ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 72 tahun
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan Terakhir : SR (Sekolah Rakyat)
6. Pekerjaan Sebelumnya : Swasta
7. Alamat : Jl. Lingkar Selatan RT 04/04
8. Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2017
B. Riwayat Masuk Panti
(Tidak pernah masuk panti)
C. Riwayat Pekerjaan
1. Status pekerjaan saat ini : Pengangguran
2. Pekerjaan sebelumnya : Swasta
3. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Di bantu
oleh anak – anaknya
D. Riwayat Lingkungan Hidup
1. Tipe tempat tinggal : Permanen
2. Jumlah kamar : 6 kamar
3. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 2 orang
4. Derajat Privasi : Klien termasuk orang yang mudah bersosialisasi
5. Tetangga terdekat : Pak Burhanudin
6. Nomor telepon : Tidak terkaji
7. Alamat : Jl. Lingkar Selatan RT 04/04 Tegal Kamulyan
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobi/Minat : Klien mengatakan tidak punya hobi
2. Keanggotaan organisasi : Acara tahlilan tiap minggu
3. Liburan : Klien mengatakan sudah lama tidak liburan
F. Sumber/Sistem Pendukung
1. Dokter : dr. Marwanto
2. Rumah Sakit : RSI Fatimah Cilacap
3. Pelayanan Kesehatan dirumah :-
G. Status Kesehatan Saat Ini
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Klien mengatakan 6 bulan yang lalu pernah dirawat dirumah sakit karena
penyakit batu ginjal, asam urat tinggi, asam lambung dan typus. Klien
menjalani operasi untuk mengatasi batu ginjalnya selama 3 kali operasi.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Klien mengatakan selama 5 tahun yang lalu tidak mengalami keluhan seperti
apa yang dirasakan selama satu tahun kebelakang. Selama beberapa tahun
sebelumnya klien hanya mengalami vertigo.
3. Keluhan-keluhan kesehatan utama :
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian leher sehingga susah untuk
menoleh dan tidurnyapun terganggu, nyeri itu dirasa seperti ditekan benda
padat dan dirasa setiap saat, nyeri dirasa pada skala 6 dan klien terlihat
meringis saat merasa nyeri. Klien juga mengatakan penglihatannya buram
karena ada riwayat katarak, yang sebelah kanan sudah dioperasi namun yang
sebelah kiri belum.
4. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan :
Tn. S mengatakan jika dirinya merasa sakit atau nyeri pada bagian tubuhnya
biasanya dibawa tidur karena beliau meyakini jika kalau sudah dibawa tidur
rasa sakitnya bisa berkurang. Beliau juga terkadang mengkonsumsi obat-obat
tradisional yang bermerek cina.
5. Derajat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan dan diagnose
medis :
a. Obat-obatan : tidak mengkonsumsi obat-obatan dari dokter
b. Status imunisasi : tidak terkaji
c. Alergi : obat-obatan tidak ada, makanan tidak ada, factor lingkungan
tidak ada.
 d. Nutrisi
1) Diet rendah garam
2) Pembatasan makanan yaitu tidak mengkonsumsi gorengan dan
minuman yang dingin.
3) Pola konsumsi makanan : makan sendiri.
4) Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan : tidak ada
H. Status Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit masa anak-anak : Sakit perut
2. Penyakit serius/kronik : Batu Ginjal, Reumathoid Artrithis
3. Trauma : Tidak ada
4. Perawatan di Rumah Sakit : Klien mengatakan pernah dirawat di RSI
Fatimah karena penyakit yang dideritanya selama 10 hari pada akhir tahun
2016, dan sampai dirujuk ke RS Margono untuk menjalani operasi batu
ginjalnya.
5. Operasi : Pernah menjalani operasi batu ginjal

I. Riwayat Keluarga (GENOGRAM)

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Meninggal
II. TINJAUAN SISTEM / PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
Kelelahan : Tidak ada
TTV : TD = 180/100 mmHg, Nadi = 82x/menit, RR = 24x/menit,
Suhu = 36,6 C
BB : 80 kg
TB : 160 cm
2. Pemeriksaan fisik
NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN
1. KEPALA
a. Sakit kepala  Pasien mengatakan tidak
b. Riwayat trauma  sakit kepala, riwayat
c. Pusing  trauma dan gatal pada kulit
d. Gatal kulit kepala  kepala

