Pedoman Pengisian DRM

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan
dan kedokteran. Sejak masa pra kermedekaan rumah sakit di indonesia sudah melakukan pencatatan
kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem
informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah no. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasi kedokteran
termasuk berkas rekam medis kemudian pada tahun 1972 melui SK MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk
menyelenggarkan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan – peraturan tersebut
dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarkan rekam medis
dengan sebaik – baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes No. 749A/
MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga
medis dan para medis. Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit dan sangat penting dalam proses
pelaksanaan fungsi – fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan
dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam
medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan di patuhi oleh seluruh
tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di RSUD Dayaku Raja
Kota Bangun.
B. Definisi Rekam Medis
Membahas pengertian tentang rekam medis dijelaskan dalam pasal 1 angka 1 PerMenkes
269/MenKes/Per/III/2008 tentang rekam medis yaitu “Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien pemeriksaan pengobatan tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.” Jika diartikan secara dangkal, rekam medis seakan – akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun jika dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai arti yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut
sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang dalam hal ini datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai arti yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai arti sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterima
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi di
RSUD Dayaku Raja Kota Bangun sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di RSUD Dayaku
Raja Kota Bangun.
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari bebearapa aspek, antara lain :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tingdakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang
pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui
kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis serta keamanan/kesehatan pasien dan kendali
biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan rekam medis sebagai
bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan
selama pasien berkunjung atau dirawat di RS.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan rumah sakit tidak dapat dipertanggung
jawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitan dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyakut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien,informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi
dibidang profesi bagi pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.
Rekam medis juga sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobtan, perawatan kepada pasien
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan rekam medis di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun meliputi
manajemen rekam medis dan admission.
1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di Tempat Pendaftaran Penerimaan Pasien (TPP) akan
diwawancari oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data indentitas pasien yang akan
dicatat di berkas rekam medis dan di entry pada sistem informasi rumah sakit.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor yang akan dicatat diberkas rekam medis
yang disebut NOMOR REKAM MEDIS (No RM) dan juga ditulis pada kartu berobat pasien.
Kartu berobat ini sebagai kartu pengenal saat pasien berobat ke RS dan harus dibawa setiap
kunjungan berikutnya ke RSUD Dayaku Raja Kota Bangun, baik saat berobat jalan maupun rawat
inap.
Pada pelayanan rawat jalan, pasien baru dengan berkas rekam medis dikirim ke klinik
yang sesuai dengan tujuan pasien. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
bebearapa kemungkinan dari setiap pasin :
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
 Pasien harus dirawat
Untuk pasien yang harus dirawat inap, dokter DPJP membuat surat pengantar yang berisi
alasan pasien harus dirawat inap beserta diagnosa, tindakan medis ataupun tindakan penunjang
lainnya. Pada pasien rawat inap berkas rekam medis harus dikirim ke ruang rawat inap.
Untuk pasien yang boleh pulang atau pasien yang dirujuk ke rumah sakit lainnya berkas
rekam medis harus dikembalikan pada hari yang sama di tempat penyimpanan berkas rekam medis.
b. Pasien lama
Pasien lama yang datang ke Tempat Pendaftaran Penerimaan Pasien (TPP) akan
diwawancari oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat
pasien dan poliklinik tujuan berobat.
Setelah mendapatkan nomor rekam medis pasien dan diketahui poliklinik tujuannya,
pasien dipersilahkan menunggu untuk registrasi terlebih dahulu oleh registrasi. Pada saat yang
sama petugas penyimpanan/filling mengambilkan berkas rekam medisnya lalu dikirim ke poliklinik
tujuan oleh petugas mobilisasi berkas rekam medis. Selanjutnya pasien akan dipanggil di poliklinik
yang dituju.
c. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, di Unit
Gawat Darurat pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya termasuk
pendaftaran pasien baik baru maupun lama. Di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun pendaftaran
pasien gawat darurat dilakukan di loket pendaftaran UGD untuk pasien baru maupun pasien lama.
Proses registrasi sama dengan di rawat jalan namun berbeda dalam pengambilan dan pengantaran
berkas rekam medis pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan
dari stiap pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang
2. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
3. Pasien harus dirawat inap
Untuk pasien yang harus dirawat inap, dokter jaga membuat Surat Perintah Rawat Inap.
Pada pasien yang harus dirawat inap, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. Sebelum
pasein dikirim ke ruang perawatan, perawat UGD memasang gelang identitas pasien dan memberi
penjelasan tengtang kegunaan gelang.
Untuk pasien yang boleh pulang atau dirujuk ke rumah sakit lain maka berkas rekam
medis harus dikembalikan pada 1X24 jam.
2. Pelayanan Pendaftran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakuakan di admisi. Tata cara penerimaan pasien rawat inap
harus wajar sesuai dengan keperluaannya. Pembina dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien
dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien – pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan – catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya
proses penerimaan pasien 3 (tiga) hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu:
a. Petugas yang kompeten
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut )
c. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Untuk memperlancar tugas – tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaaan pasien perlu ditetapkan. Aturan penerimaan pasien perlu
ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal – hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi
yang berkenan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun.
2. Bagian penerimaan pasein harus segera memberitahukan bagian – bagian lain terutama bagian
yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan
meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama
pasien dirawat.
5. Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan
pemulangan pasien.
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia. Dapat di terima di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun.
2. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
3. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakuakan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
4. Pasien dapat diterima, apabila terdapat Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit (dari UGD maupun dari Poliklinik)
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat untuk dirawat, akan diarahkan ke unit admisi rawat inap
untuk menanyakan pada petugas admisi apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di admisi
b) Pada saat mendaftar pasien/keluarga mendapatkan penjelasan tantang :
1) Kapan dapat masuk
2) Sistem pembiayaan
3) Hak dan kewajiban pasien
4) Peraturan dan tata tertib selama pasien dirawat
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :
Identitas pasien antara lain : nama lengkap pasien, jenis kelamin pasien, Tempat Tanggal
Lahir Pasien, alamat pasien dan keluarga pasien yang bertanggung jawab selama pasien
dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan dan kelas.
d) Jika paseien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas
admisi menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis
sebelumnya.
e) Di cetakkan gelang pasien dan menulis identitas sesuai prosedur.
f) Di berikan Kartu Tunggu Pasien
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan reka medis antara laian :
1. Mencocokkan pasien dengan berkas rekam medis nya sesuai prosedur yang ada
2. Perawat menambahkan formulir – formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien
tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggalkan.
BAB III
TATA LAKSANA
1. Juknis Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien (MR)

A. Catatan Rekam Medis Rawat Inap
MR 1 LEMBAR MASUK DAN KELUAR
1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitas oleh admin ruang rawat inap.
2. Pada kolom berikutnya mulai alamat, nama orang tua, pekerjaan, nama penanggung jawab
pasien diisi oleh perawat ruangan.
3. Pada kolom pendidikan terakhir, pekerjaan, bangsa, agama, status pekerja, cara masuk dan
jenis pelayanan dicentang oleh perawat.
4. Tanggal masuk, jam, tanggal keluar, jam keluar, lama dirawat dan pulang diisis oleh perawat
ruangan.
5. Diagnosa sementara diisi oleh dokter jaga
6. Diagnosa utama, diagnosa sekunder, komplikasi, penyebab luar cedera dan keracuanan,
operasi diisi oleh DPJP
7. DPJP dan kepala ruangan tanda tangan dan tulis nama lengkap pada kolom yang tersedia.
MR 2 ASSESMEN AWAL MEDIS

2. Assesmen awal medis dilakuakan / diisi oleh Dokter jaga disaat pasien akan masuk ke ruang
rawat inap.
3. Assesmen diisi mulai dari anamnese yang terdiri dari keluhan utama pasien, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi semua diisi sesuai
hasil yang didapat.
4. Pemeriksaan fisik meliputi tanda vital, kesadaran GCS semua diisi sesuai dengan keadaan
pasien.
5. Status lokasi diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik yang diperoleh pada kolom yang telah
disediakan.
6. Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnose disalin.
7. Diagnosa kerja, diagnose banding (jika ada), diisi sesuai hasil pemeriksaan terhadap pasien.
8. Untuk rencana (pengobatan, pemeriksaan lanjutan, konsultasi dll) dilingkari dan diisi.
9. Setelah selesai didokumentasi, Dokter Jaga membubuhkan tanda tangan dan nama lengkap /
stempel nama.
MR 3 RE- ASSESMEN MEDIS
2. Re Assesmen Medis dilakukan / diisi oleh DPJP diruang rawat inap paling lambat 1x24 jam
sejak pasien masuk ke ruang rawat inap.
3. Assesmen diisi mulai dari anamnese yang terdiri dari keluhan utama pasien, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi semua diisi sesuai
hasil yang didapat.
4. Pemeriksaan fisik meliputi tanda vital, kesadaran GCS semua diisi sesuai dengan keadaan
pasien.
5. Status lokasi diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik yang diperoleh pada kolom yang telah
disediakan.
6. Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnose disalin.
7. Diagnosa kerja, diagnose banding (jika ada), diisi sesuai hasil pemeriksaan terhadap pasien.
8. Untuk rencana (pengobatan, pemeriksaan lanjutan, konsultasi dll) dilingkari dan diisi.
9. Setelah selesai didokumentasi, Dokter Jaga membubuhkan tanda tangan dan nama lengkap /
stempel nama.
MR 4A ASSESMEN AWAL MEDIS

