Pengkajian HT
Pengkajian HT
T
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA NYERI
BERHUBUNGAN DENGAN AGEN CEDERA BIOLOGIS
DI PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Disusun oleh :
1. Rachmawati Nur K ( 108114020)
2. Lelatul Mahmudah (108114031)
0
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA
PADA TN. T DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA NYERI
AKUT
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Keluarga
1. Nama : Tn. T
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 61 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Alamat : Jl. Tidar No. 89 rt. 04/05 kel. Sidanegara
8. Suku/kebangsaan : Jawa/Indonesia
9. Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2017
B. Riwayat Pekeraan
1. Status Pekerjaan saat ini : klien mengatakan saat ini klien tidak bekerja dan
dirumah saja mengurus cucu
2. Pekerjan Sebelumnya : Klien mengatakan sebelumnya klien bekerja
sebagai PNS di Pelabuhan Cilacap
3. Sumber-sumber pendapatan Klien mengatakan sumber pendapatan yang
dan kecukupan terhadap didapat dari uang pensiun setiap bulan dan jatah
kebutuhan : bulanan dari anak-anaknya.
1
D. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/Minat : Membaca Koran/Berita
2. Keanggotaan organisasi : klien mengatakan tidak mengikuti
organisasi apapun
3. Liburan : klien mengatakan jarang melakukan
Rekreasi
E. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG
1. Dokter : -
2. Rumah Sakit : -
3. Pelayanan kesehatan dirumah :-
2
- -
Bagaimana/kapan menggunakanya :-
Dokter yang menginstruksikan :-
Tanggal Resep :-
b. Status imunisasi : klien mengatakan lupa
c. Alergi : klien mengatakan tidak
memiliki alergi apapun
d. Nutrisi
A. Diet : klien mengatakan tidak melakukan
diet apapun.
B. Pembatasan makanan
atau minuman : klien mengatakan tidak membatasi
makanan atau minuman apapun.
C. Riwayat penurunan atau
peningkatan berat badan : klien mengatakan tidak ada
penurunan atau
peningkatan berat badan.
D. Pola konsumsi makanan : klien mengatakan memakan apa
saja yang bisa dimakan tanpa
mengetahui kandungan dan bahaya
dari makanan tersebut.
E. Masalah-masalah yang
mempengaruhi masukan
makan : klien mengatakan tidak ada masalah
F. Kebiasaan : anak klien mengatakan jika klien
menyukai melinjo dan daun so, dan
memakanya setiap hari. Serta klien
mengatakan jika istrinya memasak
dengan rasa yang lebih dominan ke
asin.
3
G. STATUS KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit masa anak-anak : klien mengatakan tidak memiliki penyakit
pada masa anak-anak.
2. Penyakit serius/kronik : klien mengatakan tidak memiliki penyakit
kronik.
3. Trauma : klien mengatakan tidak memiliki trauma
apapun.
4. Perawatan dirumah sakit : klien mengatakan pernah diraat dirumah
sakit tetapi klien mengatakan lupa dengan
alasan beliau dirawat di rumah sakit.
5. Operasi : klien mengatakan tidak pernah melakukan
operasi apapun.
H. GENOGRAM
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal dalam satu rumah
4
: klien
J. PEMERIKSAAN FISIK
NO. SISTEM/ORGAN YA TIDAK KETERANGAN
1. KEPALA
a. Sakit kepala √
b. Riwayat trauma √
c. Pusing √
d. Gatal kulit kepala √
2. MATA
a. Perubahan penglihatan √
b. Kacamata/lensa kontak √ jarang dipakai
c. Nyeri/pruritus √
d. Air mata berlebih √
e. Bengkak sekitar mata √
f. Diplopia √
g. Pandangan kabur √
h. Fotophobia √
i. Riwayat infeksi √
3. TELINGA
5
a. Perubahan pendengaran √
b. Keluaran √
c. Tinitus √
d. Sensitifitas pendengaran √
e. Riwayat infeksi √
4. LEHER
a. Kekakuan √
b. Nyeri √
c. Benjolan/massa √
