MAMMAE DEXTRA
Disusun Oleh :
Ignatius Eka P. W.
Frederick Surya
Arynal Haq
Putri Lintang Novem
Hanifa Ramadhani
Dosen Pembimbing :
dr. C. H. Nawangsih, Sp. Rad (K) Onk. Rad
Residen Pembimbing:
dr. Sekar
i
HALAMAN PENGESAHAN
MAMMAE DEXTRA
Bagian : Radiologi
dr. Sekar
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
radiologi.
1. dr. C. H. Nawangsih, Sp. Rad (K) Onk. Rad dan dr. Sekar selaku dosen
Penulis berharap semoga karya ilmiah ini dapat menjadi sesuatu yang berguna bagi
kita bersama. Semoga karya ilmiah yang penulis sampaikan ini dapat membuat kita
Penulis
iii
iv
DAFTAR ISI
2.2.1 Definisi...................................................................................................... 8
v
3.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 33
vi
BAB I
PENDAHULUAN
dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara merupakan
sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000
atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat
diderita pada laki - laki dengan frekuensi sekitar 1 %. Kanker payudara kini jumlah
kasusnya menempati urutan kedua terbanyak setelah kanker serviks. The American
Cancer Society memperkirakan hampir 1,4 juta kasus baru kanker payudara invasif
pada tahun 2008. Selama 25 tahun terakhir, tingkat insidensi kanker payudara telah
kanker payudara invasif, 62.280 kasus baru pada kanker payudara in situ terjadi di
kalangan wanita di tahun 2009. Sekitar 85% di antaranya karsinoma duktal in situ
(DCIS). Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang
lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu
1
pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun
paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat
insiden kanker payudara antara lain faktor reproduksi misalnya riwayat menstruasi
dini (kurang dari 12 tahun) atau menarche lambat (lebih dari 55 tahun),
riwayat keluarga dan genetik, umur, dan faktor lingkungan. Risiko utama kanker
Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga
diperkirakan awal terjadinya tumor sudah terjadi sebelum gejala klinis muncul.
Wanita paling sering terserang kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun.
Wanita berumur di bawah 40 tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun
juga erat kaitannya dengan faktor genetik yaitu adanya mutasi pada beberapa gen
yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara. Gen yang dimaksud
adalah gen yang bersifat onkogen dan pensupresi tumor. Gen pensupresi tumor
yang berperan penting adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2. Apabila terdapat gen
BRCA 1 probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50
payudara, serta kelainan pada puting. Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesa,
2
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Terapi pada kanker payudara harus
didahului dengan diagnosa yang lengkap dan akurat, termasuk penetapan stadium.
sisa-sisa sel tumor pada dinding dada serta kelenjar getah bening lokal. Selain itu
radioterapi juga diterima sebagai pengobatan paliatif yang murah pad kasus-kasus
lanjut lokal atau dengan metastasis ke tulang atau otak. Radioterapi juga terbukti
1.2. Tujuan
Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus berupa seorang wanita 48 tahun
karsinoma mammae.
1.3. Manfaat
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua
sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media.3
Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan
meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran
limfe. Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun
4
Gambar1. Anatomi Payudara
Sumber: Medical Media, 2008
thoracic lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a. axillaris yang masing-masing
masuk ke mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae.
5
Gambar 2. Pendarahan arteri mammae
Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase
vena menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v. axilla
sepanjang tulang belakang dan memanjang dari dasar tengkorak ke sakrum, dapat
6
Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang
berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada
yang terletak di lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat
tepat di bagian bawah m.pectoralis minor. Bagian III adalah pembuluh limfe yang
terletak di medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor. Rotter’s lymph
nodes atau pembuluh limfe interpectoral terletak antara m.pectoralis mayor dan
m.pectoralis minor.5
A : m. pectoralis mayor
7
2.2 KARSINOMA MAMMAE
2.2.1 Definisi
2.2.2 Klasifikasi
Karsinoma In Situ
8
intraduktal terdeteksi dengan ditemukannya kalsifikasi pada mamografi.
