Sebanyak 80% orang Amerika memiliki gejala nyeri punggung bawah (LBP)

selama masa hidup mereka. LBP adalah penyebab utama dari cedera dan cacat bagi
mereka yang ˂45 tahun dan penurunan paling umum ketiga bagi mereka ≥45 tahun
Lumbar spinal stenosis (LSS) terkait dengan biaya medis yang besar, dengan
perkiraan 13% sampai 14% dari pasien mencari bantuan dari dokter spesialis, dengan
4% dari mereka yang mencari perawatan dari dokter umum untuk nyeri punggung
bawah yang didiagnosis dengan LSS.
Pada tahun 2001, 122.316 prosedur fusi lumbal dilakukan untuk kondisi
degeneratif di Amerika Serikat, 32.701 operasi pada tahun 1990, yang meningkat
menjadi 61,1 operasi per 100.000 orang dewasa pada tahun 2001 sedangkan 19,1
operasi per 100.000 orang dewasa pada tahun 1990. Terjadi peningkatan 220%.
Kenaikan paling cepat di tingkat fusi terjadi pada kasus degenerative disc disease. fusi
lumbal adalah salah satu operasi pembedahan yang meningkat dari semua prosedur
pembedahan besar dan salah satu yang paling mahal, dengan $ 48 billion dihabiskan
untuk operasi fusi tulang belakang pada tahun 2001 di Amerika Serikat. Ditemukan
dua puluh kali lipat pada wilayah yang berbeda di Amerika Serikat tarif fusi lumbal
di kalangan pendaftar Medicare pada tahun 2002 dan 2003, yang kemungkinan hasil
dari kurangnya bukti ilmiah untuk memandu pengambilan keputusan bedah, insentif
keuangan, dan pendapat professional. Dengan kata lain, kemungkinan pasien dengan
kondisi tulang belakang degeneratif yang menjalani prosedur fusion lebih tergantung
pada di mana mereka tinggal dari presentasi klinis
Peningkatan pesat dalam tingkat bedah dan biaya meningkat untuk pengobatan
kondisi lumbal belum diimbangi dengan peningkatan hasil dan pengurangan cacat.
Sebaliknya, tingkat kecacatan yang terkait dengan LBP seperti dicatat dengan
kehilangan pekerjaan, pensiun dini, dan pegeluaran uang negara telah meningkat
sebagai biaya dan tarif bedah. Pendekatan menggunakan evidence-based diperlukan
untuk manajemen gangguan tulang belakang lumbar agar mencegah kecacatan jangka
panjang dan untuk memberdayakan pasien untuk mengelola diri sendiri agar terhindar
dari LBP di masa yang akan datang. Pendekatan menggunakan evidence-based
nonsurgical untuk manajemen gangguan lumbopelvic disajikan. Pemahaman tentang
anatomi fungsional dan mekanik dari tulang belakang lumbar, panggul, dan pinggul
menetapkan dasar untuk pemeriksaan non-bedah dan pengobatan daerah-daerah
anatomi
 Aktif range of motion lumbar spine telah adalah 60 derajat fleksi, 25 derajat
ekstensi, lateral fleksi 25 derajat, dan rotasi 30 derajat. Troke et al menggunakan
modifikasi CA6000 spine motion analyzer (ortopedi Systems Inc, Union City,
California., Dan troke / University of Brighton) untuk menentukan normatif range of
motion lumbar pada 405 subyek yang berusia 16 sampai 90 tahun. Rentang median
gerak untuk fleksi lumbar untuk kelompok usia muda berkisar antara 73 sedangkan
untuk tertua derajat 40 derajat. ekstensi berkisar 29-6 derajat, dengan penurunan 79%
dari kelompok usia termuda ke tertua. fleksi lateral menurun 28-16 derajat, dan rotasi
konsisten di 7 derajat. Troke et al menemukan sedikit perbedaan dalam rentang median
gerak lumbal antara laki-laki dan subyek perempuan di seluruh spektrum usia (Tabel
4-1).
Regio lumbopelvic bergerak berkoordinasi dengan hip joint untuk
menciptakan lumbopelvic rythm dengan forward and backward bending . Dalam
posisi berdiri dengan lutut ekstensi, fleksi lumbal dibentuk dengan hip flexion, anterior
pelvic tilt, dan fleksi lumbar spine. jumlah total forward bending tergantung masing-
masing Kontribusi pada panjang otot (misalnya hamstrings), mobilitas sendi
(misalnya, pinggul, facet sendi, dan sacroiliac SIJ, dan kontrol neuromuskular. Untuk
fungsi yang benar dari ritme lumbopelvic, fleksi hip harus lebih besar dari fleksi
lumbar dan harus terjadi pertama dengan aktivitas fungsional.
Dengan fleksi lumbar, serat posterior annular dari disk intervertebralis menjadi
tegang dan serat-serat anterior menjadi kendur. Nukleus pulposus anterior dari disk
terkompresi, dan tekanan permukaan posterior berkurang. Berdasarkan computed
tomography (CT) Scan data, fleksi meningkatkan ukuran kanal sentral 24 mm2, atau
11%, dan mundur lentur mengurangi ukuran kanal 26 mm2, atau 11%. Daerah
neuroforaminal meningkatkan 13 mm2 (12%) saat fleksi dan menurun 9 mm2 (15%)
saat ekstensi. Di antara 25 segmen gerak yang pelajari, saat fleksi tiga akar saraf tidak
terkompresi dan lima akar saraf yang dikompresi saat ekstensi (Gambar 4-1).
Lapisan fibers annular berbentuk oblique untuk memungkinkan hanya
setengah dari serat-serat berada di ketegangan selama rotasi. Saat fleksi letak tension
melalui serat-serat posterior annular, sehingga kombinasi rotasi dengan fleksi dapat
mengakibatkan ketegangan yang berlebihan pada fibers posterior annular
intervertebralis disk. Nachemson mengukur tekanan intradiscal dari lumbal 3 di
berbagai posisi dan menemukan bahwa tekanan disc intervertebralis terbesar adalah
saat subyek duduk dan condong kee depan 20 derajat dengan bobot di tangan. Posisi
berdiri memiliki tekanan intradiscus kurang dari pada posisi duduk, dan posisi
terlentang adalah yang paling rendah tekanan discus (Gambar 4-2). kerja Nachemson
menyediakan dasar untuk membuat keputusan klinis, interpretasi perilaku pada gejala
pasien dengan gejala discogenic. Misalnya, jika gejala pinggang dan kaki nyeri,
terprovokasi dengan duduk dan condong ke depan, kemungkinan gejala berasal dari
kondisi discogenic.
Sendi facet memiliki dua gerakan utama: translaction (slide atau glide) dan
distraction (gapping). Ketika upglide terjadi dari dua sisi secara bersamaan,
menghasilkan gerakaan fleksi juga, ketika downglide terjadi dari dua sisi secara
bersamaan, menghasilkan gerakan ekstensi. fleksi melibatkan flattening lordosis
lumbal, terutama di tingkat lumbal atas, dan melibatkan kombinasi anterior sagital
rotasi dan superior anterior translation (yaitu, upglide) dari sendi facet bilateral.
Ketika upglide terjadi pada satu sisi saja dengan downglide di sisi berlawanan,
hasilnya adalah lateral fleksi. Distraction terjadi dengan rotasi aksial lumbarspine
ketika salah satu segi dikompresi dan menjadi fulcrumand ketika facet di sisi rotasi
terganggu (Gambar 4-3). Tabel 4-2 dan 4-3 memberikan daftar segmental lumbar
pada gerakan fleksi daan ekstensi dilansir dalam literatur. Temuan ini didasarkan pada
subyek dewasa.
 Lateral fleksi dan rotasi dari tulang belakang lumbar cenderung terjadi sebagai
gerakan yang berkaitan, tetapi pola yang memungkinkan terjadinya gerakan lateral
fleksi yang disertai gerakan rotasi tampaknya bervariasi dari satu orang ke orang lain
dan dari satu tingkat tulang belakang lumbar ke yang lain. Gerakan rotasi, yang disertai
sebuah fleksi lateral cenderung terjadi ke sisi yang berlawanan; dan pola ini lebih
konsisten untuk tingkat L1-L2 ke L3-L4 pada subjek tanpa nyeri punggung bawah.
Temuan konsisten terlihat pada lower lumbar spinal segments dengan pola coupling
ini. Panjabi et al menemukan rotasi L4-L5 dan L5-S1 disertai fleksi lateral yang
terjadi pada sisi yang sama (Tabel 4-4 dan 4-5) Temuan lainnya menunjukkan bahwa
pada pasien nyeri punggung kronis dengan tiga pola yang berbeda dari coupled motion
dapat terjadi: lateral fleksi berlawanan disertai dengan rotasi ("normal"), pada arah
yang sama gerakan lateral fleksi disertai dengan rotasi, atau fleksi lateral yang tidak
disertai gerakan rotation. Dalam suatu penelitian, hanya 14% dari pasien memiliki
coupling patterns"normal" lateral fleksi berlawanan disertai dengan rotasi. 50% persen
menunjukkan terjadi pada arah yang sama gerakan lateral fleksi disertai dengan rotasi,
dan sisanya tidak menunjukkan adanya coupled motion.
Legaspi dan Edmond menyelesaikan tinjauan ekstensif dari literatur studi (n =
32) yang mengukur lumbar segmental coupled motion dan menyimpulkan bahwa tidak
ada pola coupling yang konsisten terlihat dengan fleksi lateral lumbal atau rotasi. Dua
puluh sembilan persen dari studi di mana fleksi lateral adalah gerakan pertama yang
dilakukan menemukan bahwa, untuk sebagian besar subject, fleksi lateral disertai
rotasi pada sisi yang berlawanan ("normal"). Namun, 33% dari studi di mana fleksi
lateral adalah gerakan pertama yang dilakukan menemukan bahwa, untuk sebagian
besar subject, coupled motion bervariasi tergantung pada spinal level. 45% dari studi
di mana rotasi adalah gerakan pertama yang dilakukan menemukan bahwa coupling
antara fleksi lateral dan rotasi itu tidak konsisten, dan lainnya 45% dari studi
menemukan bahwa, untuk sebagian besar subject, coupled motion bervariasi
tergantung pada spinal level.
Berdasarkan temuan ini, praktisi manual terapi tidak harus bergantung pada
deskripsi klasik dari pola coupling untuk pengembangan dan pelaksanaan teknik
manipulasi tulang belakang. Ketika pemulihan rotasi atau fleksi lateral adalah tujuan
dari intervensi, beberapa dari teknik manipulasi planar dapat digunakan untuk
menghasilkan relaksasi jaringan dan mengisolasi force ke tingkat spinal tertentu, tetapi
gangguan directional primer harus ditangani dengan lever utama yang digunakan
dalam kinerja teknik manipulasi.
Otot-otot punggung dapat dibagi antara otot lokal dan global. Sistem otot
global yang terdiri dari otot besar penghasil torsi yang bekerja pada batang dan tulang
belakang tanpa langsung melekat tulang belakang. Otot-otot termasuk rectus
abdominis, external oblique, and thoracic part of the lumbar iliocostalis rectus
abdominis, external oblique, and thoracic part of the lumbar iliocostalis. Sistem otot
lokal terdiri dari otot-otot yang secara langsung melekat pada tulang lumbal dan
bertanggung jawab untuk menyediakan stabilitas segmental dan langsung
mengendalikan segmen lumbar. The lumbar multifidus, psoas major, quadratus
lumborum, interspinalis
intertransversarii, lumbar portions of
the iliocostalis and longissimus,
transversus abdominis, diaphragm, and
posterior fibers of the internal oblique
semua merupakan bagian dari sistem
Otot-otot lokal, transversus abdominis,
dan multifidus lumbosakral cenderung
memainkan peran besar dalam
keberhasilan rehabilitasi gangguan
ketidakstabilan tulang belakang. Otot
lumbal mulfidus adalah bipennate in
both origin and insertion. Hal ini
muncul dari slip tendinous dari
mamillary process hanya lateral dan
inferior sendi facet. Dari titik ini,
melewati atas dan medial untuk mendapatkan origin dari upper third of the facet yang
berdekatan dengan origonya. Dua set otot-otot ini kemudian bergabung bersama-sama
dengan jaringan otot lebih lanjut yang berakhir di slip tendinous yang insertionnya ke
dalam posterior aspek inferior dari proses spinosus (Gambar 4-4). fascicles of the
lumbar multifidus merupakan posisi yang baik untuk bertindak sebagai posterior
sagittal rotators on the vertebrae of their origin, dan length of the spinous process
memberikan keuntungan mekanis yang besar. Posisi multifidus tidak dalam posisi
yang baik untuk berkontribusi pada komponen translasi posterior pada gerakan
ekstensi, dan multifidus memiliki short lever arm untuk membantu rotasi tulang
belakang. Otot-otot yang cocok untuk rotasi adalah oblique abdominal, tetapi saat
yang sama juga menghasilkan gerakan fleksi. erector spinae dan multifidus aktif
selama rotasi saat melawan gerakan fleksi. Meskipun multifidus dikatakan sebagai
penggerak lateral fleksi tulang belakang lumbal, Multivdus menempel terlalu dekat
dengan sumbu gerakan untuk berkontribusi signifikan terhadap lateral fleksi. Apa
fleksi lateral diproduksi oleh multifidus yang menyebabkan terjadinya gerakan
ekstensi yang disertai sedikit rotasi kontralateral, yang mungkin menjadi alasan untuk
lumbal atas lebih konsisten terhadap gerakan fleksi lateral disertai gerakan rotasi
kontralateral. yang mungkin menjadi alasan untuk lumbal atas lebih konsisten fleksi
lateral disertai rotasi kontralateral. karna multifidus memberikan kontribusi untuk
kontrol gerak lumbal segmental dengan mempertahankan keseimbangan segmental
dan pengembangan kekakuan intersegmental
Sebagian besar struktur tulang belakang lumbar dipersarafi oleh setidaknya
dua, dan biasanya tiga, segmental nerves. beberapa segmental nerves ini dapat
menjelaskan variabilitas referred pain and pain perception yang dilaporkan oleh
pasien dengan gangguan lumbopelvic. Secara klinis, hasilnya adalah bahwa dokter
tidak dapat mendiagnosa
struktur anatomi tertentu,
murni pada laporan lokasi
nyeri pasien sebagai
penyebab utama dari gejala
pasien.