2. Assesmen awal keperawatan dilakukan / diisi oleh perawat yang menerima pasien atau ketua
tim diruang rawat inap paling lambat 1x24 jam sejak pasien masuk keruang rawat inap.
3. Assesmen awal keperawatan dilakukan / diisi mulai dari masuk ruang rawat inap tanggal, jam,
sumber data, asal masuk dan masuk di rumah sakit diisi oleh perawat ruangan.
a. Riwayat Kesehatan
 Alasan masuk RS tuliskan semua alasan masuk RS pasien saat tiba diruangan
 Tulis diagnosa medis waktu masuk sesuai dengan diagnosa pasien waktu masuk ke
rumah sakit atau ke IGD.
 Tuliskan riwayat penyakit yang pernah dialami sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi jika ada tulis jenisnya, riwayat tranfusi darah (jika ada dan
tuis jenis golongan darah jika pasien tahu).
 Obat yang sedang dikomsumsi beri tanda centang pada kolom yang tersedia sesuai
denga keadaan pasien.
 riwayat merokok, minum minuman keras jika ada.
 Riwayat pergi keluar negeri (jika bepergian sebut negara mana)
b. Data
 Keadaan umum : tuliskan sesuai hasil observasi vital sign dan keadaan umum saat
melakukan assesmen.
 Pemeriksaan fisik diisi dan dilengkapi dengan memberi tanda centang (√) pada kolom
yang tersedia.
 Assesmen resiko dekubitus dilingkari pada kolom skor seseuai dengan kondisi pasien
dan diisi sesuai dengan jumlah skor.
c. Status fungsional
 Nutrisi dan hidrasi di centang sesuai dengan keadaan pasien
 Eliminasi dan pelepasan baik itu BAK ataupun BAB di tulis dan dilengkapi sesuai
dengan keadaan pasien.
 Aktivitas dan istirahat ditulis dan beri tanda centang (√) sesuai dengan keadaan
pasien.
 Seksual dan reproduksi beri tanda centang (√) sesuai dengan keadaan pasien.
d. Kenyamanan / nyeri ditulis dengan skala nyeri (Skala Wong Baker) : dituliskan skala 0 –
10.
e. Proteksi / keselamatan ditulis sesuai keadaan pasien
1) Resiko jatuh
- Anak – anak Skala Humpty Dumpty , diisi dengan angka setiap hari selama
perawatan
- Dewasa dengan Skala Morse, diisi dengan angka setiap hari selama masa
perawatan
- Lansia dengan Skala Ontario, diisi dengan angka setiap hari selama masa
perawatan
2) Intervensi pencegahan resiko jatuh : diberikan tanda centang (√) pada kolom sesuai
dengan resiko jatuh pasien (RR, RS atau RT) setiap hari
3) Pengkajian fisik dan mental diisi / dicentang sesuai keadaan pasien meliputi : hasil
obbservasi, pertimbangan klinis, penilaian dan order dokter, rencana pengkajian
lanjutan, pendidikan restraint pasien atau keluarga dicentang (√) sesuai dengan
kondisi pasien
4) Tuliskan nama dan paraf perawat yang melakukan assesmen pada kolom yang
telah disediakan.
f. Ketergantungan pasien dicentang berdasarkan kondisi pasien pada kolom yang tersedia
lalu disimpulkan berdasarkan kriteria (S = Self Care, P = Parsial Care dan T = Total Care),
setiap hari.
g. Kebutuhan komunikasi, kognisi dan edukasi diisi / dicentang sesuai keadaan pasien
meliputi : Bicara, Hambatan Belajar dan diberikan tanda centang (√) pada kotak yang
tersedia.
h. Psikososial dan ekonomi meliputi : keadaan psikologis, Tingkat pendidikan, Pekerjaan,
Tinggal Bersama, Status Ekonomi diisi / dicentang (√) sesuai pada kolom yang tersedia.
i. Spiritual meliputi : Menjalankan Ibadah, Persepsi Terhadap Sakit, Meminta Pelayanan
Spiritual (Kerohanian) dengan menanyakan tentang kebutuhan spiritual serta nilai – nilai
kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan apakah memerlukan
pendampingan rohaniawan centang sesuai jawaban pasien.
j. Discharge planning meliputi : setelah pulang pasien akan tinggal dengan siapa, posisi
kamar pasien di rumah, kondisi rumah yang akan ditinggali, letak kamar mandi, pasien
perlu alat bantu khusus, jenis makanan pasien, dicentang (√) sesuai jawaban pasien.
k. Setelah selesai melakukan assesmen tulis tanggal dan jam selesai, lalu perawat tanda
tangan dan tulis nama terang perawat / stempel nama pada kolom yang tersedia.
MR 4b1 ASSESMEN KHUSUS MATERNITAS