2. MATA
a. Perubahan  Pasien ada riwayat katarak
penglihatan
b. Kacamata/lensa  Pasien terlihat tidak
kontak menggunakan kacamata
tetapi pasien juga
mengatakan terkadang
memakai kacamata
c. Nyeri / pruritus  Tidak ada sakit ataupun
bentol-bentol
d. Air mata  Mata pasien terlihat tidak
berlebihan ada air mata yang berlebih.
e. Pandangan kabur  Pasien mengatakan
pandangan mata sebelah
kirinya kabur karena
katarak yang dideritanya
 f. Fothopobia  Pasien tidak menjukan
adanya ketakutan atau
khawatir yang berlebih
dalam penglihatan
g. Riwayat infeksi  Pasien mengatakan dulu
matanya pernah mengalami
kemerahan
3. TELINGA
a. Perubahan  Pasien mengatakan masih
pendengaran bisa mendengar dengan
jelas
b. Riwayat infeksi  Pasien mengatakan tidak
ada luka di telinga
c. Alat protesa  Pasien tampak tidak
memakai alat bantu
pendengaran
4. LEHER
a. Kekakuan  Pasien mengatakan merasa
kaku di leher bagian
belakang
b. Nyeri  Pasien mengatakan saat ini
merasa nyeri di leher
c. Benjolan  Tidak ada benjolan di leher
d. Keterbatasan  Pasien mengatakan
gerak mengalami keterbatasan
gerak di leher
5. MULUT &
TENGGOROKAN
a. Sakit  Pasien mengatakan
tenggorokan tenggorokannya tidak sakit
b. Stomatitis  Mulut pasien tampak tidak
ada stomatitis
c. Lesi/ulkus  Tidak ada luka di mulut
d. Serak Pasien mengatakan sedang
  tidak batuk dan suara
pasien terdengar jelas tak
ada serak
e. Kesulitan Pasien mengatakan saat
menelan  makan tidak sulit untuk
menelan
f. Peradangan / Pasien mengatakan tidak
karies gigi  ada peradangan pada gigi
g. Ompong  Gigi pasien ompong 3

6. SISTEM SYARAF
PUSAT
a. Kejang  Pasien mengatakan tidak
pernah kejang
b. Sakit kepala  Pasien mengatakan saat ini
tidak sakit kepala
c. Serangan jatuh  Pasien mengatakan tidak
pernah terkena serangan
jantung
d. Tremor /spasme  Tidak terlihat ada tremor
e. Masalah memori  Terkadang pelupa
f. Cidera kepala Kepala pasien tidak penah

tebentur
7. SISTEM ENDOKRIN
a. Intoleransi panas 
b. Intoleransi dingin 
c. Pigmentasi kulit 
d. Perubahan  Rambut mulai beruban
rambut
e. Poliphagia 
f. Polidipsi

g. Poliuri

8. SISTEM
KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada  Pasien mengatakan tidak
ada nyeri di dada
b. Varises  Kaki pasien tidak nampak
ada pembuluh darah yang
menonjol kebiruan
c. Perubahan warna  Tidak ada perubahan
kulit seperti kemerahan

9. SISTEM
PENCERNAAN
a. Disphagia  Pasien mengatakan tidak
ada penurunan nafsu
makan
b. Nyeri uluh hati  Pasien mengatakan tidak
merasa sakit di bagian uluh
hati atau maag
c. Mual muntah  Tidak merasakan mual dan
muntah.
d. Diare  Pasien mengatakan tidak
e. Konstipasi diare dan tidak pernah

kesusahan saat BAB

10. SISTEM KULIT

a. Warna  Kulit pasien berwarna
coklat sawo matang
b. Kelembaban  Lembab tidak berkeringat
c. Pruritus  Badan pasien tampak tidak
ada benjolan-benjolan.
d. Lesi  Tidak ada luka di kulit
11. GENITO REPRODUKSI
PRIA
a. Lesi  Pasien mengatakan tidak
luka di daerah genitalnya
 b. Penyakit kelamin  Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami masalah
pada alat genitalnya.

III. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur?
Iya
b. Apakah klien merasa gelisah?
Tidak
c. Pakah klien murung dan menangis?
Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Tidak
Pola Komunikasi
1. Pendengaran Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan
Alat Bantu Dengar)
2. Kemampuan memahami Dapat memahami
informasi
3. Kejelasan bicara Bicara jelas
4. Perubahan pola Tidak ada perubahan
komunikasi

Psikososial-Spiritual
1. Inisiatif / keterlibatan Mudah berinteraksi dengan orang lain
Mudah merencanakan dan menyusun
aktifitas
Mudah melakukan aktifitas untuk diinya
dan orang lain
 Melibatkan diri dengan aktifitas social
Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
2. Perubahan relasi Secara terbuka mengekspresikan
kemarahan terhadap orang lain
3. Peran di masa lalu Sangat kuat mengidentifikasi dengan peran
masa lalu dan status kehidupan masa lalu

2. Pengukuran tingkat depresi skala depresi geriatric (GDS)

NO PERNYATAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah ibu sekarang ini Ya Tidak 0
merasa puas dengan
kehidupanya?
2. Apakah ibung srig Ya Tidak 1
meninggalkan banyak
kesiatan
3. Apakah ibu sering merasa Ya Tidak 1
hampa dalam hidup ini?
4. Apakah ibu sering merasa Ya Tidak 0
bosan
5. Apakah ibu merasa Ya Tidak 1
memiliki harapan yang
baik?
6. Apakah ibu mempnyai Ya Tidak 0
pikiran jelek?
7. Apakah ibu memiliki Ya Tidak 0
semangat yang baik setiap
saat?
8. Apakah ibu takut bahwa Ya Tidak 0
sesuatu yang buruk akan
terjadi?
9. Apakah ibu merasa bahagia Ya Tidak 0
 sebagian besar waktu?
10. Apakah ibu sering tidak Ya Tidak 0
mampu berbuat apa-apa?
11. Apakah ibu merasa resah Ya Tidak 0
dan gelisah?
12. Apakah ibu lebih senang Ya Tidak 1
tinggal dirumah?
13. Apakah ibu sering merasa Ya Tidak 0
khawatir tentang masa
depan?
14. Apakah ibu akhir-akhir ini Ya Tidak 1
sering pelupa?
15. Apakah ibu pikir bahwa Ya Tidak 0
hidupibu sekarang ini
menyenangkan?
16. Apakah ibu sering merasa Ya Tidak 0
sedih dan putus asa?
17. Apakah ibu merasa tidak Ya Tidak 0
berharga akhir-akhir ini?
18. Apakah ibu sering merasa Ya Tidak 0
khawatir tentang masa lalu?
19. Apakah ibu merasa hidup Ya Tidak 0
ini menggembirakan?
20. Apakah sulit bagi ibu untuk Ya Tidak 1
memulai kegiatan yang
baru?
21. Apakah ibu merasa penuh Ya Tidak 0
semangat?
22. Apakah ibu merasa situasi Ya Tidak 0
sekarang ini tidak ada
 harapan?
23. Apakah ibu berpikir bahwa Ya Tidak 0
orang lain lebih baik
keadaanya dari pada ibu?
24. Apakah ibu sering marah Ya Tidak 1
karena hal-hal yang sepele?
25. Apakah ibu sering merasa Ya Tidak 1
ingin menangis?
26. Apakah ibu dulit Ya Tidak 1
berkonsentrasi?
27. Apakah ibu merasa senang Ya Tidak 0
saat bangun tidur di pagi
hari?
28. Apakah bapak atau ibu tidak Ya Tidak 0
suka berkumpul di
pertemuan social?
29. Apakah mudah bagi ibu Ya Tidak 1
membuat suatu keputusan?
30. Apakah pikiran ibu masih Ya Tidak 0
tetap mudah dalam
memikirkan sesuatu seperti
dulu
Skor :
Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal (setiap jawaban bercetak tebal
mempunyai nilai 1)
0-10 : not depressed
11-20 : mild deressed
21-30 : severe depressed
Hasil Nilai
Jumlah nilai adalah 10 jadi pasien termasuk tidak depresi
3. Menurut KATZ INDEKS : Termasuk kategori manakah klien?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK/BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
4. Modifikasi dari BARTHEL INDEKS : Termasuk yang manakah kliem?
No KRITERIA BANTUAN MANDIRI KETERANGAN
1. Makan 10 Makan 3x/hari
Satu piring
Nasi, sayur dan lauk
2. Minum 10 7x/hari
Memakai gelas kecil
Air putih dan terkadang
teh anget
3. Berpindah dari 15
kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet 5
(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk 10
toilet (mencuci
pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6. Mandi 15 2x/hari pagi dan sore
7. Jalan 5
dipermukaan
datar
8. Naik turun tangga 10
9. Mengenakan 10
pakaian
10. Control bowel 10 1x/hari
 (BAB) Konsistensi lembek
11. Kontrol bladder 10 >8kali/hari
(BAK) Warna kuning
12. Olahraga atau 10 Pasien jarang olahraga
latihan dan hanya melakukan
aktifitas di sekitar
rumahnya saja
13. Rekreasi atau 10 Pasien jarang rekreasi
pemantapan dan hanya melakukan
waktu luang kegiatan di kebun
untuk mengisi waktu
luang
Hasil penilaian berjumlah 130 jadi pasien termasuk Mandiri dalam
aktifitasnya.
5. Pengkajian posisi dan keseimbangan (SULIVAN)
NO TEST KOORDINASI KETERANGAN NILAI
1. Berdiri dengan postur normal Mampu melakukan 4
aktifitas dengan lengkap
2. Berdiri dengan postur normal, Mampu melakukan 3
menutup mata aktifitas bantuan
3. Berdiri dengan kaki rapat Mampu melakukan 4
aktifitas dengan lengkap
4. Berdiri dengan satu kaki Mampi melakukan 3
aktifitas dengan bantuan
5. Berdiri, fleksi dan berdiri Mampu melakukan 4
posisi netral aktifitas dengan lengkap
6. Berdiri, lateral dan fleksi Mampu melakukan 4
aktifitas dengan lengkap
7. Berjalan, tempatkan tumit Mampu melakukan 4
salah satu kaki di depan jari aktifitas dengan lengkap
kaki yang lain
 8. Berjalan sepanjang garis lurus Mampu melakukan 4
aktifitas dengan lengkap
9. Berjalan mengikuti tanda Mampu melakukan 4
gambar pada lantai aktifitas dengan lengkap
10. Berjalan menyamping Mampu melakukan 4
aktifitas dengan lengkap
11. Berjalan mundur Mampu melakukan 4
aktifitas dengan lengkap
12. Berjalan menikuti lingkaran Mampu melakukan 4
aktifitas dengan lengkap
13. Berjalan pada tumit Mampu melakukan 3
aktifitas dengan bantuan
14. Berjalan dengan ujung kaki Mampu melakukan 3
aktifitas dengan bantuan
Jumlah 52
Keterangan :
1: tidak mampu melakukan
2: Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
3: Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
4: Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
Nilai :
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : Mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan
14-27 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
14 : Tidak mampu melakukan aktifitas
Hasil nilai :
Jumlah nilai adalah 52 jadi pasien termasuk mampu melakukan aktifitas.

