl ihatkan aktivitas jantung
- Arteriogram tidak menunjukkan peredaran darah di otak
- Pernapasan berhenti jika calon donor dilepaskan dari alat
penyangga kehidupan
Pada keadaan m a t i otak, selain h e n t i napas, semua
refleks batang o t a k t i d a k dapat dirangsang. Refleks
batang o t a k y a n g d i m a k s u d ialah refleks p u p i l , refleks
k o r n e a , refleks v e s t i b u l o - o k u l e r , refleks s o m a t o k r a n i a l ,
refleks m u n t a h , d a n refleks b a t u k .
Penderita y a n g m e n g a l a m i resusitasi dapat b e r a k h i r
d a l a m keadaan y a n g disebut keadaan vegetatif persisten
( P V S ) . Pada keadaan i n i , penderita dapat dibebaskan
dari respirator k a r e n a f u n g s i k o r t e k s tetap t i d a k ada, d a n
tidak m u n g k i n p u l i h k e m b a l i . K e a d a a n i n i dapat ber-
langsung b e r t a h u n - t a h u n b e r g a n t u n g cara perawatan.
41-3 CEDERA TULANG BELAKANG
DAN MEDULA SPINALIS
41-3-1 Pendahuluan
Cedera struktur tulang belakang merupakan kelainan
yang pada masa k i n i lebih banyak memberikan
t a n t a n g a n k a r e n a terdapat p e r u b a h a n p o l a t r a u m a serta
banyak k e m a j u a n d a l a m tata laksananya. K a l a u d i masa
lalu cedera i n i lebih b a n y a k disebabkan oleh j a t u h dari
ketinggian, seperti p o h o n kelapa, k i n i penyebabnya
lebih beraneka ragam, seperti kecelakaan lalu lintas,
j a t u h dari ketinggian d i tempat kerja, d a n kecelakaan
olahraga.
Pada masa lalu, k e m a t i a n penderita cedera s t r u k t u r
tulang belakang terutama disebabkan oleh terjadinya
p e n y u l i t b e r u p a i n f e k s i s a l u r a n k e m i h , gagal g i n j a l ,
p n e u m o n i a , atau dekubitus. K e m a j u a n d a l a m tata
laksana dapat m e n g u r a n g i , b a h k a n mencegah, terjadinya
p e n y u l i t t e r s e b u t {lihat B a b 4 2 - 1 0 - 5 T u l a n g b e l a k a n g ) .
41-3-2 Kausa d a n bentuk
Cedera struktur tulang belakang terjadi akibat fraktur
vertebra, paling sering d i daerah servikal d a n l u m b a l
(//^^? G a m b a r 4 1 - 1 5 ) . C e d e r a t e r j a d i a k i b a t h i p e r f l e k s i ,
hiperekstensi, k o m p r e s i , atau rotasi tulang belakang.
Gambar 41-15
Patah tulang belakang
A. Fraktur kompresi baji akibat cedera fleksi, umumnya
merupakan patah tulang stabil tanpa cedera neurologik
B. Fraktur kompresi vertebra bagian samping (agak
jarang ditemukan)
C. Tulang pecah akibat cedera aksial. Umumnya tidak
stabil. Cedera neurologik disebabkan oleh bergesernya
fragmen tulang ke dorsal sehingga menekan medula
spinalis.
D. Fraktur fleksi-rotasi yang tidak stabil; perlu dilakukan
reposisi dan stabilisasi; mungkin sekali terjadi lesi
tarnsversa medula spinalis
E. Fraktur bergeser (displaced) yang biasanya stabil jika
terjadi di kranial dan Th X, tetapi tidak stabil jika terjadi
di kaudal dari Th X; mungkin sekali terjadi lesi transversa
medula spinalis
F Garis fraktur berupa robekan atau retakan dan dorsal,
terjadi akibat gaya fleksi-distraksi. Fraktur ini mungkin
tidak stabil dan terjadi lesi transversa medula spinalis.
 950 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
Cedera di daerah torakal tidak banyak terjadi karena
teriindung oleh struktur toraks.
Kelainan dapat berupa patah t u l a n g sederhana,
kompresi, atau k o m i n u t i f , dan dislokasi, sedangkan
lesi m e d u l a spinalis dapat b e r u p a m e m a r , k o n t u s i o ,
lesi transversa,' laserasi d e n g a n a t a u t a n p a g a n g g u a n
peredaran darah, atau perdarahan.
K e l a i n a n sekunder pada m e d u l a spinalis dapat dise-
babkan oleh hipoksemia d a n iskemia. Iskemia disebab-
kan oleh hipotensi, udem, atau kompresi.
Perlu disadari b a h w a kerusakan m e d u l a spinalis
merupakan kerusakan yang permanen karena tidak
a k a n t e r j a d i regenerasi j a r i n g a n saraf. P a d a fase a w a l
pascatrauma, tidak dapat dipastikan apakah ganggu-
an fungsi disebabkan oleh kerusakan sebenarnya dari
jaringan saraf atau disebabkan o l e h tekanan, m e m a r ,
atau udem.
4 1 - 3 - 3 G a m b a r a n klinis
G a m b a r a n klinis bergantung pada letak d a n besarnya
k e r u s a k a n . Kerusal<an m e l i n t a n g (lesi transversa) m e m -
berikan gambaran berupa hilangnya fungsi m o t o r i k
m a u p u n sensorik kaudal dari tempat kerusakan
disertai syok spinal. S y o k spinal terjadi pada kerusakan
m e n d a d a k m e d u l a spinalis karena h i l a n g n y a rangsang
y a n g berasal d a r i pusat. P e r i s t i w a i n i u m u m n y a berlang-
sung selama satu hingga e n a m m i n g g u , kadang lebih
l a m a . T a n d a n y a a d a l a h k e l u m p u h a n flasid, a n e s t e s i a ,
arefleksi, h i l a n g n y a perspirasi, gangguan fungsi r e k t u m
dan kandung k e m i h , priapismus*, bradikardia, dan
hipotensi. Setelah syok spinal p u l i h , akan terdapat
hiperefleksi. Terlihat pula tanda gangguan fungsi
o t o n o m berupa kulit kering karena tidak berkeringat
d a n hipotensi ortostatik, serta gangguan fungsi k a n d u n g
k e m i h d a n gangguan defekasi.
S i n d r o m m e d u l a spinalis anterior m e n u n j u k k a n
kelumpuhan otot lurik di bawah tempat kerusakan
disertai h i l a n g n y a sensasi n y e r i d a n s u h u p a d a k e d u a sisi-
n y a , s e d a n g k a n sensasi raba d a n posisi t i d a k t e r g a n g g u .
|-. Cedera m e d u l a spinalis sentral jarang d i t e m u k a n .
Keadaan i n i pada u m u m n y a terjadi akibat cedera d i
daerah servikal d a n disebabkan oleh hiperekstensi
priapismus, ereksi menetap dengan nyeri akibat ketegangan,
Priapus: nama dewa Timur Tengah dengan falus besar
m e n d a d a k sehingga m e d u l a spinalis terdesak dari dorsal
o l e h l i g a m e n t u m flavum y a n g t e r l i p a t . C e d e r a t e r s e b u t
dapat terjadi pada o r a n g y a n g m e m i k u l beban berat
d i atas k e p a l a y a n g m e n d a d a k m e n g a l a m i g a n g g u a n
keseimbangan sehingga b e b a n j a t u h d a n t u l a n g bela-
kang sekonyong-konyong hiperekstensi. Gambaran
klinis berupa tetraparese parsial. G a n g g u a n pada ekstre-
m i t a s b a w a h l e b i h r i n g a n d a r i p a d a e k s t r e m i t a s atas,
sedangkan daerah perianal tidak terganggu.
S i n d r o m Brown-Sequard disebabkan oleh kerusakan
p a r u h lateral m e d u l a spinalis. S i n d r o m i n i jarang
ditemukan. Gejala klinisnya berupa gangguan m o t o r i k
d a n h i l a n g n y a rasa v i b r a s i pada posisi ipsilateral; d i
k o n t r a l a t e r a l t e r d a p a t g a n g g u a n rasa n y e r i d a n s u h u .
Kerusakan m e d u l a spinalis setinggi vertebra L 1 - L 2
m e n g a k i b a t k a n anestesia perianal, gangguan fungsi de-
fekasi, m i k s i , i m p o t e n s i , serta h i l a n g n y a refleks anal d a n
refleks b u l b o k a v e r n o s a . S i n d r o m i n i disebut s i n d r o m
konus medularis.
S i n d r o m kauda equina* disebabkan oleh kompresi
pada radiks l u m b o s a k r a l setinggi u j u n g k o n u s medularis
d a n m e n y e b a b k a n k e l u m p u h a n d a n anestesia daerah
lumbosakral yang mirip dengan sindrom konus medu-
l a r i s {lihat G a m b a r 4 1 - 1 6 d a n 4 1 - 1 7 ) .
41-3-4 Tata laksana
Perhatian u t a m a pada penderita cedera s t r u k t u r t u l a n g
belakang d i t u j u k a n pada usaha inencegah terjadinya
kerusakan y a n g lebih parah atau cedera sekunder.
U n t u k m a k s u d tersebut d i l a k u k a n imobilisasi d i tempat
k e j a d i a n d e n g a n m e m a n f a a t k a n alas y a n g keras.
Penderita tidak boleh diangkut tanpa tandu atau
tanpa sarana a p a p u n y a n g beralas keras. H a l i n i
berlaku pada semua penderita y a n g patut dicurigai
mengalami cedera t u l a n g belakang berdasarkan jenis
kecelakaannya, penderita yang merasa nyeri d i daerah
tulang belakang, lebih-lebih bila terdapat kelemahan
p a d a e k s t r e m i t a s y a n g d i s e r t a i m a t i rasa. S e l a l u h a r u s
diperhatikan jalan napas d a n sirkulasi.
Bila dicurigai terdapat cedera d i daerah servikal, harus
d i u s a h a k a n agar kepala t i d a k m e n u n d u k d a n tetap d i
tengah dengan m e n g g u n a k a n bantal kecil ataii g u l u n g a n
* kauda equine, L: cauda = ekor, equinus = kuda
 I . BAB 41 • Sistem Saq