Pelvic Mechanics
Analisis gerak panggul sulit
diukur dengan radiografi
fungsional karena oblique
orientation sendi sacroiliac
dan kurangnya definitif horizontal atau vertikal landmark yang digunakan untuk
tujuan pengukuran gerak. Struresson, Selvik, dan Uden memasukkan empat bola baja
ke aspek posterior panggul pada 21 wanita dan empat relawan pria untuk mempelajari
gerakan panggul dengan hasil rontgen tabung stereophotogrammetric analysis. x-ray
yang berorientasi pada sudut miring subjek menangkap radiografi dari beberapa
posisi. Gerakan panggul diukur dengan teknik ini adalah rata-rata 0,5 mm translation
dan 1 sampai 2 derajat rotation. Mean kesalahan untuk rotasi dan translasi masing-
masing 0,1-0,2 derajat dan 0,1 mm,.
Nilai rata-rata khas gerak sacroiliac jatuh dalam kisaran 0,2 sampai 2 derajat
untuk anterior dan rotasi posterior dan kisaran 1 sampai 2 mm untuk translation.
Gerakan dari sendi sacroiliac terutama pada bidang sagital terjadi sebagai akibat gaya
tekan dari articular cartilage dan gerakan kecil dari permukaan sendi. Istilah yang
umum digunakan untuk menggambarkan gerakan sendi sacroiliac termasuk nutation,
counternutation, dan anterior / posterior rotasi. nutation (yang berarti "mengangguk")
didefinisikan sebagai anterior tilt dari dasar (atas) sacrum terhadap ilium dan juga
disebut fleksi sakral. Counternutation atau ekstensi sacral adalah gerak terbalik, yang
didefinisikan sebagai posterior tilt dari pangkal sakrum terhadap ilium (Gambar 4-5).
Anterior rotation mengacu pada forward movement dari puncak iliac dan
backward movement dari ischial tuberosity dalam kaitannya dengan sakrum.
Posterior rotation adalah backward movement dari puncak iliac dan forward
movement dari ischial tuberosity dalam kaitannya dengan sakrum. Anterior rotation
ilium cenderung terjadi dengan end range hip extension, dan posterior rotation
cenderung terjadi dengan end range hip flexion. Puncak iliac cenderung bergerak
superior seperti berputar anterior dan bergerak inferior seperti berputar posterior.
Pada orang muda, permukaan sendi dari SIJ relatif datar; tetapi dengan
bertambahnya usia, mereka mengembangkan serangkaian puncak dan palung yang
interdigitate satu sama lain. Perubahan anatomi meningkatkan resistensi sendi untuk
gerakan geser dengan mekanisme disebut ”form closure(dalam bentuk menutup).”
Secara teori, jika dua puncak saling mengunci satu sama lain, sendi bisa menjadi
“locked” atau “displaced” dan memerlukan manipulasi untuk mengembalikan gerak
normal dan posisi pelvis. langkah-langkah klinis yang valid untuk deteksi dan
pengukuran dengan adanya displaced SIJ belum dikembangkan.
Stabilitas sendi sacroiliac dapat ditingkatkan dengan muscle action. kontraksi
transversus abdominus menunjukkan dapat meningkatkan stabilitas SIJ, dan dalam
teori, tension yang dihasilkan oleh otot-otot gluteal pada satu sisi tubuh dapat bekerja
secara sinergis melalui thoracolumbar fascia dan contralateral latissimus dorsi untuk
menekan permukaan sendi lebih dekat bersama-sama dan meningkatkan stabilitas
dengan mekanisme disebut " “force closure.” (kekuatan penutupan) Oleh karena itu,
pelatihan dari gluteal, contralateral latissimus dorsi, and the transversus abdominis
muscles dapat membentuk sling otot untuk meningkatkan stabilitas SIJ ketika
dicurigai adanya hipermobilitas.

Hip Mechanics
Irama lumbopelvic yang normal termasuk gerakan terkoordinasi hip, pelvis, and
lumbar spine. irama lumbopelvic khas terdiri dari sekitar 40 derajat dari forward
bending dari tulang belakang lumbar dan 70 derajat fleksi dari hips. Limited fleksi hip,
seperti tight hamstrings atau tight hip joint capsule, membutuhkan fleksi lebih besar
dari thoracic and lumbar spines. Flexion hip berlebihan sebagai akibat dari panjang
yang berlebihan dari hamstrings membutuhkan kurang forward bending (fleksi)
lumbar and thoracic untuk membungkuk penuh.
Sendi panggul memungkinkan gerakan osteokinematic fleksi (120 derajat),
ekstensi (20 derajat), abduction (40 derajat), rotasi eksternal (45 derajat). gerakan ini
dapat dimulai saat gerakan femur terhapada pelvis atau pelvis on femur movements.
hip joint dibentuk oleh head of the femur dan deep socket dari acetabulum ilium untuk
menciptakan ball-in-socket joint. deep socket dikelilingi oleh capsular ligaments, dan
banyak otot besar kuat yang menyediakan kekuatan dibutuhkan untuk mendorong dan
menstabilkan tubuh
Arthrokinematics cenderung mengikuti concave-convex rules, sehingga jika
gerakan dimulai dengan femur pada pelvis, gerakan gliding di sendi cenderung dalam
arah yang berlawanan dari gerakan femur (mis, anterior glide of femoral head with hip
extension). Jika gerakan ini dimulai sebagai bergerak pelvis pada femur fixed
(concave on convex), gerakan gliding di sendi dalam arah yang sama dari gerakan
pelvic