6. PENGKAJIAN ASPEK KOGITIF DAN FUNGSI MENTAL DENGAN

METODE MMSE(Mini Mental Statuse Exame)
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1. ORIENTASI
a. Tahun : 2017 1
b. Musim : Kemarau 1
c. Bulan : Agustus 1
d. Hari : Kamis 1
e. Tanggal : Lupa 0
f. Menanyakan dimana sekarang kita berada :
1) Negara : Indonesia 1
2) Provinsi : Jawa tengah 1
3) Kabupaten : Cilacap 1
4) Kecamatan : Cilacap Selatan 1
5) Desa : Tegal Kamulyan 1
2 REGISTRASI
a. Menyebutkan 3 objek dan berikan klien untuk menyebutkan
selama 1 detik untuk 1 objek
b. Meminta klien untuk menyebutkan kembali 3 objek tadi 3
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
a. Meminta pasien untuk menyebutkan angka 100
b. Meminta klien untuk menguranginya 7 sampai 5 kali 5
4 MENGINGAT
Meminta klien untuk mengulangi menyebutkan kembali 3 objek tadi. 3
5 BAHASA
a. Menunjukan satu benda pada lansia dan menanyakan benda 1
tersebut
b. Menunjukan satu benda lagi 1
c. Meminta pasien untuk mengulang kata berikut : tak ada, jika, 1
tetapi.
d. Mrminta klien untuk mengikuti perintah berikut: ambil kertas, 3
lipat kertas menjadi dua, letakan di lantai.
e. Perintahkan kepada klien tutup mata anda 1
f. Meminta pada klien untuk menulis satu kalimat 1
g. Meminta pada klien untuk menyalin gambar 1
Jumlah 29
 Interpretasi hasil pengkajian : 29
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

II. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Nyeri akut Penyakit (Remathoid
 Tn. S mengatakan jika dirinya Artrithis)
merasa nyeri
 Nyeri di bagian leher
 Tn. S mengatakan rasa nyerinya
seperti di tertekan benda tumpul
dengan skala nyeri 6 dan nyeri
muncul setiap saat
 Tn. S mengatakan tidurnya
menjadi terganggu karena nyeri
yang dirasanya
DO :
 TD : 180/100mmHg
 Tn. S tampak meringis saat
merasa nyeri
 Tn. S terlihat sukar untuk
menoleh karena nyeri
2 DS : Gangguan persepsi Penurunan
 Tn. S mengatakan pandangan sensori (penglihatan) ketajaman
matanya buram pada mata penglihatan
sebelah kiri karena katarak yang
dialaminya
 Tn. S mengatakan pernah
 menjalani operasi katarak pada
mata yang sebelah kanan tetapi
yang kiri belum
Do :
 Tn. S sukar untuk melihat jari
pemeriksa saat diminta untuk
melihat dengan mata ditutup
yang sebelah kanan
 Tn. S tidak bisa menyebutkan
jumlah jari yang ditunjukan oleh
pemeriksa

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan penyakit (Remathoid Artrithis)
2. Gangguan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan penurunan ketajaman
penglihatan
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut Setelah 2 kali kunjungan Manajemen Nyeri :
berhubungan diharapkan nyeri yang di 1. Lakukan pengkajian
dengan penyakit rasakan Tn. S berkurang nyeri komperhensif
(Remathoid dengan kriteria hasil : yang meliputi lokasi,
Artrithis) Kontrol Nyeri karakteristik,
Indikator IR ER onset/durasi, frekuensi,
1. Melaporkan 3 1 kualitas, intensitas atau
saat nyeri beratnya nyeri, factor
2. Skala nyeri 3 1 pencetus.
3. Frekuensi 3 1 2. Gali bersama pasien
nyeri factor-faktor yang dapat
4. Tekanan 3 2 menurunkan atau
darah memperberat nyeri
3. Kendalikan factor
Keterangan : lingkungan yang dapat
1 : tidak pernah menunjukan mempengaruhi respon
2 : jarang menunjukan pasien terhadap
3 : kadang-kadang ketidaknyamanan.
menunjukan 4. Ajarkan penggunaan
4 : sering menunjukan teknik non farmakologi
5 : secara konsisten seperti nafas dalam,
menunjukan relaksasi dll)
5. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
6. Libatkan keluarga dalam
modalitas penurunan
nyeri jika
memungkinkan.
2. Gangguan persepsi Setelah 2 kali kunjungan Eye Care
sensori diharapkan masalah persepsi 1. Kaji fungsi penglihatan
(penglihatan) (penglihatan) Tn. S dapat pasien
berhubungan berkurang dengan kriteria 2. Jaga kebersihan mata
dengan penurunan hasil : 3. Monitor penglihatan
ketajaman Sensory Function : Vision mata
penglihatan Indikator IR ER 4. Monitor tanda dan
1. Ketajaman 3 1 gejala kelainan
penglihatan penglihatan
2. Respon 3 1 5. Monitor fungsi lapang
rangsan pandang, penglihatan
visual dan visus klien

Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukan
2 : jarang menunjukan
3 : kadang-kadang
menunjukan
4 : sering menunjukan
5 : secara konsisten
menunjukan
V. IMPLEMENTEASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Dx TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Jum’at 1. Menggunakan terapi air  S: pasien mengatakan
25-08-2017 hangat untuk merasa nyaman ketika di
mengurangi nyeri terapi air hangat dan
myerinya bisa sedikit
teralihkan oleh rasa hangat
yang dirasa
 O: pasien tampak tenang
dan mau diberi terapi

2. Mendoakan pasien
 S: pasien mengatakan
untuk membantu
senang di doakan dan
mendukung kebutuhan
menjadi tau doa untuk
spiritual pasien
kesembuhan
 O: pasien terlihat senang
dan mau didoakan
3. Memberikan pendidikan
kesehatan terkait  S: pasien mengatakan

penyakit yang dialami senang diberi penkes

pasien (Remathoid terkait rematik yang

Artritis) dideritanya
 O: pasien memperhatikan
dan terlihat bisa
memahami