Anda di halaman 1dari 52

LAPORAN KASUS RADIOTERAPI

SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGAN KARSINOMA

MAMMAE DEXTRA

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun Oleh :
Ignatius Eka P. W.
Frederick Surya
Arynal Haq
Putri Lintang Novem
Hanifa Ramadhani

Dosen Pembimbing :
dr. C. H. Nawangsih, Sp. Rad (K) Onk. Rad
Residen Pembimbing:
dr. Sekar

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO


SEMARANG
2017

i
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar dengan :

Judul : SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGAN KARSINOMA

MAMMAE DEXTRA

Bagian : Radiologi

Pembimbing : dr. Ch. H. Nawangsih, Sp.Rad (K) Onk.Rad

dr. Sekar

Telah diajukan dan disahkan pada tanggal Maret 2017

Semarang, Maret 2017

Residen Pembimbing Dosen Pembimbing

dr. Sekar dr. Ch. H. Nawangsih, Sp.Rad (K) Onk.Rad

ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

pertolongan Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul

“SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGAN KARSINOMA MAMMAE

DEXTRA” dengan tujuan sebagai bahan pembelajaran pada kepaniteraan

radiologi.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. dr. C. H. Nawangsih, Sp. Rad (K) Onk. Rad dan dr. Sekar selaku dosen

pembimbing dan residen pembimbing yang telah membantu penulis dalam

dalam mengerjakan laporan kasus ini.

2. Orang tua yang telah memberikan support kepada penulis dalam

penyelesaian tulisan ilmiah ini.

3. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah

memberikan kontribusi kepada penulis baik secara langsung maupun tidak

langsung dalam proses pembuatan tulisan ini.

Penulis berharap semoga karya ilmiah ini dapat menjadi sesuatu yang berguna bagi

kita bersama. Semoga karya ilmiah yang penulis sampaikan ini dapat membuat kita

mencapai kehidupan yang lebih baik lagi.

Semarang, Maret 2017

Penulis

iii
iv
DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................................ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................ iii

DAFTAR ISI ............................................................................................................. v

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ............................................................................................... 1

1.2. Tujuan ............................................................................................................. 3

1.3. Manfaat ........................................................................................................... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................... 4

2.1 ANATOMI PAYUDARA .......................................................................... 4

2.2 KARSINOMA MAMMAE ........................................................................ 8

2.2.1 Definisi...................................................................................................... 8

2.2.2 Klasifikasi ................................................................................................. 8

2.2.3 Epidemiologi ........................................................................................... 11

2.2.4 Stadium ................................................................................................... 12

2.2.5 Etiologi dan Faktor Risiko ...................................................................... 15

2.2.6 Manifestasi Klinis ................................................................................... 18

2.2.7 Diagnosis ................................................................................................ 20

2.2.8 Tatalaksana ............................................................................................. 25

BAB III LAPORAN KASUS.................................................................................. 30

3.1 Identitas Penderita .................................................................................... 30

3.2 Anamnesis ................................................................................................ 30

3.3 Pemeriksaan Fisik..................................................................................... 31

v
3.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 33

3.4.1 Laboratorium Hematologi....................................................................... 33

3.4.2 Pemeriksaan Histopatologi ..................................................................... 33

3.4.3 Pemeriksaan Radiologi ........................................................................... 35

3.3 Diagnosis .................................................................................................. 38

3.4 Terapi ........................................................................................................ 38

3.4.1 Radiasi .................................................................................................... 38

3.5 Edukasi ..................................................................................................... 38

BAB IV PEMBAHASAN ....................................................................................... 40

BAB V KESIMPULAN .......................................................................................... 43

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 45

vi
BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang

dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara merupakan

salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based

Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif

sebesar 18,6%. (Data Kanker di Indonesia Tahun 2010, menurut data

Histopatologik ; Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi

Indonesia (IAPI) dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)). Diperkirakan angka

kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah

sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000

atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat

diderita pada laki - laki dengan frekuensi sekitar 1 %. Kanker payudara kini jumlah

kasusnya menempati urutan kedua terbanyak setelah kanker serviks. The American

Cancer Society memperkirakan hampir 1,4 juta kasus baru kanker payudara invasif

pada tahun 2008. Selama 25 tahun terakhir, tingkat insidensi kanker payudara telah

meningkat secara global, dengan tingkat tertinggi di negara-negara barat. Selain

kanker payudara invasif, 62.280 kasus baru pada kanker payudara in situ terjadi di

kalangan wanita di tahun 2009. Sekitar 85% di antaranya karsinoma duktal in situ

(DCIS). Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang

lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu

1
pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun

paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat

dilakukan secara optimal.1

Terdapat beberapa faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan

insiden kanker payudara antara lain faktor reproduksi misalnya riwayat menstruasi

dini (kurang dari 12 tahun) atau menarche lambat (lebih dari 55 tahun),

penggunaan hormon estrogen, penyakit fibrokistik, obesitas, riwayat radiasi,

riwayat keluarga dan genetik, umur, dan faktor lingkungan. Risiko utama kanker

payudara berhubungan dengan bertambahnya umur. Secara anatomi dan

fungsional, payudara akan mengalami atrofi seiring dengan bertambahnya umur.

Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga

diperkirakan awal terjadinya tumor sudah terjadi sebelum gejala klinis muncul.

Wanita paling sering terserang kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun.

Wanita berumur di bawah 40 tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun

risikonya lebih rendah dibandingkan wanita di atas 40 tahun. Kanker payudara

juga erat kaitannya dengan faktor genetik yaitu adanya mutasi pada beberapa gen

yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara. Gen yang dimaksud

adalah gen yang bersifat onkogen dan pensupresi tumor. Gen pensupresi tumor

yang berperan penting adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2. Apabila terdapat gen

BRCA 1 probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50

tahun dan 85% pada umur 70 tahun.1

Kanker payudara memberikan gejala berupa benjolan, perubahan kulit pada

payudara, serta kelainan pada puting. Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesa,

2
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Terapi pada kanker payudara harus

didahului dengan diagnosa yang lengkap dan akurat, termasuk penetapan stadium.

