Wanita dengan Lemas yang Memberat

Saat Beraktifitas dengan Hb Turun

Fadly Carnady Lase

102009161

B4

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara/6 Jakarta Barat 11510

Email: fadly.carnady@yahoo.com

Abstrak

Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai terutama di
negara berkembang. Sesuai namanya anemia jenis ini diakibatkan oleh kurangnya
ketersediaan besi untuk sintesis hemoglobin yang mempunyai berbagai macam fungsi salah
satunya adalah mengangkut oksigen ke jaringan. Gejala klinik yang tampak dapat berupa rasa
lemah,pusing dan gangguan beraktifitas. Penyebab yang mendasarinya bermacam-macam
salah satunya adalah akibat perdarahan kronis contohnya occult bleeding. Pemberian preparat
besi dan penanggulangan penyebab anemia akan menyembuhkan pasien.

Pendahuluan

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang diperlukan
untuk sintesis hemoglobin. Anemia ini merupakan bentuk anemia yang paling sering ditemui.
Saat ini di Indonesia anemia defeisiensi besi masih merupakan salah satu masalah gizi utama
disamping kekurangan kalori-protein, vitamin A dan yodium. Selain berfungsi sebagai
sintesis hemoglobin , besi juga juga berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA,
neurotransmitter dan proses katabolisme yang dalam berkerjanya membutuhkan ion besi.
Oleh sebab itu penting untuk mengetahui gejala-gejala penyakit ini sehingga dapat membantu
mengobati sebelum stadium lebih lanjut.

1
Anamnesis

Pada kasus anemia defisiensi besi ada beberapa pertanyaan yang dapat kita ajukan sebagai
pembantu menegakkan diagnosis yaitu:

 Apakah merasa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang serta telinga
berdenging? (anemic syndrome)
 Apakah kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip
seperti sendok?
 Apakah terdapat nyeri pada saat menelan?
 Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Pada anemia defisiensi besi
gejala yang muncul mungkin dapat perlahan karena ada mekanisme kompensasi tubuh.
 Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Misal pada anemia defisiensi besi bisa
karena perdarahan interna, infeksi cacing, diet yang tidak seimbang, atau riwayat pernah
menderita penyakit yang kronis.
 Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten dengan
malabsorpsi dan tanda kehilangan darah dari saluran cerna berupa tinja gelap, pendarahan
rektal, muntah “butiran kopi”.
 Jika pasien seorang wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan.
Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut.
 Menanyakan apa pernah menderita penyakit ini sebelumnya dan penyakit kronis lainnya
seperti penyakit ginjal kronis, penyakit sumsum tulang, perdarahan hebat sebelumnya
 Menanyakan riwayat penyakit keluarga bila ada
 Apakah terdapat penurunan aktivitas kerja?1,2

Dari hasil anamnesis didapatkan:

Identitas: Ny. A usia 30 tahun

Keluhan utama: lemas sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan tambahan: demam, paparan radioaktif dan kencing berwarna disangkal

Riwayat penyakit sekarang: pasien menderita lemas sejak 1 bulan yang lalu dan terasa
memberat terutama saat beraktifitas. Pasien mengaku hanya mengkonsumsi sayuran
belakangan ini. Demam, paparan radioaktif dan kencing berwarna disangkal oleh pasien.

2
Pasien belum menikah dan belum pernah hamil, melahirkan maupun aborsi sebelumnya.
Riwayat mens teratur.

Riwayat penyakit dahulu: belum ditanyakan

Riwayat penyakit keluarga: di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa

Riwayat social: belum ditanyakan

Pemeriksaan Fisik

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik kita melakukan inform consent pada pasien dan
meminta persetujuan pada pasien serta meminta kerjasama selama pemeriksaan agar
pemeriksaan dapat terlaksana dengan baik. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
pemeriksaan wajib dilakukan.

