Askep Hipertensi
Askep Hipertensi
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu banyak
beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 6, dirasakan terus menerus.
G. RIWAYAT REKREASI
Klien Ny. S mengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu bakar. Klien mengatakan
merasa senang setiap pergi ke kebun. Klien mengatakan tidak pernah berpergian.
Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5 : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10 : bantuan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi) (pagi dan sore hari)
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5 : bantuan
15 : mandiri
No Kriteria Skor Keterangan
7. Jalan di permukaan datar 5
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5 : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5 : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5 : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5 : bantuan Jenis jalan kaki
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang
5 : bantuan
10 : mandiri
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel
Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Ny. S
memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. S dalam kategori mandiri.
SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4
Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. S memperoleh total
skor 20 yang berarti Ny. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.
Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh.
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun : 2016 (benar)
□ Musim : Hujan (benar)
□ Tanggal : 28 (benar)
□ Hari: Rabu (benar)
□ Bulan : Desember (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Kabupaten Semarang (benar)
□ Kecamatan Ungaran (benar)
□ Kelurahan Candi (benar)
□ Dusun Siroto (benar)
□ RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
Klien tidak dapat berhitung
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□ Mengetahui nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 poin.
□ Tak ada jika (benar)
□ Dan (benar)
□ Atau (benar)
□ Tetapi (benar)
Interpretasi hasil :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik.
3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK ya
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan Tidak YA
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK ya
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih - YA
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
baik keadaannya dari pada anda?
Total score 2
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.S memperoleh total
skor sejumlah 2 sehingga Ny. S dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.
O. PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Captopril 25 mg 3x1
P. ANALISA DATA
Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem
Jam
Rabu DS : Nyeri Akut
28/12/16 Klien Vasokonstriksi (00132)
12.00 mengeluh merasakan pembuluh darah ke
nyeri pada kepalanya otak
dengan karakteristik:
P : nyeri dirasakan Aliran darah ke
bertambah jika terlalu otak menurun
banyak beraktifitas.
Q : nyeri terasa cenut-
cenut. Suplai oksigen ke
R : nyeri pada kepala otak menurun
bagian depan.
S : skala 6.
Metabolisme
T : nyeri dirasakan terus
anaerob
menerus.
DO : Penumpukan asam
TD : 185/90 mmHg laktat
Nadi : 70 x/menit
RR : 22 x/menit Nyeri kepala
Rabu DS: Gangguan
28/12/16 - Klien mengatakan Vasokonstriksi Pola Tidur
pembuluh darah ke
12.00 mengalami kesulitan otak (000198)
tidur. Klien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari untuk Aliran darah ke
membuatkan susu untuk otak menurun
cucunya.
- Klien mengatakan tidur Suplai oksigen ke
5 jam per hari, sering otak menurun
terbangun pada malam
hari.
- Klien mengatakan Metabolisme
nyeri pada kepala. anaerob
DO : Penumpukan asam
- Terdapat kantung mata. laktat
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner Skala Nyeri kepala
Depresi, Ny.S
memperoleh total skor Pola tidur tidak
sejumlah 2sehingga Ny. menyehatkan
S dapat dikategorikan
dalam
kategori tidak depresi.
Rabu DS : Ketidak-
28/12/16 - Klien mengatakan Kurangnya efektifan
12.00 mengetahui bahwa informasi tentang manajemen
dirinya mempunyai penyakit kesehatan
penyakit hipertensi (00078)
sejak 2 tahun yang lalu,
Ny. S rutin datang ke Kurang pengetahuan
Posbindu tiap bulannya tentang program
dan diberi obat terapeutik
hipertensi, namun bila
merasa tubuhnya sudah
sehat, klien tidak mau
meminum obat
hipertensinya lagi.
- Keluarga klien
mengatakan sejak dulu
klien senang
mengonsumsi makanan
asin, bahkan sampai
saat ini klien masih
senang mengonsumsi
makanan asin.
- Keluarga klien
mengatakan bahwa Ny.
S sering marah-marah
di rumah
DO :
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan
dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaan
dengan salah.
Berdasarkan hasil
pemeriksaan, Ny. S
termasuk dalam
kategori fungsi
intelektual utuh.