Dalam posisi duduk dengan hips flexed sekitar 90 derajat, anterior pelvic tilt
meliputi fleksi dari hip joint dan backward bending lumbar spine. posterior pelvic tilt
dilakukan dalam posisi duduk termasuk gerakan ekstensi hip joint dan forward
bending (meluruskan) dari tulang belakang lumbar. Dengan single leg weight-bearing
position, abduction dan adduction hip joint dapat terjadi dengan di bidang gerak frontal
pelviq. rotasi bidang horizontal dari pelvis terjadi dengan rotasi internal dan eksternal
dari hip dengan kaki weight-bearing position.
Hip joint mobility (accessory motion) dan muscle length and strength otot-otot
yang melintasi hip joint harus dievaluasi dan diobati pada pasien dengan gangguan
lumbopelvic. hamstrings, hip flexors, piriformis, and iliotibial band adalah otot yang
biasanya menjaga dan mengencangkan dengan disfungsi di regio tersebut. otot gluteal
(terutama gluteus medius), multifidus, dan transversus abdominis umumnya lemah
pada hip dan lumbopelvic disfungsi.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF

LUMBOPELVIC DISORDERS
Pedoman pengobatan berdasarkan Evidence-based untuk LBP akut telah didukung oleh
sedikitnya 11 negara, dan sebuah tinjauan terbaru dari pedoman yang tersedia telah disepakati
di beberapa daerah. Mengenai diagnosis, kesepakatan tentang adanya diagnostic triage yang
diindikasikan untuk membedakan nonspecific LBP, radicular syndrome, dan kondisi
specific pathological. Selain itu, anamnesis dan pemeriksaan fisik harus berusaha untuk
mengidentifikasi red flags dan menyaring sistem saraf. Radiographic examinations tidak
boleh digunakan untuk diagnosis awal kondisi nyeri punggung akut tanpa adanya red flags ,
dan faktor psikososial harus dinilai dan dianggap sebagai komponen dari pendekatan
konservatif.
Pedoman ini juga memberikan rekomendasi umum untuk pengobatan untuk acute low
back pain, termasuk meyakinkan pasien dari prognosis yang menguntungkan, menasihati
pasien untuk tetap aktif, dan memberikan resep obat jika diperlukan, dimulai dengan
paracetamol (acetaminophin), kemudian mempertimbangkan nonsteroidal anti inflammatory
agents, dan terakhir mempertimbangkan muscle relaxants or opoids. depresi akibat bed rest
dan pertimbangan manipulasi tulang belakang untuk menghilangkan rasa sakit juga
direkomendasikan dari beberapa pedoman.
Sebuah pedoman Eropa memberikan rekomendasi berikut untuk pengobatan nyeri
pinggang kronis: cognitive behavior therapy (perilaku kognitif terapi), supervised exercise
therapy (diawasi terapi latihan), brief educational interventions intervensi pendidikan
singkat), dan multidisciplinary (biopsikososial) treatment, dengan penggunaan jangka
pendek obat nonsteroidal antiinflammatory dan opioids lemah. perawatan tambahan yang
harus dipertimbangkan termasuk kembali sekolah-sekolah dan kursus singkat manipulasi dan
mobilisasi, noradrenergik atau antidepresan noradrenergicseratoninergic, dan muscle
relaxants. Passive treatments, therapeutic ultrasound and diathermy, dan invasive surgical
procedures tidak dianjurkan untuk nonspesifik nyeri pinggang. Sebuah catatan penting bahwa
rekomendasi dari pedoman pengobatan berdasarkan evidence-based untuk kasus akut dan
kronis nyeri punggung termasuk patient education, manipulation, and exercise , intervensi
primer disediakan oleh physical therapists.
Lumbopelvic disorders kondisi homogen, dan pengelompokan atau klasifikasi pasien
dengan nyeri punggung telah terbukti meningkatkan hasil pengobatan. Klasifikasi
lumbopelvic disorders harus adekuat untuk menentukan gejala, tanda primer dan
mengarahkan therapeutic interventions. Setelah red flags telah diperiksa, dan pasien telah
ditentukan melalui penggunaan prosedur pemeriksaan medis untuk menjadi kandidat yang
tepat untuk physical therapy, informasi lebih lanjut harus dikumpulkan untuk sampai pada
diagnosis dan impairment atau treatment classification untuk kondisi tersebut.
low back pain treatment-based classification system pertama kali dijelaskan oleh
Delitto, Erhard, dan Bowling dan didasarkan pada evidence, praktek umum, dan pendapat ahli
untuk treatment patients dengan low back pain. Kategori klasifikasi diberi nama oleh
intervensi utama yang akan diberikan, dan penentuan subkelompok mana pasien
dikategorikan berdasarkan signs and symptoms dari pemeriksaan. Seiring waktu,
classification system telah dimodifikasi berdasarkan hasil studi penelitian klinis untuk
mengembangkan aturan prediksi klinis untuk manipulasi dan stabilisasi dan berdasarkan hasil
studi reliability studies and randomized controlled clinical trials . specific exercise category
berdasarkan pendekatan McKenzie untuk treatment "derangements," dengan repeated
lumbar movements, yang telah disempurnakan dan diuji oleh Werneke dan Hart dan Long
dan Donelson

Treatment-based classification system menghindari upaya jebakan untuk

mengidentifikasi pathoanatomic penyebab gejala pasien. Meskipun clinicians sering
berteori primary anatomic structure yang meenyebabkan, studi memperkirakan bahwa
dapat diidentifikasi struktur pathoanatomic benar yang menyebabkan nyeri punggung
bawah dalam waktu kurang dari 15% dari kasus. Lumbar spinal stenosis mungkin
merupakan satu pengecualian utama di mana korelasi yang kuat antara temuan
pathoanatomic pada imaging dan specific treatment approach tampaknya memberikan
hasil pengobatan yang menguntungkan

Berdasarkan Evidence ditemukan hasil yang lebih baik dengan pasien yang
treatment approach yang tepat dalam penggunaan klasifikasi treatment-based
classification untuk conservative management acute low back pain. Pasien disability
yang menjalani treatments dengan tepat memiliki pengurangan jangka pendek dan
jangka panjang yang lebih besar
dalam menjalani treatments.
Penelitian sebelumnya oleh Lumbar and leg pain dengan repeated movements
(Latihan khusus)
Fritz, Delitto, dan Erhard Extension syndrome
Symptoms dengan lumbar backward bending
menunjukkan hasil yang Symptoms peripheralize dengan lumbar forward bending
sindrom fleksi
signifikan dari 4 minggu Symptoms dengan lumbar forward bending
Gejala peripheralize lumbar backward bending
treatment physical therapy Imaging evidence of lumbar spinal stenosis
usia yang lebih tua (> 50 y)
berdasarkan classification-based Lateral shift
Dilihat dari bidang frontal penyimpangan bahu pada pelviq
dibandingkan dengan Symptoms dengan side glide dan backward bending Lumbar
Lumbar hypomobility (manipulation)
pengobatan berbasis pedoman, Hypomobility dengan passive accessory intervertebral motion testing
Low back and leg pain yang tidak berhenti di dalam lutut
yang terdiri dari low-stress Low fear avoidance beliefs (FABQ work subscale <19)
Recent onset of back pain (<16 d)
aerobic exercise dan saran untuk Adequate hip rotation motion (at least one hip >35 degrees IR)
Lumbopelvic instability (stabilization)
tetap aktif. Kotak 4-1 Hypermobility with posterior-anterior segmental mobility testing
kelompok usia muda (<41 y)
menguraikan kategori utama
Fleksibilitas yang lebih besar umum (SLR> 90 derajat)
Positive prone instability test
yang digunakan dalam
For patients who are postpartum
treatment-based classification Positive posterior pelvic pain provocation (P4) and
ASLR and modified Trendelenburg’s tests
system untuk low back pain. Pain provocation with palpation of the long dorsal sacroiliac ligament
or pubic symphysis
Dalam teks ini, nama-nama Lumbar radiculopathy yang tidak memusatkan dengan gerakan
berulang-ulang (traksi)
kategori telah dimodifikasi Tidak ada gerakan lumbal centralize symptoms
Tidak ada preferensi directional mencatat dengan history or clinical
untuk menekankan gangguan examination untuk mengurangi rasa sakit lower leg pain
Peripheralization of leg pain with lumbar backward bendingPositive
utama yang akan dibahas dalam SLR for lower leg pain at <45 degrees hip flexionPositive crossed
SLR test at <45 degrees hip flexion
kategori (yaitu, impairment Lower extremity neurologic signs (weakness, numbness,DTR)
kurang toleransi terhadap postur menahan beban (yaitu, duduk atau
based classifications), dan nama berdiri)
Gejala diringankan dengan traksi
treatment-based name of the
classification disediakan di
kurung di Box 4-1

Lumbar Hypomobility
(Manipulation)