Saraf sensorik Saraf moforik

10<!

11

12i

13

14
Gambar 41-16
Tulang belalcang lumbosakral 15
Ujung medula spinalis terletak setinggi vertebra L I. Kauda ekuina
terletak kaudal dari L I: (1) L I , (2) L2, (3) L4, (4) S I , (5) S3, (6) ujung
medula spinalis dan permulaan kauda ekuina (lihat juga Gambar 4 1 - 16
19)

k a i n u n t u k m e n y a n g g a leher pada saat p e n g a n g k u t a n Gambar 41-17

{lihat G^mhar 6 - 2 4 ) .
Setelah semua langkah tersebut d i p e n u h i , barulah
d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n fisik d a n n e u r o l o g i k y a n g l e b i h
cermat. Pemeriksaan p e n u n j a n g seperti pemeriksaan
radiologis dapat d i l a k u k a n .
Persarafan kranial hingga sakral
(1) otot-otot yang dipersarafi oleh saraf kranial, (2) pleksus servikalis,
(3) pleksus brakialis, (4) otot interkostal dan otot dinding otot toraks,
(5) otot dinding perut, (6) pleksus lumbalis, (7) pleksus sakralis, (8)
pleksus koksigeal sensorik, (9) saraf kranial, (10) leher dan ekstremitas
atas, (11) toraks, (12) abdomen, (13) daerah gluteus dan inguinal,
(14) daerah femoral, (15) tungkai bawah, (16) perineum, genitalia,
anus.