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
MMSE, Ny. S
memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. S
termasuk dalam
kategori aspek kognitif
dari fungsi mental baik.
Domain I :
Fisiologis Dasar
Kelas :
Peningkatan
Kenyamanan
Fisik
Intervensi :
Aplikasi
Panas/Dingin
(1380)
a. Jelaskan
penggunaan
aplikasi panas.
b. Gunakan
metode stimulasi
dengan kompres
hangat pada
leher.
c. Evaluasi kondisi
umum,
keamanan dan
kenyamanan
klien.
d. Motivasi klien
untuk
menggunakan
aplikasi panas
secara konsisten.
T. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. Kamis 1. Memberikan informasi S : Ny. S mengatakan sudah Novias
29-12-2016 mengenai nyeri, penyebab paham bahwa penyebab
12.00 nyeri dan antisipasi nyeri. nyeri kepalanya karena
tekanan darah tinggi dan
tidak bisa tidur.
O : Klien Ny. S mampu
mengidentifikasi penyebab
nyeri yang saat ini dialami.
1,2,3 Kamis 2. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan Novias
29-12-2016 kepalanya masih terasa
12.00 nyeri.
O : TD = 160/90 mmHg.
1. Kamis 3. Melakukan kompres hangat S : Ny. S mengatakan setelah Novias
29-12-2016 pada leher dengan dikompres, lehernya terasa
12.10 menggunakan handuk. lemes dan sakit kepalanya
berkurang.
O : Klien Ny. S tampak rileks
saat diberi kompres hangat
pada leher.
1. Kamis 4. Mengevaluasi kondisi S : Ny. S mengatakan merasa Novias
29-12-2016 umum, keamanan dan nyaman saat dikompres
12.20 kenyamanan klien selama hangat.
dilakukan kompres hangat. O : Tidak tampak kemerahan
pada kulit dan luka pada
sekitar leher, ekspresi wajah
Ny. S tampak rileks.
1. Kamis 5. Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan Novias
29-12-2016 melakukan kompres hangat melakukan kompres hangat
12.30 secara konsisten. setiap malam hari.
O : Keluarga Ny. S tampak
mendampingi Ny. S.
2. Jumat 6. Menjelaskan kepada klien S : Ny. S mengatakan paham Novias
30-12-2016 tentang tujuan dan prosedur cara melakukan relaksasi
12.30 relaksasi otot progresif. otot progresif.
O : Klien Ny. S mampu
menyebutkan kembali
langkah-langkah relaksasi
otot progresif.
2. Jumat 7. Menyiapkan lingkungan S : Ny. S mengatakan sudah Novias
30-12-2016 yang tenang dan siap mempraktekkan
12.45 menganjurkan klien duduk relaksasi otot progresif.
dengan rileks. O : Lingkungan tenang, klien
Ny. S duduk dengan posisi
rileks.
2. Jumat 8. Membimbing klien S : Ny. S mengatakan setelah Novias
30-12-2016 melakukan relaksasi otot dilatih relaksasi, badan
13.00 progresif. terasa ringan.
O : Klien Ny. S mampu
mengikuti arahan saat
latihan relaksasi otot
progresif.
2. Jumat 9. Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan Novias
30-12-2016 mempraktekkan relaksasi berlatih relaksasi
13.30 secara teratur terutama semampunya sebelum tidur.
sebelum tidur. O : Keluarga Ny. S
mendampingi dan ikut
belajar teknik relaksasi otot
progresif.
1. Jumat 10. Melakukan pengkajian nyeriS : Ny. S mengatakan sudah Novias
30-12-2016 secara komprehensif. tidak merasa nyeri pada
12.30 kepala karena semalam
sudah bisa tidur nyenyak
dan sudah dikompres
hangat.
O : Ekspresi wajah klien
tampak rileks.
1. Jumat 11. Mengevaluasi keefektifan S : Klien mengatakan dengan Novias
30-12-2016 dari tindakan pengontrol dikompres hangat nyeri
12.40 nyeri. yang dirasakan sudah hilang
dan tidak terasa lagi.
O : Ny. S melakukan kompres
hangat setiap malam hari
sebelum tidur.
1,2,3 Jumat 12. Mengukur tanda-tanda vital.S : Ny. S mengatakan semoga Novias
30-12-2016 tensinya turun lagi.