Dukungan penelitian sangat

kuat untuk menggunaakan one hip dengan> 35 derajat rotasi internal
manipulasi yang aman dan Hypomobility with lumbar PAIVM testing
Skor kerja FABQ subskala <19
efektif (teknik thrust techniques)
Tidak ada gejala distal lutut
dalam pengobatan pasien
dengan nyeri punggung bawah akut (LBP). Berbagai lembaga independen telah
melakukan tinjauan literatur secara sistematis untuk mengembangkan pedoman
praktek klinis berdasarkan pada kekuatan evidence dan telah menyimpulkan bahwa
manipulasi tulang belakang adalah intervensi yang efektif aman untuk management
acute LBP. Spinal manipulation menerima highest level of evidence awarded
diberikan untuk intervensi pengobatan LBP oleh Badan Kebijakan Kesehatan dan
Penelitian (AHCPR) Guidelines pada tahun 1994, yang merupakan pedoman praktek
klinis pertama untuk direkomendasikan untuk menggunakan manipulasi dalam
perawatan LBP akut
Tingkat evidence penelitian yang mendukung penggunaan manipulation oleh
physical therapists untuk pengobatan LBP akut telah diperkuat oleh development,
perbaikan, dan validasi aturan clinical prediction untuk manipulasi acute low back
pain. Childs et al menerbitkan uji randomized controlled trial yang divalidasi clinical
prediction rule untuk menggunakan manipulasi pada LBP akut. Prediksi klinis
ikembangkan oleh Flynn et al lima kriteria yang ditetapkan untuk memprediksi hasil
sukses dari manipulasi lumbopelvic setidaknya empat dari lima kriteria ditemukan
dalam dalam hasil pemeriksaan pasien. Lihat Kotak 4-2 untuk garis besar clinical
prediction rule (CPR) untuk manipulasi untuk acute low back pain.
Penelitian dari Childs et al meneliti 131 pasien (18 sampai 60 tahun) dengan
LBP akut yang dirujuk ke fisioterapis. Pasien secara acak ditugaskan untuk menerima
physical therapy yaitu high-velocity thrust spinal manipulation plus exercise program
(manipulation + exercise group) atau exercise program without spinal manipulation
(exercise-only group). Selama dua sesi pertama, pasien dalam manipulation + exercise
group menerima high velocity thrust manipulation dan range of motion exercise.
Pasien pada exercise-only group diberikan perlakuan dengan low stress aerobic
lumbar dan spine–strengthening program. Pasien pada kedua kelompok menghadiri
physical therapy dua kali selama minggu pertama dan kemudian sekali seminggu
selama 3 minggu ke depan, untuk total 5 sesi
Pasien dengan hasil positif berdasarkan clinical prediction rule untuk
manipulasi dan yang menerima intervensi manipulasi (manipulasi + kelompok latihan)
memiliki perbaikan pain and disability setelah 1 minggu dan 4 minggu hingga sampai
di 6 bulan follow-up. Pasien dengan hasil positif berdasarkan clinical prediction rule
(setidaknya empat dari lima temuan) yang menerima thrust spinal manipulation 92%
dari hasil sukses pada akhir 1 minggu. Pada 6 bulan follow-up pemeriksaan, pasien
yang tidak menerima manipulasi tulang belakang menunjukkan penggunaan secara
signifikan lebih besar dari obat-obatan dan pelayanan kesehatan dan hilangnya waktu
pekerjaan karena sakit punggung. Sebagian besar subyek (72%) menunjukkan
perbaikan klinis yang bermakna dengan manipulasi tulang belakang lumbar,
Analisis lebih lanjut dari studi ini menunjukkan bahwa jumlah yang diperlukan
untuk mengobati menggunakan spinal manipulation untuk mencegah satu pasien
tambahan dari memburuknya kecacatan pada 1 minggu adalah 9,9 (95% confidence
interval [CI], 4,9-65,3); Jumlah ini bertahan pada 4 minggu . Pasien dengan LBP yang
hanya diberikan exercise delapan kali lebih mungkin untuk memburuknya kecacatan
setelah 1 minggu dibandingkan pasien yang menerima manipulasi. 10 pasien Hanya
perlu dirawat dengan manipulasi untuk mencegah satu pasien dari memburuknya cacat
setelah 1 minggu
Praktek klinis dapat lebih dipandu oleh identifikasi pasien yang kondisi tidak
akan merespon atau bahkan mungkin memburuk dengan manipulasi. Fritz et al lanjut
menganalisis data dari studi CPR validasi dan menemukan enam variabel
terkait dengan ketidakmampuan
pasien untuk merespon positif
terhadap intervensi manipulasi;
Symptoms memiliki durasi yang lebih lama Gejala di
faktor-faktor ini tercantum dalam pantat atau kaki
Tidak adanya lumbar hypomobility (dengan PAIVM
Kotak 4-3. Keenam variabel testing)
menjelaskan 63% dari hasil yang Range of motion total hip Kurang
Perbedaan Range of motion medial rotasi hip Kurang
buruk dengan hasil manipulasi Negative Gaenslen sign

lumbopelvic. Jika pasien

memiliki beberapa variabel-variabel ini selama pemeriksaan awal, kemungkinan
perbaikan dengan manipulasi mungkin minimal
Meskipun supine lumbopelvic thrust manipulation technique digunakan dalam
studi oleh Flynn et al dan Childs et al untuk mengembangkan dan memvalidasi clinical
prediction rule, Cleland et al menunjukkan hasil yang sangat baik dari pengobatan
dengan lumbar thrust manipulation technique yang berbeda (side-lying lumbar
rotation) dalam serangkaian 12 kasus pasien yang sesuai dengan lumbar manipulation
clinical prediction rule. Studi ini menunjukkan bahwa pemilihan karakteristik pasien
yang benar adalah kemungkinan lebih penting daripada pemilihan teknik yang benar
untuk hasil yang sukses dengan lumbar thrust manipulation.
 Klinical prediction rule dapat digunakan untuk memprediksi pasien yang
cenderung memiliki respon yang dramatis untuk lumbopelvic manipulation. Banyak
pasien memiliki satu atau dua komponen mesti dari clinical prediction rule sehingga
clinical prediction rule harus dikombinasikan dengan temuan lain yang harus dinilai
untuk mengembangkan rencana perawatan yang tepat. Dalam kasus ini, penggunaan
pendekatan impairment-based approach dapat menghasilkan hasil yang sukses selama
handal dan prosedur pemeriksaan yang digunakan valid untuk mengidentifikasi
gangguan. arah, lokasi, dan gaya yang digunakan untuk manipulasi tulang belakang
dalam rencana perawatan didasarkan pada deteksi hypomobility lumbopelvic dengan
active and passive mobility and end feel testing.
Misalnya, lower trunk rotation terbatas dengan active range of motion testing
dikombinasikan dengan posterior to anterior passive accessory intervertebral
movement (PAIVM) keterbatasan gerak di segmen tulang belakang L4L5 dan passive
intervertebral joint motion (PIVM) testing keterbtasan rotasi kiri di segmen tulang
belakang yang sama, manipulasi rotasi kiri yang digunakan menargetkan segmen
L4L5. Setelah manipulasi, gerak aktif dan pasif dinilai ulang untuk menentukan
apakah perubahan positif terjadi setelah intervensi, seperti gerak yang lebih luas atau
nyeri berkurang saat bergerk. Program latihan yang mencakup lumbar mobility
exercises meningkatkan hasil klinis setelah manipulasi (Box 4-4). seperti gejala
mereda dan mobilitas membaik, pasien juga dapat memanfaatkan dari perkembangan
stabilisasi lumbar dan conditioning exercises.
Masalah psikososial, seperti kurangnya rasa percaya diri, juga harus
diperhatikan karena berdasarkan evidence bahwa spinal stabilization exercise
programs lebih efektif daripada manipulasi dengan tinggi (FABQ) skor

Lumbar Spine Instability (Stabilization)