Tabel 41-7
Penanggulangan trauma tulang belakang dan medula
spinalis
Pada u m u m n y a terjadi paralisis usus selama 2-6 h a r i
akibat h e m a t o m retroperitoneal sehingga diperlukan
Prinsip umum:
pemasangan selang l a m b u n g . Pemasangan kateter-tetap
- pikirkan selalu kemungkinan adanya cedera medula spinalis
- mencegah terjadinya cedera kedua p a d a fase a w a l b e r t u j u a n m e n c e g a h p e n g e m b a n g a n
- w/aspada akan tanda yang menunjukkan lesi transversa k a n d u n g k e m i h yang berlebihan yang l u m p u h akibat
- lakukan evaluasi dan rehabilitasi
syok spinal. Pemasangan kateter juga berguna u n t u k
Tindakan: m e m a n t a u p r o d u k s i u r i n , serta m e n c e g a h terjadi d e k u -
- adakan imobilisasi di tempat kejadian (dasar papan)
- optimalisasi faal ABC: jalan napas, pernapasan, dan
bitus karena m e n j a m i n k u l i t tetap kering.
peredaran darah Perhatian perlu diberikan u n t u k mencegah terjadinya
- penanganan kelainan yang lebih urgen (pneumotoraks?)
- pemeriksaan neurologik untuk menentukan tempat lesi
pneumonia dan u n t u k nutrisi yang optimal.
- periksaan radiologis (kadang diperlukan)
- tindak bedah (dekompresi, reposisi, atau stabilisasi)
- pencegahan penyulit
41-3-5 Tindak b e d a h
• ileus paralitik-> sonde lambung
Jika terdapat tanda k o m p r e s i pada m e d u l a spinalis
• penyulit kelumpuhan kandung kemih -> kateter
• pneumonia o l e h d e f o r m i t a s fleksi, f r a g m e n t u l a n g , a t a u h e m a t o m ,
• dekubitus diperlukan tindakan dekompresi.
 952 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindak Bedafinya

Dislokasi yang u m u m n y a disertai instabilitas tulang n e u r i u m ; beberapa fasikulus bergabung menjadi satu
belakang m e m e r l u k a n t i n d a k a n reposisi d a n stabilisasi. saraf d i s e l u b u n g i e p i n e u r i u m Gambar 41-18).
Pembedahan darurat d i l a k u k a n bila terdapat ganggu- Saraf perifer kebanyakan berselaput m i e l i n m e n g a n -
an neurologik progresif akibat penekanan, pada l u k a d u n g akson sensorik, m o t o r i k , atau keduanya. D i d u g a
tembus, d a n pada s i n d r o m a k u t m e d u l a spinalis bagian b a h w a e p i n e u r i u m a k a n m e n g u n d a n g reaksi fibroblas-
anterior. tik yang menjadi penyebab u t a m a t i m b u l n y a fibrosis
bila terjadi kerusakan saraf
Tabel 41-8 K e r u s a k a n saraf akibat t r a u m a bergantung pada
T i n d a k bedali pada cedera struktur tulang b e l a k a n g jenis, letak, serta besarnya cedera pada saraf y a n g ber-
Tindakan darurat s a n g k u t a n {lihat TahcX 4 1 - 9 ) . D i k e n a l t i g a t i n g k a t a t a u
- luka tembus kategori kerusakan saraf m e n u r u t Seddon. T i n g k a t
• peluru
pertama adalah neuropraksi*, yaitu gangguan fungsi
• tikam/bacok
- sindrom sumsum anterior akut sementara tanpa kerusakan akson. T i n g k a t berikutnya
- gangguan neurologik progresif (penekanan) adalah aksonotmesis*, yaitu kerusakan akson dengan
Tindakan elektif e n d o n e u r i u m tetap u t u h . K e r u s a k a n i n i akan d i i k u t i
- patah tulang tidak stabil
dengan degenerasi akson distal dari lokasi kerusakan
Tujuan - mencegah jejas lintang (lesi transversa) y a n g d i n a m a k a n degenerasi W a l l e r * . Pada tingkat
- mempercepat penyembuhan dan revalidasi
ketiga yang disebut neurotmesis, akson beserta
- memungkinkan rehabilitasi aktif
- mempermudah e n d o n e u r i u m n y a rusak sehingga s t r u k t u r n o r m a l
• perawatan s e r a b u t s a r a f t i d a k t e r l i h a t l a g i {lihat G a m b a r 4 1 - 1 9 ) .
• fisioterapi aktif
A d a juga pengkategorian k e r u s a k a n saraf (kriteria
S u n d e r l a n d ) y a n g m e m b a g i kerusakan saraf m e n j a d i 6
P e m b e d a h a n selalu harus d i p e r t i m b a n g k a n u n t u k t i p e (//A^?Tabel 4 1 - 1 0 ) .
m e m p e r m u d a h p e r a w a t a n d a n fisioterapi a g a r m o b i l i s a s i Tiga penyebab yang paling sering m e n i m b u l k a n
d a n rehabilitasi dapat berlangsung l e b i h cepat. P e m b e - kerusakan saraf b e r t u r u t - t u r u t adalah l u k a terbuka
d a h a n akan m e n g u r a n g i k e m u n g k i n a n terjadinya pe-
n y u l i t , tetapi t i d a k h a r u s d i l a k u k a n sebagai t i n d a k a n
darurat u n t u k mengatasi gangguan stabilitas t u l a n g Tabel 41-9
Penyebab c e d e r a saraf
belakang.
Trauma tumpul, tekanan (oleh fragmen fraktur, tumor.
bidai), regangan, langsung (luka terbuka
atau akibat suntikan)