Pemeriksaan dimulai dengan melihat dan menilai kesadaran pasien untuk menentukan
penangan yang harus diberikan kepada pasien. Dilanjutkan dengan pemeriksaan tanda-tanda
vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan). Adakah tanda-tanda ikterus yang ditandai
dengan mata berwarna kuning, atau kulit yg berubah warna menjadi kuning contoh pada
anemia hemolitik dapat dijumpai keadaan ini. Adakah tanda-tanda ikterus yang ditandai
dengan mata berwarna kuning, atau kulit yg berubah warna menjadi kuning contoh pada
anemia hemolitik dapat dijumpai keadaan ini. Lakukan palpasi hati dan limpa untuk menilai
apakah ada hepatomegali atau splenomegali yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik
dan kadang pada anemia defisiensi besi juga dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak
diterapi.
Lakukan palpasi hati dan limpa untuk menilai apakah ada hepatomegali atau splenomegali
yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik dan kadang pada anemia defisiensi besi juga
dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak diterapi.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

Congjungtiva anemis, sclera non ikterik, lien tidak teraba.

3
Pemeriksaan Penunjang

Untuk menunjang diagnosis diperlukan diadakan pemeriksaan penunjang. Beberapa

pemeriksaan penunjang yang dapat diperiksa untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi
besi:

Tes Darah Lengkap

Kadar hemoglobin, hematokrit, LED, leukosit, trombosit merupakan hal pertama yang
penting untuk memutuskan pemeriksaan lebih lanjut dalam menegakkan diagnosis anemia
defisiensi besi. Pada anemia jenis ini nilai indeks eritrosit MCV, MCH dan MCHC menurun
sejajar dengan penurunan Hb. Jumlah retikulosit normal, pada keadaan berat akibat
perdarahan jumlahnya meningkat.

Bila mencurigai adanya penyakit-penyakit lain yang mungkin berkaitan serta untuk
mempertajam diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya antara lain:

Konsentrasi Besi Serum dan TIBC (Total Iron Binding Capacity)

Pada anemia jenis ini didapatkan Fe serum menurun dan TIBC meningkat. Pemeriksaan Fe
serum untuk menentukan jumlah besi yang terikat apda trasferin, sedangkan TIBC untuk
mengetahui jumlah transferin dalam darah. Perbandingan antara Fe serum dan TIBC (saturasi
transferin) yang dapat diperoleh dengan cara menghitung Fe serum/TIBC x 100% merupakan
suatu nilai yang menggambarkan suplai besi ke eritroid sumsum tulang dan sebagai penilaian
terbaik untuk mengetahui pertukaran besi antara plasma dan cadangan besi dalam tubuh. Bila
saturasi transferin (ST) < 16% menunjukkan suplai besi yang tidak adekuat untuk
mendukung eritropoesis. ST <7% diagnosis anemia defisiensi besi dapat ditegakkan,
sedangkan pada kadar ST 7-16% dapat dipakai untuk mendiagnosis apabila didukung nilai
MCV yang rendah atau pemeriksaan lainnya.

Feritin Serum

Jumlah cadangan besi tubuh dapat diketahui dengan memeriksa kadar feritin serum. Bila
kadar feritin < 10-12 µg/l menunjukkan telah terjadi penurunan cadangan besi dalam tubuh.

Apus darah tepi, didapatkan gambaran mikrositik hipokrom, anisositosis, dan poikilositosis
(dapat ditemukan sel pensil, sel target, ovalosit, mikrosit, dan sel fragmen.

4
Pemeriksaan sum-sum tulang ditemukan gambaran yang khas anemia defisiensi besi yaitu
hiperplasia sistem eritropoetik dan berkurangnya hemosiderin. Untuk mengetahui ada atau
tidaknya besi dapat diketahui dengan pewarnaan prussian blue.

Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi. Antara lain
pemeriksaan feses untuk cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif,
seperti misalnya pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi,barium intake, dan lain-
lain tergantung dari dugaan penyebab defisiensi besi tersebut. 2,3

Kriteria diagnostik anemia defisiensi besi menurut WHO :

1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia

2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata < 31% (N: 32-35%)
3. Kadar Fe serum <50 µg/dl (N:80-180 µg/dl)
4. Saturasi transferin <15% (N: 20-50%) 3

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan:

Hb: 9gr/dl, diff count: 1/1/0/73/22/2/1, Ht: 35%, Indeks Retikulosit 2%, morfologi:
mikrositik hipokrom.