Clinical instability didefinisikan oleh Panjabi sebagai ketidakmampuan dari tulang
belakang di bawah beban fisiologis untuk mempertahankan pola saat bergerak
sehingga tidak ada kerusakan saraf atau iritasi, tidak ada perkembangan deformitas,
dan tidak ada rasa sakit yang terjadi. Total range of motion dari spinal segment dapat
dibagi menjadi zona netral dan zona elastis. Gerak yang terjadi di dalam dan sekitar
neutral mid position tulang belakang diproduksi terhadap resistensi minimal pasif
(yaitu, zona netral), dan gerakan yang terjadi di dekat end range of spinal motion
tulang belakang diproduksi terhadap peningkatan resistensi pasif (yaitu, zona elastis).
Clinical instability diyakini hasil dari peningkatan ukuran zona netral dan
pengurangan passive resistance terhadap gerak dibuat di zona elastis.
Panjabi mengkonsep komponen stabilitas tulang belakang menjadi tiga
subsistem fungsional yang terintegrasi dari spinal stabilizing system. Menurut Panjabi,
sistem stabilisasi tulang belakang terdiri dari pasif, aktif, dan neural control
subsystems.
Subsistem pasif terdiri dari vertebral bodies, facet joints and joint capsules,
spinal ligaments, dan passive tension dari spinal muscles and tendons. Subsistem pasif
memberikan stabilisasi yang signifikan dari zona elastis dan membatasi ukuran zona
netral. Juga, komponen tindakan subsistem pasif sebagai transduser dan memberikan
neural control subsystem dengan informasi tentang position and motion vertebral.
 Subsistem aktif, yang terdiri dari otot-otot tulang belakang dan tendon,
menghasilkan kekuatan yang dibutuhkan untuk menstabilkan tulang belakang dalam
menanggapi perubahan beban. Subsistem aktif terutama bertanggung jawab untuk
mengontrol gerakan yang terjadi di dalam zona netral dan memberikan kontribusi
untuk menjaga ukuran zona netral. Otot-otot tulang belakang juga bertindak sebagai
transduser yang memberikan kontrol subsistem saraf dengan informasi tentang
kekuatan yang dihasilkan oleh masing-masing otot.
Melalui saraf perifer dan sistem saraf pusat, kontrol subsistem saraf menerima
informasi dari transduser dari subsistem pasif dan aktif tentang posisi tulang belakang,
gerak tulang belakang, dan kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot tulang belakang.
Dengan informasi itu, kontrol subsistem saraf menentukan persyaratan untuk stabilitas
tulang belakang dan bekerja pada otot tulang belakang untuk menghasilkan kekuatan
yang diperlukan.
Clinical spinal instability terjadi ketika zona netral meningkat dibandingkan
dengan total range of motion, subsistem tidak dapat menstabilkan dan mengimbangi
peningkatan ini, dan kualitas gerak di zona netral menjadi miskin dan tidak terkendali.
Degenerasi dan cedera mekanik komponen stabilisasi tulang belakang adalah
penyebab utama peningkatan ukuran zona netral. Faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap degenerasi atau cedera mekanik komponen stabil adalah postur tubuh yang
buruk, repetitive trauma pekerjaan, trauma akut, dan kelemahan otot-otot lumbar
lokal.
Karena rendahnya kualitas gerak adalah aspek kunci dari ketidakstabilan
klinis, kehadiran gerakan menyimpang selama gerakan aktif telah disarankan oleh
beberapa penulis menjadi tanda kardinal clinical instability. gerakan menyimpang
digambarkan sebagai percepatan mendadak atau deselerasi dari gerakan atau gerakan
yang terjadi di luar bidang. tanda-tanda dan gejala ketidakstabilan klinis lainnya
adalah nyeri umum daerah lumbal, nyeri pada pantat atau daerah paha, paraspinal
muscle guarding, dan nyeri dengan postur berkesinambungan. Juga, passive
intervertebral motion and joint play testing dapat menunjukkan hipermobilitas dan
penurunan hambatan pasif untuk end range of passive intervertebral motion (yaitu,
loose end feel) Imaging studies mungkin menunjukkan perubahan dari komponen
subsistem pasif, seperti kerusakan ligamen, osteofit, patah tulang belakang, degenerasi
disk, vertebral displacement.
 kriteria objektif telah
dibuat dalam analisis end range
flexion and extension
radiographs untuk diagnosis
Predictors of Positive prone Jika dua dari empat variabel
spine instability. Namun, success instability test menyajikan:
gerak menyimpang Sensitivitas: 0.83
radiografi tidak menghasilkan menyajikan) (0,61-0,94
Usia <41 y Kekhususan:
informasi tentang kuantitas atau SLR> 91 0.56 (0,40-0,71)
Prediktor negatif prone Jika dua dari empat variabel
kualitas gerak yang terjadi di kegagalan instability test menyajikan:
Hypomobility dengan Sensitivitas: 0.85
pengujian PAIVM (0,70-0,93)
zona netral (yaitu, mid range), tidak ada gerak Kekhususan: 0.87
menyimpang (0,62-0,96)
yang membatasi nilai evidence FABQ skor ≤9
(Aktivitas skala)
radiografi dalam diagnosis
clinical instabilitiesi. Video
fluoroscopy menunjukkan
beberapa harapan sebagai alat untuk analisis kualitas gerak tulang belakang di mid
range, namun penggunaannya masih eksperimental untuk tujuan ini. Teyhan et al
mengembangkan model kinematik dengan digit fluoroskopi untuk menggambarkan
tingkat menyimpang dari pencapaian perpindahan sudut dan linier sekitar postur mid
range dengan pasien dengan tanda-tanda klinis ketidakstabilan; pasien ini cenderung
memiliki kombinasi segmental struktural integritas yang berubah ubah, segmental
stiffness, dan kontrol neuromuskular berubah selama gerakan tulang lumbal. Passive
intervertebral motion and joint play testing memiliki nilai diagnostik dengan penilaian
ukuran zona netral, tetapi tes memiliki reliabilitas antar penilai buruk dan hanya
menilai gerakan pasif. Karena alat diagnostik definitif untuk clinical instability belum
ditetapkan, ketidakstabilan klinis terus didiagnosis berdasarkan temuan klinis,
termasuk history, subjective symptoms, analisis visual kualitas gerak aktif, dan
metode pemeriksaan manual
Hicks et al mengembangkan aturan prediksi klinis (Box 4-5) untuk
memprediksi kemungkinan keberhasilan dengan menggunakan program latihan
stabilisasi lumbal untuk pasien dengan nyeri punggung bawah. Jika pasien memiliki
tiga atau lebih dari empat variabel, rasio kemungkinan positif dari keberhasilan adalah
4.0 (95% CI, 1,6-10,0) bahwa pasien akan merespon baik untuk program latihan
stabilisasi tulang belakang. Dari empat variabel, usia adalah faktor yang paling
signifikan tunggal untuk memprediksi keberhasilan.
 Penelitian dari Hicks et al melibatkan 8 minggu physicaltherapy dengan
instruksi dan pemantauan program latihan stabilisasi tulang belakang. Pasien
menjalani reassessment setelah 8 minggu, dan jika skor Oswestry meningkat sebesar
50%, perawatan dianggap sukses. Jika 6 poin perbaikan yang terlihat peningkatan
49%, kondisi dianggap baik; dengan penurunan kurang dari 6-titik pada Oswestry
Disability Questionnaire (ODQ), perawatan dianggap gagal. Studi ini menemukan 18
keberhasilan, 15 kegagalan, dan 21 meningkat. Karakteristik masing-masing
kelompok dianalisis untuk menentukan temuan klinis di evaluasi awal yang bisa
memprediksi keberhasilan atau kegagalan.
Empat variabel yang ditemukan untuk memprediksi kegagalan program latihan
stabilisasi tulang belakang yang hasil tes ketidakstabilan rawan negatif, tidak terdapat
gerakan menyimpang , FABQ physical activity subskala skor kurang dari 9, dan tidak
ada hipermobilitas dengan pengujian lumbar PAIVM. Sebuah catatan menarik bahwa
pasien yang menghindari keyakinan skor rasa takut yang lebih tinggi memiliki kondisi
yang menanggapi lebih baik terhadap program latihan stabilisasi. Hasil ini
bertentangan dengan temuan uji klinis sebelumnya mengenai intervensi seperti
manipulasi tulang belakang di mana FABQ tinggi skor kerja subskala dikaitkan
dengan kemungkinan lebih sukses. Temuan ini memperkuat pentingnya pendekatan
berbasis latihan aktif untuk pasien dengan takut aktivitas tingkat tinggi.
Bergmark membagi otot-otot trunk menjadi dua kelompok: lokal dan global
sistem. Kelompok otot global yang mencakup otot lebih dangkal yang lebih besar,
seperti erector spinae, rectus abdominus, and internal/external obliques. Fungsi utama
dari otot-otot global yaitu untuk mentransfer beban antara thoracic cage dan pelvic
dan mengubah posisi thoracic cage dalam kaitannya dengan pelvic . Sistem otot lokal
termasuk otot kecil yang lebih dalam dengan perlengketan langsung ke tulang
belakang. Sistem lokal digunakan untuk mengontrol kelengkungan tulang belakang
dan untuk memberikan kekakuan sagital dan lateral untuk menjaga stabilitas mekanik
tulang belakang. Contoh otot lokal termasuk transverses abdominus (karena
keterikatan ke dalam fasia lumbar) multifidus and intertransverse muscles. quadratus
lumborum diklasifikasikan ke kedua sistem, dengan bagian lateral berfungsi sebagai
otot global dan bagian medial yang melekat pada lumbar transverse processes sebagai
otot lokal yang menstabilkan tulang belakang lumbal dalam arah lateral
Pada pasien dengan clinical spinal instability, cenderung terjadi imbalance
antara fungsi otot global dan lokal. Otot-otot global yang cenderung kuat dan terlalu
aktif dalam keadaan memegang otot. Otot-otot lokal weak, atrophied, dan lambat
dalam waktu respon dan koordinasi. Tujuan fase awal dari program latihan stabilisasi
lumbopelvic adalah untuk memfasilitasi kontrol, kekuatan, dan koordinasi otot lokal
dan menghambat aksi otot global. Manual physical therapy techniques directed
diarahkan ke thoracic spine dapat digunakan untuk menghambat peningkatan tonus
dari spinae erector (sistem otot global). Motor relearning principlesare digunakan
untuk facilitate therapeutic exercise program yang dirancang untuk melatih sistem otot
lokal.
Hasil penelitian Electromyogram (EMG) telah menunjukkan keterlambatan
dalam aktivasi otot lokal lumbopelvic pada pasien dengan riwayat LBP dibandingkan
dengan subyek sehat dipasangkan ketika gerakan aktif ekstremitas atas dilakukan.
Hasil penelitian dari finewire EMG menunjukkan bahwa baik deep dan superficial
fibers dari otot multidus dikendalikan berbeda-beda selama gerakan lengan yang
menantang stabilitas tulang belakang, dengan superficial fibers multifidus bertindak
untuk mengontrol orientasi tulang belakang dan serat dalam mengendalikan gerak
intersegmental. Otot-otot multifidus aktif dalam mengantisipasi gerakan lengan dan
aktif sebelumnya untuk fleksi bahu dari gerakan ekstensi. direction-specific activity
ini disesuaikan dengan arah force reaktif disebabkan oleh gerakan anggota badan dan
terkait dengan kontrol orientasi tulang belakang dan perpindahan pusat massa.
Berbeda dengan fibers superficial, berdasarkan EMG aktifnya serat deep multifidus
dan transversus abdominis (TRA) tidak diubah oleh arah gerakan. Deep muscles tidak
terpengaruh oleh arah mana lengan dipindahkan. Mereka aktif terlepas dari arah
gerakan lengan. Karena deep fibers independen dari arah gaya reaktif, mereka
mungkin karena mengontrol gerak intersegmental dan stabilitas
Berdasarkan evidence juga ada infiltrasi lemak yang parah pada otot multifidus
lumbal pada subyek dengan sejarah LBP. infiltrasi lemak tampaknya menjadi tahap
akhir dari degenerasi otot dan dapat diukur secara noninvasif dengan magnetic
resonance imaging (MRI). Hasil penelitian ini memberikan bukti meyakinkan dari
sampel populasi besar yang terdapat infiltrasi lemak dalam otot multifidus lumbar