|41-4 CEDERA SARAF PERIFER Infeksi akut: difter

kronik: T B C , lepra

41-4-1 Anatomi d a n p a t o l o g i Keracunan Kemoterapi

Antibiotik
Serabut saraf adalah penghantar i m p u l s listrik dari Logam berat
Gas CO
susunan saraf pusat ke u j u n g n y a d i l e m p e n g saraf o t o t ,
Iskemia Emboli arteri
atau sebaliknya, dari reseptor sensoris ke pusat. Seperti
Sindrom kompartemen
j u g a kabel listrik, serabut t e r d i r i atas a k s o n sebagai
Metabolik Diabetes melitus
kawatnya, dibungkus dengan selubung mielin kolagen Leukemia
halus sebagai i s o l a t o r n y a y a n g d i s e b u t e n d o n e u r i u m . Defisiensi vitamin
Beberapa ribu akson bergabung menjadi fasikulus d i -
selubungi dengan sel S c h w a n n ' yang disebut peri-
' neuropraksi, Y.: neuro = awalan mengenai saraf, praxis =
aksi, gerakan
* Schwann, Schwann, Friedrich T., 1810-1882, ahli ' aksonotmesis, Y: axon = stimbti, tmesis = potongmmjadi dua
anatomi, Jerman ' Waller, Waller, Augustus V, 1816-1870, ahli ilmufaal, Inggris
 Gambar 41-18
Saraf perifer
Setiap saraf terdiri atas ribuan akson,
semuanya berhubungan dengan reseptornya
sendiri di perifer
(A) saraf, (B) Fasikulus, (C) Penampang
fasikulus
(1) serat saraf, (2) fasikulus, (3) endoneuriunn,
(4) perineurium, (5) epineurium, (6)
korpuskulum Pacini*, (7) lempeng akhir
motorik, (8) ujung akhir saraf, (9) aparatus
akhir Golgi* di tendo

(benda t a j a m , p e l u r u ) , traksi (peregangan, t i n d a k be-

d a h ) , d a n p a t a h t u l a n g serta cerai sendi. Penyebab l e b i h
jarang adalah kerusakan y a n g disebabkan oleh jepitan
atau t e k a n a n pada saraf karena pemasangan bidai, atau
bebat yang terlalu kencang, turniket, atau keadaan yang
m e n i m b u l k a n iskemia. K a d a n g bisa terjadi k e r u s a k a n
akibat p e n y u n t i k a n yang kebetulan mencederai jaringan
saraf, m i s a l n y a n e r v u s i s i a d i k u s ( n e u r o p a t i s u n t i k a n )
ilihat Tzbd 41-9).
Pada kerusakan neurotmesis, m u l a - m u l a u j u n g
p r o k s i m a l saraf m e m b e n g k a k d a n m e n g a l a m i degenerasi
retrograd dari berbagai t i n g k a t b e r g a n t u n g pada berat
ringannya kerusakan. Keadaan ini disusul dengan pem-
b e n t u k a n n e u r o m a y a n g t e r d i r i atas j a r i n g a n i k a t d a n
seperangkat akson y a n g m e n g a l a m i regenerasi.
S e l u r u h akson distal dari letak kerusakan akan
m e n g a l a m i degenerasi W a l l e r , d i s u s u l d e n g a n proses
pengerutan e n d o n e u r i u m . B i l a kerusakan saraf tidak
terlalu parah (aksonotmesis), terjadi juga degenerasi
Waller, tetapi karena selaput e n d o n e u r i u m m a s i h u t u h ,
B
regenerasi a k s o n dapat b e r l a n g s u n g e f e k t i f d i d a l a m
s e l u b u n g y a n g dilapisi e n d o n e u r i u m . Proses regenerasi Gambar 41-19
ini dapat terganggu o l e h reaksi fibroblas yang akan Neurotmesis
A. Gambaran makroskopik dan mikroskopik: (1) saraf distal, (2)
m e m b e n t u k jaringan ikat.
neuroma yang terdiri dari tunas akson yang tergulung dan jaringan
ikat parut, (3) saraf distal, yaitu tempat akson mengalami degenerasi
4 1 - 4 - 2 G a m b a r a n klinis d a n d i a g n o s i s Waller
B. Kedua ujung dipotong untuk mendapatkan luka tanpa neurinoma
U n t u k menegakkan diagnosis cedera saraf d i b u t u h k a n dan fibrosis untuk dijahit kembali.

pengetahuan neuro-anatomi, khususnya tentang

inervasi serabut saraf sensorik d a n m o t o r i k , serta
* Pacini, Pacini, Filippo, 1812-1883, ahli anatomi, Italia
k e m u n g k i n a n variasi a n a t o m i k pada setiap penderita. * Golgi, Golgi, Camilo, 1844-1926, ahli anatomi dam
K u n c i keberhasilan rnenegakkan diagnosis kausal yang patologi, Italia m
tepat d i t e n t u k a n o l e h anamnesis y a n g saksama d a n
label 41-10
Klasifikasi k e r u s a k a n serabut saraf

Seddon Sunderland Kerusakan struktur Pemuli.han fungsi

Neuropraksia Tipe 1 Akson hanya sedikit mengalami kerusakan, Pulih sempurna sendiri dalam 12 minggu
demielinisasi segmental

Aksontmesis Tipe II Kerusakan akson tap! endoneurium masih intak Pulih sempurna dalam beberapa bulan
^ Degenerasi Waller (kecepatan regenerasi dari proksimal 1
inci/bulan) asalkan jarak kerusakan tidak
terlalu jauh

Tipe III Kerusakan akson dan endoneurium Pemulihan tidak sempurna karena adanya
jaringan parut yang menghalangi
Tipe IV Kerusakan perineurium dan fasikuius
mendekati keadaan awal. Pembedahan
untuk menghilangkan blok jaringan parut
atau memperbaiki saraf dengan graft