Selain itu, juga dapat terlihat fibrosis periduktus yang mengelilingi karsinoma
Karsinoma intraduktus terdiri dari populasi sel klonal ganas yang terbatas
pada membran basalis duktus dan lobulus. Sel-sel mioepitelial tetap ada,
menyebar melalui duktus dan lobulus dan menyebabkan lesi yang ekstensif
Karsinoma Invasif
yang terjadi akibat metastasis dari kelenjar getah bening aksila pada 50%
pasien. Keganasan yang lebih besar dapat terfiksasi pada dinding dada atau
drainase dari kulit dan menyebabkan limfaedema dan penebalan dari kulit.
9
Pada kasus tersebut, penarikan kulit oleh ligamentum cooper menyebabkan
tampilan kulit seperti kulit jeruk. Pada wanita yang lebih tua yang menjalani
dengan mammae yang eritem dan bengkak yang disebabkan karena invasi
ekstensif dan obstruksi limfatik kulit oleh sel tumor. Keganasan yang
mendasari biasanya difus infiltratif dan tidak membentuk massa yang dapat
diraba. 8
pemeriksaan mamografi.
c. Karsinoma Medularis
10
Karsinoma ini dapat menyerupai lesi jinak secara klinis dan radiologis,
dan dapat juga bermanifestasi sebagai massa yang tumbuh dengan cepat.
e. Karsinoma Tubular
g. Karsinoma Metaplastik
2.2.3 Epidemiologi
relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker
sedang berkembang.1,9
11
payudara dan 70% dari penderita memeriksakan dirinya pada keadaan
stadium lanjut. 10
baru kanker payudara invasif pada tahun 2008. Selama 25 tahun terakhir,
62.280 kasus baru pada kanker payudara in situ terjadi di kalangan wanita di
Afrika (119,4 dari setiap 100.000) dan / perempuan Hispanik Latina (89,9
dari setiap 100.000) telah stabil sejak awal 1990-an dan lebih rendah
daripada kejadian tahunan kanker payudara pada wanita kulit putih (141,1
dari setiap 100.000). Namun, Amerika - Afrika lebih mungkin untuk dapat
Pasifik terus meningkat sebesar 1,5% per tahun (89 dari setiap 100.000) tapi
masih jauh lebih rendah daripada wanita kulit putih. Namun, tingkat
kematian karena kanker payudara telah terus menurun pada wanita sejak
tahun 1990. 11
2.2.4 Stadium
12
World Helath Organization)/ AJCC (American Joint Committee On Cancer
Surgeons).
Klasifikasi Definisi
Tumor Primer (T)
Tx Tumor primer tidak didapatkan
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma In Situ
Tis (DCIS) Duktal Karsinoma In Situ
Tis (LCIS) Lobular Karsinoma In Situ
Tis (Paget) Paget’s disease tanpa adanya tumor
T1 Ukuran tumor < 2 cm
T1 mic Mikroinvasif > 0,1 cm
T1a Tumor > 0,1 - < 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 - < 1cm
T1c Tumor > 1 - < 2 cm
T2 Tumor > 2 - < 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan segala ukuran disertai dengan adanya
perlekatan pada dinding thoraks atau kulit
T4a Melekat pada dinding dada, tidak termasuk M.
Pectoralis Major
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada
Kulit
13
T4c Gabungan antara T4a dan T4b
T4d Inflamasi karsinoma
Kelenjar Limfe Regional (N)
Nx Kelenjar limfe regional tidak didapatkan
N0 Tidak ada metastasis pada kelenjar limfe
N1 Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, bersifat
Mobile
N2 Metastasis pada kelenjar limfe aksila ipsilateral, tidak
dapat digerakkan (fixed)
N3 Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau
mengenai kelenjar mammae interna, atau kelenjar
limfe supraklavikular
Metastasis (M)
Mx Metastasis jauh tidak didapatkan
M0 Tidak ada bukti adanya metastasis
M1 Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
14
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
IIIB T4 N apapun M0
IIIC T apapun N3 M0
IV T apapun N apapun M1
yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan
keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen. Bahan-bahan yang
Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus,
munculnya kanker.