(LMM) sangat terkait dengan LBP pada orang dewasa. Oleh karena itu, pasien ini
kurang memiliki stabilitas intersegmental dinamis yang disediakan oleh multifidus
tersebut.
Hides, Jull, dan Richardson diikuti kelompok kontrol dan kelompok yang
menerima program spinal stabilization exercise setelah kejadian pertama kali nyeri
pinggang. Pada 10 minggu dilakuakan follow up dengan pemeriksaan, tercatat gejala
nyeri primer pasien atrofi dari multifidus lumbar di sisi dan tingkat spinal. Kedua
kelompok kembali ke tingkat fungsional yang baik, namun tingkat kekambuhan secara
signifikan lebih tinggi dari nyeri punggung bawah pada kelompok kontrol yang tidak
menerima program latihan stabilisasi tulang belakang di 2 tahun sampai 3 tahun follow
up pemeriksaan. Selama 2 tahun sampai 3 tahun masa setelah waktu episode pertama
nyeri pinggang, pasien dalam kelompok kontrol yang tidak menerima instruksi
program latihan yang 5,9 kali lebih mungkin untuk memiliki kekambuhan dari LBP
dibandingkan pasien di kelompok latihan dan 12,4 kali lebih mungkin untuk memiliki
kekambuhan pada tahun pertama. Studi-studi ini mendukung konsep bahwa motor
control permanen dan perubahan otot fisiologis dapat terjadi setelah cedera pada
tulang belakang lumbar dan bahwa diperlukan skill khusus physical therapy untuk
menormalkan fungsi otot dan mencegah kekambuhan kejadian nyeri punggung masa
depan. Pemulihan fungsi otot lokal tampaknya menjadi faktor kunci dalam pemulihan
penuh dan pencegahan kejadian nyeri punggung bawah.
Hodges dan Richardson mempelajari 15 pasien dengan nyeri punggung bawah
dan 15 subjek kontrol melakukan shoulder flexion, abduction, and extension sambil
berdiri dalam menanggapi rangsangan visual. aktivitas elektromiografi abdominal
muscles, lumbar multifidus, dan contralateral deltoid dievaluasi dengan fine-wire dan
surface electrodes. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa gerakan bahu di setiap
arah mengakibatkan kontraksi trunk muscles sebelum atau segera setelah kontraksi
deltoid pada subyek kontrol. transversus abdominis biasanya otot aktif pertama dan
tidak dipengaruhi oleh arah gerakan, yang mendukung peran hipotesis otot ini dalam
membentuk kekakuan tulang belakang. Kontraksi transversus abdominis secara
signifikan tertunda pada pasien dengan nyeri punggung bawah dengan semua gerakan
bahu. awal tertunda dari kontraksi dari transversus abdominis menunjukkan defisit
kontrol motor dan dihipotesiskan menghasilkan stabilisasi otot yang tidak efisien dari
tulang belakang.
Hodges dan Richardson71 juga menunjukkan dengan studi EMG finewire lain bahwa
TRA mengantisipasi gerakan ekstremitas bawah terlepas dari arah gerakan, yang mendukung
hipotesis bahwa TRA berfungsi sebagai otot stabilizer utama tulang belakang. lower fibers
dari TRA dengan orientasi horisontal mereka dapat berkontribusi terhadap peningkatan
stabilitas tulang belakang, baik melalui peran mereka dalam produksi tekanan
intraabdominal atau melalui peningkatan tension di fascia thoracolumbar di mana otot-otot
ini melekat pada vertebra lumbalis dan meningkatkan stiffness dan stability spine. Hasil
studi MRI telah mengkonfirmasi bahwa selama abdominal "drawing in" action,
contracts bilaterally transversus abdominis untuk membentuk sebuah band
musculofascial yang muncul untuk mengencangkan seperti korset dan meningkatkan
stabilisasi daerah lumbopelvic. Otot transversus abdominis juga telah terbukti
mengurangi kelemahan sakroiliaka dan diyakini memainkan peran penting untuk
meningkatkan stabilitas panggul ketika otot ini berfungsi dengan baik.
Two randomized controlled trials dari subkelompok yang berbeda dari pasien
dengan LBP dilaporkan perbaikan dalam nyeri dan fungsi dengan intervensi latihan
yang melibatkan gerakan ke dalam (gambar di manuver) dari lower abdomen. kriteria
inklusi untuk subjek O’Sullivan, Twomey, and Allison clinical trial bukti radiografi
dari spondylolysis atau spondylolisthesis. Empat puluh empat pasien dengan kondisi
ini ditugaskan secara acak untuk dua kelompok perlakuan. Kelompok pertama
menjalani program pengobatan latihan khusus 10-minggu yang melibatkan pelatihan
khusus dari deep abdominal muscles, dengan coactivation dari lumbal multifidus.
aktivasi otot-otot ini dimasukkan ke dalam previously aggravating static postures dan
tugas fungsional. Kelompok kontrol menjalani perawatan seperti yang diarahkan oleh
praktisi yang mengobati. Setelah intervensi, kelompok latihan tertentu menunjukkan
penurunan signifikan secara statistik pada intensitas nyeri dan tingkat kecacatan
fungsional, yang dipertahankan pada follow up examintion 30 bulan. Kelompok
kontrol tidak menunjukkan perubahan signifikan dalam parameter ini setelah
intervensi atau tindak lanjut pemeriksaan. Pendekatan pengobatan latihan khusus
tampaknya lebih efektif daripada program pengobatan lain yang umum diresepkan
konservatif pada pasien dengan spondylolysis gejala kronis atau spondylolisthesis.
Seorang pasien diajarkan program latihan stabilisasi tulang belakang terbaik
dengan motor learning approach yang dimulai dengan cognitive phase learning di
mana banyak konsentrasi mental yang dibutuhkan untuk mencapai kontraksi otot yang
tepat dan gerakan terkontrol. aktivitas kognitif banyak perlu menggunakan strategi
kontrol otot yang tepat pada awalnya, tetapi dengan latihan, kinerja cepat membaik.
Karena pasien terus berlatih dan Feedback disediakan, pasien dapat pindah ke
associative phase of motor learning di mana kualitas gerak dan kemudahan kinerja
meningkatkan. energi mental kurang diperlukan. Untuk tahap akhir motor learning,
autonomous new situations dan tantangan yang perlu dimasukkan ke dalam program
pelatihan untuk membuat kontrol motor lebih terampil, alami, dan kinerja otomatis.
Pada tahap ini, peserta didik dapat melakukan tugas pada tingkat tinggi tanpa banyak
berpikir dan secara bersamaan dapat melakukan tugas-tugas lainnya jika diperlukan.
Setelah fase ini tercapai, retensi keterampilan ditingkatkan dan hasil klinis jangka
panjang yang baik direalisasikan.
Salah satu tujuan dari fase awal dari program latihan stabilisasi lumbopelvic
adalah isolasi kontraksi transversus abdominis (TrA). Sebuah studi EMG telah
mengkonfirmasi bahwa "inward movement of the lower abdominal wall" dalam posisi
telentang adalah cara yang paling efektif untuk mengisolasi kontraksi TrA dalam
isolasi dari superficial abdominal muscles (rectus abdominis, internal oblique, and
external oblique). Sebaliknya, posterior pelvic tilt dan abdominal bracing procedure
menunjukkan aktivitas yang lebih besar pada internal oblique muscle. Lainya dengan
gerak lumbopelvic tercatat dengan posterior pelvic tilt, dan korelasi negatif tercatat
antara pergerakan tulang belakang dan aktivitas TrA. Dengan kata lain, aktivitas TrA
besar diproduksi ketika gerakan tulang belakang diminimalkan.
Kotak 4-6, 4-7, dan 4-8 menggambarkan tiga tahap program untuk stabilisasi
tulang belakang. Fase pertama berfokus pada isolasi otot transversus abdominis dan
menantang posisi netral dalam mendukung postur non-weight-bearing. Tahap II terus
membangun stabilisasi posisi netral tulang belakang dengan memberi tantangan
pasien di beberapa posisi dan dengan beberapa gerakan ekstremitas. Tahap III adalah
perkembangan lebih lanjut dari program dengan penggabungan control gerakan
dynamic spine dengan upper dan lower extremity motions functional movement
patterns. Penggabungan tugas fungsional dan kegiatan olahraga dapat ditambahkan
dalam fase ini, dengan penguatan kontrol dengan stabilisator tulang belakang lokal
dengan gerakan fungsional
Lumbar and Leg Pain That Centralizes (Specific Exercise)
McKenzie menjelaskan tujuh jenis derangements berdasarkan lokasi gejala,
respon terhadap repeated movement examination, dan kehadiran (lateral shift or
kyphotic lumbar posture). McKenzie approach untuk pengobatan derangements
menekankan bahwa arah gerakan berulang-ulang harus diatur oleh
centralization/peripheralization phenomena dan bahwa tidak ada gerakan latihan
berulang atau nasihat tentang posisi harus dilakukan yang menyebabkan sakit ke
peripheralize.
Fenomena klinis dikenal sebagai sentralisasi terjadi selama repeated lumbar
movements atau postur ketika tingkat paling distal dari rasa sakit dirujuk atau radikuler
surut ke arah garis tengah lumbar. Peripheralization adalah penyebaran lateral atau
distal dari gejala tulang belakang lumbar ke kaki dengan gerakan lumbal berulang atau
postur. McKenzie telah berspekulasi bahwa arah lentur yang memusatkan rasa sakit
justru sesuai dengan arah di mana disc nukleus telah bergeser untuk menghasilkan
gejala disebut dengan mekanis merangsang anulus atau akar saraf.
Dalam sebuah penelitian yang diterbitkan oleh Donelson et al, gerakan lumbal
berulang flexion, extension, side gliding, extension in lying, fexion in lying, and
flexion/rotation dengan overpressure dalam posisi hook lying digunakan untuk
membuat diagnosis mekanik dengan fisioterapis; setiap pasien kemudian diberi tes
discogram untuk penentuan gejala disk dan CT scan untuk penilaian integritas disk.
Penelitian ini menemukan tingkat insiden tinggi hasil discogram positif dalam
centralizers (74%) dan peripheralizers (69%). Pada pasien dengan hasil discogram
positif, perbedaan antara tingkat insiden disc dengan kompeten anulus yang terjadi di
centralizers (91%) secara signifikan lebih besar dari apa yang terjadi di peripheralizers
(54%). 76 Donelson et al menyimpulkan bahwa sebagian besar centralizers pada
populasi pasien dengan kronis low back pain memiliki rasa sakit discogenic dengan
anulus fungsional yang kompeten dan peripheralizers juga cenderung memiliki rasa
sakit discogenic tetapi dengan tingkat insiden yang lebih tinggi dari gangguan anulus
luar.
Meskipun persentase yang tinggi dari pasien ini dengan nyeri punggung kronis
rendah memiliki temuan discogenic positif, sejumlah besar pasien masih ditemukan
tanpa hasil discogram positif dan gejala yang baik centralized (26%) atau
peripheralized (31%), yang berarti bahwa discogenic yang teori tidak dapat
menjelaskan semua kasus ini dan pemeriksaan gerakan dan pengobatan konsep
diulang berpotensi mempengaruhi struktur yang lebih anatomi dari sekedar disk
intervertebralis. Namun, ketika disk adalah sumber rasa sakit, konsep pengobatan
gerakan berulang cenderung lebih efektif bila serat annular tetap utuh.
Werneke dan Hart34 melaporkan temuan repeated movement examination dari
223 pasien dengan LBP dan di follow up pasien setelah 1 tahun pemeriksaan awal.
Klasifikasi dalam kelompok noncentralization di intake adalah prediktor dari mereka
yang tidak kembali bekerja, yang terus melaporkan gejala nyeri, yang telah
diperpanjang gangguan aktivitas atau downtime di rumah, dan yang terus
menggunakan sumber daya kesehatan di 1 tahun menindaklanjuti pemeriksaan .
Drawing in maneuver digunakan untuk mengisolasi Straight leg raise dengan kontraksi TrA untuk
TrA di posisi hook-berbaring, dan tactil hanya medial mengontrol posisi lumbopelvic spine di netral.
ASIS dapat memfasilitasi kontraksi isometrik. kontraksi TrA dipertahankan selama gerakan kaki
Bekerja mencapai 10 detik berlaku untuk 10 kali
pengulangan setidaknya tiga kali per hari dan
kemudian berkembang menjadi isometrics TrA di
beberapa posisi sepanjang hari