Neurotmesis Tipe V Terputusnya serat saraf Kontinuitas serat saraf harus diperbaiki
secara bedah
Tipe VI Cedera kombinasi

pemeriksaan yang teliti d a n cermat. A n a m n e s i s dapat
m e m b e d a k a n apakah kerusakan saraf disebabkan oleh
t r a u m a mendadak atau k r o n i k , infeksi (difteri, lepra),
keracunan (kemoterapi, antibiotik, l o g a m berat, k a r b o n
monoksida), atau gangguan metabolik (diabetes,
l e u k e m i a , defisiensi v i t a m i n ) . R i w a y a t t r a u m a , b a i k
yang lama m a u p u n baru, harus ditelusuri dengan teliti.
P e n t i n g sekali m e n g e t a h u i d e n g a n pasti penyebab
kerusakan. Anamnesis juga dapat m e n u n j u k k a n m a c a m
dan jenis kelainan patologik, sedangkan pemeriksaan
neurologik akan m e n e n t u k a n lokasi kerusakannya.
Diperlukan pemeriksaan neurologik lengkap dengan
perhatian khusus pada serabut saraf y a n g terlibat.
G a n g g u a n m o t o r i k , sensorik, d a n refleks dianalisis d a n
dikaitkan sehingga dapat d i t e n t u k a n berat d a n luasnya
kerusakan. Elektromiografid a n pemeriksaan konduksi
serabut saraf m e m b e r i k a n dasar u n t u k m e m a n t a u proses
penyembuhan. Pemeriksaan tersebut baru bermanfaat
2-3 m i n g g u setelah terjadinya kerusakan.
Fungsi m o t o r i k d a n sensorik d i medula oblongata
d a n m e d u l a spenalis, d i b a n d i n g k a n sesuai d e n g a n t u -
lang belakang d a n o t o t , serta regio k u l i t y a n g diper-
sarafinya.
P
parsial. Hiperestesia y a n g sangat m e n g g a n g g u , p e r u b a h -
an trofik kulit, d a nhiperaktivitas vasomotor merupakan
tanda yang khas.
P e n a n g g u l a n g a n h a r u s d i l a k u k a n segera, t e t a p i r e m i s i
spontan dapat terjadi. Jika pengobatan s i m t o m a t i k
tidak m e m b e r i k a n hasil, dapat dipertimbangkan u n t u k
m e l a k u k a n blokade simpatik. Bila blokade tersebut
berhasil m e n g h i l a n g k a n gejala d a n tanda, dapat
dilakukan simpatektomi.
D i s t r o f i refleks s i m p a t i k pada w a k t u y a n g d a h u l u
d i k e n a l sebagai atrofi Sudeck. K e a d a a n i n i t i d a k j a r a n g
d i t e m u k a n pada cedera ringan m a u p u n berat pada
e k s t r e m i t a s , d e n g a n a t a u t a n p a p a t a h t u l a n g {lihat
topik K o m p l i k a s i fraktur pada B a b 42-10-2 Fraktur).
K o n t r a k t u r m i o g e n akibat paralisis o t o t dapat terjadi
dengan akibat lambat berupa kontraktur artrogen.
P e n y u l i t y a n g terjadi pada k u l i t akibat anestesia d a n
gangguan saraf o t o n o m , m e n y e r u p a i k a k i diabetes atau
t a n g a n l e p r a {lihat G a m b a r 4 2 - 6 2 d a n 4 2 - 6 4 ) . A t r o f i
d a n degenerasi l e m p e n g m o t o r i k dapat p u l a terjadi.
li
label 41-11
Penyulit c e d e r a saraf

41-4-3 Penyulit - Kausalgia

Kausalgia* adalah nyeri hebat seperti terbakar, sepan- - Distrofi refleks simpatik

jang distribusi serabut saraf y a n g m e n g a l a m i kerusakan - Kontraktur miogen (dan atrogen)