Diagnosis Kerja

Dari hasil anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien diduga menderita
penyakit anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang disebabkan
oleh kurangnya besi yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Merupakan bentuk anemia
yang paling sering ditemukan. Pada perempuan masa reproduksi anamnesis tentang
menstruasi sangat penting, kalau perlu dilakukan pemeriksaan ginekologi. Untuk laki-laki
dewasa di Indonesia dilakukan pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing tambang.

5
Diagnosis Banding

1) Thalasemia
Merupakan kelainan sintesis hemoblobin yang diturunkan akibat pengurangan produksi
satu atau lebih rantai globin. Secara klinis dibagi menjadi 3 grup:
 Talasemia mayor sangat bergantung pada tranfusi
 Talasemia minor/karier tanpa gejala
 Talasemia intermedia 3

2) Anemia Penyakit Kronis.

Anemia yang ditemukan pada berbagai kelainan klinis kronis, contohnya : TBC.
Gambaran klinis yang ditimbulkan :
 Kadar Hb berkisar 7-11 g/dl
 Kadar Fe serum menurun idsertai TIBC yang rendah
 Cadangan Fe jaringan tinggi
 Produksi sel darah merah berkurang. 1

3) Anemia Sideroblastik
Adalaha anemia mikrositik-hipokrom yang ditandai adanya sel-sel darah merah abnormal
(sideroblas) dalam sirkulasi dan sumsum tulang. Sideroblas membawa besi di mitokondria
bukan di molekul hemoglobin, sehingga tidak mampu untuk mengangkut oksigen ke
jaringan. Pada keadaan ini tidak terdapat defisiensi besi. 4

Untuk melihat adanya persamaan dan perbedaan yang berkaitan dengan diagnosis kerja
sehingga dimasukkan sebagai diagnosis banding dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Diagnosis Banding Anemia Defisiensi Besi

Perbedaan Anemia Anemia akibat Thalasemia Anemia

defisiensi besi penyakit sideroblastik
kronik

Derajat anemia Ringan sampai Ringan Ringan Ringan sampai

berat berat

6
 MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

MCH Menurun Menurun <50 Normal/meningkat Normal/meningkat

TIBC Meningkat > Menurun <300 Normal / turun Normal / turun

360

Saturasi Menurun < Menurun/N Meningkat >20% Meningkat >20%

transferin 15% 10-20%

Besi sum-sum Negatif Positif Positif kuat Positif dgn ring

tulang sideroblast

Protoporfirin Meningkat Meningkat normal Normal

eritrosit

Feritin serum Menurun < 20 Normal 20- Meningkat > 50 Meningkat > 50
µg/dl 200 µg/dl µg/dl µg/dl

Elektroforesis N N Hb A2 meningkat N
Hb

Etiologi

Terjadinya anemia defisiensi besi sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diit yang
mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.

Kekurangan besi dapat disebabkan:

1. Kebutuhan yang Meningkat Secara Fisiologis

 Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja
kebutuhan besi meningkat, sehingga pada periode ini insiden anemia defisiensi besi
meningkat. Pada bayi umur 1 tahun, berat badannya meningkat 3 kali dan massa
hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 2 kali lipat dibanding saat lahir. Bayi premature
denganpertumbuhan sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya dapat mencapai
6kali dan massa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 3 kali dibanding saat lahir.