Prone over a pillow hip extension dengan kontraksi tra

untuk control lumbopelvic spine position in neutral.
kontraksi tra Preset dan mempertahankan seluruh
gerakan kaki. Perangkat airbag biofeedback dapat
digunakan untuk memberikan umpan balik tentang
kemantapan dengan stabilisasi trunk selama latihan ini

Hook-lying marching motion dengan kontraksi tra

untuk control lumbopelvic spine position in neutral.
kontraksi tra Preset dan mempertahankan seluruh
gerakan kaki

Side-lying “clamshell” hip abduction with external

Rotation dengan TrA contraction to control
lumbopelvic spine position in neutral. kontraksi tra
Preset dan mempertahankan seluruh gerakan kaki.
pastikan panggul tidak berputar seperti bergerak hip
Bent knee fall out dengan kontraksi tra untuk control
lumbopelvic spine position in neutral. kontraksi tra
Preset dan mempertahankan seluruh gerakan kaki
 Semua posisi merangkak di atas physioball leg lift
dengan kontraksi tra untuk control lumbopelvic spine
position in neutral.l. kontraksi tra Preset dan
mempertahankan seluruh gerakan kaki

Semua posisi merangkak angkat kaki dengan kontraksi

tra untuk mengontrol posisi tulang belakang
lumbopelvic di netral. kontraksi tra Preset dan
mempertahankan seluruh gerakan kaki. Sebuah tongkat
dapat diposisikan pada tulang belakang lumbar untuk
memberikan umpan balik tentang seberapa baik pasien
mempertahankan posisi stabil lumbopelvic

Side-lying hip abduction with TrA contraction to

control lumbopelvic spine position in neutral. Preset
and sustain TrA contraction throughout leg movements
Pasien harus memastikan panggul tidak berputar saat
bergerak hip
Sentralisasi muncul untuk mengidentifikasi subkelompok pasien tulang belakang yang
memiliki prognosis yang baik untuk menanggapi pengobatan konservatif
Terlepas dari validitas penjelasan pathoanatomic untuk McKenzie repeated
movement examination dann treatment regime, prinsip-prinsip pengobatan ini dapat
meningkatkan hasil pasien. Dalam sebuah studi Long dan Donelson, pendekatan
McKenzie dengan resep latihan berdasarkan preferensi directional menunjukkan hasil
yang lebih baik daripada kelompok perbandingan yang dilakukan latihan jauh dari
preferensi directional diidentifikasi.
Menurut tinjauan sistematis baru-baru ini, McKenzie therapy menghasilkan
penurunan lebih besar dalam rasa sakit dan kecacatan dalam jangka pendek dari terapi
lainnya, seperti obat-obatan dan modalitas, untuk pasien dengan nyeri punggung
bawah; tapi belum ada percobaan klinis yang membandingkan pengobatan McKenzie
dengan plasebo atau tanpa pengobatan atau dengan manipulasi. Miller et al
membandingkan hasil klinis pasien dengan nyeri punggung bawah kronis yang
dirawat dengan McKenzie repeated movement approach dengan hasil dari pasien yang
diobati dengan spinal stabilization exercises dan menemukan perbaikan dalam nyeri
dan fungsi dengan kedua kelompok tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kedua kelompok.
Riddle dan Rothstein evaluasi keandalan McKenzie examination system bila
digunakan oleh praktisi pemula dan menemukan reliabilitas antar penilai buruk untuk
penempatan pasien menjadi salah satu dari tiga sindrom (Kappa = 0,26); mereka melaporkan
sumber utama kesalahan dalam kemampuan terapis untuk menilai sentralisasi dan
peripheralization pada patients examined. Sebaliknya, Fritz et al melaporkan reliabilitas
antar penilai yang sangat baik untuk physical theraphy (Kappa = 0,823) dan siswa physical
therapist (Kappa = 0,763) di interpretasi repeated movement examinations pasien dengan
nyeri punggung bawah. Pemeriksaan rekaman video menghilangkan variabilitas respon
pasien pada titik-titik yang berbeda dalam waktu dan memungkinkan penguji untuk fokus
pada interpretasi dari prosedur pemeriksaan. Penelitian ini juga menggambarkan bahwa
siswa therapist baru dilatih dapat mencapai tingkat keandalan yang dapat diterima tanpa
menjalani masa pelatihan yang ekstensif. Tabel 4-6 memberikan garis besar skema McKenzie
repeated movement examination. Kotak 4-9 menguraikan perkembangan ekstensi yang
digunakan dalam pendekatan McKenzie ketika ekstensi centralizes gejala pasien.
 Singkatnya, subkelompok pasien dengan nyeri punggung tampaknya menunjukkan
preferensi directional untuk latihan khusus penggabungan latihan ini dalam pendekatan
pengobatan cenderung menghasilkan hasil klinis yang positif. Setelah perbaikan gejala
dicapai, pasien bisa mendapatkan manfaat dari general conditioning, mobility, dan
strengthening (stabilization) programs untuk mengembalikan fungsi dan mencegah nyeri
pinggang berulang. Pasien dengan nyeri kaki yang peripheralizes cenderung memiliki
prognosis yang lebih buruk untuk manajemen konservatif; pasien ini mungkin menjadi
kandidat untuk modifikasi aktivitas, latihan stabilisasi, dan traksi tulang belakang. Spekulasi
muncul bahwa pasien dengan preferensi directional terhadap ekstensi lumbal (repeated
backward bending) mungkin memiliki disk intervertebralis gejala dengan anulus utuh dan
bahwa pasien dengan preferensi directional terhadap fleksi tulang belakang mungkin
memiliki stenosis tulang belakang yang mendasari.
TABLE 4-6 Test Movements Used in a McKenzie AROM Examination
Side bending in standing Pasien berdiri; pemeriksa meminta pasien untuk menekuk di
bidang frontal ke kanan atau kiri sejauh mungkin, kemudian
kembali ke posisi awal.
Flexion in standing
Lumbopelvic (Sacroiliac Region) Manipulation

TUJUAN :Teknik ini bertujuan untuk mengembalikan mobilitas

lumbopelvic dan mengurangi nyeri pada lumbopelvic.
PASIEN POSISI :Pasien terlentang di atas bed.
POSISI TERAPIS :Terapis berdiri di sisi berlawanan yang akan dimanipulasi.
PROCEDURE

Panggul digeser ke arah samping meja. Terapis Maksimalkan antara sudut

trunk dan ekstremitas bawah pasien dengan menggeser tungkai ke arah kanan.
Dengan tetap menjaga sudut antara extremitas bawah dan trunk, terapis mengangkat
dan rotasikan trunk ke arah kiri sehingga pasien menumpuh di bahu kirinya. Terapis
menyentuh ASIS dan ilium kanan Pasien secara nyaman luas dengan tangan kiri
terapis. Bahu atas dan tulang belikat yang difiksasi dengan tangan kanan terapis, dan
trunk diputar ke kiri dengan sudut antara extremitas dan trunk sisi kanan
dipertahankan. Setelah ASIS kanan mulai untuk tergangkat, lakukan dorongan kontra
anterior-to-posterior melalui ASIS, setelah drasakan akhir gerak firm, dorong dengan
kecepatan tinggi, amplitudo rendah, pada panggul dalam arah anterior-to-posterior.

ALTERNATIF TEKNIK :Metode alternatif adalah penggunaan lengan bawah dan

tangan di tulang belikat, dada, dan tulang belakang
lumbar untuk mempertahankan posisi tulang belakang.

CATATAN Flynn dan koleganya menggunakan teknik ini untuk mengembangkan

CPR, manipulasi untuk pengobatan nyeri punggung akut ringan. Aturan prediksi klinis
ini divalidasi oleh Childs et al, yang juga menggunakan teknik ini dengan sampel yang
berbeda dari pasien dan dokter. Teknik ini dapat digunakan untuk mengobati
gangguan hypomobility dari tulang punggung bagian bawah lumbal, persimpangan
lumbosakral, dan sacroiliac bersama di sisi yang ditargetkan.
 Lumbar Rotation Manipulation in Side Lying

TUJUAN :adalah teknik memanipulasi segmen lumbar tertentu (L1-L2

melalui L5-S1) ke dalam rotasi.
POSISI PASIEN :Pasien diposisikan side lying menghadap terapis dengan
tungkai yang berada di sisi bawah posisi hip sekitar 30 derajat
dan lutut fleksi.
POSISI TERAPIS :Terapis berdiri di depan pasien dengan kaki sejajar dengan
meja, tumpuan pada kaki, pinggul dan lutut sedikit menekuk
dalam posisi sikap atletik. Hip yang berada di sisi atas d
fleksikan sekitar 90 derajat dengan knee flexi. Pinggul anterior
pasien terapis menekan lutut pasien yang berada disis atas untuk
memberikan fiksasi
PENEMPATAN
Tangan Kiri :Teknik dimulai dengan memposisikan ankle pasien untuk
membentuk hip flexion and lumbar forward bending.

Tangan Kanan :Bantalan jari tengah palpasi ruang interspinous segmen

tulang belakang yang bermaksud untuk menilai apakah hip
flexion and lumbar forward bending telah tercapai pada
segmen yang akan di manipulasi
PROCEDURE:

The single leg forward bending PIVM technique digunakan untuk

mengfleksikan lumbar ke segmen yang akan dimanipulasi kemudian pinggul dan
tulang belakang yang sedikit diperpanjang untuk mempertahankan segmen spine
inferior tetap dalam posisi fleksi, pertahankan segmen yang ditargetkan tetap dalam
posisi. Setelah titik ini tercapai, kaki atas dihubungkan ke kaki bawah (yaitu, kaki kaki
atas terletak di belakang lutut kaki bawah).