A. Assesmen Maternitas
1. Identitas pasien dan identitas suami diisi dengan lengkap
2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche umur : diisi sesuai dengan umur pertama kali pasien mendapatkan haid
b. Lama haid : diisi berapa hari pasien biasanya haid
c. Jumlah darah : diisi estimasi kira – kira jumlah perdarahan saat haid
d. Siklus : pilih salah satu teratur / tidak teratur
e. Keluhan haid : pilih salah satu bila ada
f. Keputihan : pilih salah satu dengan tanda centang (√)
g. HPHT : diisi sesuai dengan Hari Pertama Haid Terakhir
h. HPL :diisi sesuai dengan Hari Perkiraan Lahir
3. Riwayat Perkawinan
a. Status : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
b. Menikah : diisi sesuai jumlah kali pernikahan
c. Menikah pertama kali : diisi sesuai umur pasien pertama kali menikah
d. Dengan suami sekarang : diisi sesuai dengan lama pernikahan dengan suami yang
sekarang
4. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
a. Tahun : diisi dengan penolong persalinan dokter/bidan/dukun
b. Jenis kelamin :diisi sesuai dengan jenis kelamin anak yang dilahirkan
c. BB (gr) : diisi dengan BB bayi waktu lahir dalam satuan gram
d. H/M : diisi dengan keadaan bayi lahir dalam keadaan hidup / mati
e. Perdarahan : diisi riwayat persalinan sebelumnya ada perdarahan/tidak
f. Nifas : diisi keadaan ibu pada masa nifas (normal/ tidak)
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. G : diisi ini kehamilan yang ke berapa
b. P : diisi jumlah persalinan
c. Ab : diisi jumlah abortus
d. AH : diisi jumlah anak yang hidup
e. Umur Kehamilan : diisi umur kehamilan sekarang dalam minggu
f. Periksa hamil : diisi berapa kali periksa pada kehamilan ini
g. Di : diisi dimana periksa kehamilannya
h. Imunisasi TT : diisi berapa kali imunisasi TT pada kehamilan
i. Hamil muda : pilih salah satu atau isi yang sesuai
j. Hamil tua : pilih salah satu atau isi yang sesuai
6. Riwayat Ginekologi : pilih salah satu atau yang sesuai
7. Riwayat Keluarga Berencana : pilih salah satu dengan tanda centang (√)
a. Metode KB : diisi sesuai dengan metode KB yang dipakai
b. Lamanya : diisi berapa lama pasien menggunakan metode KB yang di pakai
c. Masalah : diisi sesuai dengan masalah yang ada selama pasien menggunakan metode
KB
d. Berhenti tahun : diisi kapan pasien menghentikan penggunaan metode KB
e. Alasan : diisi sesuai dengan alasan pasien berhenti menggunkan metode KB
B. Assesmen Fisik
1. Payudara
a. Bentuk payudara : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
b. Bentuk puting : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
c. Pengeluaran ASI : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
d. Benjolan tumor : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
2. Inpeksi
a. Pembesaran sesuai kehamilan : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
b. Striae gravidarum : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang(√)
c. Linea nigra : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
d. Bekas luka operasi : pilih salah satu dan diisi sesuai indikasi operasi
3. Palpasi
a. Bentuk : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
b. Kontraksi : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
c. Tinggi Fundus Uteri (TFU) : diisi dengan menggunakan angka numerik dalam satuan
d. Taksiran Berat Janin (TBJ) : diisi dengan menggunakan angka numerik dalam satuan
(gram)
e. Leopold I : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
f. Leopold II : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
g. Leopold III : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
h. Penurunan kepala : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
i. Leopold IV : bagian yang masuk PAP : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda
centang
4. Auskultasi
a. Punctum maximum : diisi sesuai dengan letak punctum maksimum
b. DJJ : diisi dengan angka / numerik sesuai hasil pemeriksaan
c. Peristatik : diisi dengan angka/numerik sesuai hasil pemeriksaan
5. His
a. Frekwensi : diisi dengan angka / numerik sesuai hasil pemeriksaan dalam 10 menit dan
berapa lama dalam satuan deti, serta teratur/tidak
b. Kekuatan his : pilih salah satu yang sesuai dengan hasil pemeriksaan
6. Periksa dalam : pilih salah satu yang sesuai
7. Vulva /vagina : diisi sesuai dengan keadaan pada saat pemeriksaan
8. Portio : pilih salah satu yang sesuai
9. Pembukaan : diisi dengan angka/numerik sesuai dengan hasil pemeriksaan
10. Presentasi : pilih salah satu yang sesuai
11. Hodge : pilih salah satu yang sesuai
12. Selaput ketuban : pilih salah satu yang sesuai
13. Ketuban : warna : pilih salah satu yang sesuai
C. Proses Persalinan
Kala I : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
Ikhtisar Persalinan
1. Ketuban pecah : diisi dengan tanggal, bulan dan tahun ketuban pecah menggunakan
HH/BB/TTTT
2. Jam ketuban pecah : diisi dengan jam menggunakan angka JJ.MM.WITA
3. Persalinan : diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun persalinan menggunakan angka
HH/BB/TTTT
4. Jam persalinan : diisi dengan jam menggunakan angka JJ.MM. WITA
5. Lama : diisi dengan lama persalinan dari kala II mulai sampai bayi lahir
6. Jenis persalinan : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang ‘
7. Alasan dilakukan tindakan : diisi sesuai dengan indikasi dilakukannya tindakan
Keadaan Perineum : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
1. Episotomi : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang (√)
2. Jika ya : diisi dijahit/tidak serta tehnik penjahitannya
3. Dilakukan : diisi nama yang melakukan penjahitan
4. Dibantu dengan obat – obatan : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang, dan jika
YA diisi nama obat – obatan yang diberikan
Keadaan Ibu Paska Persalinan
1. Keadaan umum : diisi dengan keadaan ibu yang paska persalinan
2. Kesadaran : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
3. GCS : diisi dengan menggunakan angka
4. Suhu : diisi dengan menggunakan angka
5. TD : diisi dengan menggunakan angka
6. Skala nyeri : diisi dengan angka
7. Nadi : diisi dengan angka dan teratur/tidak pilih salah satu dengan tanda centang
8. Pernafasan : diisi dengan angka dan teratur/tidak pilih salah
9. Kontraksi uterus : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dengan palpasi
(keras/lembek/tidak teraba)
10. TFU : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dengan palpasi
11. Perdarahan : diisi sesuai estimasi jumlh pendarahan dengan angka per kala persalinan
Bayi
1. Lahir tanggal : diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun kelahiran menggunakan angka
numerik HH/BB/TTTT
2. Jam lahir : diisi dengan menggunakan angka numerik
3. Keadaan waktu lahir : pilih salah satu dengan tanda centang (hidup/mati)
4. Penyebab : diisi dengan penyebab kematian bayi bila lahir mati
5. Tingkat maserasi : diisi sesuai dengan keadaan maserasi bayi waktu lahir mati
6. Jenis kelamin : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
7. BB : berat badan diisi dengan menggunakan angka numerik
8. PB : panjang badan diisi dengan angka numerik
9. LD : lingkar dada diiisi dengan angka numerik
10. LK : lingkar kepala diisi dengan angka numerik
11. LILA : lingkar lengan bayi diisi dengan angka numerik
12. Menangis/bernafas spontan : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
13. Tonus otot : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
14. Caput suksedaneum : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
15. Chepal hematom : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
16. Cacat : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
Apgar Score
1. menit ke 1 : diisi hasil penilaian pada menit pertama
2. menit ke 5 : diisi hasil penilaian pada menit ke 5
3. menit ke 10 : diisi hasil penilaian pada menit ke 10
4. kesimpulan apgar score : dipilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
5. Resusitasi : dipilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
Keadaan Plasenta
1. Lahir : diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun lahirnya plasenta dengan menggunakan
angka HH/BB/TTTT
2. Kelengkapan : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang bila tidak diisi
keterangan
3. Infark : pilih salah satu yang sesuai dengan tanda centang
4. Robekan selaput ketuban : diisi keterangan robekan
5. Tali pusat : inseri tali pusat : diisi sesuai dengan letak insersi tali pusat
6. Panjang tali pusat : diisi dengan menggunakan angka numerik
7. Berat : diisi dengan menggunakan angka numerik
8. Pembuluh darah : diisi sesuai hasil pemeriksaan 1 arteri 2 vena
9. Catatan khusus : diisi bila ada temuan khusus
10. Bidan yang mengkaji : diisi dengan nama lengkap bidan yang mengkaji
MR 4b2 PARTOGRAF
1. Bagan atas grafik adalah untuk pencatatan denyut jantung janin (DJJ), air ketuban dan
penyusupan kepala janin
a. Denyut jantung janin : nilai dan catatan denyut jantung janin setiap 30 menit (lebih sering
jika ada tanda – tanda gawat janin). Setiap kotak dibagian atas patograf menunjukkan
waktu 30 menit. Skala angka di sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ. Catat DJJ
dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ.
Kemudian hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis tegas dan tersambung
b. Warna dan adanya air ketuban
Nilai air ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nilai warna air ketuban jika
selaput ketuban pecah. Catat temuan – temuan dalam kotak yang sesuai dibaeah lajur DJJ.
Gunakan lambang – lambang berikut :
 U : selaput ketuban masih utuh ( belum pecah )
 J : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
 M : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium
 D : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah
 K : selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak mengalir lagi “kering”
c. Penyusupan (molase) tulang kepala janin
Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) kepala
janin. Catat temuan yang ada di kotak yang sesuai dibawah lajur air ketuban. Gunakan
lambang – lambang berikut ini :
 0 : tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi
 1 : tulang – tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
 2 : tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan
 3 : tulang – tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan
d. Kolom dan lajur kedua pada partograf adalah pencatatan kemajuan persalinan. Angka 1 –
10 yang tertera dikolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks. Nilai setiap angka
sesuai dengan besarnya dilatasi serviks dalam satuan centimeter dan menepati lajur dan
kotak tersendiri. Perubahan nilai atau perpindahan lajur satu kelajur yang lain
menunjukkan penambahan dilatasi serviks.
1) Pembukaan serviks : nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering
dilakukan jika ada tanda – tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan
catat pada patograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan.
 Pilih angka pada tepi kiri luar kolom pembukaan serviks yang sesuai dengan
besarnya pembukaan serviks pada fase aktif persalinan yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan.
 Untuk pemeriksaan pertama pada fase aktif persalinan, pembukaan serviks dari
hasil pemeriksaan dalam harus dicantumkan pada garis waspada. Pilih angka
yang sesuai dengan bukaan serviks (hasil periksa dalam ) dan cantumkan tanda “
X” pada ordinat atau titik silang garis dilatasi serviks dan garis waspada
 Hubungkan tanda “X” dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh (tidak terputus)
2) Penurunan bagian terbawah janin tulisan “turunnya kepala” dan garis tidak terputus
dari 0-5, tertera diisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda “O”
pada garis waktu yang sesuai, sebagai contoh : jika hasil pemeriksaan palpasi kepala
di atas simfisis pubis adalah 4/5 maka tuliskan tanda “ O” digaris 4. Hubungkan tanda
“O” dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus
3) Garis waspada dan garis bertindak. Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks
dan terakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju
pembukaan 1 perjam. Pencatatan selama fase aktif harus dimulai pada garis waspada.
Garis bertindak tertera sejajar dan disebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada.
Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak
maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan.
4) Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian
Dibawah lajur kotak untuk waktu mulai fase aktif, tertera kotak – kotak untuk
mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyatakan satu jam
penuh dan berkaitan dengan dua kotak waktu 30 menit yang berhubungan dengan
lajur untuk pencatatan pembukaan serviks, DJJ dibagian atas dan lajur kontraksi dan
nadi ibu dibagian bawah. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, cantumkan
pembukaan serviks digaris waspada kemudian catatkan waktu aktual pemeriksaan ini
dikotak waktu yang sesuai.
5) Dibawah lajur waktu patograf, terdapat lima kotak dengan tulisan “kontraksi per 10
menit” disebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan kontraksi. Setiap 30
menit, raba dan catat jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dan
lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam
10 menit dengan angka yang mencerminkan temuan dari hasil pemeriksaan.
 Beri titik – titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya
kurang dari 20 detik
 Beri garis – garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya
20 – 40 detik
 Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya lebih dari
40 detik
6) Obat – obatan dan cairan yang diberikan
Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat
oksitosin, obat – obatan lainya dan cairan IV
 Oksitosin : jika tetesan drip oksigen sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30
menit jumlah unit tetesan yang diberikan pervolume cairan IV dan dalam satuan
tetesan permenit
 Obat – obatan lain dan cairan IV : catat semua pemberian obat – obatan tambahan
dan/atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya
7) Kondisi ibu : bagianterbawah lajur dan kolom pada halaman patograf terdapat kotak
untuk mencatat kondisi kesehatan dan kenyamanan ibu selama persalinan. Angka
disebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu.
 Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering
jika diduga ada penyuli). Beri tanda “ ᵒ” pada kolom waktu yang sesuai
 Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih
sering jika diduga ada penyulit). Beri tanda “ ” pada patograf pada kolom waktu
yang sesuai
 Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika terjadi peningkatan
mendadak atau diduga adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh
pada kotak yang sesuai
 Volume urin, protein, dan aseton : ukur dan catat jumlah produksi urin ibu
sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih). Jika memungkinkan, setiap
kali ibu berkemih, dilakukan pemeriksaan aseton dan protein urin.
MR 4c1 LAPORAN PERINATOLOGI (KEBIDANAN)

