v

IGD
RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id GAWAT DARURAT

Nama pasien : JK : � Lk � Pr RM
Tanggal lahir : - - Usia :
Nama keluarga : Ibu kandung: Ayah: Suami : Isteri :
Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah : No HP :
Jaminan : � JKN/BPJSK No Kartu � JR � Umum � Lainnya :
Datang tanggal : - - Pukul : WIB
Kendaraan : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya
Jenis Kunjungan : � Datang sendiri � Rujukan dari � Diantar
Diantar oleh : Nama : Usia : Thn Alamat :
Status : Keluarga/polisi/lainnya*

Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan

A. AIRWAY Keperawatan
� Bebas � Bersihkan jalan nafas
� Tidak bebas � Memasang collar neck
� pangkal lidah jatuh
� Sputum Jalan nafas tidak efektif � Suction/ penghisapan
� Darah � Aktual � Resiko � Melakukan head tilt- chin lift
� Spasm � Melakukan jaw thrust
� Benda asing � Melakukan oro/ nasofaringeal airway
Suara nafas: � Melakukan Heimlick manuver
� Normal
� Stridor � Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
� Tidak ada suara nafas � Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Lain-lain � Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
B. BREATHING Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Pola nafas : ʌʌ Observasi frekuensi, irama, kedalaman per-
� Apnea � Sesak � Bradipnea nafasan
� Takipnea � Orthopnea
ʌʌ Observasi tanda-tanda distress pernafasan;
2. Frekuensi nafas : x/mnt ʌʌ Pola nafas tidak efektif
3. Bunyi nafas : penggunaan otot bantu; retraksi intercostae;
� Aktual � Resiko
� Veskuler � Wheezing nafas cuping hidung
� Stridor � Ronchi ʌʌ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
ʌʌ Gangguan pertukaran gas
4. Irama nafas : kontra indikasi
� Aktual � Resiko
� Teratur � Tidak teratur ʌʌ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
5. Tanda distress pernafasan kontra indikasi
� Penggunaan otot bantu ʌʌ Kolaborasi :
� Retraksi dada/ intercosta ʌʌ Berikan oksigen O² liter/mnt
� Cuping hidung Via:
6. Jalan pernafasan : ʌʌ Pemeriksaan AGD
� Pernafasan dada ʌʌ Lainnya:
� Pernafasan perut
Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
C. CIRCULATION Keperawatan
Tindakan Keperawatan
1. Akral : � Hangat � Dingin ʌʌ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekua-
2. Pucat : � Ya � Tidak tan
3. Sianosis : � Ya � Tidak ʌʌ Perfusi jaringan perifer ʌʌ Menilai akral
4. Pengisian Kapiler: tidak efektif ʌʌ Mengukur TD
� < 2 detik � > 2 detik � Aktual � Resiko ʌʌ Memberikan cairan per oral
5. Nadi ʌʌ Memonitor perubahan turgor, membran mu-
a. Frekuensi : x/mnt ʌʌ Defisit volume cairan cosa, dan capillary refill time
b. Irama: � Reguler � Irreguler � Aktual � Resiko ʌʌ Mengidentifikasi sumber perdarahan
c. Kekuatan � Kuat � Lemah ʌʌ Memberikan penekanan langsung ke sumber
6. Tekanan Darah: mmHg perdarahan
7. Kelembaban Kulit: ʌʌ Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi
� Lembab � Kering dari jantung
8. Turgor ʌʌ Memasang kateter
� Normal � Kurang ʌʌ Memonitor intake-output cairan
Lainnya ʌʌ Kolaborasi
ʌʌ Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc
ʌʌ Transfusi darah : cc
ʌʌ Lainnya:

Pengkajian Keperawatan IGD No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016 1

v

IGD
RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id GAWAT DARURAT

Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan

D. DISABILITY Keperawatan
Dewasa Anak-anak GCS
Spontan Spontan 4
Dengan suara Dengan suara E:
ʌʌPerfusi jaringan cereberal ʌʌ Observasi tingkat kesadaran
3
EYE

Dengan tekanan Dengan tekanan 2

Tidak terbuka Tidak terbuka 1 tidak efektif
ʌʌ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan re-
Normal Berceloteh 5
� Aktual � Resiko
VERBAL

Bingung Menangis iritasi 4

Berkata-kata Menangis thd nyeri 3 V: spon cahaya
Erangan Mengerang thd nyeri 2 ʌʌIntolerasi aktifitas
Tidak ada suara Tidak ada respon 1 ʌʌ Mengukur kekuatan otot
Mematuhi perintah Gerakan spontan 6
� Aktual � Resiko
MOTORIC

Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan 5 ʌʌ Mangkaji karakteristik nyeri

Fleksi Fleksi 4 ʌʌKendala komunikasi verbal
M:
Abnormal fleksi Abnormal fleksi 3
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri � Aktual � Resiko ʌʌ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak
2
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 1
ʌʌKejang ulang ada kontra indikasi
Σ:
ʌʌ Kesadaran: � Compos mentis
� Apatis � Somnolen � Sopor � Aktual � Resiko ʌʌ Kolaborasi
� Coma
ʌʌ Pupil : � Penurunan kesadaran ʌʌ Memberikan terapi sesuai indikasi
ʌʌIsokor � Anisokor � Aktual � Resiko
Respon cahaya : + / - ʌʌ Lainnya
Diameter : O 1 mm O 2 mm
O 3 mm O 4 mm
ʌʌ Ekstremitas :
Sensorik : � Ya � Tidak
Motorik : � Ya � Tidak
ʌʌ Kekuatan otot :

Masalah/ Diagnosis
E. EXPOSURE Keperawatan Tindakan Keperawatan

1. Deformitas: � Tidak � Ya, daerah: � Nyeri ʌʌ Mengkaji karakteristik nyeri

Skala nyeri : ʌʌ Perawatan luka
2. Contusion: � Tidak � Ya, daerah: ʌʌ Hecting
ʌʌ Mengajarkan teknik relaksasi
ʌʌ Membatasi aktivitas yang meningkatkan
3. Abrasi: � Tidak � Ya, daerah: nyeri
ʌʌ Mengobservasi tanda-tanda adanya
4. Penetrasi: � Tidak � Ya, daerah: sindrome kompartmen (nyeri lokal da­
erah ci­dera, pucat, penurunan mobili-
tas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat
5. Laserasi: � Tidak � Ya, daerah: � Kerusakan mobilitas fisik bergerak, peruba­han sensori/ baal dan
� Aktual � Resiko kesemutan
6. Edema: � Tidak � Ya, daerah: � Kerusakan integritas jarin- ʌʌ Melakukan pembalutan
gan ʌʌ Melakukan pembidaian
� Aktual � Resiko ʌʌ Kolaborasi : � Analgetik
7. Kedalaman luka : ʌʌ lainnya :
8. Lainnya :

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

Tanggal : Jam : WIB

Perawat pengkaji : Tanda tangan :

Nama dan TTD perawat penerima

Diterima perawat ruang :
Tanggal : - - Jam: WIB
( )

Pengkajian Keperawatan IGD No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016 2