Posisi tangan sisi bawah sekarang dialihkan kebagian lumbal, bantalan jari
ketiga palpates ruang interspinous dari segmen yang ditargetkan dan jari kedua
palpates segmen bagian atas.kemudian rotasikan segmen bagian superior dari segmen
yang akan dimanipulasi, dengan tetap mempertahankan posisi segmen yang akan
dimanipulasi. Hal ini dilakukan dengan menarik lengan pasien yang berada di sisi
bawah(dari proksimal ke siku) dalam gerakan rotasi ke arah depan dan atas dengan
tangan cranial. Berikutnya, melipat tangan pasien di dada pasien. Kemudian tangan
kanan fisioterapis bergeser di bawah lengan atas pasien, dan bantalan dari jari tengah
menyentuh sisi lateral kanan proses spinosus dari kranial segmen superior yang akan
di manipulasi.

Penempatan jari untuk manipulasi rotasi lumbal

Bantalan jari tengah tangan kiri terapis digunakan untuk menyentuh lateral kiri dari
proses spinosus bagian bawah.

Kaki kanan terapis digunakan untuk melangkah ke tepi meja ke arah pasien sehingga
kaki kiri meninggalkan tanah dan lutut pasien bergeser ke paha bagian kiri terapis.
Force dilakukan bersamaan dan berlawanan melalui lengan bawah (dengan kontak
dengan bahu dan pinggul pasien) untuk menghasilkan rotasi kanan segmen tertentu.
Manipulasi dikoordinasikan dengan pernapasan pasien, dengan osilasi progresif setiap
kali rotasi. manipulasi diulang setelah sekitar tiga siklus pernapasan. Setelah end feel
telah dirasakan, dorong dengan amplitudo pendek, kecepatan tinggi. Setelah selesai
manipulasi, tulang belakang dikembalikan ke posisi netral dan PIVM dari segmen
tertentu dapat diuji ulang. Untuk manipulasi segmen lumbar ke rotasi kiri, prosedur
ini diulangi dengan pasien diposisikan side lying ke kanan .

AN ALTERNATIVE CAUDAL
HAND/ARM POSITION FOR
THE LUMBAR ROTATION
MANIPULATION
TECHNIQUE

alternatif Tangan bagian bawah / posisi lengan dapat membantu dalam memberikan
pengaruh yang lebih besar dan lebih dapat mengunci tulang belakang untuk
menghasilkan sebuah dorong manipulasi yang efektif, terutama pada segmen L5-S1.

NOTES: Dasar impairment yang Indikasi untuk penggunaan teknik manipulasi rotasi
kanan adalah keterbatasan rotasi kanan PIVM, PAIVM dan keterbatasan AROM
lumbal. Indikasi untuk penggunaan teknik manipulasi rotasi kiri menurun PIVM rotasi
kiri atau PAIVM dan keterbatasan AROM lumbar. Teknik ini sebaiknya dilakukan
dengan osilasi progresif dan dikombinasikan dengan deep breathing untuk efek
mekanik. Tehnik ini kontra indikasi pada kondisi HNP, spondylolysis, atau
spondylolisthesis. Teknik ini dapat dimodifikasi menjadi sebuah manipulasi isometrik
dan juga dapat dilakukan manipulasi dengan dorongan kecepatan tinggi untuk
meningkatkan keberhasilan. Untuk mengatur Teknik dorongan, penekanan
ditempatkan pada penggunaan lengan terapis sebagai titik kontak. Setelah segmen
tulang belakang diisolasi dengan mengunci segmen atas dan bawah seperti yang
dijelaskan sebelumnya, log-rolling pasien ke arah terapis sangat membantu untuk
membentuk sudut panggul pasien 45 derajat dari dalam kaitannya dengan meja dan
memungkinkan menggunakan gaya gravitasi dengan baik . lengan caudal Terapis
dengan mengunakan berat badan memutar panggul dan tulang belakang lumbar ke
arah lantai, dan dorongan sebaliknya dilakukan pada thorax dengan menggunakan
lengan cranial terapis. Jika pasien memiliki kesulitan relaksasi selama manipulasi,
penggunaan teknik manipulasi isometrik efektif dilakukan. Setelah segmen terisolasi
dan tulang belakang terkunci superior dan inferior ke segmen yang ditargetkan seperti
yang dijelaskan sebelumnya, pasien diinstruksikan untuk secara aktif menekan
panggul melawan tahanan lengan terapis. Setelah kontraksi isometrik (sekitar 50%
dari maksimum) 10 detik hitungan , pasien diminta untuk relaksasi kemudian terapis
melakukan peregangan tahan selama 10 detik. Pada titik ini luas gerak sendi baru,
rotasi isometrik diulang dan segera diikuti dengan peregangan lebih lanjut. Setelah
urutan ini diulang tiga sampai empat kali, terapis melakukan osilasi pada end range,
atau peregangan, atau thrust manipulasi. Setelah aplikasi manipulasi, secara perlahan
pasien diposisikan kembali dalam posisi sidelying netral. pemeriksaan otot dan
passive lumbar mobility dinilai kembali untuk menentukan efektivitas manipulasi.
Jika terjadikan perbaikan objektif atau subjektif setelah dilakukan manipulasi,
treatment pasien dilanjutkan dengan latihan berupa gerakan lumbal aktif, latihan
stabilisasi tulang belakang, atau kegiatan fungsional, seperti berjalan di treadmill.
Secara umum, diharapkan pasien menggunakan mobilitas baru yang diperoleh dengan
manipulasi fungsional pasien secara fungsional. Terapis dapat melakukan follow up
untuk menilai efektivitas intervensi terapi manual.
Modification: Lumbar Rotation Manipulation Initiated Caudally

PROCEDURE
Tata cara dan penempatan tangan sama seperti side-lying lumbar
rotation manipulation, tapi kedua lengan tidak melakukan force yang
sama dan berlawanan, lengan kranial menstabilkan sedangkan lengan
caudal memberikan force manipulatif. modifikasi ini digunakan
ketika segmen tulang belakang bagian atas untuk segmen target
sangat reaktif atau tidak stabil.

Modification: Lumbar Rotation Manipulation Initiated Cranially

PROCEDURE
Tata cara dan penempatan tangan sama seperti side-lying lumbar
rotation manipulation, tapi kedua lengan tidak melakukan force yang
 sama dan berlawanan, lengan caudal menstabilkan panggul
sedangkan lengan cranial memberikan force manipulatif. modifikasi
ini digunakan ketika segmen tulang belakang bagian bawah untuk
segmen target sangat reaktif atau tidak stabil.

Modification: Lumbar Rotation Manipulation with Lateral Flexion

PROCEDURE
Tata cara dan penempatan tangan sama seperti side-lying lumbar
rotation manipulation, tapi pasien berbaring di atas guling untuk
membentuk gerakan fleksi lateral ke arah yang berlawanan rotasi.
Lengan bawah bagian caudal juga memberiikan beban ke lateral (atas)
sehingga panggul inferior dan ke bawah untuk membentuk fleksi
lateral lanjut. dengan teknik ini fleksi lateral dapat digunakan baik
sebagai tuas primer atau sekunder. Jika fleksi lateral digunakan
sebagai tuas utama, kekuatan manipulatif adalah dengan lengan
bagian caudal. Jika lateralis flexion digunakan sebagai tuas sekunder
untuk membantu dalam mengambil kendur jaringan, kekuatan
manipulatif adalah dengan kekuatan yang sama dan berlawanan dari
kedua lengan. Perawatan harus diambil untuk menjaga tulang
belakang lumbal netral atau sedikit lentur mundur pada segmen yang
ditargetkan saat lateralis flexion digunakan sebagai tuas primer atau
sekunder.
 Lumbar Spine Side-Bending Manipulation: Side Lying Raising and
Lowering the Legs

Lumbar spine side-bending manipulation side

lying raising the legs

Lumbar spine side-bending manipulation

lowering the legs

TUJUAN :Adalah teknik memanipulasi segmen lumbar tertentu (L1-L2

melalui L5-S1) ke arah lateral
POSISI PASIEN :Pasien diposisikan side lying menghadap terapis dengan
tungkai dengan pinggul dan lutut tertekuk sampai 90 derajat.
POSISI TERAPIS :Terapis berdiri dengan sikap diagonal di depan pasien
menghadap paha pasien dengan kaki depan, tertekuk, dan
menopang paha bawah pasien.
PENEMPATAN
Tangan Kiri :Tangan ini memegang bagian proksimal pergelangan kaki
pasien.

Tangan Kanan :Bantalan jari tengah digunakan untuk memblokir aspek lateral
proses spinosus yang berada di atas spinosus target.
PROCEDURE:

Dengan pasien dalam posisi side lying ke kiri, pinggul dan lutut
posisikan 90 derajat. Untuk manipulasi segmen ke sisi lateral kanan,
pad dari jari tengah tangan kanan digunakan untuk memblokir aspek
lateral kanan proses spinosus yang berada di atas spinosus target. kaki
pasien diangkat hingga erjadi gerakan lateral fleki pada segmen yang
ditargetkan. Terapis menggerakkan hingga akhir gerak dan
melakukan osilasi melalui kaki. Pada saat manipulasi selesai, gerakan
lateral ke kanan diuji kembali. Begitupun sebaliknya jika gerakan kea
rah lateral kiri yang mengalami keterbatasan.
Lumbar Spine Side-Bending Manipulation: Side Lying Raising and
Lowering the Legs—cont’d

Further stretch can be induced with lowering the legs

manipulation technique by having patient lie over a
bolster

The leg-lowering manipulation technique dapat difasilitasi dengan menempatkan

pasien diatas guling, dengan puncak pada penyangga diposisikan untuk membentuk
fleksi lateral pada segmen yang ditargetkan.

NOTES: Dasar impairment yang Indikasi untuk penggunaan right side-bending

manipulation technique keterbatasan AROM lumbar dan lateral kanan PIVM dari
segmen lumbar tertentu (L1-L2 melalui L5-S1). penggunaan left side-bending
manipulation technique keterbatasan AROM lumbar dan lateralkiri PIVM dari segmen
lumbar tertentu (L1-L2 melalui L5-S1).
Isometric Lumbar Manipulation with the Side-Bending Leg Lowering
Technique

Manipulasi isometrik dapat diterapkan dengan tehnik side-bending leg lowering

manipulation dengan memberikan tahanan pada pergelangan kaki diikuti peregangan
ke arah bawah. Kontraksi isometrik dilakkukan selama 10 detik dan diikuti dengan
peregangan 10 detik. Urutan ini diulang selama tiga sampai empat kali pengulangan.