2. Mengisi keadaan ibu pasca persalinan, keadaan umum: baik,sedang,lemah, Mengisi kolom
TTV: Nadi, tekanan darah, suhu, hb, Mengisi kolom kontraksi Uterus: Lunak, Lemah,Keras,
Mengisi kolom Pendarahan Kala3: sesuai dengan kondisi post partum ibu, Mengisi kolom
pendarah plasenta: Bentuk/ ukuran plasenta, plasenta normal, plasenta membranasea (tipis),
plasentasuksenturiota (satu lobus terpisah), plasenta spuria, plasenta bilobus(2 lobus), plasenta
milobus (3 lobus)
3. Mengisi Tali pusat: mengkilap, berwarna membiru”an, terdiri dari vena dan 2 arteri
4. Mengisi Cairan ketuban, jernih, merconium, darah, kering
5. Mengisi kolom bayi: jenis kelamin, perempuan/ laki-laki, berat badan: dalam, gram, lahir
hidup/ mati: sesuai kondisi bayi lahir, lingkaran kepala: dalam cm, ukur mengunakan pita
pengukur, lingkaran pita pengukur pada daerah glabella (frontalis) atau supra orbita bagian
anterior menuju oksiput pada bagian posterior, lingkaran dada: dalam em, panjang badan:
dituliskan, dalam em, kelainan kongenital: sebutkan kelainan kongenital yang ditemui.
6. Mengisi Skor page/ nilai apgar adalah sebuah metode yang di perencanakan pertama kali pada
tahun 1952 olen dr vignia apgar, inter prestasi score 7-10: normal, 4-6 afiksia ringan- sedang:
memerlukan tindakan medis spt penyedotan lendir yang menyumbat jalan nafas atau
pemberian O2 (oksigen) untuk membantu pernafasan,
7. Mengisi Resusitasi adalah usaha dalam memberikan ventilasi yang adekuat pemberian O2
oksigen dan curah jantung yang cukup, untuk mengeluarkan O2 kepada otak, janinya dan alat”
vital lainnya, fulsutitasi digunakan untuk manajemen asfiksiabiol.
8. Mengisi lembar identitas bayi: bagian ini diisi sesuai dengan data” yang terdapat pada rekam
medis tulis setiap kolom dengan lengkap, tanggal lahir bayi ditulis dengan jelas dan jam diisi
menggunakan format 24jam, jenis kelamin diisi dengan jelas, warna kulit diisi sesuai dengan
keaadan bayi saat lahir, BB diisi menggunakan gram, panjang badan menggunakan cm, diisi
mengunakan angka dengan jelas
9. Mengisi cap kaki bayi: pengambilan cap kaki bayi baru lahir adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan untuk tanda gambar telapak kaki hal sebagai identitas bbl, tujuan dapat
dipergunakan sebagai bukti identitas memudahkan identitas bbl meningkatkan kepuasan
pelangan, pengambilan cap telapak telap kaki bayi baru lahir harus dilakukan dengan baik
sehinga menghasilkan gambar telapak kaki secara utuh mulai dari ujung tumit sampai ujungjari
serta terlihat dengan jelas garis” padila
10. Mengisi sewaktu pulang: minta keluarga membaca tulisan yang tertentu pada rekam medis
minta keluarga mengecek kembali gelang identitas bayinya dan pastikan identitas yang tertera
pada gelang sesuai dengan identitas bayi pada rekam medis, minta keluarga/ ayah menuliskan
namanya dan menandatangani pada kolom tanda tangan orang tua bayi, sedangkan perawat/
bidan menuliskan nama lengkap serta tanda tangan pada kolom tanda tangan bidan/perawt.
MR 4c2 PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

2. Mengisi hari/tanggal dan jam lahir
3. Mengisi hasil pemeriksaan dokter meliputi, suhu, nadi,pernafasan
4. Mengisi mencontreng tingkat sakit meliputi normal, ringan, sedang, berat
5. Mengisi hasil pemeriksaan kepala/leher, jantung, genitalia,tht/ mata, thorax/ dada, abdomen,
ekstremitas, status neurologis I-XII.
6. Mengisi diagnosa
7. Membubuhi tanda tangan dan nama terang dokter
MR 4c3 PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

2. Mengisi hari/tanggal lahir ditulis dengan jelas
3. Mengisi nama bidan/perawat yang menolong dengan jelas
4. Mengisi status persalinan spontan pervaginam, tidakan sc, vacum extrasi
5. Mengisi anak ke dalam angka
6. Mengisi ketuban jernih, mekonium,darah,kering
7. Mengisi kolom masalah keperawatan sesuai masalah BBL saat baru lahir pengkajian: BB
dalam kilo gram, ling- dada dalam cm, panjang dalam cm, lingkar perut, lingkar kepala dalam
cm.
MR 5 GRAFIK
1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitas oleh admin ruangan rawat inap.
2. Kolom 1 berisi angka – angka yang menunjukkanhasil pengukuran nadi (dibagian kiri) dan
suhu (dibagian kanan)
3. Baris 1 adalah tanggal pemeriksaan dilakukan TTV
4. Baris 2 adalah hitungan hari pasien dirawat saat pemeriksaan
5. Baris 3 adalah jam pemeriksaan
6. Tandai grafik dengan “titik” sesuai hasil pengukuran pada pasien, penandaan dilakuakan pada
pukul 6,12,18,24
7. Hubungkan titik – titik dengan mengunakan pensil warna, suhu menggunakan warna biru dan
nadi menggunakan warna merah.
MR 6A CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2. lembar ini disis oleh semua profesional pemberi asuhan langsung kepada pasien seperti :
dokter, perawat, bidan, gizi dan apoteker.
3. CPPT ditulis mengunkana SOAP, dilakukan saat melakukan visite kepasien langsung atau bila
ada perubahan kondisi pasien.
4. Perawat / ketua tim menulis saat terima pasien baru bersamaan dengan melakukan assesmen.
5. DPJP melakukan visite dan mendokumentasikannya dalam berkas rekam medis dengan
metode SOAP
6. Setelah melakukan pelayanan kepada pasien, PPA melakukan pencatatan pada lembar CPPT
sesuai urutan pelayanan
7. Setiap pengisian lembar CPPT, PPA menuliskan tanggal, jam, profesi, dan pada kolom sebelah
kanan menuliskan nama / stempel nama dan paraf.
8. DPJP harus membubuhi nama terang / stempel dan paraf verifikasi pada catatan yang ditulis
oleh PPA lain.
MR 6b FORMAT KOMUNIKASI SBAR

2. Situasion mengisi nama pelapor, nama penerima, nama pasien, umur, ruangan rawat inap
3. Background mengisi atau menulis riwayat penyakit keluhan utama, menulis hasil pemeriksaan
lab pada kolom kotak, menulis hasil ekg pada kolom kotak, menulis hasil pemeriksaan
radiologi pada kolom kotak, dan riwayat alergi pada kolom kotak, menulis tanda vital, menulis
kesadaran pada kolom kotak, menulis hasil denyut nadi pada kolom kotak, menulis riwayat
pengobatan sebelumnya, dll
4. Assesment Menulis hasil pengkajian terkini meliputi tingkat kesadaran, nyeri. Brandan skore,
status restrain, resiko jatuh, status nutrisi, dan kemampuan eliminasi dan menjelaskan hasil lab,
ekg,radiologi, riwayat penyakit.
5. Recomendation intervensi keperawatan atau kebidanan yang perlu dilanjutkan penanganan
lainnya, edukasi untuk pasien dan keluarga, dan membubuhi tanda tanggan dokter dan nama
terang dan tanggal.
MR 7 KONSULTASI
2. Setiap pasien yang akan dikonsultasikan ke dokter spesialis lain, maka pasien di informasikan
terlebih dahulu. Dengan cara menyebutkan identitas pasien.
3. Pada lembar ini dokter yang akan mengkonsulkan. Menulis permintaan konsultasi lalu menulis
nama terang dan jelas dan tanda tangan.
4. Selanjutnya DPJP atau perawat menghubungi dokter yang dimaksud/ konsulen.
5. Setelah dokter yang diminta konsul datang visit, dokter konsulen menjawab konsul pada
lembar ini, lalu dokter menulis nama terang dan jelas dan tanda tangan.
MR 8a SKRINING LANJUTAN
1. Form ini diiisi merujuk pada form 4a bagian C. Status Fungsional (Nutrisi dan Hidrasi. Jika
hasil dari Asesmen Keperawatan terdapat skor “Ya” maka dilanjutkan ke bagian Asesmen
Gizi bagian Skrining Lanjutan
2. Pada bagian form Skrining Lanjutan, ahli gizi melakukan skrining ulang. Dimana ketika
total skor “0” (beresiko rendah), maka diperlukan skrining ulang pada hari ke-7 rawat inap
3. Jika skor 1 (Resiko Menengah), maka diperlukan monitoring asupan selama 3 hari. Jika
tidak ada peningkatan, lanjutan pengkajian dan ulangi skrining pada hari ke -7 rawat inap.
4. Jika skor ≥ 2 (Beresiko Tinggi), maka dilakukan Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
yang merupakan form 8b. PAGT ini bekerja sama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia
Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan sesuai daya
terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining pada hari ke-7 pada rawat
inap
Mr 8b ASUHAN GIZI (PAGT)
1. Form ini merupakan lanjutan dari form 8a (Skirining Awal / Skrining Lanjutan) dan diisi
ketika hasil skor dari skrining lanjutan ≥ 2 (Beresiko Tinggi)
2. Setiap pasien dilakukan pengukuran antropometri, kemudian tentukan status gizi, cek hasil
laboratorium dan TTV (tanda-tanda vital), tanyakan riwayat penyakit dahulu, riwayat gizi
serta keluhan dari pasien
3. Kemudian tanyakan kepada pasien tentang asupan selama 24 jam terakhir (Recall – 24
hour) untuk melihat seberapa banyak intake kalori pasien tersebut
4. Tentukan diagnosa pasien tersebut setelah melakukan asesmen
5. Selanjutnya lakukan intervensi gizi untuk menentukan tujuan, prinsip, syarat dan kebutuhan
gizi pasien tersebut
6. Berikan edukasi terkait penyakit yang diderita pasien dan tuliskan hasil edukasi tersebut di
terapi edukasi.
MR 8C MONITORING DAN EVALUASI
1. Menulis hasil monitoring dan evaluasi 1 hari setelah dilakukan PAGT
2. Monitoring antropometri dilakukan 3-7 hari sekali
3. Monitoring hasil biokimia dilakukan 2 hari sekali (tergantung seberapa sering dokter
melakukan pengecekan data biokimia
4. Monitoring asupan dilakukan setiap hari disesuaikan dengan kondisi pasien
5. Berikan juga edukasi ketika melakukan monitoring ke pasien
MR 9 CATATAN PEMBERIAN OBAT
2. Diisi nama obat, dosis/frekuensi semua cairan infus maupun pelarut injeksi (pegy bag) ditulis
dilembar ini
3. Penulisan cairan, setiap ganti infus tuliskan jam, tanggal, bulan, tahun, ditulis setiap ganti shift
atau pindah kelembar berikutnya
4. Perhitungan jumlah cairan setiap akan aplusan/ganti shift, hitung jumlah cairan masuk/ keluar/
insensibel water los (iwl)/ jika diperlukan, dan tuliskan cairan infus yang terpasang
MR 10a CATATAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Dari unit laboratorium sudah berbentuk print out hasil pemeriksaan laboratorium.
2. Perawat ruang rawat inap menyusun hasil laboratorium dari bawah keatas sesuai dengan
tanggal.
3. Jika ada hasil pemeriksaan lab dibawa pasien dari luar, ikut disusun dalam MR 10a.
MR 10b PENEMPELAN HASIL PEMBACAAN RADIOLOGI