- Gangguan kulit karena anestesia dan gangguan saraf

otonom
* kausalgia, Y: kausos = panas, algos = nyeri
- Atrofi lempeng motorik
 Fisioterapi d i n i dapat d i l a k u k a n bersaritaan dengan
stimulasi saraf perifer. Pada kausalgia d a n d i s t r o f i refleks
simpadk, latihan fisioterapi harus dilakukan dengan
h a t i - h a t i secara t e r a t u r .
41-4-4 Tata l a k s a n a
P a d a k e r u s a k a n s e r a b u t saraf, b a i k m e n y e l u r u h m a u p u n
sebagian, p e r l u d i l a k u k a n anastomosis d e n g a n p e n -
jahitan. Penjahitan p r i m e r harus diusahakan pada l u k a
bersih y a n g b a r u terjadi d a n l u k a iris t a n p a k e r u s a k a n
jaringan sekitar y a n g m e n g g a n g g u . U n t u k penderita
dengan kondisi d i luar keadaan tersebut, d i l a k u k a n
a p r o k s i m a s i * pada k e d u a u j u n g serabut saraf agar t i d a k
terjadi retraksi. Ikatan yang dipakai u n t u k aproksimasi
sekaligus d i g u n a k a n sebagai t a n d a agar jelas d a n m u d a h
dicari, sebaiknya d i g u n a k a n benang h i t a m . Penjahitan
sekunder d i l a k u k a n setelah l u k a s e m b u h s e m p u r n a ,
t i d a k ada lagi proses reaksi j a r i n g a n , d a n i n f e k s i telah
reda. Setelah l u k a s e m b u h , serabut saraf y a n g telah
d i j a h i t d i r e g a n g secara b e r a n g s u r - a n g s u r d a l a m w a k t u
beberapa b u l a n dengan cara m e l u r u s k a n bidai yang
d i g u n a k a n p a d a e k s t r e m i t a s y a n g b e r s a n g k u t a n secara
berkala.
Bila pengangkatan jaringan parut pada u j u n g
serabut saraf m e n i n g g a l k a n d e f e k y a n g besar sehingga
anastomosis e p i n e u r a l t i d a k bisa d i l a k s a n a k a n , defek
tersebut dapat diatasi dengan cara transposisi saraf atau
m e l e t a k k a n e k s t r e m i t a s d i d a l a m p o s i s i fleksi.
Bila kedua u j u n g serabut saraf b e l u m juga dapat d i -
'dekatkan tanpa adanya ketegangan, dapat d i l a k u k a n
cangkok dari sekelompok serabut interfasikuler dengan
cara b e d a h - m i k r o .
U n t u k gangguan fungsi m e n y e l u r u h m a u p u n
sebagian y a n g t i d a k m e n u n j u k k a n p e r b a i k a n e n a m
m i n g g u setelah cedera berlangsung, d i a n j u r k a n p e m -
bedahan eksplorasi.
Beberapa jenis kerusakan akibat m e m a r atau p e -
n e k a n a n dapat m e m b a i k d e n g a n cara neurolisis*, y a i t u
pembedahan u n t u k m e m b e b a s k a n saraf m e l a l u i sayatan
s a r u n g saraf secara l o n g i t u d i n a l d e n g a n t u j u a n d e k o m -
presi. N e u r o l i s i s juga dapat d i p e r t i m b a n g k a n pada
* aproksimasi, L: ad- = awalan mengenai arah, proksimus
= dekat
* neurolisis, Y: lysis = pembebasan
neuropati akibat p e n y u n t i k a n bergantung pada jenis
b a h a n y a n g d i s u n t i k k a n . P e r l u segera d i l a k s a n a k a n
fisioterapi u n t u k m e m u l i h k a n fungsi otot dan m e -
ngembalikan l i n g k u p gerak persendiannya. M a k i n lama
denervasi berlangsung, m a k i n kecil k e m u n g k i n a n fungsi
saraf p u l i h s e m p u r n a . L a t i h a n y a n g teratur, t e r b i m b i n g ,
d a n b e r k e l a n j u t a n m e r u p a k a n syarat m u t l a k u n t u k
pemulihan fungsi yang maksimal.
41-4-5 Prognosis
U n t u k bisa m e n g e v a l u a s i proses p e n y e m b u h a n t e r u t a m a
setelah t i n d a k bedah, d i p e r l u k a n penilaian seksama
tingkat gangguan sensorik m a u p u n m o t o r i k akibat
trauma.
Pemeriksaan neurologik yang teliti, elektromiografi,
d a n u j i k o n d u k s i serabut saraf m e r u p a k a n sarana p e m -
b a n t u y a n g sangat b e r m a n f a a t s e l a m a fase p e n y e m b u h a n
berlangsung.
Pada kerusakan aksonotmesis d a n neurotmesis,
regenerasi a k s o n berlangsung d e n g a n kecepatan 1
m i l i m e t e r per hari sampai 1 sentimeter per b u l a n , ber-
g a n t u n g pada letak kerusakan. O l e h karena itu, biasanya
perbaikan tidak akan terlihat selama beberapa bulan.
Pulihnya fungsi menjalar dengan m u l u s dari proksimal
ke distal d a n dapat berlangsung selama tiga hingga
empat t a h u n sebelum terjadi p e n y e m b u h a n maksimal.
F a k t o r y a n g m e m p e r l a m b a t proses p e n y e m b u h a n
adalah t e r l i b a t n y a saraf m o t o r i k d a n sensorik sekaligus,
usia lanjut, cedera y a n g terletak p r o k s i m a l , besarnya
serabut saraf y a n g cedera, d a n adanya kerusakan j a r i n g -
a n sekitar. P e n y e m b u h a n k u r a n g s e m p u r n a y a n g l a z i m
terjadi dapat d i k o r e k s i d e n g a n cara transfer t e n d o n .
41-5 INFEKSI
41-5-1 Osteomielitis kranial
K a l v a r i u m m e m i l i k i vaskularisasi y a n g baik sehingga
c u k u p resisten terhadap infeksi. O s t e o m i e l i d s t u l a n g
tengkorak biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi
S.aureus d a n S.epidermidis d a r i s i n u s p a r a n a s a l , k o n t a -
minasi langsung t r a u m a penetrans, atau akibat infeksi
pascakraniotomi. Gejala u m u m n y a adalah kemerahan,
p e m b e n g k a k a n , d a n r a s a n y e r i . CT-scan d a p a t m e l i h a t
l e b i h jelas berapa luas t u l a n g t e n g k o r a k y a n g t e r k e n a
 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindal< Bedalinya