Terapi yang diberikan berupa pembedahan, kemoterapi, terapi hormonal, terapi

target, radioterapi, atau kombinasinya. Peran radoterapi kuratif pada kanker

payudra adalah sebagai tindakan pascabedah yang bertujuan untuk membersihkan

sisa-sisa sel tumor pada dinding dada serta kelenjar getah bening lokal. Selain itu

radioterapi juga diterima sebagai pengobatan paliatif yang murah pad kasus-kasus

lanjut lokal atau dengan metastasis ke tulang atau otak. Radioterapi juga terbukti

dapat memperbaiki angka kesintasan hidup pasien kanker payudara. 2

1.2. Tujuan

Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus berupa seorang wanita 48 tahun

dengan karsinoma mammae. Penyajian kasus ini bertujuan untuk mempelajari

lebih dalam tentang pengertian, epidemiologi, etiologi, faktor risiko, penegakan

diagnosis, pengobatan, dan radioterapi yang digunakan pad pasien degan

karsinoma mammae.

1.3. Manfaat

Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa

kedokteran untuk belajar menegkkan diagnosis, melakukan pengelolaan, dan

mengetahui prognosis penderita karsinoma mammae.

3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI PAYUDARA

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua

sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media.3

Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan

glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi

kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang

meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran

limfe. Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun

penyebaran (metastase) kanker payudara.4

Menurut Hoskins et, al (2005) Untuk mempermudah menyatakan letak

suatu kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu:4

1. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant

3. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5. Regio puting susu (nipple)

4
Gambar1. Anatomi Payudara
Sumber: Medical Media, 2008

Mammae didarahi oleh a. mamaria interna (a. thoracic interna) dan a.

thoracic lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a. axillaris yang masing-masing

masuk ke mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae.

Cabang dari arteri-arteri tersebut saling beranastomase. Selain itu a. mammaria

interna mempercabangkan a. intercostal posterior yang memperdarahi bagian

dalam dari mammae. 5

5
Gambar 2. Pendarahan arteri mammae

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase

vena menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v. axilla

(yang mempunyai peran utama dalam drainase), v. torakalis interna dan v.

interostal posterior. Pleksus vertebra Batson’s dari v. paravertebra yang berjalan

sepanjang tulang belakang dan memanjang dari dasar tengkorak ke sakrum, dapat

memberikan rute metastasis carcinoma mammae ke tulang belakang, tengkorak,

tulang panggul, dan sistem saraf pusat.5

Gambar 3. Arteri dan Vena Mammae

6
Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang

berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada

daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan

mempermudah menilai stadium kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla

yang terletak di lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat

tepat di bagian bawah m.pectoralis minor. Bagian III adalah pembuluh limfe yang

terletak di medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor. Rotter’s lymph

nodes atau pembuluh limfe interpectoral terletak antara m.pectoralis mayor dan

m.pectoralis minor.5

Gambar 4. Pembuluh Limfe Mammae

A : m. pectoralis mayor

B : axillary lymph nodes : levels I (low axilla)

C : axillary lymph nodes: levels II (mid axilla)

D : axillary lymph nodes: levels III (apical axillary)

E : supraclavicular lymph nodes

F : internal mammary lymph nodes.

7
2.2 KARSINOMA MAMMAE

2.2.1 Definisi

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam

jaringan payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran

susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara.6

Umur penderita kanker payudara termuda adalah 20 sampai 29 tahun,

yang tertua adalah 80 sampai 89 tahun, yang terbanyak adalah berumur 40

sampai 49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas.7

2.2.2 Klasifikasi

Lebih dari 95% dari keganasan mammae merupakan adenokarsinoma

yang terbagi menjadi karsinoma insitu dan karsinoma invasif. Karsinoma in

situ merupakan proliferasi neoplastik yang terbatas pada membran basalis

duktus dan lobulus, sedangkan karsinoma invasif telah menembus membran

basalis hingga ke stroma. Pada karsinoma invasif, sel-sel ganas berpotensi

untuk menginvasi struktur vaskular hingga mencapai nodus limfe regional

dan menyebar ke tempat lain.8

Karsinoma In Situ

a. Karsinoma Intraduktus In Situ

Merupakan 15-30% karsinoma mammae pada populasi yang terskrining

dengan baik. Hampir setengah keganasan mammae yang terdeteksi dengan

mamografi merupakan karsinoma intraduktal. Sebagian besar karsinoma

8
intraduktal terdeteksi dengan ditemukannya kalsifikasi pada mamografi.

Selain itu, juga dapat terlihat fibrosis periduktus yang mengelilingi karsinoma

intraduktus walaupun jarang terjadi. Terkadang, karsinoma intraduktus juga

menyebabkan keluarnya discharge dari papilla mammae.8

Karsinoma intraduktus terdiri dari populasi sel klonal ganas yang terbatas

pada membran basalis duktus dan lobulus. Sel-sel mioepitelial tetap ada,

walaupun dapat berkurang jumlahnya. Karsinoma intraduktus dapat

menyebar melalui duktus dan lobulus dan menyebabkan lesi yang ekstensif

dan melibatkan seluruh bagian mammae.8

b. Karsinoma Lobular In Situ

Karsinoma lobular in situ terjadi pada 1-6% karsinoma mammae dan

tidak menyebabkan kalsifikasi maupun reaksi stroma sehingga tidak terlihat

gambaran perubahan densitas pada mamografi. Oleh karena itu, karsinoma

lobular in situ biasanya terdeteksi melalui pemeriksaan biopsi.8

Karsinoma Invasif

Karsinoma invasif hampir selalu menimbukan massa yang dapat diraba

yang terjadi akibat metastasis dari kelenjar getah bening aksila pada 50%

pasien. Keganasan yang lebih besar dapat terfiksasi pada dinding dada atau

menyebabkan retraksi kulit mammae. Jika keganasan terjadi pada bagian

sentral dari mammae, dapat menyebabkan terjadinya retraksi puting

mammae. Saluran limfatik juga dapat terlibat sehingga dapat menghambat

drainase dari kulit dan menyebabkan limfaedema dan penebalan dari kulit.

9
Pada kasus tersebut, penarikan kulit oleh ligamentum cooper menyebabkan

tampilan kulit seperti kulit jeruk. Pada wanita yang lebih tua yang menjalani

mamografi, karsinoma invasif sering terlihat sebagai massa radiodense.