2. Pada lembar ini semua hasil pemeriksaan : radiologi, ct scan dan lain – lain ditempel
3. Penempelan hasil rontgen, CT-scan diurutkan dari bawah keatas, sesuai dengan tanggal
dilakukannya pemeriksaan.
MR10c PENEMPELAN PEMBACAAN ULTRASONOGRAM

2. Pada lembar ini semua hasil pemeriksaan : ultrasonogram ditempel
3. Penempelan hasil ultrasonogram diurutkan dari bawah keatas, sesuai dengan tanggal
MR 10d PENEMPELAN EKG
2. Pada lembar ini semua hasil pemeriksaan : EKG ditempel
3. Penempelan hasil ultrasonogram diurutkan dari bawah keatas, sesuai dengan tanggal
MR 10e PENEMPELAN SURAT KORESPONDENSI

2. Pada lembar ini semua hasil pemeriksaan dari luar RS ditempel dengan rapi untuk arsip.
3. Penempelan dilakukan oleh perawat/bidan.
MR 11a ASSESMEN PRA ANASTESI DAN SEDASI

2. Beri salam pada pasien “selamat pagi/siang/malam……….”
3. Perkenalkan identitas diri “ saya,………dokter Sp.An.”
4. Konfirmasi identitas “tolong sebutkan nama dan tanggal lahir……”
5. Kolom Dokter Bedah : isi dengan nama dokter bedah yang memberikan pelayanan bedah
6. Kolom Dokter Anastesi : isi dengan nama dokter anastesi yang memberikan pelayanan anastesi
7. Sumber data : isi dengan pemberi data tentang pasien bisa pasien sendiri ataupun keluarga
yang bertanggung jawab
8. Hubungan : isi dengan hubungan si pemberi data dengan pasien
9. Asal pasien : isi dengan asal ruangan pasien sebelum diberikan tindakan anastesi atau tindakan
sedasi
10. Riwayat kesehatan : isi dengan alasan tindakan di IBS, diagnose medis saat masuk jenis/nama
tindakan yang akan diberikan
11. Tingkat kesadaran : centang tingkat kesadaran yang sesuai dengan pasien
12. Tanda vital : isi TD, nadi, suhu, RR, BB, TB yang sesuai saat dilakukan pemeriksaan
13. Riwayat penyakit : centang sesuai penyakit yang pernah diderita oleh pasien
14. Riwayat alergi : centang Ya bila menderita alergi dan sebutkan serta reaksinya atau centang
tidak bila tidak ada menderita alergi
15. Riwayat anastesi : centang YA bila pernah atau centang TIDAK bila tidak pernah mendapat
tindakan anastesi
16. Riwayat Tranfusi Darah : centang YA bila pernah atau centang TIDAK bila pernah
mendapatkan tranfusi darah dan sebutkan bila ada mendapatkan alergi
17. Riwayat Merokok : centang YA bila merokok, sebutkan jumlah/hari batang rokok atau centang
TIDAK bila tidak merokok
18. Riwayat Minum – Minuman Keras : centang YA bila pernah, sebutkan jenis dan jumlahnya
atau centang TIDAK bila tidak pernah
19. Status Psikologis : centang yang sesuai dengan psikologis pasien saat dilakuakan pemeriksaan
20. Risiko Pasien Jatuh : centang yang sesuai dengan pasien saat dilakukan pemeriksaan
21. Laboratorium : isi sesuai hasil laboratorium dan isi hasil penunjang lainnya
22. Derajat Kesulitan Intubasi : centang sesuai derajat setelah dilakukan tes mallampaty
23. Status Fisik : centang yang sesuai dengan penilaian ASA pasien saat dilakukan pemeriksaan
24. Penyulit : isi dengan kemungkinan penyulit yang akan timbul pada saat dilakukan tindakan
anestesi atau tindakan sedasi
25. Diagnosa medis : isi dengan diagnose medis yang telah di tetapkan oleh dokter pemberi
tindakan medis
26. Rencana Anastesi : isi sesuai advis dokter anestesi
27. Masalah Keperawatan : centang sesuai masalah keperawatan yang muncul saat pasien
dilakukan pemeriksaan
28. Tulis tanggal dan jam pasien dilakukan pemeriksaan
29. Tulis nama perawat yang melukan assesmen dan tanda tangan
30. Tulis nama dokter anastesi yang melakukan assesmen dan tanda tangan
MR 11b ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Petugas yang mengisi
1. Perawat : mengisi kolom identitas pasien dan memberi tanda centang pada kotak yang sesuai
 DX praoperasi : diisi sesuai dengan diagnose medis sebelum tindakan pembedahan
 Tindakan operasi : isi sesuai jenis tindakan pembedahan yang dilakukan
 DX pasca operasi : isi sesuai diagnose medis yang ditemukan setelah dilakukan
 Operator : isi sesuai dengan nama dokter ahli yang melukan tindakan pembedahan
 Dokter anastesi : isi sesuai dengan nama dokter ahli yang melakukan tindakan anastesi
 Asisten operasi : isi sesuai dengan nama perawat yang membantu operator selama
tindakan pembedahan dilakukan
 Perawat scrub : isi sesuai dengan nama perawat instrument
 Perawat sirkulasi : isi sesuai dengan nama perawat sirkuler/onloop
 Piñata anastesi : isi sesuai nam perawat pelaksana anste
Keterangan : berisi tentang petunjuk dan cara pengisian form
 Tanggal : isi sesuai tanggal dilakukannya tindakan pembedahan
 Jam operasi : isi sesuai dengan jam dimulainya tindakan pembedahan sampai dengan
selesainya pembedahan
2. Data Subjektif
Isi sesuai dengan keluhan keluhan yang disampaikan oleh pasien
3. Data Objektif
a. Kondisi kesehatan umum : isi dengan memberikan tanda (√) pada kotak yang sesuai
dengan keadaan umum pasien
b. Kesadaran : isi dengan memberikan tanda (√) pada kotak yang sesuai dengan tingkat
kesadaran pasien
c. Tanda – tanda vital : isi sesuai dengan tanda – tanda vital yang meliputi tekanan darah,
nadi, respiratory, suhu, tinggi badan, berat badan, dan skala nyeri
d. Aspek psikologisosial : isi sesuai dengan keadaan psikologis pasien dengan memberi tanda
(√) pada kotak yang sesuai
e. Kemampuan penglihatan : isi sesuai dengan kemampuan penglihatan pasien
f. Kemampuan pendengaran : isi sesuai dengan kemampuan pendengaran pasien
g. Kondisi gigi mulut : isi sesuai dengan keadaan gigi dan mulut pasien
h. Permukaan kulit : isi sesuai dengan keadaan kondisi permukaan kulit pasien
i. Klarifikasi ; isi dengan memberikan tanda (√) pada kotak yang sesuai setelah dilakukan
klarifikasi ulang kepada pasien yang meliputi
 Inform consent
 Area yang akan dioperasi termasuk penandaan/marking
 Ada atau tidak nya riwayat alergi
4. Data Penujang
a. Laboratorium : isi sesuai dengan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan yang terdiri
dari pemeriksaan darh rutin, kimia darah dan lain – lain (diisi jika ada pemeriksaan
laboratorium lainnya)
b. Radiologi : isi sesuai dengan pemeriksaan radiologi yang dilakukan dengan memberi tanda
(√) pada kotak yang sesuai dan dituliskan tanggal dilakukannya pemeriksaan radiologi
c. EKG : isi dengan tanda (√) pada kotak yang sesuai jika pemeriksaan EKG
d. Lain – lain : isi jika ada pemeriksaan tambahan lainnya
Preoperasi
1. Tanggal/pukul ; isi sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya asuhan keperawatan
preoperative
2. Diagnose : isi dengan tanda (√) pada kotak yang sesuai dengan diagnose keperawatan yang
ditemukan setelah dilakukan pengkajian preoperative dan pilih yang paling sesuai dengan
kondisi pasien
3. Rencana tindakan dan tujuan : isi dengan tanda (√) pada kotak yang sesuai dengan rencana
tindakan dan tujuan tindakan yang akan dilakukan dalam asuhan keperawatan preoperative
4. Implementasi : isi dengan (√) pada kotak yang sesuai dengan tindakan keperawatan yang
dilakuakn selama preoperative
5. Evaluasi : isi dengan tanda (√) pada kotak yang sesuai hasil evaluasi tindakan keperawatan
preoperative dan isi titik titik jika perlu
6. Nama dan TTD : isi dengan nama terang dan tanda tanga perawat yang melakukan asuhan
keperawatan preoperative.
MR 11c MONITORING PENGGUNAAN INSTRUMEN