a t a u a d a n y a abses a t a u e m p i e m a . T a t a l a k s a n a n y a
a d a l a h d e b r i d e m a n secara b e d a h d i i k u t i o l e h p e m b e r i a n
antibiotik selama 2 - 4 bulan. Pada infeksi k a l v a r i u m
pascakraniotomi yang rekuren, luka harus diaebrideman
dan tulang yang terinfeksi dibuang dan diganti dengan
i m p l a n t i t a n i u m a t a u m e t i l m e t a k r i l a t {lihat T a b e l
24-1).
41-5-2 E m p i e m a subdural
R u a n g subdura tidak m e m i l i k i barier berupa k o m p a r -
tementasi atau septa-septa y a n g c u k u p k u a t u n t u k
dapat m e n a h a n penyebaran infeksi. S u m b e r infeksi
potensial i n f e k s i berasal d a r i sinusitis, t r a u m a penetrans,
dan odtis. Gejala e m p i e m a subdural berupa d e m a m ,
k e k a k u a n leher, kejang, a t a u d e f e k n e u r o l o g i s f o k a l
akibat inflamasi p e m b u l u h darah kortikal sehingga
m e n i m b u l k a n t r o m b o s i s d a n stroke. P a s i e n yang
dicurigai menderita e m p i e m a subdural h a r u diperiksa
CT-scan d e n g a n k o n t r a s . P u n g s i l u m b a l b i a s a n y a t i d a k
dapat r h e n e m u k a n organisme penyebabnya dan berisiko
m e n i m b u l k a n herniasi otak. Tata laksana e m p i e m a
subdural yaitu hemikraniektomi, pembukaan dura, dan
l a v a s e . D r a i n a s e m e l a l u i burr hole* a t a u k r a n i o t o m i k e c U
tidak adekuat u n t u k m e m b e r s i h k a n pus y a n g biasanya
sangat kental. A n t i b i o t i k d i b e r i k a n selama 1 - 2 b u l a n .
E m p i e m a subdural dapat meninggalkan gangguan
kejang dan hemiparesis residual, n a m u n kebanyakan
penderita empiema subdural s e m b u h sempurna jika
ditangani dengan tepat.
41-5-3 Abses Otak
Abses dalam p a r e n k i m otak terjadi akibat penyebaran
i n f e k s i secara h e m a t o g e n d a r i e n d o k a r d i t i s , p i n t a s
i n t r a p u l m o n a l k a n a n ke kiri, migrasi infeksi dari sinus
paranasal atau telinga, a t a u secara l a n g s u n g a k i b a t t r a u m a
penetrans. G a b u n g a n serebritis* dapat m e m b e n t u k
abses o t a k y a n g b e r d i n d i n g . G e j a l a abses o t a k y a i t u
sakit kepala, nausea, letargi, d a n defisit neurologis fokal
* burr hole, /..• burr = alat bor untuk membuat lubang
trepanasi di kranium; hole = lubang
* s e t c b r h i s , I . , cerebritis = inflamasifokalyangmenginfiltrasi
parenkim otak
seperti hemiparesis. Gejala Idinis i n i akan menghebat
j i k a a b s e s p e c a h k e s i s t e m v e n t r i k e l o t a k . P a d a CI-scan
a t a u M R I , abses t a m p a k sebagai m a s s a berbatas tegas
dan disertai u d e m . Pasien harus mendapat antibiotik
setelah d i l a k u k a n evakuasi p u s secara b e d a h a t a u p u n
m e m a l u i aspirasi j a r u m . A n t i b i o t i k t a n p a p e m b e d a h a n
d a p a t d i b e r i k a n j i k a abses k e c i l d a n t e r l e t a k d i l o k a s i
yang tidak m e m u n g k i n k a n pembedahan. Abses
yang m e n i m b u l k a n efek desak massa, m e n y e b a b k a n
p e n u r u n a n status m e n t a l , besar a t a u t i d a k mengecil
w a l a l u p u n t e l a h d i b e r i k a n a n t i b i o t i k , h a r u s segera
dievakuasi secara bedah. W a l a u p u n telah d i t a n g a n i
d e n g a n b a i k , abses o t a k d a p a t m e n i n g g a l k a n gejala
berupa gangguan k e j a n g d a n gejala neurologis f o k a l .
4 1 - 5 - 4 Infeksi s p i n a l
I n f e k s i y a n g dapat terjadi pada s t r u k t u r t u l a n g bela-
kang yaitu osteomielitis vertebra piogenik m a u p u n
t u b e r k u l o s i s , d i s k i t i s , d a n abses e p i d u r a l . O s t e o m i e l i t i s a l H
vertebra dapat dibahas pada Bab 42-6 Infeksi muskulo^^^^
skeletal.
Diskitis m e r u p a k a n infeksi pada ruang diskus
intervertebra. Diskitis paling sering terjadi sekunder
akibat infeksi pascabedah pada orang dewasam dan
d a p a t t e r j a d i s p o n t a n p a d a a n a k - a n a k . S.epidermidis
d a n S.aureus m e r u p a k a n a g e n e d o l o g i t e r s e r i n g d i s k i t i s .
Gejala diskitis yaitu nyeri radikuler, d e m a m , spasme
dan nyeri otot paraspinal. Kebanyakan diskitis akan
m e n g a l a m i resolusi tanpa antibiotik. A n t i b i o t i k d i b e r i -
kan jika kultur darah atau biopsi positif k u m a n dan
gejala diskitis m e n e t a p .
Abses epidural terjadi akibat penyebaran infeksi dari
t u l a n g a t a u d i s k u s y a n g b e r d e k a t a n secara l a n g s u n g ,
hematogen, atau k o n r a m i n a s i operatif. Osteomielitis
v e r t e b r a , d i s k i t i s , d a n abses e p i d u r a l s p i n a l m u n g k i n
sulit dibedakan. M R I dapat m e m p e r l i h a t k a n ruang
e p i d u r a d e n g a n jelas d a n s t r u k t u r saraf y a n g m u n g k i n
t e r t e k a n . A k i b a t abses e p i d u r a l y a n g p a l i n g d i t a k u t i
adalah parese y a n g dapat b e r k e m b a n g hingga paralisis
karena kerusakan m e d u l a spinalis akibat kompresi
m a u p u n trombosis dari proses inflamasi. Tata laksana
abses e p i d u r a l y a i t u d e b r i d e m a n b e d a h u n t u k t u j u a n
dekompresi saraf m a u p u n u n t u k diagnostik, d i i k u t i
p e m b e r i a n a n t i b i o t i k y a n g sesuai d e n g a n hasil k u l t u r
kuman.