7
  Penyebab kurang besi yang sering terjadi pada anak perempuan adalah kehilangan
darah lewat menstruasi.

2. Kurangnya Besi yang Diserap

 Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat. Seorang bayi pada 1 tahun pertama
kehidupannya membutuhkan makanan yang banyak mengandung besi. Bayi cukup
bulan akan menyerap lebih kurang 200mg besi selama 1 tahun pertama (0,5 mg/hari)
yang terutama digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi yang mendapat ASI eksklusif
jarang menderita kekurangan besi pada 6 bulan pertama. Hal ini disebabkan besi yang
terkandung di dalam ASI lebih mudah diserap dibandingkan susu yang terkandung susu
formula. Diperkirakan sekitar 40% besi dalam ASI diabsorpsi bayi, sedangkan dari
PASI hanya 10% besi yang dapat diabsorbsi.
 Malabsorbsi besi. Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa
ususnya mengalami perubahan secara histologis dan fungsional. Pada orang yang telah
mengalami gastrektomi parsial atau total sering disertai anemia defisiensi besi
walaupun penderita mendapat makanan yang cukup besi. Hal ini disebabkan
berkurangnya jumlah asam lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus
halus, tempat utama penyerapan besi dan non heme.

3. Perdarahan
Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya anemia
defisiensi besi. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi.
Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5mg, sehingga kehilangan
darah 3-4ml/hari dapat mengakibatkan keseimbangan negatif besi.
Perdarahan dapat berupa perdarahan saluran cerna,ulkus peptikum, karena obat-obatan
(NSAID) dan infestasi cacing ( Necator americanus) yang menyerang usus halus bagian
proksimal dan menghisap darah dari pembuluh darah submukosa usus.

4. Latihan yang Berlebihan

Atlit yang berolahraga berat seperti olah raga lintas alam, sekitar 40% remaja perempuan
dan 17% remaja laki-laki kadar feritin serumnya <10µg/dl. 3

8
Epidemiologi

Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering di jumpai baik di klinik
maupun di masyarakat. Anemia jenis ini merupakan jenis yang sangat sering dijumpai di
negara berkembang.3 Sebaran epidemiologinya dapat kita lihat pada tabel 2.

Tabel 2. Epidemiologi anemia defisiensi besi.

Perbedaan Afrika Amerika Latin Indonesia

Pria dewasa 6% 3% 16-50%
Wanita tidak hamil 20% 17-21% 25-48%
Wanita hamil 60% 39-46% 46-92%

Patofisiologi

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besih sehingga cadangan besi makin

menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative
iron blaance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadara feritin serum, peningkatan absorbsi
besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan
besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk
eritopoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia
secara klinis belum terjadi, keadaan ini dikenal sebagai iron deficient erythropoesis. Pada
fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protoporfirin dalam
eritrosit. Saturasi transferin menurun dan TIBC meningkat. Apabila jumlah besi menurun
terus maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun,
akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai anemia defisiensi besi. Pada
saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat
menimbulkan kelainan pada kuku epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya. 2,4

9
Gejala Klinik
Diawali dengan gejala umum anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar
hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata
berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang
pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku.
Selain gejala-gejala di atas terdapat gejala-gejala khas anemia defisiensi besi yang tidak
dijumpai pada anemia jenis lain, yaitu:
 koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan
menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok.
 Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah
menghilang
 Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya peradangan pada sudut mulut sehingga tampak
sebagai bercak berwarna pucat keputihan
 Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
 Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorhidia
 Pica: keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti : tanah liat, es, lem, dll.

Penatalaksanaan

a) Terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pada kasus perdarahan saluran cerna
akibat penggunaan obat-obat NSAID, dapat di ganti obat-obatan tersebut dengan golongan
lain.
b) Pemberian Preparat Besi
Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman.
Preparat yang tersedia salah satunya adalah sulfas ferosus, merupakan preparat pilihan
pertama oleh karena paling murah tetapi efektif. Dosis anjuran adalah 3x200 mg. Setiap
200mg sulfas ferosus mengandung 66mg besi elemental. Pemberian sulfas ferosus 3x200
mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis 2-3
x normal. Preparat besi oral sebaikna diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping
lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang mengalami
intoleransi,sulfas ferosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan. Efek samping
utama adalah gangguan gastrointestinal. Pengobatan besi diberikan 3-6 bulan. Dapat
ditambahkan vitamin C untuk membantu penyerapan besi.