15
Relative Risk Factor
> 4.0 Usia lanjut (65 tahun atau lebih)
Atypical hyperplasia of breast
(berdasarkan biopsi)
Mutasi genetik tertentu ( BRCA1,
BRCA2, TP53, ATM, CDH1); RR
4-8
Ductal atau lobular carcinoma in
situ (DCIS/LCIS); RR 8-10
Riwayat keluarga mederita kanker
ovarium dini (usia <50 tahun)
Paparan radiasi pengion sebelum
usia 30 tahun (RR 22-40)
Riwayat pribadi menderita kanker
payudara dini (usia<40 tahun)
2.1-4.0 Tingginya tingkat esterogen atau
testosteron endogen
(postmenopausal)
Kehamilan cukup bulan diatas usia
35 tahun
Payudara yang memiliki kepadatan
tinggi (>50%, dibandingkan
dengan 11-25% berdasarkan
mammografi)
Penyakit payudara proliferatif (eg,
atypical ductal hyperplasia)
Mutasi genetik tertentu
(eg, CHEK2, PTEN)
1.1-2.0 Konsumsi alkohol
Kehamilan cukup bulan di usia 30-
16
35 tahun
Paparan Diethylstilbestrol dalam
rahim
Menarche dini (usia <12 tahun)
Height (>5 feet 3 inches) [5]
Riwayat pribadi menderita kanker
(usia >40)
Payudara yang memiliki kepadatan
tinggi (25-50%, dibandingkan
dengan 11-25% berdasarkan
mammografi)
Benign breast conditions:Non-
atypical ductal hyperplasia,
fibroadenoma, sclerosing adenosis,
microglandular adenosis,
papillomatosis, radial scar
Tidak memberi ASI pada anak
Nullipara
Menopause lambat (usia >55)
Type II diabetes mellitus
Obesitas (post-menopausal)
Riwayat pribadi Kanker ovarium,
rahim atau kolon
Penggunaan jangka panjang
hormone replacement therapy
(HRT) yang mengandung estrogen
dan progestin
Penggunaan alat kontrasepsi oral
Penyalahgunaan rokok
Pola hidup dengan aktivitas fisik
minimal
17
Kepadatan mineral tulang tinggi
< 1.0 Ras Asia, Hispanik, Kepulauan
Pasifik
Ibu menyusui
Usia kehamilan pertama <20 tahun
Penggunaan Tamoxifen
Riwayat kanker serviks
Riwayat oophorektomi
Pola hidup aktif
Kepadatan mineral tulang rendah
karena kanker payudara, tetapi akibat kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda
yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin
kelihatan seperti kulit jeruk, mengkerut, atau timbul borok pada payudara.
18
Borok itu semakin lama akan semakin membesar dan mendalam sehingga
berdarah.
Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit
jeruk.
Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi
Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada
Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,
19
Edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening
aksila berdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat
2.2.7 Diagnosis
Kebanyakan tes untuk kanker payudara jatuh ke dalam salah satu atau
a. Tes skrining
b. Tes diagnostik
dicurigai memiliki kanker payudara, baik karena timbul gejala atau hasil
tes skrining. Tes ini digunakan untuk memastikan ada atau tidaknya
dan setelah pengobatan untuk memantau seberapa baik terapi bekerja. Tes
20
pemantauan juga dapat digunakan untuk memeriksa tanda-tanda
kekambuhan.
1. Mamografi
pada pasien dengan tanda dan gejala karsinoma mammae disebut dengan
dilakukan pada wanita yang didapati adanya benjolan yang teraba atau
21
o Pasien dengan faktor resiko histologis yang ditemukan
saat prosedur pembedahan seperti hiperplasia ductus
atipikal.
Indikasi pemeriksaan diagnostic mamografi:14
benjolan yang teraba dari pemeriksaan fisik. USG juga amat berguna
dalam deteksi tumor payudara kecil, terutama pada wanita yang lebih
muda dengan jaringan payudara yang padat dan tidak cocok untuk
mamografi. Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik
13,15
22
b. Lemah sampai menengah tetapi homogen, misal fibroadenoma
Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau
menengah
Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral
(Tedpole sign)
3. Biopsi
Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya
biopsi yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sampel yang diambil
klip kecil dapat diletakkan pada bagian dari payudara yang akan
23
sekali operasi untuk menentukkan pengobatan dan menentukkan
stadium.