Kurang dari 20% pasien mengalami metastasis ke kelenjar getah bening. 8

Karsinoma inflamasi merupakan istilah untuk tumor yang disertai

dengan mammae yang eritem dan bengkak yang disebabkan karena invasi

ekstensif dan obstruksi limfatik kulit oleh sel tumor. Keganasan yang

mendasari biasanya difus infiltratif dan tidak membentuk massa yang dapat

diraba. 8

Terkadang keganasan mammae terdeteksi setelah bermetastasis pada

kelenjar getah bening aksila maupun metastasis di tempat lain sebelum

terdeteksi pada payudara itu sendiri.8 Jenis karsinoma invasif, yaitu :

a. Karsinoma Duktus Invasif

Karsinoma duktus invasif merupakan 70-80% karsinoma invasive

b. Karsinoma Lobular Invasif

Biasanya bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba dan perubahan

densitas pada mamografi dengan batas ireguler. Namun, pada ¼ kasus,

tumor menginfiltrasi jaringan secara difus sehingga sulit terdeteksi

dengan palpasi dan hanya menyebabkan sedikit perubahan pada

pemeriksaan mamografi.

c. Karsinoma Medularis

Merupakan karsinoma yang paling sering terjadi pada wanita berusia

sekitar 60 tahun dan bermanifestasi sebagai massa berbatas tegas.

10
Karsinoma ini dapat menyerupai lesi jinak secara klinis dan radiologis,

dan dapat juga bermanifestasi sebagai massa yang tumbuh dengan cepat.

d. Karsinoma Mucinous (Colloid)

Karsinoma mucinous terjadi pada wanita dengan usia rata-rata 71 tahun

dan biasanya tumbuh dengan lambat selama bertahun-tahun.

e. Karsinoma Tubular

Biasanya terdeteksi sebagai gambaran densitas mamografi yang kecil

dan ireguler pada wanita berusia 40an.

f. Karsinoma Invasif Papiler

Jarang terjadi, hanya sekitar 1% dari seluruh karsinoma invasif

g. Karsinoma Metaplastik

Terdiri dari beberapa tipe jarang karsinoma mammae (<1% kasus)

seperti karsinoma yang mempoduksi matrix, karsinoma sel skuamosa,

dan karsinoma dengan komponen sel spindle yang menonjol. 8

2.2.3 Epidemiologi

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens

relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker

payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di

antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang

sedang berkembang.1,9

Kanker payudara di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker

leher rahim. Diperkirakan 10 dari 100.000 penduduk terkena kanker

11
payudara dan 70% dari penderita memeriksakan dirinya pada keadaan

stadium lanjut. 10

The American Cancer Society memperkirakan hampir 1,4 juta kasus

baru kanker payudara invasif pada tahun 2008. Selama 25 tahun terakhir,

tingkat insidensi kanker payudara telah meningkat secara global, dengan

tingkat tertinggi di negara-negara barat. Selain kanker payudara invasif,

62.280 kasus baru pada kanker payudara in situ terjadi di kalangan wanita di

tahun 2009. Sekitar 85% di antaranya karsinoma duktal in situ (DCIS).11

Secara keseluruhan, angka kejadian tahunan pada wanita Amerika-

Afrika (119,4 dari setiap 100.000) dan / perempuan Hispanik Latina (89,9

dari setiap 100.000) telah stabil sejak awal 1990-an dan lebih rendah

daripada kejadian tahunan kanker payudara pada wanita kulit putih (141,1

dari setiap 100.000). Namun, Amerika - Afrika lebih mungkin untuk dapat

didiagnosis dengan tumor stadium lanjut (> 5 cm), dibandingkan perempuan

kulit putih. Tingkat insidensi di antara perempuan Asia dan Kepulauan

Pasifik terus meningkat sebesar 1,5% per tahun (89 dari setiap 100.000) tapi

masih jauh lebih rendah daripada wanita kulit putih. Namun, tingkat

kematian karena kanker payudara telah terus menurun pada wanita sejak

tahun 1990. 11

2.2.4 Stadium

Stadium kanker dinilai berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang

direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari

12
World Helath Organization)/ AJCC (American Joint Committee On Cancer

yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of

Surgeons).

Tabel 2.1. Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan AJCC Cancer

Staging Manual, 6th Edition

Klasifikasi Definisi
Tumor Primer (T)
Tx Tumor primer tidak didapatkan
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma In Situ
Tis (DCIS) Duktal Karsinoma In Situ
Tis (LCIS) Lobular Karsinoma In Situ
Tis (Paget) Paget’s disease tanpa adanya tumor
T1 Ukuran tumor < 2 cm
T1 mic Mikroinvasif > 0,1 cm
T1a Tumor > 0,1 - < 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 - < 1cm
T1c Tumor > 1 - < 2 cm
T2 Tumor > 2 - < 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan segala ukuran disertai dengan adanya
perlekatan pada dinding thoraks atau kulit
T4a Melekat pada dinding dada, tidak termasuk M.
Pectoralis Major
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada
Kulit

13
T4c Gabungan antara T4a dan T4b
T4d Inflamasi karsinoma
Kelenjar Limfe Regional (N)
Nx Kelenjar limfe regional tidak didapatkan
N0 Tidak ada metastasis pada kelenjar limfe
N1 Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, bersifat
Mobile
N2 Metastasis pada kelenjar limfe aksila ipsilateral, tidak
dapat digerakkan (fixed)
N3 Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau
mengenai kelenjar mammae interna, atau kelenjar
limfe supraklavikular
Metastasis (M)
Mx Metastasis jauh tidak didapatkan
M0 Tidak ada bukti adanya metastasis
M1 Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ

Tabel 2.2. Stadium Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM Kanker Payudara

Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition

Stadium Ukuran Tumor Metastasis Kelenjar Metastasis Jauh


Limfe

0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0

14
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
IIIB T4 N apapun M0
IIIC T apapun N3 M0
IV T apapun N apapun M1

TNM : Tumor Nodus Metastasis

2.2.5 Etiologi dan Faktor Risiko

Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara

pasti. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor

yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan

mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat

keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen. Bahan-bahan yang

termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu:12

 Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel,

arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi.

 Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide.

 Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus,

adeno virus, herpes virus), EB virus.

 Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker.

 Kecenderungan mutasi genetik sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan

munculnya kanker.

