ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

T
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA NYERI
BERHUBUNGAN DENGAN AGEN CEDERA BIOLOGIS
DI PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

Disusun oleh :
1. Rachmawati Nur K ( 108114020)
2. Lelatul Mahmudah (108114031)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
2017

0
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA
PADA TN. T DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA NYERI
AKUT

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Keluarga
1. Nama : Tn. T
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 61 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Alamat : Jl. Tidar No. 89 rt. 04/05 kel. Sidanegara
8. Suku/kebangsaan : Jawa/Indonesia
9. Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2017

B. Riwayat Pekeraan
1. Status Pekerjaan saat ini : klien mengatakan saat ini klien tidak bekerja dan
dirumah saja mengurus cucu
2. Pekerjan Sebelumnya : Klien mengatakan sebelumnya klien bekerja
sebagai PNS di Pelabuhan Cilacap
3. Sumber-sumber pendapatan Klien mengatakan sumber pendapatan yang
dan kecukupan terhadap didapat dari uang pensiun setiap bulan dan jatah
kebutuhan : bulanan dari anak-anaknya.

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe Tempat Tinggal : Tipe 54
2. Jumlah Kamar : 3
3. Jumlah orang yang tinggal dirumah : 8
4. Derajat Privasi : Cukup Terjaga
5. Tetanga Terdekat :
6. Alamat / telepon : 08222109678

1
D. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/Minat : Membaca Koran/Berita
2. Keanggotaan organisasi : klien mengatakan tidak mengikuti
organisasi apapun
3. Liburan : klien mengatakan jarang melakukan
Rekreasi

E. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG
1. Dokter : -
2. Rumah Sakit : -
3. Pelayanan kesehatan dirumah :-

F. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan setahun yang lalu pernah sakit dan sempat dirawat
dirumah sakit tetapi klien mengatakan lupa dengan sakitnya.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Klien mengatakan selama ini belum pernah mengalami sakit apapun,
jika sakit palingan hanya sakit ringan seperti flu dan batuk.
3. Keluhan-keluhan kesehatan utama
Klien mengatakan sakit kepala yang tak tertahankan.
4. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien mengatakan jika mengalami sakit hanya membeli obat di
warung.

5. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan

diagnosa medis:
a. Obat-obatan
Nama Dosis

2
 - -
Bagaimana/kapan menggunakanya :-
Dokter yang menginstruksikan :-
Tanggal Resep :-
b. Status imunisasi : klien mengatakan lupa
c. Alergi : klien mengatakan tidak
memiliki alergi apapun
d. Nutrisi
A. Diet : klien mengatakan tidak melakukan
diet apapun.
B. Pembatasan makanan
atau minuman : klien mengatakan tidak membatasi
makanan atau minuman apapun.
C. Riwayat penurunan atau
peningkatan berat badan : klien mengatakan tidak ada
penurunan atau
peningkatan berat badan.
D. Pola konsumsi makanan : klien mengatakan memakan apa
saja yang bisa dimakan tanpa
mengetahui kandungan dan bahaya
dari makanan tersebut.
E. Masalah-masalah yang
mempengaruhi masukan
makan : klien mengatakan tidak ada masalah
F. Kebiasaan : anak klien mengatakan jika klien
menyukai melinjo dan daun so, dan
memakanya setiap hari. Serta klien
mengatakan jika istrinya memasak
dengan rasa yang lebih dominan ke
asin.

3
G. STATUS KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit masa anak-anak : klien mengatakan tidak memiliki penyakit
pada masa anak-anak.
2. Penyakit serius/kronik : klien mengatakan tidak memiliki penyakit
kronik.
3. Trauma : klien mengatakan tidak memiliki trauma
apapun.
4. Perawatan dirumah sakit : klien mengatakan pernah diraat dirumah
sakit tetapi klien mengatakan lupa dengan
alasan beliau dirawat di rumah sakit.
5. Operasi : klien mengatakan tidak pernah melakukan
operasi apapun.

H. GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal dalam satu rumah

4
 : klien

I. TINJAUAN SISTEM PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : komposmetis
3. Kelelahan : tidak
4. Tanda-tanda Vital (TTV)
a. Tekanan darah : 160/110 mmHg
b. Nadi : 95x/menit
c. Respirasi : 18x/menit
d. Suhu : 36,60 C
e. Berat badan : 54 kg
f. Tinggi badan : 156 cm

J. PEMERIKSAAN FISIK
NO. SISTEM/ORGAN YA TIDAK KETERANGAN
1. KEPALA
a. Sakit kepala √
b. Riwayat trauma √
c. Pusing √
d. Gatal kulit kepala √
2. MATA
a. Perubahan penglihatan √
b. Kacamata/lensa kontak √ jarang dipakai
c. Nyeri/pruritus √
d. Air mata berlebih √
e. Bengkak sekitar mata √
f. Diplopia √
g. Pandangan kabur √
h. Fotophobia √
i. Riwayat infeksi √
3. TELINGA