10
 Terapi besi parenteral bertujuan untuk mengembalikan kadar hemoglobin dan mengisi besi
sebesar 500 sampai 1000mg. Dosis yang dapat diberikan dihitung melalui rumus:
Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang)xBBx2,4 + 500 atau 1000 mg. Preparat yang
tersedia ialah iron destran complex, iron ferric gluconate dan iron sucrose. Dapat diberikan
secara intramuskular dalam atau IV pelan. Pemberian secara IM memberiakn rasa nyeri
dan warna hitam pada kulit. Efek samping yang timbul adlaah reaksi anafilaksis, meskipun
jarang (0,6%). Efek samping lain adalah flebitis, sakit kepala, flushing, mual,muntah,
nyeri perut dan sinkop.

c) Tranfusi Darah
Jarang diperlukan,hanya diberikan pada keadaan anemia yang sangat berat atau yang
disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Pemberian RBC dilakukan
secara perlahan dalam jumlah yang cukup untuk menaikkan kadar Hb smapai tingkat
aman sambil menunggu respon terapi besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat
dengna kadar Hb < 4 g/dl hanya diberi PRC dengan dosis 2-3 ml/kgBB persatu kali
pemberian disertai pemberian diuretik seperti furosemid. 2,3

Pencegahan

Tindakan pencegahan dapat berupa:

 Pendidikan Kesehatan
Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan lingkungan kerja,
misalnya pemakaian alas kaki sehingga dapat mencegah penyakit cacing tambang.
Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi.
 Pemberantasan infeksi cacaing tambang sebagai sumber perdarahan kronik yang paling
sering dijumpai di daerah tropik. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan
dengan pengobatan masal dengan obat cacing dan perbaikan sanitasi.
 Suplementasi besi yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan,
seperti ibu hamil dan anak balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak
balita memakai pil besi dan folat.

11
 Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan makanan.
Di negara barat dilakukan dengan mencampur tepung untuk roti atau bubuk susu dengan
besi.

Komplikasi

Nilai hemoglobin kurang dari 5g/100 ml dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian.
Dapat terjadi anemia berat.
Anak-anak kekurangan zat besi mungkin menunjukkan gangguan perilaku. Gangguan
perkembangan neurologis pada bayi dan kinerja skolastik berkurang pada anak usia sekolah.
IQ anak-anak sekolah dengan defisiensi zat besi terlihat lebih rendah daripada anak
seusianya. Gangguan perilaku dapat bermanifestasi sebagai gangguan defisit perhatian.
Pertumbuhan terganggu pada bayi dengan defisiensi besi. Semua manifestasi dapat membaik
pada terapi besi.

Prognosis

Baik bila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya
serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinik
lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.

Hipotesis

Ny. A. berusia 30 tahun dengan keluhan lemas sejak 1 bulan yang lalu yang dirasa memberat
jika sedang beraktifitas dan hanya mengkonsumsi sayuran belakangan ini dengan tidak
adanya demam, paparan radioaktif dan kencing berwarna yang ditunjang dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mengalami penyakit anemia defisiensi besi.

Daftar Pustaka

1. Davey patrick. At a Glance medicine. Jakarta : penerbit erlangga;2005. H. 78 – 79

2. Sudoyo Aru W,setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata K Marcellus, Setiati Siti.
Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI;2006.h.634 – 40

12
3. Permono Bambang H, Sutaryo,Ugrasena IDG, Windiastuti Endang, Abdulsalam Maria.
Buku ajar hematologi-onkologi anak. Edisi ke 2. Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia;2006.h.30 – 43
4. Corwin Elisabeth J. Buku saku patofisiologi. Edisi ke 3. Jakarta: penerbit buku kedokteran
EGC;2009.h.427 – 428.
5. L Harper James. Iron deficiency anemia. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/202333-treatment#aw2aab6b6b3, 13 April 2014.

13