15
Relative Risk Factor
> 4.0  Usia lanjut (65 tahun atau lebih)
 Atypical hyperplasia of breast
(berdasarkan biopsi)
 Mutasi genetik tertentu ( BRCA1,
BRCA2, TP53, ATM, CDH1); RR
4-8
 Ductal atau lobular carcinoma in
situ (DCIS/LCIS); RR 8-10
 Riwayat keluarga mederita kanker
ovarium dini (usia <50 tahun)
 Paparan radiasi pengion sebelum
usia 30 tahun (RR 22-40)
 Riwayat pribadi menderita kanker
payudara dini (usia<40 tahun)
2.1-4.0  Tingginya tingkat esterogen atau
testosteron endogen
(postmenopausal)
 Kehamilan cukup bulan diatas usia
35 tahun
 Payudara yang memiliki kepadatan
tinggi (>50%, dibandingkan
dengan 11-25% berdasarkan
mammografi)
 Penyakit payudara proliferatif (eg,
atypical ductal hyperplasia)
 Mutasi genetik tertentu
(eg, CHEK2, PTEN)
1.1-2.0  Konsumsi alkohol
 Kehamilan cukup bulan di usia 30-

16
35 tahun
 Paparan Diethylstilbestrol dalam
rahim
 Menarche dini (usia <12 tahun)
 Height (>5 feet 3 inches) [5]
 Riwayat pribadi menderita kanker
(usia >40)
 Payudara yang memiliki kepadatan
tinggi (25-50%, dibandingkan
dengan 11-25% berdasarkan
mammografi)
 Benign breast conditions:Non-
atypical ductal hyperplasia,
fibroadenoma, sclerosing adenosis,
microglandular adenosis,
papillomatosis, radial scar
 Tidak memberi ASI pada anak
 Nullipara
 Menopause lambat (usia >55)
 Type II diabetes mellitus
 Obesitas (post-menopausal)
 Riwayat pribadi Kanker ovarium,
rahim atau kolon
 Penggunaan jangka panjang
hormone replacement therapy
(HRT) yang mengandung estrogen
dan progestin
 Penggunaan alat kontrasepsi oral
 Penyalahgunaan rokok
 Pola hidup dengan aktivitas fisik
minimal

17
 Kepadatan mineral tulang tinggi
< 1.0  Ras Asia, Hispanik, Kepulauan
Pasifik
 Ibu menyusui
 Usia kehamilan pertama <20 tahun
 Penggunaan Tamoxifen
 Riwayat kanker serviks
 Riwayat oophorektomi
 Pola hidup aktif
 Kepadatan mineral tulang rendah

2.2.6 Manifestasi Klinis

Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala

berikut. Kadang meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak

merasakan gejala apapun atau menujukkan gejala tersebut tetapi bukan

karena kanker payudara, tetapi akibat kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda

atau gejalanya antara lain:12

 Ada bejolan yang keras di payudara. Bentuk umumnya berupa benjolan

yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin

lama akan semakin besar, lalu menimbulkan perubahan pada kulit

payudara atau pada puting susu.

 Puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus),

mengeluarkan cairan atau darah.

 Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna

merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi edema hingga kulit

kelihatan seperti kulit jeruk, mengkerut, atau timbul borok pada payudara.

18
Borok itu semakin lama akan semakin membesar dan mendalam sehingga

dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah

berdarah.

 Timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema)

pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.

 Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit

jeruk.

 Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak.

 Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi

tetap harus diwaspadai)

 Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting

 Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada

awal tidak terasa sakit

 Biasanya benjolan pada awalnya hanya pada satu payudara.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui

kriteria operabilitas Heagensen sebagai berikut :

 Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);

 Adanya nodul satelit pada kulit payudara;

 Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;

 Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula;

 Adanya edema lengan dan metastase jauh;

 Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,

19
 Edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening

aksila berdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat

satu sama lain.

2.2.7 Diagnosis

Kebanyakan tes untuk kanker payudara jatuh ke dalam salah satu atau

lebih dari kategori berikut:13

a. Tes skrining

Tes skrining (seperti mammogram tahunan) yang diberikan secara rutin

kepada orang-orang yang tampak sehat dan tidak diduga menderita

kanker payudara. Tujuan mereka adalah untuk menemukan kanker

payudara dini, sebelum gejala dapat berkembang dan kanker biasanya

lebih mudah untuk mengobati.

b. Tes diagnostik

Tes diagnostik (seperti biopsi) yang diberikan kepada orang-orang yang

dicurigai memiliki kanker payudara, baik karena timbul gejala atau hasil

tes skrining. Tes ini digunakan untuk memastikan ada atau tidaknya

kanker payudara, juga untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis.

Tes diagnostik juga digunakan untuk mengumpulkan informasi lebih

lanjut tentang kanker untuk menuntun keputusan tentang pengobatan.

c. Tes monitoring/ pemantauan

Setelah kanker payudara didiagnosis, banyak tes yang digunakan selama

dan setelah pengobatan untuk memantau seberapa baik terapi bekerja. Tes

20
pemantauan juga dapat digunakan untuk memeriksa tanda-tanda

kekambuhan.

1. Mamografi

Mammografi merupakan pemeriksaan radiologis khusus pada mammae

menggunakan sinar X dosis rendah. Pemeriksaan mamografi pada pasien

tanpa gejala disebut dengan mamografi skrining, sedangkan pemeriksaan

pada pasien dengan tanda dan gejala karsinoma mammae disebut dengan

mamografi diagnostik. Diagnosis dengan menggunakan mamografi

dilakukan pada wanita yang didapati adanya benjolan yang teraba atau

gejala penyakit payudara lainnya, adanya riwayat kanker payudara 5

tahun terakhir. Penggunaan mamografi dalam prosedur diagnostik akan

memperoleh nilai ketepatan diagnostik sebesar 94%. Bila mamografi dan

ultrasonografi dipakai bersama dalam prosedur diagnostik, akan

meningkatkan nilai ketepatan diagnostik menjadi 97%. Mamografi tidak

dianjurkan pada wanita dibawah 35 tahun kecuali terdapat tanda

karsinoma yang tegas. 13

Beberapa indikasi pemeriksaan skrining mamografi:14

 Mencari tanda keganasan yang tersembunyi pada pasien wanita


asimptomatis berusia 50 tahun atau lebih,
 Mencari tanda keganasan pada pasien wanita asimtomatis berusia
35 tahun atau lebih yang memiliki resiko tinggi terkena karsinoma
mammae yaitu:
o Pasien dengan keluarga derajat pertama terdiagnosa
karsinoma mammae premenopause

21
o Pasien dengan faktor resiko histologis yang ditemukan
saat prosedur pembedahan seperti hiperplasia ductus
atipikal.
Indikasi pemeriksaan diagnostic mamografi:14

 Terdapatnya benjolan pada mammae atau tanda dan gejala keganasan


seperti kulit mammae berkerut, retraksi puting, dan keluarnya
discharge dari mammae
 Hasil pemeriksaan skrining mamografi yang abnormal
 Pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk keganasan mammae
 Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan
 Adanya metastasis tanpa diketahui asal tumor primer
2. USG

Indikasi untuk dilakukan USG payudara salah satunya adalah ditemukan

benjolan yang teraba dari pemeriksaan fisik. USG juga amat berguna

dalam deteksi tumor payudara kecil, terutama pada wanita yang lebih

muda dengan jaringan payudara yang padat dan tidak cocok untuk

mamografi. Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik
13,15

Tanda tumor ganas secara USG:


 Lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur
 Struktur, echo internal lemah dan heterogen
 Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak ada
(posterior acoustic shadow)
 Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG.
Tanda tumor jinak :
 Lesi dengan batas tegas, licin dan teratur
 Struktur echo internal biasa :
a. Tak ada (sonolusen), misal kista.

