Lampiran1.

YAYASAN SITI CHOTIMAH

RUMAH SAKIT BHAKTI WALUYO
Jl. Dr. Soetomo No.32 Telp. (0285) 423623 Fax. 410444
Email : rsu_bhaktiwaluyo@yahoo.com Pekalongan Jawa Tengah 51129

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN SUSULAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BULAN PELAYANAN OKTOBER 2018, PENDING SEPTEMBER 2018
NOMOR : 46/RSBW/XI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Riza Kurniawan, Sp.A. M.Kes

NIP/NRP/Nomor Pegawai :-

Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pekalongan, 24 Nopember 2018

Yang bertanda tangan

Materai
6000

dr. Riza Kurniawan, Sp.A. M.Kes

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
Lampiran 1.b

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT

Nomor : 47/RSBW/XI/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rony Eko Dwi Hari Waluyo, Sp.THT-KL

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS

Nama RS : RSU BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa susulan klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan
bulan Oktober 2018 dan pending September 2018 yang diajukan ke BPJS Kesehatan
Cabang Pekalongan telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan
(Fraud) RSU Bhakti Waluyo Pekalongan yang dibentuk berdasarkan SK Nomor
008/RSBW/IV/2018
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan/tekanan dari Pihak manapun.

Pekalongan, 24 Nopember 2018

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RS

(dr. Rony Eko Dwi Hari Waluyo, Sp.THT-KL)

Lampiran1.c

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan
pelayanan Oktober 2018 dengan nomor pengajuan No. 001/RSBW/B/XI/2018,
dengan rincian sebagai berikut :
BerkasPengajuan TXT Pengajuan
JenisPelayanan ∑ Keterangan
∑ Biaya ∑ Kasus ∑ Biaya
Kasus
Rawat Inap
21 Rp 89.612.600 21 Rp 89.612.600
Oktober 2018
Rawat Jalan
110 Rp 23.989.100 110 Rp 23.989.100
Oktober 2018

JUMLAH 131 Rp 113.601.700 131 Rp 113.601.700

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC

Pekalongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Direktur RSU Bhakti Waluyo ,

(dr Riza Kurniawan, Sp.A. M.Kes)

 SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM
Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan Pending
September 2018 dengan nomor pengajuan No. 002/RSBW/B/XI/2018, dengan
rincian sebagai berikut :
BerkasPengajuan TXT Pengajuan
JenisPelayanan ∑ Keterangan
∑ Biaya ∑ Kasus ∑ Biaya
Kasus
Rawat Inap
Pending 2 Rp 5.827.200 2 Rp 5.827.200
September 2018

JUMLAH 2 Rp 5.827.200 2 Rp 5.827.200

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC

Pekalongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Direktur RSU Bhakti Waluyo ,

(dr Riza Kurniawan, Sp.A. M.Kes)

 LEMBAR PENGESAHAN KOMITE MEDIK

SEVERRTY LEVEL III

Nama Pasien : Tn Shodiqin

Umur : 52 Th

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tanggal Masuk : 22/10/2018

Tanggal Keluar : 26/10/2018

LOS : 5 Hari

Diagnosa : 1. Other and unspecified circhosis of liver (K74.6)

2. Haematemesis (K92.0)

3. Other specified anaemias (D64.8)

4. Tyhphoid fever (A01.0)

Prosedur : 1. Transfusion of packed cells (99.04)

Pekalongan, 26 Oktober 2018

(dr. Rony Dwi Eko Hari Waluyo, Sp.THT-KL)

 LEMBAR PENGESAHAN KOMITE MEDIK

SEVERRTY LEVEL III

Nama Pasien : Ny Kundariyah

Umur : 76 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 22/10/2018

Tanggal Keluar : 25/10/2018

LOS : 4 Hari

Diagnosa : 1. Bronchitis, not specified as acute or chronic (J40)

2. Typhoid fever (A01.0)

Prosedur :

Pekalongan, 25 Oktober 2018

(dr. Rony Dwi Eko Hari Waluyo, Sp.THT-KL)

 LEMBAR PENGESAHAN KOMITE MEDIK

SEVERRTY LEVEL III

Nama Pasien : Tn Sururi

Umur : 54 Th

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tanggal Masuk : 22/10/2018

Tanggal Keluar : 25/10/2018

LOS : 4 Hari

Diagnosa : 1. Non insulin dependent diabetes melitus with peripheral

` circulatory Complications (E11.5)

2. Glomerular disorders in diabetes mellitus (N08.3)

3. Typhoid fever (A01.0)

Prosedur : 1. Electrocardiogram (89.52)

Pekalongan, 25 Oktober 2018

(dr. Rony Dwi Eko Hari Waluyo, Sp.THT-KL)

 LEMBAR PENGESAHAN KOMITE MEDIK

SEVERRTY LEVEL III

Nama Pasien : Ny Kasmirah

Umur : 38 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 19/10/2018

Tanggal Keluar : 22/10/2018

LOS : 4 Hari

Diagnosa : 1. Bronchitis not specified as acute or chronic (J40)

2. Enlarged lymph nodes unspecified (R59.9)

3. Typhoid fever (A01.0)

Prosedur : 1. Other chest x-ray (87.49)

Pekalongan, 22 Oktober 2018

(dr. Rony Dwi Eko Hari Waluyo, Sp.THT-KL)

 LEMBAR PENGESAHAN KOMITE MEDIK

SEVERRTY LEVEL III

Nama Pasien : Tn Moch Suryono

Umur : 55 Th

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tanggal Masuk : 01/10/2018

Tanggal Keluar : 03/10/2018

LOS : 3 Hari

Diagnosa : 1. Chronic obstructive pulmonary disease unspecified (J44.9)

2. Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure (I11.0)

Prosedur : 1. Other chest x-ray (87.49)

2.Electrocardiogram (89.52)

Pekalongan, 3 Oktober 2018

(dr. Rony Dwi Eko Hari Waluyo, Sp.THT-KL)

 CEKLIST KLAI M RSU BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

BULAN PELAYANAN OKTOBER 2018

RawatInap
RawatJalan
Berkas Bpjs Keterangan
Tgl Jml Jml
Tgl Berkas Bpjs Kls 1 Kls 2 Kls 3 Kls 1 Kls 2 Kls 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Pekalongan, 26 Nopember 2018

Direktur Rumah Sakit,

(dr Riza Kurniawan, Sp.A. M.Kes)

 CEKLIST KLAI M RSU BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

BULAN PELAYANAN PENDING SEPTEMBER 2018

RawatInap
RawatJalan
Berkas Bpjs Keterangan
Tgl Jml Jml
Tgl Berkas Bpjs Kls 1 Kls 2 Kls 3 Kls 1 Kls 2 Kls 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Pekalongan, 26 Nopember 2018

Direktur Rumah Sakit,

(dr Riza Kurniawan, Sp.A. M.Kes)