1. Item : isi sesuai dengan jenis instrument yang digunakan selama proses pembedahan yang
meliputi :
a. Kassa
b. Jarum
c. Set instrument tambahan bedah
d. Obsgyn
e. Mata
f. THT
g. Othopedi
2. Hitung pertama : diisi sesuai dengan jumlah awal instrument sebelum digunakan
3. Tambahan selama operasi : diisi sesuai dengan jumlah instrument tambahan selama operasi
jika diperlukan
4. Jumlah : diisi sesuai dengan jumlah alat keseluruhan yang digunakan untuk pada saat
pembedahan (hitungan pertama + tambahan selama operasi
5. Kesesuaian jumlah : diisi sesuai dengan jumlah alat sebelum. Selama dan setelah tindakan
pembedahan dilakukan
Klasifikasi Operasi
Isi sesuai dengan jenis operasi pasien dengan memberikan tanda (√) pada kotak yang sesuai
meliputi
1. Operasi bersih : operasi dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi pra bedah tidak
terdapat peradangan dan tidak membuka traktus respiratorus, traktus gastrointestinal,
orofaring, traktus urinarius atau traktus biller serta operasi yang terencana dengan penutupan
kulit primer dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup
2. Operasi bersih terkontaminasi : operasi membuka traktus digestivus, traktus biller, traktus
urinarius, traktus respiratorius, sampai dengan orofaring, atau traktus reproduksi kecuali,
ovarium. Operasi tanpa pencemaran nyata (gross spillage ), contohnya operasi pada traktus
biller, apendiks, vagina.
3. Operasi terkontaminasi : operasi membuka traktus digestivus, traktus biller, traktus urinarius,
traktus respiratorius sampai dengan orofaring, atau traktus reproduksi dengan pencemaran
nyata atau operasi yang dilakukan pada kulit yang terbuka, tetapi masih dalam waktu emas (
Golden periode ).
4. Operasi infeksi : operasi pada perforasi traktus digestivus, traktus urinarius, traktus
respiratorius yang terinfeksi maupun pembedahan yang melewati daerah purulent (inflamasi)
dan luka terbuka >6 jam setelah kejadian serta jaringan mati yang dan luas atau nyata kotor
Alat yang ditanam
Isi sesuai dengan jenis alat yang ditanam dengan memberi tanda (√) pada kotak yang sesuai beserta
jumlah alat yang ditanam meliputi
1. Mesh : isi sesuai jenis beserta jumlahnya jika digunakan
2. Wire : isi sesuai jenis beserta jumlahnya jika digunakan
3. Screw : isi sesuai jenis beserta jumlahnya jika digunakan
4. K-wire : isi sesuai jenis beserta jumlahnya jika digunakan
5. Clip : isi sesuai jenis beserta jumlahnya jika digunakan
6. IUD : isi sesuai beserta jumlahnya jika digunakan
7. IOL/lensa mata : isi sesuai jenis beserta jumlahnya digunakan
8. Absorbent dressing / tampon : isi sesuai dengan beserta jumlahnya jika digunakan
9. Kassa steril : isi sesuai jenis beserta jumlah jika digunakan
10. Jumlah perdarahan : isi sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi selama proses
pembedahan
11. Penggunaan electrocauter dan ground : isi sesuai dengan tanda (√) pada kotak yang sesuai jika
menggunakan bantuan cauter selama pembedahan dan tulisan posisi pemasang groundnya
12. Posisi operasi : isi sesuai posisi pasien saat operasi, coret yang tidak diperlukan
13. Hasil Operasi : isi sesuai dengan jenis jaringan yang diambll pada waktu pembedahan
kemudan beri keterangan apakah akan d periksa PA atau tdak coret yang tidak doperlukan
14. Kejadian pentng selama operasi : isi sesuai dengan kejadian penting yang terjadi selama proses
pembedahan
MR 11d SERAH TERIMA PRE-OPERASI DAN POST OPERASI
2. Lembar ini diisi oleh perawat jaga pre operasi dan perawat jaga Recovery
Room
3. Berisi tanggal operasi, sifat, operator, anestesiolog, diagnosa operasi/lokasi, bon
permintaan, gelang identitas , informed concent bedah dan anestesi, pemeriksaan
penunjang dan data – data yang harus dilampirkan
4. Isi sesuai nama petugas yang akan melakukan tindakan operasi dokter
operator, dokter anestesi dan perawat yang bertugas
MR 11e LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI PROSEDUR

PASIEN OPERASI
2. Dokter Operator mengisi assesmen pra operasi, tulis jam dan tanggal, data
subjektif (anmnesis), data objektif (pemeriksan fisik) sesuai keadaan pasien,
diagnosis praoperasi, rencana operasi, dan beri tanda tangan dan nama dokter
operator.
3. Dokter anastesi mengisi verifikasi pra operasi : berkas rekam medis yang terkait,
hasil pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi secara benar, darah, alat
khusus yang diperlukan, ASA, estimasi waktu yang dibutuhkan, rencana anastes,
tanda tangan dokter anastesi dan nama jelas.
4. Beri tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh
pasien, beri tanda centang (√) jangan menggunakan silang (X).
5. Deskripsi singkat apabila tidak dapat dilakuakan penandaan pada tubuh pasie.
6. Posisi pasien dalam operasi : isi sesuai posisi pasien saat operasi.
MR 11f TIME OUT PASIEN OPERASI

2. Sign in diisi oleh petugas igd bila pasien dilakukan operasi langsung dari igd dan
dilakukan di ruang rawat inap bila pasien operasi dari ruang rawat inap/operasi
terencana
3. Dokter operator yang melakukan penandaan, dokter anestesi dan perawat yang
telah melakukan penjelasan tulis nama jelas & tanda tangan dikolom masing-
masing
4. Time out diisi saat pasien akan dilakukan operasi dimeja operasi, setelah semua
dilakukan, dokter bedah, dokter anestesi dan perawat tanda tangan&tulis nama
jelas lalu dimulai operasi
5. Sign out dilakukan setelah selesai operasi, setelah diisi semua, dokter bedah,
dokter anestesi dan perawat tulis nama& tanda tangan masing-masing pada kolom
yang tersedia.
MR 11g LAPORAN OPERASI

2. Sifat tindakan operasi diisi oleh dokter operator.
3. Dokter operator mengisi tanggal mulai operasi dan jam selesai mulai operasi.
4. Bila di temukan alergi dituliskan.
5. Doter operator mengisi diagnosis awal, rencana tindakan, dan diagnosis setelah
tindakan.
6. Jika ada spesimen diambil, dan ditulis.
7. Apakah ada pemeriksaan PA (Patologi Anatomi) di lingkari YA/ TIDAK.
8. Dokter operator, asisten operator, perawat I, perawat Iidan perawat sirkulasi
menandatangani dibubuhi nama jelas/ stempel nama.
9. Dokter operator menuliskan dan mendeskripsikan tindakan dan temuan penting
selama operasi.
10. Perintah post operasi, jika ada perintah post operasi ditulis baik itu observasi
maupun terapi setelah tindakan.
11. Dokter operator menandatangani dan membubuhi nama jelas/ stempel nama.
MR 11h LAPORAN ANESTESIA

1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitas oleh admin ruangan.
2. Kolom Dokter Bedah diisi nama dokter bedah yang memberikan
pelayanan/tindakan bedah.
3. Kolom Dokter Anestesi diisi nama dokter anestesi yang memberikan pelayanan
anestesi.
4. Sumber data diisi dengan nama dokter anestesi yang memberikan pelayanan
anestesi
5. Hubungan diisi dengan hubungan sipemberi data pasien.
6. Asal pasien diisi dengan asal ruangan pasien sebelum diberikan tindakan anestesi
atau tindakan.
7. Riwayat penyakit diisi sesuai keadaan pasien IBS, Diagnosa medis saat masuk,
jenis/nama tindakan yang telah diberikan.
8. Status fisik lingkari tingkat kesadaran yang sesuai keadaan pasien 1,2,3,4,5, E.
9. Keadaan pra bedah diisi TB, Nadi, BB,TD, Gol Darah, Rh, Temp, Hb, HT, yang
sesuai keadaan pasien.
10. Riwayat Alergi ditulis pada kolom bila menderita alergi dan sebutkan reaksinnya
atau bila tidak menderita alergi diisi negatif.
11. Riwayat anestesi di tulis pada kolom bila pernah atau beri tanda negatif bila tidak
pernah mendapat tindakan anestesi.
12. Riwayat tranfusi darah ditulis pada kolom bila pernah dan beri tanda negatif bila
tidak pernah mendapat tranfusi darah dan sebutkan bila ada mendapat reaksi
alergi.
13. Diagnosa medis diisi dengan diagnosa medis yang telah di tetapkan oleh dokter
pemberi tindakan medis.
14. Rencana anestesi diisi sesuai hasil tindakan.
15. Intruksi pra anestesi diisi advis dokter anestesi.
16. Masalak keperawatan diisi sesuai masalah keperawatan yang muncul saat pasie
dilakukan pemeriksaan.
17. Tulis jam saat lama operasi.
MR 11 i STATUS ANASTESI
2. Petugas yang memberikan edukasi adalah Dokter Spesialis Anestesi.
3. Berikan edukasi tentang anestesi umum pengertian, kelebihan, kekurangan, dan
komplikasi atau efek samping.
4. Berikan edukasi tentang anestesi spinal atau epidural, kelebihan, kekurangan, dan
komplikasi,atau efek samping.
5. Berikan edukasi tentang block perifer pengertian dan komplikasi atau efek
samping.
6. Berikan edukasi tentang sedasi pengertian, kelebihan, kekurangan, dan
komplikasi atau efek samping.
7. Dokter yang telah memberi tindakan memberi tanda tangan dan tulis nama jelas
dan tanggal.
CARA PENGISIAN KARDEK