22
b. Lemah sampai menengah tetapi homogen, misal fibroadenoma
 Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau
menengah
 Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral
(Tedpole sign)
3. Biopsi

Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya

biopsi yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sampel yang diambil

dari biopsi, dianalisa oleh ahli patologi.13,14

a. Image Guided Biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang

mencurigkan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan

 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum

kecil untuk mengambil sampel jaringan).

 Stereotactic Core Biopsy (menggunakan X-ray untuk

menentukan jaringan yang akan diambil) atau

 Vacuum – Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang tebal

untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas).

Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area

yang dimaksud, dibantu oleh mammografi USG atau MRI. Metal

klip kecil dapat diletakkan pada bagian dari payudara yang akan

dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu

membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi

tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh

23
sekali operasi untuk menentukkan pengobatan dan menentukkan

stadium.

b. Core Biopsy dapat menentukkan jaringan FNAB dapat

menentukkan sel dari suatu masa yang berada dan ini semua

kemudian dapat dianalisa untuk menentukkan adanya sel kanker.

c. Surgical Biopsy (biopsi dengan cara operasi) mengambil sejumlah

besar jaringan. Biopsy ini biasa incisional (mengambil sebagain dari

benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan)

Pada guideline tindakan biopsi mengatakan bahwa sekitar 90% dari

biopsi sebaiknya dengan teknik needle biopsy, karena marupakan

prosedur paling tidak invasif. Namun, penelitian telah menunjukkan

bahwa sekitar 70% dari biopsi payudara yang dilakukan merupakan

surgical biopsy yaitu biopsi insisi dan eksisi, karena memiliki tingkat

akurasi yang tinggi.14

4. Tes HER2 neu. (C-erb2)

Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata pada 25% penderita

kanker. Dengan mengetahui status HER2 (positif atau negatif), maka

dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi denganmenggunakan obat

yang disebut trastuzumab (HERCEPTIN) atau tidak. 13

5. Receptor Estrogen (ER) dan Receptor Progestron (PR) test

Apabila diketahui positif mengandung receptor ini [ER (+) dan PR (+)],

kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya

diadakan terapi hormon.13

24
2.2.8 Tatalaksana

Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkain

pengobatan meliputi pembedahaan, kemoterapi, terapi radiasi, dan yang

terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk

memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta

menghilangkan gejala-gejalanya. 15,18

 Pembedahaan

Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur

pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung

pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien

secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy),

mengangkat sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau

pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatan

harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan

seperti radiasi, hormone, atau kemoterapi.18

 Radioterapi

Merupakan salah satu terapi dengan menggunakan sinar pengion

berenergi tinggi yang dapat menghancurkan sel kanker. Pengaruh radiasi

pada jaringan tubuh ditentukan oleh radiosensitivitas jaringan yang

bersangkutan, yang pada umumnya kanker lebih sensitif terhadap radiasi

dibandingkan dengan jaringan normal. 17,18

25
Radioterapi selain digunakan sebagai terapi kuratif, juga merupakan

terapi paliatif. Pada umumnya, pada tumor dengan stadium tinggi yang

radioresponsif namun inoperable, dengan ulkus yang berbau, dan

metastasis hingga tulang, radioterapi digunakan untuk mengurangi rasa

nyeri dan mencegah terjadinya fraktur serta perdarahan.18

Sinar yang dipakai ntuk radioterapi adalah sinar Alfa yang

meupakan partikel dari inti atom, sinar beta atau sinar elektron, dan sinar

gama yang merupakan sinar elektromagnetik (foton). Terapi radiasi dapat

dibedakan dalam 2 cara utama, yaitu:18

a. Radiasi Eksterna (teletherapy)

Sumber sinar berupa sinar x atau radioisotop yang ditempatkan di luar

tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi.

b. Radiasi Interna (Brachytherapy)

Sumber radiasi diletakkan di dalam tumor atau berdekatan dengan

tumor di dalam rongga tubuh. Radiasi internal dibagi menjadi:

1) Intersitial

Radioisotop yang berupa jarum lalu ditusukkan ke dalam tumor

2) Intracavitair

Radiasi intracavitair dapat dilakukan dengan:

- After loading

Radioisotop dapat dimasukkan kedalam rongga tubuh yang

terdapat tumor seperti vagina, uterus, rektum, dan lain – lain

26
tanpa membahayakan tenaga medis yang memasang

radioisotop tersebut

- Instalasi

Radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubugh seperti

pleura atau peritoneum

c. Intravena

Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131 yang

disuntikkan ke intravena akan diserap oleh tiroid untuk mengobati

kanker tiroid.18

Prinsip radioterapi pada karsinoma mammae:

a. Radiasi payudara

Radiasi payudara diberikan sebagai adjuvant terhadap kasus -

kasus kanker payudara stadium dini yang dilakukan Breast

Conserving Surgery (BCS). Teknik radiasi dapat berupa tangensial

2D, 3D konformal dengan FIF (Field in field), ataupun teknik

Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT).

Area radiasi meliputi seluruh jaringan payudara, dengan dosis 45

- 50 Gy dalam 23 - 25 fraksi atau 40 - 42.5 Gy dalam 15 - 16 fraksi.