12.50 O : TD : 150/90 mmHg, N : 81
x/menit, RR : 21 x/menit, S
: 36,7 C
1,2 Senin 13. Mengevaluasi keefektifan S : Ny. S mengatakan sudah Novias
02-01-2016 dari tindakan pengontrol tidak nyeri lagi kepalanya
12.30 nyeri dan pola tidur klien. dan sudah bisa tidur dengan
nyenyak dan tidak sering
terbangun pada malam hari,
hanya terbangun 2 kali
untuk BAK.
O : Wajah klien tampak segar.
3. Senin 14. Memberikan penyuluhan S : Ny. S mengatakan masih Novias
02-01-2017 tentang penyakit klien, diet kadang suka makan asin tapi
12.30 untuk hipertensi dan cara mulai sekarang akan
pengobatan hipertensi. mengurangi makan asin,
kalau minum obat malas
karena pahit.
O : Klien Ny. S dapat
menyebutkan kembali
tentang makanan yang
dihindari dan diperbolehkan
untuk dikonsumsi.
3. Selasa 15. Mengajarkan klien membuatS : Ny. S mengatakan akan Novias
03-01-2017 jus timun untuk membantu minum jus timun setiap hari
12.00 menurunkan tekanan darah. dan menyuruh anaknya
untuk membuatkan jus
timun.
O : Keluarga Ny. S ikut
memperhatikan cara
membuat jus timun.
3. Selasa 16. Menjelaskan tentang S : Ny. S mengatakan tidak Novias
03-01-2017 program terapi untuk mau minum obat tapi mau
12.30 penderita hipertensi. minum jus timun setiap hari,
Ny. S mengatakan akan
rutin datang ke posbindu
setiap bulan untuk
mengecek tekanan darah.
O : Ny. S sudah mulai rutin
minum jus timun setiap pagi
hari.
1,2,3 Selasa 17. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan rutin Novias
03-01-2017 minum jus timun setiap hari.
12.50 O : TD = 140/80 mmHg.
U. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Jumat Nyeri akut S: Novias
30-12-2016 berhubungan dengan - Ny. S mengatakan sudah paham bahwa
13.00 agen injury biologis penyebab nyeri kepalanya karena
(iskemia) (00132). tekanan darah tinggi dan tidak bisa
tidur.
- Ny. S mengatakan setelah dikompres,
lehernya terasa lemes dan nyeri
kepalanya sudah tidak terasa lagi.
- Ny. S mengatakan merasa nyaman saat
dikompres hangat.
- Ny. S mengatakan sudah
rutin melakukan kompres hangat setiap
malam hari.
O:
- Klien Ny. S mampu mengidentifikasi
penyebab nyeri yang saat ini dialami.
- Klien Ny. S tampak rileks saat diberi
kompres hangat pada leher.
- Tidak tampak kemerahan pada kulit
dan luka pada sekitar leher, ekspresi
wajah Ny. S tampak rileks.
A : Masalah nyeri akut teratasi.
- Ny. S menggunakan tindakan
pengurangan nyeri dengan kompres
hangat yang dilakukan secara rutin
setiap hari.
- Ny. S melaporkan nyeri yang
terkontrol.
- Ny. S menyebutkan gejala nyeri yaitu
tengkuk terasa berat dan pusing.
P:
- Motivasi klien untuk mempertahankan
melakukan kompres hangat secara rutin.
Senin Gangguan pola tidur S: Novias
02-01-2017 berhubungan dengan - Ny. S mengatakan paham cara
13.00 pola tidur tidak melakukan relaksasi otot progresif yaitu
menyehatkan (000198). dengan menegangkan dan melemaskan
tubuh.
- Ny. S mengatakan setelah dilatih
relaksasi, badan terasa ringan.
- Ny. S mengatakan sudah mencoba
berlatih relaksasi sebelum tidur.
- Ny. S mengatakan sudah bisa tidur
dengan nyenyak dan tidak sering
terbangun pada malam hari, hanya
terbangun 2 kali untuk BAK.
O:
- Klien Ny. S mampu menyebutkan
kembali langkah-langkah relaksasi otot
progresif.
- Klien Ny. S mampu mengikuti arahan
saat latihan relaksasi otot progresif.
- Wajah klien tampak segar.