5
 a. Perubahan pendengaran √
b. Keluaran √
c. Tinitus √
d. Sensitifitas pendengaran √
e. Riwayat infeksi √
4. LEHER
a. Kekakuan √
b. Nyeri √
c. Benjolan/massa √
d. Keterbatasan gerak √
5. MULUT & TENGGOROKAN
a. Sakit tenggorokan √
b. Stomatitis/peradangan √
c. Lesi/ulkus √
d. Serak/perubahan suara √
e. Kesulitan menelan √
f. Peradangan/caries gusi √
g. Ompong √
h. Protesa gigi √
6. SISTEM SYARAF PUSAT
a. Kejang √
b. Sakit kepala √
c. Sinkope/serangan jatuh √
d. Paralisis √
e. Paresis √
f. Masalah koordinasi √
g. Parestesia √
h. Cedera kepala √
i. Masalah memori √
7. SISTEM ENDOKRIN
a. Intoleransi panas √
b. Intoleransi dingin √

6
 c. Goiter √
d. Pigmentasi kulit √
e. Perubahan rambut √
f. Poliphagia √
g. Polidipsi √
h. Poliuri √
8. SISTEM KARDIOVASKLER
a. Nyeri dada √
b. Palptasi √
c. Sesak nafas √
d. Dispnoe d’effort √
e. Dispnoe noktural √
f. Orthopnoe √
g. Murmur √
h. Edema √
i. Varises √
j. Perubahan warna kulit √
9. SISTEM PENCERNAAN
a. Disphagia √
b. Nyeri ulu hati √
c. Mual/muntah √
d. Hematomesis √
e. Perubahan nafsu makan √
f. Intoleransi makanan √
g. Ikterus √
h. Diare √
i. Konstipasi √
j. Perdarahan rektum √
k. Hemoroid √
10. SISTEM KULIT
a. Warna √ Sawo matang
b. Kelembaban √ Cukup baik

7
 c. Pruritus √
d. Gangguan pada kulit √
(panu,kadas,kurap,scabies,
gatal)
e. Lesi/luka √
f. Perubahan pigmentasi √
g. Perubahan tekstur √
h. Sering memar √
i. Perubahan rambut,kuku √
j. Penoolan tulang kalus √
11. SISTEM HEMOPOETIK
a. Perdarahan/memar √
abnormal
b. Pembengkakan kelenjar √
limfe
c. Anemia √
d. Riwayat transfusi darah √
12. SISTEM PERKEMIHAN
a. Disuria √
b. Frekwensi √ 7x/hari
c. Menetes √
d. Ragu-ragu √
e. Dorongan √
f. Hematuria √
g. Poliuria √
h. Oliguria √
i. Nokturia √
j. Inkontinesia √
k. Batu √
l. Infeksi √
13. SISTEM
MUSKULOSKELETAL

8
 a. Massa tonus otot (1-5) √ Skala 5
b. Postur tubuh √ Agak membungkuk
c. Rentang gerak √ Baik
d. Nyeri sendi √ Kadang-kadang
e. Tremor √
f. Phlebitis √
g. Kekakuan/spasme √
h. Pembengkakan sendi √
i. Deformitas √
j. Kelemahan otot √
k. Masalah cara berjalan √
l. Nyeri pinggang √ Kadang-kadang
m. Proteksi √

K. PENGKAJIAN FUNSIONAL
Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur
b. Apakah klien merasa gelisah?
Klien mengatakan tidak merasa gelisah
c. Apakah klien murung atau menangis sendiri?
Klien mengatakan tidak menangis ataupun rung sendiri
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Klien mengatakan tidak pernah merasa was-was atau khawatir

L. POLA KOMUNIKASI
1. Pendengaran Pendengaran klien Adekuat tanpa menggunakan
alat bantu
2. Kemampuan Klien Dapat memahami informasi yang
memahami diberikan oleh perawat