Booster pada tumor bed direkomendasikan dengan dosis 10 - 16 Gy

dalam 2 Gy/fraksi, terutama untuk pasien risiko tinggi (usia <50

tahun atau derajat keganasan tinggi). Booster tersebut juga dapat

diberikan dalam bentuk brakiterapi atau elektron. Pemberian radiasi

diberikan 5 kali seminggu.19

27
b. Radiasi dinding dada

Target radiasi mencakup dinding dada ipsilateral, skar

mastektomi, dan daerah drain, bilamana mungkin. Teknik radiasi

dapat menggunakan foton maupun elektron, dengan memastikan

Organ at risk, yaitu paru dan jantung, aman. Untuk itu, penggunaan

CT Simulator disarankan bilamana mungkin. 19

c. Radiasi kelenjar getah bening regional

Diberikan pada kasus lokal lanjut (T3- 4, KGB + >3 pada

pengangkatan minimal 11 KGB pada axilla level 1 - 2). Radiasi

meliputi area kelenjar getah bening supra dan infra-klavikular (aksilla

level 3). Sedangkan radiasi pada axilla level 1 - 2 hanya diberikan bila

KGB menembus kapsul atau terdapat residu. Dosis radiasi adalah 45 -

50 Gy.19

d. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi

adjuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi

tidak lebih baik dari hormonal terapi. 19

e. Jarak antara radiasi dan kemoterapi harus <7bulan pada pasien yang

mendapatkan kemoterapi adjuvan.19

f. Jarak antara radiasi dan operasi harus < 4 minggu pada pasien yang

tidak mendapatkan kemoterapi adjuvan.19

 Terapi Hormon

28
Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka

horman dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan

atau pada stadium akhir.21,22

 Kemoterapi

Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap

lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat

kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah

satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang

diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya

menyerang sel kanker saja.22

 Terapi Imunologi

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein

pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien

seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk

menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, dapat menjadi

pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk

menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.22

29
BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita


Nama : Ny. M

Usia : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kendal

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Masuk RSDK : 03/11/2016

No. CM : C595246

3.2 Anamnesis

 Keluhan Utama: Benjolan di payudara kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan adanya benjolan

sebesar telur puyuh yang muncul di payudara sebelah kanan. Pasien tidak

merasakan nyeri pada benjolan. Benjolan tidak dirasakan semakin

membesar seiring berjalannya waktu. Pasien memeriksakan diri ke RSUD

Kendal dan didiagnosis kanker payudara.. Lalu pasien menjalani operasi

pada bulan April 2016. Saat ini pasien sedang menjalani pengobatan

kemoterapi dan terapi sinar. Pasien sudah menjalani 6 kali kemoterapi

dan sedang menjalani terapi sinar ke-12.

30
Pasien mengaku tidak mengalami mual, muntah, penglihatan ganda,

mimisan, sariawan, ataupun pusing dan nyeri kepala. Pasien juga tidak

ada keluhan buang air kecil dan besar.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keganasan sebelumnya disangkal.

Riwayat operasi tahun lalu.

Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, alergi disangkal.

 Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai PNS. Biaya

pengobatan pasien dengan BPJS NPBI.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, composmentis (E4V6M5)

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Napas : 24x/menit

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,7 oC

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 155 cm

31
Status Internus

Kesadaran : composmentis (E4V6M5)

Kepala : mesosefal, tidak ada bekas trauma

Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

diplopia (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya

(+/+), penurunan tajam penglihatan (-/-)

Telinga : simetris, discharge (-/-), kurang pendengaran (-/-)

Hidung : obstruksi (-), epistaksis (-), discharge (-)

Tenggorokan : hiperemis (-)

Leher : simetris, trachea di tengah, pembesaran nnll (-/-)

Dada

Jantung :I : iktus tak tampak

Pa : iktus kordis SIC IV, 2 cm medial LCMS

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Paru :I : simetris statis-dinamis

Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : I : datar

Pa : nyeri tekan (-), supel

Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Au : Bising usus (+) N

32
3.4 Pemeriksaan Penunjang

3.4.1 Laboratorium Hematologi (10 Januari 2017)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI


RUJUKAN
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.0 g/dl 12.00 – 15.00
Hematokrit 35.8 % 35 – 47
Eritrosit 4.7 10^6/µL 4.4 – 5.9
MCH 25.3 Pg 27.00 – 32.00
MCV 75.5 fL 76 – 96
MCHC 33.5 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 4.8 10^3/µL 3.6 – 11
Trombosit 158.0 10^3/µL 150 – 400
RDW 12.8 % 11.60 – 14.80
MPV 9.0 fL 4.00 – 11.00

3.4.2 Pemeriksaan Histopatologi (9 Mei 2016)

 Makroskopis : Jaringan payudara dengan 2 buah limfonodi :

I. Limfonodi ukuran 2.5 x 0.7 x 1 cm dan 2 x 1.7 x 1.3 cm, warna

coklat, kenyal, berbenjol-benjol, berkapsul. Penampang putih

kecoklatan, rapuh, 2 kupe (A).

II. Jaringan payudara puting tidak retraksi ukuran 17 x 13 x 5 cm,

sebagian dilapisi kulit bentuk elips ukuran 15 x 7 cm, dari puting

1 kupe (B). Bagian lateral dan medial sulit diidentifikasi. Pada

pembelahan lamiler dijumpai massa putih keras batas tidak tegas,

ukuran 3 x 3 x 1.5 cm, massa berada dibawah puting, jarak massa

33
dengan dasar irisan operasi yang terdekat, 2cm, jarak terdekat

antara massa dengan permukaan kulit 2cm, dari massa 2 kupe

(C) dan (D).

 Mikroskopis : Sediaan menunjukkan :

A. Dua buah jaringan limfonodi dengan tumor seperti B dengan

diameter tumor > 2 mm dan telah menembus kapsula jaringan

ikat.

B. Jaringan puting payudara tanpa tumor.

C. Jaringan payudara dengan lesi fibrokistik dan jaringan tumor

epithelial solid (score 3), infiltratif ke jaringan ikat dan jaringan

lemak di sekitarnya. Sel tumor atypia, polimorfi, ukuran sedang.

Sitoplasma sedikit sampai cukup. Inti besar, polimorfi, bulat,

oval, poligonal. Kromatin inti tak teratur (score 2). Mitosis

sedikit (<6/lpb atau score 1). Reaksi limfosit cukup. Tidak

didapatkan Ductal Carcinoma In Situ (DCIS). Area nekrosis

tidak dijumpai.

D. Jaringan payudara dengan sedikit lokus jaringan tumor seperti B.

Kesimpulan:

Operasi mastektomi mammae dextra : Invasive ductal carcinoma,

NST/NOS (Score 6/grade II), jarak antara tumor dan irisan operasi

yang terdekat 2 cm. Invasi ke jaringan lemak dan pembuluh darah.

34
Tidak dijumpai DCIS. Puting tanpa tumor. Metastasis ke dua

limfonodi axilla, diameter >2 mm dan telah menembus kapsula.