A. Identitas Pasien
1. Cetak data identitas pasien menggunakan printer atau tempelkan stiker identitas
2. pasien dalam kolom identitas pasien.
3. Jika tidak tersedia label atau printer, maka tuliskan identitas pasien meliputi;
No.MR
4. Ditambah dengan Nomer register, jaminan,asal masuk,tgl masuk dari IGD,hari
perawatan selama di ruang IRIN,PPJP,DPJP Primer,
5. Tulis data alergi pasien dengan memberi tanda (√) pada kotak (□) yang
tersedia, dan tuliskan penyebab alergi (alergi obat,makanan,atau lain lain,dari
keterangan pasien atau keluarga,atau alergi selama di rawat di Rumah Sakit),isi Go
Darah jika ada dan beri tanda (-) jika belum ada hasil Gol Darah.
6. Mengisi SAPS dan CPIS apabila sudah di terapkan di ruang IRIN.
B. Alat Invasive Yang Terpasang
1. Isi kolom alat alat invasive terpasang dengan menulis pada kolom
2. Area tempat pemasangan dan tanggal pemasangan
3. Kolom diagnosa di isi oleh dokter DPJP dan Dokter Kolaborasi
C. TANDA TANDA VITAL
1. Isi kolom status Hemodinamik: Respirasi(RR)dengan menggunakan bolpoint
(hijau),nadi (merah), tekanan darah (TD),(hitam),suhu ( biru) dan (warna) merah
untuk penulisan semua tanda tanda vital yang hasilnya di atas nilai normal sesuai
dengan usia.
2. Mengisi pada kolom CVP, Arteri Line dengan angka apabila terpasang, saturasi
02,capilary refill,tekanan intra abdumen/LP/LK/LLAPB, skor nyeri dengan
angka.
3. Isi kolom Status Respirasi (NASAL KANUL,RM/NRM/SIMPLE MASK),dengan
cara melingkari(o). apabila terpasang ventilator maka perlu mengisi mode ventilator
dengan cara melingkari.
ModeNOETT/ukuran,(PRVC/BIVEN/AUTOMUDE),(PSIMV/VSIMV/SIMV),(PS/
C PAP, BULBBLE CPAP,)PC/VC (PEEP,RR Seting,FI02,FLOW,PIP,IT,TV).
D. STATUS NEOROLOGIS ATAU GCS
1. Isi kolom E:Eye, M:Motorik, V: Verbal Dengan angka tiap kolomnya dan di
sesuaikan dengan kolom jam pemeriksaan Kemudian di jumlah kan.
2. Isi kolom Pupil Kanan/Pupil Kiri dengan angka sesuai hasil pemeriksaan.
3. Isi kolom reflek Cahaya dengan menulis tanda (+) baik,( ± ) lemah,dan (-) tidak ada
reflek.
4. Isi Ektremitas superior Kanan/Ektremitas Superior Kiri/Ektremitas Inferior
Kanan/dan Ektremitas Inferior kiri dengan tanda (+) baik,( ± ) lemah,dan (-) tidak
ada
5. Kemudian di Total semua hasil penilaian GCS dan di Nilai Tingkat Kesadaran
Pasien.
E. KOLOM TERAPI PARENTERAL DAN ENTERAL
1. Kolom di isi dengan menyalin/memindahkan Terapi yang sudah di tulis dokter di
status pasien atau dari hasil kolaborasi melalui telpon berupa obat obat yang
diberikan melalui infus atau suntik dan di tuliskan jam pemberian dan di lingkari( o
)dengan menggunakan bolpoin warna ( Biru ) dan di beri stempel nama perawat yang
memberikan dan di paraf.
2. Kolom Terafi obat obat Enteral Kolom di isi dengan menyalin/memindahkan
Terapi yang sudah di tulis dokter di status pasien atau dari hasil kolaborasi melalui
telpon berupa obat obat yang diberikan melalui oral atau NGT dan di tuliskan jam
pemberian dan di lingkari
3. (o) dengan menggunkan bolpoin warna (Biru) dan di beri stempel perawat yang
memberikan dan di paraf
4. Kolom entreal di isi apa bila pasien menggunakan NGT dan mendapatkan terafi
nutrisi enteral dengan menuliskan jam pemberian dan jumlah yang diberikan.
F. KOLOM MASALAH MEDIS DAN KEPERAWATAN
1. Kolom Masalah Medis di isi oleh DPJP atau Dokter jaga ruangan terdiri dari
Kardiovaskuler,Respirasi,Neorologis,Gizi
Metabolik,Infeksi,Hepato,ARDS/RD,Neuromuskular,Nefro,kolom di isi dengan
memberi tanda (√) pada kotak (□) yang tersedia.
2. Kolom masalah keperawatan di isi oleh PPJP atau Perawat yang memegang
pasien saat itu/24 jam,denganmemberi tanda (√) pada kotak (□) yang tersedia.
3. Kolom Implementasi Keperawatansi di isi dengan memberi tanda (√) pada kotak (□)
yang tersedia di sesuaikan dengan jam pemberian Tindakan Keperawatan.
4. Kolom FASTHUG dengan memberi tanda (√) pada kotak (□) yang tersedia
apabila ada Terafi pemberian /tindakan dan memberi tanda (-) pada kotak (□) yang
tersedia apabila tidak ada Terafi atau Tindakan.
G. KOLOM PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kolom di isi dengan menuliskan hasil pemeriksaan laboraturium pasien di
tuliskan tanggal dan jam pemeriksaan pada hari itu.
2. Kolom Pencitraan atau Pemeriksaan Kultur di isi oleh Dokter jaga Ruangan
dengan menyalin dari hasil (ST SCAN,USG,RONTGEN,BNO,dll) yang sudah
dibacakan atau dari kesimpulan yang di buat oleh Dokter yang berkompeten di
bidangnya sesuai dari pemeriksaan tersebut.
3. Kolom hasil AGD di isi apabila ada hasil pemeriksaan AGD,jika tidak ada
pemeriksaan AGD maka kolom AGD di kosongkan.
H. KOLOM BALANCE CAIRAN
1. Kolom cairan masuk Parenteral dengan menulis jenis cairan infus,jenis obat obat
yang diberikan lewat syringe pump,atau dengan pemberian obat obat secara IV
langsung atau Transfusi dengan cara menulis kolom bagian atas untuk volume
sediaan obat pad aat terpasang, dan kolom bawah untuk volume cairan yang
a s akan di pasang atau setiap volume
masuk.Dan untuk setiap jenis cairan baru yang
pergantian sediaan yang di pasang maka kolom di beri tanda bulat (o)dan di tulis
jumlah dan di beri warna (merah).
2. Total input di isi dengan menjumlahkan semua jenis cairan yang masuk per Shif atau
total cairan yang masuk sesuai permintaan dokter DPJP atau Dokter Tim work yang
menangani pasien saat itu.
3. Kolom cairan keluar (urine,NGT/Muntah, BAB, WSD, Drain1, Drain 2, stoma,
semple darah, dan perdarahan), ditulis jumlahnya setiap kali dibuang, dan di
jumlahkan total cairan yang keluar per shif atau sesuai permintaan dokter DPJP atau
Dokter Tim Work yang menangani pasien saat itu.
4. Kolom input/24 jam di tulis total cairan masuk selama 24 jam dan
kolom output/24 jam di isi dengan total cairan keluar selama 24 jam
kemudian di jumlahkan antara cairan masuk di kurang dengan cairan keluar
dan intra water loss (IWL) jumlahnya di tulis di kolom balance cairan/24
jam.
I. KOLOM CATATAN DOKTER DAN PERAWAT
1. Kolom catatan dokter PAGI,SORE,MALAM, di isi oleh dokter yang jaga pada
saat itu,dengan menuliskan hasi pemeriksaan fisik,hasil konsultasi dan lain lain
dengan metode SOAP,serta di beri nama perawat yang jaga atau yang bertugas
dan di beri tanda tangan
2. Kolom catatan perawat di isi oleh perawat yang bertugas saat itu dan di tulis
tentang penerimaan pasien baru,dan hasil implementasi keperawatan dengan metode
SOAP serta di beri nama perawat yang jaga atau yang bertugas dan di beri tanda
tangan
J. KOLOM MASALAH DAN TINDAKAN
Kolom masalah di isi atau di tuliskan apabila ada kejadian atau perubahan kondisi pasien
atau di tuliskan hasil dari konsultasi dengan profesi lain melalui telpon seluler,dan kolom
tindakan di isi dengan menuliskan semua tindakan yang telah diberikan kepada pasien di
luar dari hasil implementasi keperawatan
MR 12a Informen Consent SETUJU (Tindakan Kedokteran)