menentukkan sel dari suatu masa yang berada dan ini semua
surgical biopsy yaitu biopsi insisi dan eksisi, karena memiliki tingkat
Apabila diketahui positif mengandung receptor ini [ER (+) dan PR (+)],
24
2.2.8 Tatalaksana
Pembedahaan
pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien
Radioterapi
25
Radioterapi selain digunakan sebagai terapi kuratif, juga merupakan
terapi paliatif. Pada umumnya, pada tumor dengan stadium tinggi yang
meupakan partikel dari inti atom, sinar beta atau sinar elektron, dan sinar
1) Intersitial
2) Intracavitair
- After loading
26
tanpa membahayakan tenaga medis yang memasang
radioisotop tersebut
- Instalasi
c. Intravena
kanker tiroid.18
a. Radiasi payudara
27
b. Radiasi dinding dada
Organ at risk, yaitu paru dan jantung, aman. Untuk itu, penggunaan
level 3). Sedangkan radiasi pada axilla level 1 - 2 hanya diberikan bila
50 Gy.19
e. Jarak antara radiasi dan kemoterapi harus <7bulan pada pasien yang
f. Jarak antara radiasi dan operasi harus < 4 minggu pada pasien yang
Terapi Hormon
28
Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka
Kemoterapi
satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang
diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya
Terapi Imunologi
29
BAB III
LAPORAN KASUS
Usia : 48 tahun
Alamat : Kendal
Agama : Islam
No. CM : C595246
3.2 Anamnesis
sebesar telur puyuh yang muncul di payudara sebelah kanan. Pasien tidak
pada bulan April 2016. Saat ini pasien sedang menjalani pengobatan
30
Pasien mengaku tidak mengalami mual, muntah, penglihatan ganda,
mimisan, sariawan, ataupun pusing dan nyeri kepala. Pasien juga tidak
Pasien seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai PNS. Biaya
Tanda Vital
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,7 oC
Berat badan : 55 kg
31
Status Internus
Dada
Abdomen : I : datar
32
3.4 Pemeriksaan Penunjang
33
dengan dasar irisan operasi yang terdekat, 2cm, jarak terdekat
ikat.
tidak dijumpai.
Kesimpulan:
NST/NOS (Score 6/grade II), jarak antara tumor dan irisan operasi
34
Tidak dijumpai DCIS. Puting tanpa tumor. Metastasis ke dua
a. CT-Scan Thorax
35
Gambar 6. Foto thorax PA dan Lateral Erect
Cor :
- Aorta baik
Pulmo :
- Tulang-tulang baik
Kesan :
36
c. USG Abdomen
Hasil pemeriksaan :
melebar.
Kesan :
37
Tak tampak ascites maupun efusi pleura.
3.3 Diagnosis
Invasive ductal carcinoma mammae dextra, NST/NOS (Score 6/grade II) post
3.4 Terapi
3.4.1 Radiasi
Pesawat : LINAC
Terapi radiasi dilakukan setiap hari, 5 kali dalam seminggu dengan dosis
setiap kalinya adalah 2 Gy. Kontrol kondisi pasien dilakukan setiap seminggu
3.5 Edukasi
terapi radiasi
38
39
BAB IV
PEMBAHASAN
payudara kanannya sebesar telur puyuh. Benjolan dirasakan sejak tahun lalu, tanpa
adanya keluhan nyeri dan tidak mengelami perubahan ukuran. Pasien didiagnosis
Karsinoma mammae dextra pada April 2016 dan telah menjalani operasi
masektomi. Pasien sudah mendapat 6 kali kemoterapi dan sedang menjalani terapi
eksternal radiasi, pasien tidak mengalami keluhan seperti pusing, mual muntah,
penglihatan ganda, ataupun keluhan buang air kecil dan buang air besar.
Berdasarkan literatur, gejala dan tanda yang dialami pasien sesuai dengan gejala
dan tanda karsinoma mammae yang meliputi: muncul benjolan pada payudara dan
limfatisi. Hal tersebut disebabkan karena pasien sudah menjalani kemoterapi dan
regio axilla. Limfadenopati pada regio axilla merupakan penyebaran langsung atau
metastasis dekat secara limfogen dari karsinoma mammae. Tanda yang mungkin
ditemukan pada kasus karsinoma mammae adalah adanya perubahan warna kulit,
retraksi puting, dan luka ulserasi pada payudara yang terkena tumor, namun tidak
didapatkan adanya metastasis. Bentuk dan ukuran jantung normal dengan CTR
40
<50%, tidak tampak adanya infiltrate pada paru . Pada pemeriksaan USG abdomen
tanggal 6 Oktober 2016, tidak diapatkan nodul pada hepar, lien, maupun
penegakan diagnosis adanya lesi ganas pada payudara kanan. Pada gambaran
tumor berdiameter >2 mm dan telah menembus kapsula jaringan ikat. Pada
jaringan papilla mammae tanpa tumor. Adanya jaringan mammae dengan lesi
fibrokistik dan jaringan tumor epithelial solid (score 3), infiltrative ke jaringan ikat
dan jaringan lemak di sekitarnya. Sel tumor atypia, polimorfi, ukuran sedang,
dengan inti besar, polimorfi, bulat, oval, dan polygonal. Dari hasil pemeriksaan,
tidak didapatkan adanya area yang nekrosis dan Ductal Carcinoma In Situ (DCIS).