3.4.3 Pemeriksaan Radiologi

a. CT-Scan Thorax

Gambar 5. CT-Scan Thorax

b. Foto Thorax PA/Lateral Erect

35
Gambar 6. Foto thorax PA dan Lateral Erect

Cor :

- CTR < 50%, bentuk dan letak normal

- Aorta baik

Pulmo :

- Corakan bronchovasculer normal

- Tidak tampak infiltrat/nodul pada kedua paru

- Hilus tak menebal

- Diafragma dan sinus costophrenicus kanan-kiri baik

- Tulang-tulang baik

Kesan :

- Cor dan pulmo dalam batas normal.

- Tidak tampak metastasis.

36
c. USG Abdomen

Hasil pemeriksaan :

 Hepar : Ukuran dan bentuk normal, parenkim

homogen, tepi tajam, permukaan rata, tidak

tampak nodul, v. Porta dan v. Hepatika tak

melebar.

 Duktus Biliaris : Intra dan ekstra hepatik baik, tak melebar.

 Kandung empedu : Ukuran normal, tak tampak sludge / batu.

 Pankreas : Ukuran normal, tak tampak massa.

 Kelenjar para Aorta : Tak membesar.

 Limpa : Ukuran normal, parenkim homogen, tak

tampak nodul, v. Lienalis tak melebar.

 Ginjal kanan : Ukuran dan bentuk normal, echogenisitas

parenkim baik, sistem pelviocalyces tak

melebar, batu (-).

 Ginjal kiri : Ukuran dan bentuk normal, echogenisitas

parenkim baik, sistem pelviocalyces tak

melebar, batu (-).

 Vesika urinaria : Sedikit terisi urine.

 Tidak tampak ascites maupun efusi pleura.

Kesan :

Struktur hepar, kandung empedu, pankreas, limpa, dan ginjal baik.

Tak tampak nodul metastasis pada hepar maupun para aorta.

37
Tak tampak ascites maupun efusi pleura.

3.3 Diagnosis

Invasive ductal carcinoma mammae dextra, NST/NOS (Score 6/grade II) post

masektomi et kemoterapi 6x.

3.4 Terapi

3.4.1 Radiasi

Pasien mendapatkan program untuk terapi radiasi.

CT Simulator : 31 Januari 2017

Pesawat : LINAC

Terapi radiasi pertama dilaksanakan pada tanggal 16 Februari 2017.

Terapi radiasi dilakukan setiap hari, 5 kali dalam seminggu dengan dosis

setiap kalinya adalah 2 Gy. Kontrol kondisi pasien dilakukan setiap seminggu

sekali untuk memantau keadaan dan perkembangan pasien.

3.5 Edukasi

 Menjelaskan kepada pasien tentang tahapan terapi yang akan dilakukan

 Menjelaskan kepada pasien prosedut pelaksanaan terapi radiasi

 Menjelaskan kepada pasien efek samping yang mungkin terjadi dari

terapi radiasi

 Edukasi dan motivasi pasien untuk tetap melanjutkan terapi dengan

teratur hingga selesai

38
39
BAB IV

PEMBAHASAN

Seorang pasien Ny. M berusia 47 tahun datang dengan keluhan benjolan di

payudara kanannya sebesar telur puyuh. Benjolan dirasakan sejak tahun lalu, tanpa

adanya keluhan nyeri dan tidak mengelami perubahan ukuran. Pasien didiagnosis

Karsinoma mammae dextra pada April 2016 dan telah menjalani operasi

masektomi. Pasien sudah mendapat 6 kali kemoterapi dan sedang menjalani terapi

eksternal radiasi semenjak sejak 16 Februari 2017. Selama menjalani terapi

eksternal radiasi, pasien tidak mengalami keluhan seperti pusing, mual muntah,

penglihatan ganda, ataupun keluhan buang air kecil dan buang air besar.

Berdasarkan literatur, gejala dan tanda yang dialami pasien sesuai dengan gejala

dan tanda karsinoma mammae yang meliputi: muncul benjolan pada payudara dan

tidak dirasakan nyeri.

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya pembesaran noduli

limfatisi. Hal tersebut disebabkan karena pasien sudah menjalani kemoterapi dan

radioterapi. Namun didapatkan riwayat adanya pembesaran noduli limfatisi pada

regio axilla. Limfadenopati pada regio axilla merupakan penyebaran langsung atau

metastasis dekat secara limfogen dari karsinoma mammae. Tanda yang mungkin

ditemukan pada kasus karsinoma mammae adalah adanya perubahan warna kulit,

retraksi puting, dan luka ulserasi pada payudara yang terkena tumor, namun tidak

ditemukan tanda-tanda tersebut pada pasien Ny. M.

Pemeriksaan X-foto thorax PA-lateral pada tanggal 6 Oktober 2016, tidak

didapatkan adanya metastasis. Bentuk dan ukuran jantung normal dengan CTR

40
<50%, tidak tampak adanya infiltrate pada paru . Pada pemeriksaan USG abdomen

tanggal 6 Oktober 2016, tidak diapatkan nodul pada hepar, lien, maupun

limfadenopati paraaorta yang mencurigakan suatu metastasis. Hepar, pankreas,

lien, ginjal tampak normal dan tidak didapatkan asites.

Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan kesan yang mendukung

penegakan diagnosis adanya lesi ganas pada payudara kanan. Pada gambaran

mikroskopis, sediaan menunjukkan adanya 2 buah jaringan limfonodi dengan

tumor berdiameter >2 mm dan telah menembus kapsula jaringan ikat. Pada

jaringan papilla mammae tanpa tumor. Adanya jaringan mammae dengan lesi

fibrokistik dan jaringan tumor epithelial solid (score 3), infiltrative ke jaringan ikat

dan jaringan lemak di sekitarnya. Sel tumor atypia, polimorfi, ukuran sedang,

dengan inti besar, polimorfi, bulat, oval, dan polygonal. Dari hasil pemeriksaan,

tidak didapatkan adanya area yang nekrosis dan Ductal Carcinoma In Situ (DCIS).

Dari pemeriksaan histopatologi, Ny. M didiagnosis Invasive ductal carcinoma,

NST/NOS (Score 6/grade II)

Setelah menerima pengobatan kemoterapi, pada tanggal 10 Januari 2017

dilakukan pemeriksaan hematologi untuk melihat apakah pasien dapat melanjutkan

ke pengobatan terapi radiasi. Dari pemeriksaan hematologis klinis, didapatkan

hasil Hb: 12 gr/dL, leukosit: 4.00/mm3, dan trombosit: 158.000/mm3. Dengan hasil

tersebut, maka pasien telah memenuhi syarat hematologi untuk dilakukannya terapi

radiasi.