d. Keterbatasan gerak √
5. MULUT & TENGGOROKAN
a. Sakit tenggorokan √
b. Stomatitis/peradangan √
c. Lesi/ulkus √
d. Serak/perubahan suara √
e. Kesulitan menelan √
f. Peradangan/caries gusi √
g. Ompong √
h. Protesa gigi √
6. SISTEM SYARAF PUSAT
a. Kejang √
b. Sakit kepala √
c. Sinkope/serangan jatuh √
d. Paralisis √
e. Paresis √
f. Masalah koordinasi √
g. Parestesia √
h. Cedera kepala √
i. Masalah memori √
7. SISTEM ENDOKRIN
a. Intoleransi panas √
b. Intoleransi dingin √
6
c. Goiter √
d. Pigmentasi kulit √
e. Perubahan rambut √
f. Poliphagia √
g. Polidipsi √
h. Poliuri √
8. SISTEM KARDIOVASKLER
a. Nyeri dada √
b. Palptasi √
c. Sesak nafas √
d. Dispnoe d’effort √
e. Dispnoe noktural √
f. Orthopnoe √
g. Murmur √
h. Edema √
i. Varises √
j. Perubahan warna kulit √
9. SISTEM PENCERNAAN
a. Disphagia √
b. Nyeri ulu hati √
c. Mual/muntah √
d. Hematomesis √
e. Perubahan nafsu makan √
f. Intoleransi makanan √
g. Ikterus √
h. Diare √
i. Konstipasi √
j. Perdarahan rektum √
k. Hemoroid √
10. SISTEM KULIT
a. Warna √ Sawo matang
b. Kelembaban √ Cukup baik
7
c. Pruritus √
d. Gangguan pada kulit √
(panu,kadas,kurap,scabies,
gatal)
e. Lesi/luka √
f. Perubahan pigmentasi √
g. Perubahan tekstur √
h. Sering memar √
i. Perubahan rambut,kuku √
j. Penoolan tulang kalus √
11. SISTEM HEMOPOETIK
a. Perdarahan/memar √
abnormal
b. Pembengkakan kelenjar √
limfe
c. Anemia √
d. Riwayat transfusi darah √
12. SISTEM PERKEMIHAN
a. Disuria √
b. Frekwensi √ 7x/hari
c. Menetes √
d. Ragu-ragu √
e. Dorongan √
f. Hematuria √
g. Poliuria √
h. Oliguria √
i. Nokturia √
j. Inkontinesia √
k. Batu √
l. Infeksi √
13. SISTEM
MUSKULOSKELETAL
8
a. Massa tonus otot (1-5) √ Skala 5
b. Postur tubuh √ Agak membungkuk
c. Rentang gerak √ Baik
d. Nyeri sendi √ Kadang-kadang
e. Tremor √
f. Phlebitis √
g. Kekakuan/spasme √
h. Pembengkakan sendi √
i. Deformitas √
j. Kelemahan otot √
k. Masalah cara berjalan √
l. Nyeri pinggang √ Kadang-kadang
m. Proteksi √
K. PENGKAJIAN FUNSIONAL
Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur
b. Apakah klien merasa gelisah?
Klien mengatakan tidak merasa gelisah
c. Apakah klien murung atau menangis sendiri?
Klien mengatakan tidak menangis ataupun rung sendiri
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Klien mengatakan tidak pernah merasa was-was atau khawatir
L. POLA KOMUNIKASI
1. Pendengaran Pendengaran klien Adekuat tanpa menggunakan
alat bantu
2. Kemampuan Klien Dapat memahami informasi yang
memahami diberikan oleh perawat
9
informasi
3. Kejelasan bicara Klien bicara dengan jelas
10
27 Apakah bapak atau ibu merasa senang waktu bangun tidur di Ya
pagi hari?
28 Apakah bapak tidak suka berkumpul di pertemuan sosial? Tidak
29 Apakah mudah bagi bapak membuat keputusan? Ya
30 Apakah pikiran bapak masih tetap mudah dalam memikirkan Tidak
sesuatu seperti dulu?
11
dengan bantuan
13 Berjalan pada tumit Klien dapat melakukannya 2
dengan bantuan maksimal
14 Berjalan dengan ujung kaki Klien dapat melakukannya 2
dengan bantuan maksimal
JUMLAH mampu melakukan aktivitas 41
12
objek tadi
5 BAHASA :
Menujukan satu benda pada lansia dan menanyakan nama 1
benda tersebut 1
Menunukan satu benda lain lagi dan menanyakan pada lansia 1
nama benda tersebut 1
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut : tak ada, jika 0
,tetapi
Memint aklien untu mengikuti perintah berikut : Ambil kertas, 1
lipat dua dan taruh di lantai
Perintahkan pada klien “ tutup mata anda” 1
Menimta klien untuk menulis satu kalimat 1
Meminta pada klien untuk menyalin gambar 1
JUMLAH 23
13