I
1-6 TUMOR SISTEM SARAF PUSAT
41-6-1 Tumor intrakranial
Tumorintrakranialdapatmenimbulkanefekdesakmassa,
disfungsi s t r u k t u r saraf sekitarnya, p e m b e n g k a k a n , d a n
aktivitas listrik yang a b n o r m a l . T u m o r supratentorial
u m u m n y a m e n i m b u l k a n defisit neurologis fokal
seperti k e l e m a h a n ekstremitas k o n t r a l a t e r a l , defisit
lapang pandang, sakit kepala, atau kejang. T u m o r infra-
tentorial l e b i h cepat m e n i m b u l k a n p e n i n g k a t a n t e k a n a n
intrakranial akibat hidrosefalus karena kompresi
ventrikel ke-empat, sehingga penderitanya mengalami
nausea, v o m i t u s , atau diplopia. Jika t u m o r t i m b u l d i
serebelum atau batang o t a k , dapat terjadi ataksia,
nistagmus, atau k e l u m p u h a n saraf kranial.
S e m u a pasien y a n g m e n u n j u k k a n gejala d i atas h a r u s
menjalani M R I . Tata laksana s i m t o m a t i s awal penderita
t u m o r intrakranialyaitu pemberian deksametason jika
terdapat peningkatan tekanan intrakranial, d a n fenitoin
bila terdapat gejala kejang.
M a c a m - m a c a m t u m o r intrakranial yaitu t u m o r glial
seperti astrositoma, o l i g o d e n d r i d o m a , d a n e p e n d i m o m a ,
t u m o r neural seperti m e d u l o b l a s t o m a , ganglioglioma,
t u m o r krista neuralis, m e n i n g i o m a , n e u r o m a akustik,
a d e n o m a p i t u i t a r i , serta t u m o r m e t a s t a t i k .
T u m o r m e t a s t a t i k d i o t a k p a l i n g sering berasal dari
paru-paru dan payudara, d i i k u t i o l e h ginjal, saluran cerna,
d a n m e l a n o m a . S e l m e t a s t a t i k i n i m e n y e b a r secara h e m a -
togen d a n biasanya hinggap d i perbatasan substansia alba
d a n grisea a t a u d i s e r e b e l u m d a n m e n i n g e n m e n i m b u l k a n
apa y a n g disebut sebagai m e n i n g i t i s k a r s i n o m a t o s a . M R I
d a p a t m e m p e r l i h a t k a n d e n g a n jelas lesi-lesi m e t a s t a t i k
pada otak, d a n harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan
CT-scan t o r a k s , a b d o m e n , p e l v i s , a t a u t u l a n g , u n t u k
melihat t u m o r i n d u k n y a . Lesi metastatik tunggal atau
m u l t i p e l n a m u n t e r l e t a k d i daerah y a n g bisa d i j a n g k a u
dapat d i k o n s u l t a s i k a n d e n g a n pasien u n t u k direseksi.
P e m b e d a h a n harus selalu d i i k u t i d e n g a n terapi radiasi
s e l u r u h o t a k . P e r k e m b a n g a n radiosurgery s t e r e o t a k t i k
seperti pisau g a m m a , k i n i m e m u n g k i n k a n reseksi m e t a s -
tasis m u l t i p e l d e n g a n h a s i l a k h i r y a n g l e b i h b a i k .
41-6-2 Tumor spinal
T u m o r spinal sangat b e r m a c a m - m a c a m . Sekitar 2 0 %
t u m o r sistem saraf pusat m e r u p a k a n t u m o r spinal.
Sistem Saraf 957
T i d a k seperti t u m o r k r a n i a l , kebanyakan t u m o r spinal
bersifat j i n a k . D u a h a l y a n g harus diwaspadai pada
t u m o r spinal y a i t u stabilitas spinal d a n k o m p r e s i saraf
Tumor ekstradural
T u m o r e k s t r a d u r a l a r t i n y a t u m o r s p i n a l y a n g berasal
dari vertebra dan ruang epidural. Rusaknya tulang dapat
m e n i m b u l k a n instabilitas d a n fraktur tulang belakang.
Perluasan t u m o r ekstradural dapat m e n i m b u l k a n
k o m p r e s i m e d u l a spinalis d a n radikulopati.
T u m o r metastatik m e r u p a k a n t u m o r ekstradural yang
tersering, biasanya k e daerah s u m s u m tulang belakang
toraks d a n l u m b a l . T u m o r p r i m e r n y a terseringnya
yaitu l i m f o m a , keganasan paru-paru, payudara, d a n
prostat, d i i k u t i oleh, ginjal, k o l o n , tiroid, sarkoma,
dan melanoma. Deksametason harus diberikan sambil
menunggu pembedahan atau penyinaran dilakukan.
Pembedahan hanya dapat meningkatkan harapan hidup
penderita keganasan y a n g sudah bermatastasis y a n g
p r o g n o s i s h i d u p n y a d i atas 6 b u l a n . L i h a t j u g a B a b 4 2 -
9-4 Metastasis t u m o r k e tulang.
T u m o r ekstradural primer antara lain hemangioma,
sarkoma E w i n g , osteosarkoma, kondrosarkoma, d a n
p l a s m a s i t o m a {lihat B a b 4 2 - 9 - 2 T u m o r t u l a n g ) .
• k•
Tumor intradural ekstramedula
T u m o r intradural ekstramedula rrierupakan 4 0 %
dari s e l u r u h t u m o r spinal d a n berasal dari m e n i n g e n
atau radiks saraf H a m p i r semua t u m o r intradural
e k s t r a m e d u l a j i n a k , berbatas tegas, p e r t u m b u h a n n y a
lambat, n a m u n masih dapat menyebabkan mielopati
atau r a d i k u l o p a t i . C o n t o h t u m o r i n t r a d u r a l ekstra-
medula antara lain m e n i n g i o m a , schwanoma, d a n
neurofibroma.
Tumor intrameduler
T u m o r intrameduler hanya 5 % dari seluruh t u m o r
spinal. Gejala t u m o r intrameduler antara lain nyeri
radikular, gangguan sensorik lokal, kelemahan atau
disfungsi sfingter. M R I dapat m e m p e r l i h a t k a n dengan
jelas a d a n y a lesi t u m o r .
E p e n d i m o m a m e r u p a k a n t u m o r i n t r a m e d u l a r ter-
sering pada orang dewasa d a n astrositoma pada anak-
anak. Pembedahan u n t u k mengeksisi t u m o r dapat
dilakukan dengan aman karena t u m o r dengan dura
berbatas jelas. P a s c a b e d a h d i l a k u k a n t e r a p i radiasi.
 958 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

AAs t r o s i t o m a b i a s a n y a b e r s i f a t i n f i l t r a t i f s e h i n g g a A l b r i g h t A L , Pollack IF, A d e l s o n P D . Principles a n d

eksisi k o m p h t h a m p i r m u s t a h i l d i l a k u k a n . Prognosis
astrositoma lebih b u r u k dibanding ependimoma.
Anjuran b a c a a n
W i n n H R . Y o u m a n s neurological surgery. 5 t h ed. Elsevier;
2003
N a r a y a n R K , W i l b e r g e r J E , P o v l i s h o c k JP. N e u r o t r a u m a .
McGraw-Hill;1996
practice o f pediatric neurosurgery. N e w Y o r k : T h i e m e ;
1999
S e d d o n H . Surgical disorders o f t h e peripheral nerves.
2 n d ed. E d i n b u r g h : C h u r c h i l l Livingstone;
Berger M S . T e x t b o o k o f neuro-oncology. Philadelphia:
Elsevier; 2 0 0 5
Benzel E C . Spine surgery: techniques, complications,
avoidance a n d m a n a g e m e n t . 2 n d ed. Elsevier; 2 0 0 3