hasil Hb: 12 gr/dL, leukosit: 4.00/mm3, dan trombosit: 158.000/mm3. Dengan hasil
tersebut, maka pasien telah memenuhi syarat hematologi untuk dilakukannya terapi
radiasi.
tanggal 16 Februari 2017 dengan pesawat LINAC. Terapi radiasi dilakukan setiap
41
hari (Senin-Jumat) selama 30 kali, dengan dosis radiasi setiap kalinya adalah 2 Gy.
kali. Hal-hal yang diperhatikan dalam pemantauan antara lain; adanya tanda-tanda
perbaikan kondisi dan hilangnya gejala, munculnya efek samping dari radiasi,
klinis.
42
BAB V
KESIMPULAN
seorang wanita berusia 48 tahun dengan NST/NOS (Score 6/grade II) post
kali dalam seminggu (Senin-Jumat) mulai dari tanggal 16 Februari 2017 hingga 30
kali radiasi. Terapi radiasi menggunakan dosis setiap kalinya adalah 2 Gy.
Pemantauan yang dilakukan pada pasien ini antara lain hilangnya gejala dan
payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan
lemak, maupun jaringan ikat pada payudara. Usia penderita 48 tahun secara
statistik termasuk dalam usia yang paling banyak menderita kanker payudara.
imaging. Tes skrining (seperti mammogram tahunan) yang diberikan secara rutin
kepada orang-orang yang tampak sehat dan tidak diduga menderita kanker
43
payudara. Setelah karsinoma mammae terdeteksi dini dengan mammogram,
ditujukan pada kanker primer. Respons dinilai dari pengecilan kanker primer di
payudara.
Oleh karena itu, penting bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan
44
DAFTAR PUSTAKA
WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke–3. Jakarta: EGC. hlm. 140–5.
5. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. New York: Springer. 2006.
6. Sjamsuhidajat R, de Jong W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku
7. Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
8. Pervez S, Khan H. Infiltrating ductal carcinoma breast with central necrosis closely
mimicking ductal carcinoma in situ (comedo type): a case series. Journal of Medical Case
Reports. 2007 Sep 8;1:83. [cited: 5 Maret 2017]. Available from: www.ncbi.nih.gov
10. Ana, K. 2007. Panduan Lengkap kesehatan Wanita. Yogyakarta : Gala Ilmu Semesta
11. Swart, R., et all. 2010. Breast Cancer. Available from: http://emedicine.
12. Breast Cancer Facts & Figures 2015-2016. American Cancer Society. Available
at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-
45
13. Shah R, Rosso K, Nathanson SD. Pathogenesis, prevention, diagnosis and treatment of
14. Makes, D. Mamografi Payudara. Dalam S. Rasad, & I. Ekayuda (Penyunt.), Radiologi
15. Michell, M. J., Lawinski, C., Teh, W., & Vinnicombe, S.. The Breast. Dalam D. Sutton,
Textbook of Radiology and Imaging (7 ed., Vol. 2). Churchill Livingstone. 2003.
16. Kristine E, Benjamin O. Needle Bipsy for Breast Cancer Diagnosis: A Quality Metric for
17. Sukardja IDG. Onkologi Klinik. 2nd ed. Surabaya: Airlangga UniversityPress; 2010.
International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Ann
20. Jack R. Radiotherapy for Breast Cancer. Journal of National Cancer Institute 2005; vol
97: 406
21. Reeves GK, Beral V, Green J, Gathani T, Bull D; Million Women Study Collaborators.
Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort
22. Hamajima N, et al; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Alcohol,
epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women
46