Pasien mendapatkan program untuk dilakukan eksternal radiasi mulai

tanggal 16 Februari 2017 dengan pesawat LINAC. Terapi radiasi dilakukan setiap

41
hari (Senin-Jumat) selama 30 kali, dengan dosis radiasi setiap kalinya adalah 2 Gy.

Pemantauan kondisi pasien dilakukan setiap minggu setelah dilakukan terapi 5

kali. Hal-hal yang diperhatikan dalam pemantauan antara lain; adanya tanda-tanda

perbaikan kondisi dan hilangnya gejala, munculnya efek samping dari radiasi,

pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor, dan pemeriksaan hematologis

klinis.

42
BAB V

KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus Invasive ductal carcinoma mammae dextra pada

seorang wanita berusia 48 tahun dengan NST/NOS (Score 6/grade II) post

masektomi et kemoterapi 6x. Pasien mendapatkan terapi berupa eksternal radiasi

dengan menggunakan pesawat LINAC. Terapi pertama dilaksanakan setiap hari, 5

kali dalam seminggu (Senin-Jumat) mulai dari tanggal 16 Februari 2017 hingga 30

kali radiasi. Terapi radiasi menggunakan dosis setiap kalinya adalah 2 Gy.

Pemantauan yang dilakukan pada pasien ini antara lain hilangnya gejala dan

munculnya tanda-tanda perbaikan, efek samping radiasi dan perbaikan keadaan

umum, pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor, dan laboratorium darah

terutama hemoglobin, leukosit, dan trombosit.

Karsinoma mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan

payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan

lemak, maupun jaringan ikat pada payudara. Usia penderita 48 tahun secara

statistik termasuk dalam usia yang paling banyak menderita kanker payudara.

Diagnosa karsinoma mammae ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Kebanyakan pasien

didiagnosa dengan kasus karsinoma mammae yang sudah stadium lanjut.

Pada kasus karsinoma mammae penting dilakukan deteksi dini dengan

imaging. Tes skrining (seperti mammogram tahunan) yang diberikan secara rutin

kepada orang-orang yang tampak sehat dan tidak diduga menderita kanker

43
payudara. Setelah karsinoma mammae terdeteksi dini dengan mammogram,

dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lain-lainnya untuk menegakkan

diagnosis. CT-Scan ataupun MRI merupakan pemeriksaan yang dibutuhkan dalam

menentukan stadium dan tindakan karena dapat memberikan gambaran ukuran,

bentuk, dan posisi serta mengetahui pembesaran limfonodi. Pada karsinoma

nasofaring perlu dinilai mengenai perluasan massa, destruksi tulang, pembesaran

kelenjar getah bening regio axiller, serta tanda-tanda adanya metastasis.

Radio terapi memegang peranan penting dalam penatalaksanaan karsinoma

mammae. Radioterapi dapat dilakukan dengan atau tanpa kemoterapi. Radiasi

ditujukan pada kanker primer. Respons dinilai dari pengecilan kanker primer di

payudara.

Oleh karena itu, penting bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan

diagnosis karsinoma mammae sedini mungkin dengan mengenali gejala-gejala dan

tanda-tanda dari stadium dini karsinoma mammae, sehingga pasien mendapatkan

terapi lebih dini dan menghasilkan prognosis yang lebih baik.

44
DAFTAR PUSTAKA

1. Susworo, R. 2007. Radioterapi. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia

2. Kementrian Kesehatan RI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Jakarta: Komite

Penanggulangan Kanker Nasional

3. Snell, R. S., 2006. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta:EGC.

4. Haryono SJ, Sukasah C, Swantari N, 2011. Payudara. Dalam: Sjamsuhidayat R, De jong

WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke–3. Jakarta: EGC. hlm. 140–5.

5. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. New York: Springer. 2006.

6. Sjamsuhidajat R, de Jong W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta

7. Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

8. Pervez S, Khan H. Infiltrating ductal carcinoma breast with central necrosis closely

mimicking ductal carcinoma in situ (comedo type): a case series. Journal of Medical Case

Reports. 2007 Sep 8;1:83. [cited: 5 Maret 2017]. Available from: www.ncbi.nih.gov

9. Moningkey, S. 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta.

[Accessed: 5 Maret 2017]

10. Ana, K. 2007. Panduan Lengkap kesehatan Wanita. Yogyakarta : Gala Ilmu Semesta

11. Swart, R., et all. 2010. Breast Cancer. Available from: http://emedicine.

medscape.com/article/283561-overview [Accessed 5 Maret 2017]

12. Breast Cancer Facts & Figures 2015-2016. American Cancer Society. Available

at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-

046381.pdf. 2015; [Accessed: November 2, 2016]

45
13. Shah R, Rosso K, Nathanson SD. Pathogenesis, prevention, diagnosis and treatment of

breast cancer. World Journal Clinical Oncology. 2014;5(3):283–98.

14. Makes, D. Mamografi Payudara. Dalam S. Rasad, & I. Ekayuda (Penyunt.), Radiologi

Diagnostik (2 ed., hal. 511-516). Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009.

15. Michell, M. J., Lawinski, C., Teh, W., & Vinnicombe, S.. The Breast. Dalam D. Sutton,

Textbook of Radiology and Imaging (7 ed., Vol. 2). Churchill Livingstone. 2003.

16. Kristine E, Benjamin O. Needle Bipsy for Breast Cancer Diagnosis: A Quality Metric for

Breast Surgical Practice. American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical

Oncology 2014; vol 32: 2191-2192

17. Sukardja IDG. Onkologi Klinik. 2nd ed. Surabaya: Airlangga UniversityPress; 2010.

18. F. Cardoso, A. Costa, E. Senkus, M. Aapro, F. André, et al. 3rd ESO–ESMO

International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Ann

Oncol 2017; 28 (1): 16-33. doi: 10.1093/annonc/mdw544

19. Komite Nasional Penanggulangan Kanker. Panduan Nasional Penanganan Kanker:

Kanker Payudara. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2015.

20. Jack R. Radiotherapy for Breast Cancer. Journal of National Cancer Institute 2005; vol

97: 406

21. Reeves GK, Beral V, Green J, Gathani T, Bull D; Million Women Study Collaborators.

Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort

study and meta-analysis. Lancet Oncol. Nov 2006. 7(11):910-8.

22. Hamajima N, et al; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Alcohol,

tobacco and breast cancer--collaborative reanalysis of individual data from 53

epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women

without the disease. Br J Cancer. 2002 Nov 18. 87 (11):1234-45.

46