PENILAIAN TENAGA KONTRAK

UNIT KERJA PUSKESMAS FAKFAK

BULAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA NAMA
NIP
TUGAS GOLONGAN
JABATAN

NO URAIAN TUGAS NILAI NO URAIAN TUGAS NILAI

Orientasi Pelayanan
Integritas
Komitmen
Disiplin
Kerjasama
Kepemimpinan

JUMLAH NILAI Akhir Bulan

JUMLAH RATA-RATA (%)
NILAI AKHIR (%)
NILAI KINERJA PEGAWAI (%)
AWAL BULAN AKHIR BULAN AWAL BULAN AKHIR BULAN
AKHIR BULAN
 PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER
UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : MAHMUD SUWAKUL
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : SMA
Jabatan : CLENING SERVICE
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 0 hari b Ijin 0 hari c Alpa 0 hari

2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR

(tidak berlaku bagi tenaga umum) x Tidak ada

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI

1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan

Diberhentikan mulai tanggal

Lain-lain
 Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018
PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER

UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : DWI ARIANI. AMK
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Jabatan : PERAWAT
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 5 hari b Ijin 1 hari c Alpa 0 hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) x Ada Jika ada Masa berlaku STR
(tidak berlaku bagi tenaga umum) Tidak ada 29 12 2020

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
 NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain

Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018

PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER

UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : STHEIN M.V. WORSIWARI. Amd.Keb
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Jabatan : BIDAN
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 0 hari b Ijin 0 hari c Alpa 0 hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR
(tidak berlaku bagi tenaga umum) Tidak ada 01 08 2020

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

 NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain

Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018

PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER

UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : SITI HARDIANTI SUDIN. S.ST
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : D-IV KEBIDANAN
Jabatan : BIDAN
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 2 hari b Ijin 5 hari c Alpa 0 hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
 3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR
(tidak berlaku bagi tenaga umum) Tidak ada

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain

Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018

PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER

UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : MEYSKE T.N. HEHAKAYA
 NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : D-I ADMIN
Jabatan : STAF ADMIN PUSKESMAS
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 0 hari b Ijin 10 hari c Alpa 0 hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR
(tidak berlaku bagi tenaga umum) Tidak ada

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain

Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018

PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

 Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER

UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : DJANIANTI UREB. Amd.Keb
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Jabatan : BIDAN
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 0 hari b Ijin 12 hari c Alpa 0 hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR
(tidak berlaku bagi tenaga umum) Tidak ada

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
 1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain

Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018

PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER

UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : FARNI IHA. AMK
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Jabatan : PERAWAT
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 2 hari b Ijin 3 hari c Alpa 3 hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR
(tidak berlaku bagi tenaga umum) x Tidak ada

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
 3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain

Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018

PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER

UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : NANI HUTABARAT. AMK
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Jabatan : PERAWAT
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 2 hari b Ijin 3 hari c Alpa 3 hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR
 (tidak berlaku bagi tenaga umum) x Tidak ada

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain

Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018

PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER

UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : RAHMAT HIDAYAT. Amd.AK
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : D-III ANALIS
Jabatan : ANALIS
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017
I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN
1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 3 hari b Ijin 2 hari c Alpa hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR
(tidak berlaku bagi tenaga umum) Tidak ada

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
1 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain

Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018

PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005
 PENILAIAN KINERJA PEGAWAI HONORER
UNIT KERJA : PUSKESMAS FAKFAK

Dengan ini kami mengajukan Penilaian Kerja Pegawai Honorer sebagai berikut :
Nama : dr. ANASTASIA. V.R. THO
NO.SK KONTRAK :
Pendidikan : S1 KEDOKTERAN UMUM
Jabatan : DOKTER UMUM
Periode Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I ABSENSI DAN KETERLAMBATAN

1 Sebab dan Jumlah hari Absen
a. Sakit 0 hari b Ijin 78 hari c Alpa 23 hari
2 Keterlambatan 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
3 Datang Siang 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan
4 Pulang Cepat 2 1. Pernah/ 2. Tidak pernah : Jika Pernah kali dalam 6 bulan

II SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Ada Jika ada Masa berlaku STR
(tidak berlaku bagi tenaga umum) Tidak ada

III PENILAIAN HASIL KERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 (baik)

2 Integritas 79 (baik)
3 Komitmen 79 (baik)
4 Disiplin 79 (baik)
5 Kerjasama 79 (baik)
6 Kepemimpinan - (sangat baik)
NILAI TOTAL 396 (sangat baik)
NILAI AKHIR ( NILAI TOTAL/JUMLAH ASPEK) 79.20 (baik)

IV REKOMENDASI
2 1. Dapat diperpanjang / 2. Tidak dapat di perpanjang / 3 Diberhentikan
Diberhentikan mulai tanggal
Lain-lain
Fakfak : 03 Januari 2018 Fakfak : 04 Januari 2018
PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
KASUBAG TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS FAKFAK

FARIDA BAKRI. SKM dr. DIANA TAN

Nip. 19870410 201004 2 003 Nip. 19721001 2002`12 2 005
kali dalam 6 bulan

kali dalam 6 bulan

kali dalam 6 bulan

91-100 sgt baik

80-90 baik
61-79 cukup
51-60 kurang
< 49 buruk
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan
kali dalam 6 bulan