9
 informasi
3. Kejelasan bicara Klien bicara dengan jelas

M. PENGUKURAN TINGKAT DEPRESI SKALA DEPRESI GERIATRIK

(GDS) Yesevagedkk,1983
No Pernyataan
1 Apakah bapak sekarang ini merasa puas dengan kehidupan? Ya
2 Apakah bapak telah meninggalkan banyak kegiatan atau Tidak
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah bapak sering merasa hampa atau kosong di dalam Tidak
hidup ini?
4 Apakah bapak sering merasa bosan? Ya
5 Apakah bapak merasa mempunyai harapan yang baik di Ya
masa depan?
6 Apakah bapak mempunyai pikiran jelek yang menganggu Tidak
terus menerus?
7 Apakah bapak memiliki semngat yang baik setiap hari? Ya
8 Apakah bapak takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi Ya
pada anda?
9 Apakah bapak merasa bahagia sebagian besar waktu? Ya
10 Apakah bapak sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? Tidak
11 Apakah bapak sering merasa resah dan gelisah? Ya
12 Apakah bapak lebih senang tinggal di rumah dari pada Ya
keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah bapak sering merasa khawatir tentang masa depan? Tidak
14 Apakah bapak akhir-akhir ini sering pelupa? Ya
15 Apakah bapak pikir bahwa hidup bapak sekarang ini Ya
menyenangkan?
16 Apakah bapak sering merasa sedih dan putus asa? Tidak
17 Apakah bapak merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Tidak
18 Apakah bapak sering merasa khawatir tentang masa lalu? Tidak
19 Apakah bapak merasa hidup ini menggembirakan? Ya
20 Apakah sulit bagi bapak untuk memulai hidup yang baru? Tidak
21 Apakah bapak merasa penuh semangat? Ya
22 Apakah bapak merasa situasi sekarang tidak ada harapan? Tidak
23 Apakah bapak berfikir bahwa orang lain lebih baik Tidak
keadaanya dari bapak?
24 Apakah bapak sering marah karena hal-hal sepele? Tidak
25 Apakah bapak sering merasa ingin menangis? Tidak
26 Apakah bapak sulit berkonsentrasi? Ya

10
 27 Apakah bapak atau ibu merasa senang waktu bangun tidur di Ya
pagi hari?
28 Apakah bapak tidak suka berkumpul di pertemuan sosial? Tidak
29 Apakah mudah bagi bapak membuat keputusan? Ya
30 Apakah pikiran bapak masih tetap mudah dalam memikirkan Tidak
sesuatu seperti dulu?

Skor : 9 ( not depressed)

N. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN

( SULLIVAN)

NO TEST KOORDINASI KETERANGAN NILAI

1 Berdiri dengan postur normal Klien dapat berdiri 4
dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal, Klien dapat melakukannya 4
menutup mata dengan bantuan
3 Berdiri dengan kaki rapat Klien dapat melakukannya 4
dengan bantuan
4 Berdiri dengan satu kaki Klien dapat melakukannya 3
dengan bantuan maksimal
5 Berdiri, fleksi dan berdiri ke Klien dapat melakukannya 2
posisi netral dengan bantuan maksimal
6 Berdiri lateral dan fleksi Klien dapat melakukannya 2
dengan bantuan maksimal
7 Berjalan, tempatkan tumit dalah Klien tidak mampu 1
satu kaki di depan jari kaki yang melakukan
lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus Klien mampu 4
melakukannya
9 Berjalan mengikuti tanda Klien mampu 4
gambar pada lantai melakukannya
10 Berjalan menyamping Klien dapat melakukannya 3
dengan bantuan
11 Berjalan mundur Klien dapat melakukannya 3
dengan bantuan maksimal
12 Berjalan mengikuti lingkaran Klien dapat melakukannya 3

11
 dengan bantuan
13 Berjalan pada tumit Klien dapat melakukannya 2
dengan bantuan maksimal
14 Berjalan dengan ujung kaki Klien dapat melakukannya 2
dengan bantuan maksimal
JUMLAH mampu melakukan aktivitas 41

O. PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL

DENGAN METODE MMSE ( Mini Mental Status Exam)

NO ASPEK YANG DI NILAI NILAI

1 ORIENTASI:
Menanyakan tahun 1
Menanyakan musim 1
Menanyakan bulan 1
Menanyakan hari 1
Menanyakan tanggal 0
Menanyakan di mana sekarang kita berada:
Di Negara 1
Di Profinsi 1
Di Kabupaten 1
Di Kecamatan 1
Di Desa 1
2 REGISTRASI :
Menyebutkan nama objek ( misal baju piring sapu) dan berikan
kesempatan mengingatnya selama satu detik untuk 1 objek 3
Meminta klien untuk menyebutkan kembali ketiga objek tadi
3 PERHATIAN DAN KALKULASI :
Meminta klien untuk menyebutkan angka 100 1
Meminta klien untuk mengurangnya 7 sampai 5 tingkat
4 MENGINGAT:
Memint aklien untuk mengulangi menyebutkan kembali ketiga 2

12
 objek tadi
5 BAHASA :
Menujukan satu benda pada lansia dan menanyakan nama 1
benda tersebut 1
Menunukan satu benda lain lagi dan menanyakan pada lansia 1
nama benda tersebut 1
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut : tak ada, jika 0
,tetapi
Memint aklien untu mengikuti perintah berikut : Ambil kertas, 1
lipat dua dan taruh di lantai
Perintahkan pada klien “ tutup mata anda” 1
Menimta klien untuk menulis satu kalimat 1
Meminta pada klien untuk menyalin gambar 1

JUMLAH 23

Keterangan : tidak memiliki gangguan kognitif

13