Checklist Audit Internal Ark 1
Checklist Audit Internal Ark 1
PENILAIAN NILAI
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR KETERANGAN RTL
YA TIDAK
ARK 1 1. Ada regulasi untuk proses skrining REGULASI V
baik di dalam maupun di luar rumah
sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/ spesifik
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk
ARK 1.1 1 Ada regulasi tentang proses triage REGULASI panduan triage V 5 Bukti hanya di lembar
berbasis bukti RM IGD 27
ARK2 1. Ada regulasi tentang proses SPO Pendaftaran Rawat Jalan V Sebagian ruang rawat Sosialisasi ke ruangan
Ep 1 pendaftaran pasien rawat jalan, SPO Pendaftaran Rawat Inap V inap belum mengetahui per minggu
pasien rawat inap, SPO Pelayanan Observasi pasien V formulir penundaan
pasien gawat darurat, proses pelayanan
SPO Penahanan pasien V
penerimaan pasien gawat darurat V
SPO penundaan pelayanan dan
ke unit rawat inap,
pengobatan
menahan pasien untuk observasi V
dan mengelola pasien bila tidak SPO Pemberian informasi penundaan
tersedia tempat pelayanan dan pengobatan
SPO pencarian kamar rawat inap yang V
tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. sesuai dengan kebutuhan pasien
(R) SPO penyediaan fasilitas extra bed bagi V
pasien kelas 3
ARK 2. Ada pelaksanaan proses Formulir pendaftaran rawat inap V
Ep 2 penerimaan pasien rawat inap SPRI V
dan pendaftaran rawat Formulir pendaftaran rawat jalan V
jalan. (D,W Form transfer pasien internal / dalam rs V
ARK 3. Ada pelaksanaan proses Form Assesment IGD V
Ep 2 penerimaan pasien gawat darurat
ke unit rawat inap.
(D,W)
4. Ada pelaksanaan proses Formulir pernyataan pemberian informasi V
menahan pasien untuk observasi. penundaan pelayanan dan pengobatan
(D,W) Form persetujuan penundaan pelayanan V
5. Ada pelaksanaan proses Formulir pernyataan pemberian informasi V
mengelola pasien bila tidak penundaan pelayanan dan pengobatan
tersedia tempat tidur pada Form persetujuan penundaan pelayanan V
unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan V
melaksanakan semua proses
sesuai dengan regulasi. (D,W)
ARK 1. Penjelasan termasuk rencana Form General concent V
asuhan didokumentasikan. (D,W)
2.1 2. Penjelasan termasuk hasil Perda tentang tariff RS V
asuhan yang diharapkan dan Selurus Staft memahami SIMRS V
didokumentasikan. (D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan
biaya yang ditanggung pasien
atau keluarga.
(D,W)
4. Penjelasan yang diberikan
dipahami oleh pasien dan
keluarga untuk membuat
keputusan. (W)
ARK 1. Ada regulasi yang mengatur Alur Pelayanan Instalasi Rawat Jalan V 5 Alur Pelayanan ruang Koordinasi dengan ka
2.2 tentang proses untuk mengatur Alur Pasuen Rawat Inap V rawat inap masih instalasi rawat jalan,
alur pasien di rumah Alur pelayanan pasien Instalasi Gawat V beragam tidak jelas rawat inap dan IGD
sakit termasuk elemen a) sampai Darurat sumbernya untuk menentukan
dengan g) di Maksud dan Tujuan. alur masuk pasien
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang kriteria Cek list Pasien Masuk ruang intensif V Cek list pasien masuk Telusur setiap minggu
2.3 masuk dan keluar ICU, unit Cek list pasien Keluar ruang intensif V ruang intensif pada
spesialistik lain, ruang beberapa ruangan
perawatan paliatif termasuk bila masih formulir yang
digunakan untuk riset atau lama
program-program lain
untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life).
(R)
2. Staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau
unit spesialistik terlibat
dalam menentukan kriteria. (D,W)
3. Staf terlatih untuk
melaksanakan kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang
diterima masuk di atau keluar dari
unit intensif atau
unit spesialistik memuat bukti
bahwa pasien memenuhi kriteria
masuk atau keluar. (D,W)
ARK 3. 1. Rumah sakit menetapkan ADAKAH regulasi proses penyusuanan V Panduan Discharge
proses penyusunan perencanaan perencaan pemulangan (P3) / discharge planing
pemulangan pasien planning, dimulai pada assemn awal pasien
(P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap PANDUAN & SPO
rawat inap. (R) DISCHRGE PLANING
2. Form tersebut memuat indikasi APAKAH ADA FORMULIR TRANSFER V Belum lengkap Revisi formulir
pasien masuk dirawat. (D) INTERNAL (Indikasi rawat, riwayat transfer
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan diagnostik,
kesehatan, pemeriksaan fisis, diagnosis, prosedur dan tindakan yang
dan pemeriksaan dilakukan, keadaan pasien waktu pindah)
diagnostik. (D)
4. Form tersebut memuat setiap
diagnosis yang dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap
prosedur yang dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat
yang diberikan dan tindakan lain
yang dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat
keadaan pasien pada waktu
dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut
dilaksanakan. (D,O,W)
ARK 4 SPO Discharge Planing
ARK Form Discharge Planing
4.1 Form Rujuk Balik ke fasilitas TK I
ARK Form Resume Pasien
4.2
ARK On Proses ON PROCESS
4.3
ARK Form Informed Concent
4.4 Form Pasien Pulang Paksa
SPO Penata laksaaan pasien kabur dari
rawat jalan
SPO Penata laksaaan pasien kabur dari
rawat inap
ARK 5 1. Ada regulasi tentang rujukan SPO Rujukan V
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Rujukan pasien dilakukan Formulir rujukan keluar RS V Ruangan belum Mengedarkan formulir
sesuai dengan kebutuhan mengetahui formulir transfer ke ruangan
kesinambungan asuhan rujukan keluar RS
pasien. (D)