2. Setiap pasien yang di rawat di RSUD. DAYAKU RAJA KOTA BANGUN dan akan
di lakukan tindakan medis yang sudah di bentuk maka wajib diberikan informasi/
penjelasan seperti tercantum dalam lembar DRM ini.
3. Penjelasan di berikan oleh dokter yang akan melakukan tindakan.
4. Tulis nama dokter yang memberikan informasi dan nama pasien/ keluarga yang
menerima informasi/ pemberi persetujuan.
5. Setelah dokter memberi selesai informasi maka pasien maka pasien diberikan
kesempatan untuk bertanya/ diskus, lalu dokter menulis nama jelas dan tanda tangan.
6. Setelah pasien/ keluarga terdekat menerima informasi dan memahami maka pasien/
keluarga terdekat menulis nama jelas dan tanda tangan.
7. Bila pasien/ keluarga terdekat SETUJU maka pasien/ keluarga terdekat mengisi
kolom persetujuan tindakan medis yang tersedia, tuliskan data diri lengkap dan data
diri pasien.
8. Dokter yang telah memberi informasi, pasien/ keluarga yang menerima informasi
masing masing tanda tangan dan tulis nama jelas pada kolom yang tersedia.
MR 12b Informen Consent MENOLAK (Tindakan Kedokteran)
2. Setiap pasien yang di rawat di RSUD DAYAKU RAJA KOTA BANGUN dan akan
di lakukan tindakan medis yang sudah di tentukan maka wajib diberikan informasi/
penjelasan seperti tercantum dalam lembaran DRM ini.
3. Penjelasan di berikan oleh dokter yang akan melakukan tindakan.
4. Tulis nama dokter yang memberikan informasi dan nama pasien/ keluarga yang
menerima informasi/ pemberi persetujuan.
5. Setelah dokter memberi selesai informasi maka pasien maka pasien diberikan
kesempatan untuk bertanya/ diskus, lalu dokter menulis nama jelas dan tanda tangan.
6. Setelah pasien/ keluarga terdekat menerima informasi dan memahami maka pasien/
keluarga terdekat menulis nama jelas dan tanda tangan.
7. Bila pasien/ keluarga terdekat MENOLAK maka pasien/ keluarga terdekat mengisi
kolom penolakan tindakan medis,tulis data diri lengkap dan data diri pasien lengkap
dan coret persetujuan.
9. Saksi saksi 1 Dari pihak keluarga dan saksi 2 dari pihak RSUD DAYAKU RAJA
KOTA BANGUN.
MR 12c Informend Consent tindakan Anestesi

di lakukan tindakan medis yang sudah di tentukan maka wajib diberikan informasi/
penjelasan seperti tercantum dalam lembaran DRM ini.
3. Setelah pasien/ keluarga dekat memahami maka tuliskan nama pasien/ keluarga dan
tanda tanggan pada kolom tersedia.
4. Bila pasien atau keluarga SETUJU maka pasien dan keluarga terdekat mengisi
dikolom persetujuan tindakan medis yang tersedia, tulisan data diri lengkap dan data
diri pasien.
MR 12d Informend Consent Menolak tindakan Anestesi

2. Bila pasien/keluarga MENOLAK maka pasien/ keluarga terdekat mengisi kolom
penolakan tindakan medis, tuliskan data diri lengkap dan data diri pasien lengkap
dan coret persetujuan.
3. Saksi-saksi: saksi 1 dari pihak keluarga pasien dan saksi 2 dari pihak RSUD Dayaku
Raja Kota Bangun.
4. Dokter anestesi juga tanda tangan pada kolom yang tersdia setelah memberikan
informasi.
MR 12e Informen Consent Pemberian Darah

diberikan tranfusi darah, maka diberi informasi/ penjelasan hal hal seperti terlampir
dalam DRM ini.
3. Tulis nama dokter pemberi informasi dan penerima informasi (pasien/keluarga)
4. Setelah dokter memberim informasi yang sebenar benarnya, memberi kesempatan
kepada pasien untuk bertanya, dokter tanda tangan pada kolom yang tersedia.
5. Setelah pasien/ keluarga memahami informasi yang diberikan maka pasien/ keluarga
tanda tangan pada kolom yang tersedia.
6. Bila pasien/ keluarga terdekat SETUJU maka pasien/ keluarga terdekat mengisi
dikolom pesetujuan tindakan transfusi yang tersedia, tuliskan data diri lengkap dan
data diri pasien dengan lengkap dan tanda tanggan pada kolom yang tersedia dan
coret penolakan.
7. Bila pasien/ keluarga terdekat MONOLAK maka pasien/ keluarga terdekat mengisi
dikolom penolakan tindakan transfusi yang tersedia, tuliskan data diri lengkap dan
coret persetujuan.
8. Pada saksi saksi tuliskan nama jelas pada saksi 1 adalah pihak keluarga, dan saksi 2
dari pihak RSUD DAYAKU RAJA KOTA BANGUN (perawat)
MR 12f Monitoring Pemberian Produk Darah (Transfusi)
1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitas oleh admin ruangan rawat inap
diruangan.
2. Lembar ini diisi bila pasien dilakukan transfusi darah maupun produk darah dan diisi
oleh perawat atau bidan jaga.
3. Pada saat serah terima darah dilakukan double cek oleh petugas.
4. Pasien atau keluaraga menuliskan nama dan tanda tangan pada kolom yang tersedia.
5. Setelah selesai pemberian transfusi darah petugas menulisakan nama jelas dan tanda
tanggan.
MR 12g Informed consent Penolakan Pemberian Darah
2. Setiap pasien yang di rawat di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun dan akan diberikan
tranfusi darah, maka diberi informasi/ penjelasan hal hal seperti terlampir dalam
DRM ini.
3. Tulis nama dokter pemberi informasi dan penerima informasi (pasien/keluarga)
4. Setelah dokter memberim informasi yang sebenar benarnya, memberi kesempatan
kepada pasien untuk bertanya, dokter tanda tangan pada kolom yang tersedia.
5. Setelah pasien/ keluarga memahami informasi yang diberikan maka pasien/ keluarga
tanda tangan pada kolom yang tersedia.
6. Bila pasien/ keluarga terdekat MONOLAK maka pasien/ keluarga terdekat mengisi
dikolom penolakan tindakan transfusi yang tersedia, tuliskan data diri lengkap dan
coret persetujuan.
7. Pada saksi saksi tuliskan nama jelas pada saksi 1 adalah pihak keluarga, dan saksi 2
dari pihak di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun (perawat).
MR 13 Formulir Rencana Pemulangan Pasien/ Dischange Planning
2. Lembar ini/form ini diisi saat setelah pasien dinyatakan pulang.
3. Lembar ini/ form ini diisi oleh perawat/bidan diruang rawat inap.
4. Tanggal masuk dan tanggal keluar, dokter yang merawat, status pulang, tanad vital
dan keadaan umum saat pasien, pulang, pemeriksaan yang telah dilakukan, pesanan
khusus perawt saat dirumah, surat-surat dan hasil pemeriksaan di bawa pulang, obat
yang di bawa pulang, semua ditulis dengan jelas, dan dicontreng yang sesuai.
5. Setelah semua ditulis perawat yang menyiapkan pulang, perawat yang
memulangakan pasien dan pasien/ keluarga, menlis nama jelas dan tanda tangan dan
perawt/ bidan pada kolom yang tersediyan.
6. Masukan lembar form ini kedalam dokumen pasien.
MR 14a Resum Medis
2. Resume medis diisi oleh sesaat pasien dinyatakan pulang dan diisi oleh dokter DPJP.
3. Pengisian resume medis diisi oleh dokter DPJP, Meliputi anamneses, riwayat penyakit
dahulu, pemeriksaan dan penunjang, diagnosis akhir, tindakan dignostic/ prosedur,
pengobatan medis, keadaan waktu keluar dari rumah sakit (KARS), dan prognosis.
Semua diisi dengan jelas sesuai kondisi pasien selama waktu perawat.
4. Selesai mengisi lembar ini DPJP tanda tangan dan tulis nama pada kolom yang
tersedia.
5. Pada saat pasien pulang resume lembar ke 2 diberikan kepada pasien untuk kontrol.
6. Resume medis ini dapat digunakan sebagai surat keterangan sakit/ surat keterangan
keluar rumah sakit.
7. Untuk pasien pulang paksa resume madis boleh diisi oleh dokter ruangan/ dokter jaga.
MR 15 Resum Keperawatan
2. Resume Keperawatan diisi sesaat pasien dinyatakan pulang dokter DPJP.
3. Resume Keperawatan diisi oleh perawat penanggung jawab pasien (PPJP).
4. Tanggal masuk RS, tanggak keluar RS, diagnosa masuk, indikasi rawat, ringkasan
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, penunjang, terapi selama di RS, konsultasi,
diagnosa utama, dignosa sekunder, tindakan diagnostik/ prosedur, dll, semua diisi
dengan jelas sesuai kodisi pasien selama dalam perawatan.
5. Kepala ruangan/ Tim jaga membubuhi tanda tanggan dan nama jelas.
MR 16a 1 Surat Perintah Rawat Inap
1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitsoleh admission.
2. Penggung jawab pasien menulis identitas pasien di kolom yang disediakan yaitu: unit
pengirim, hari dan tanggal, jam, nama pasien, nomor register, tanggal lahir, jenis
kelamin, diagnose pasien di tulis jelas dan terbaca, diet, tindakan yang di lakukan
jalas, cara pembayaran umum, bpjs, asuransi, dan dokter penanggung jawab pasien,
tanggal dan tanda tanggan dan nama jelas.
MR 16b Persetujuan Pasien Rawat Inap

1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitas oleh admission.
2. Penanggung jawab pasien menulis identitasnya di kolom yang di sediakan yaitu :
Nama, alamat, no identitas yang digunakan ( KTP/SIM), No telephone, alamat
keluarga lain yang terdekat / bisa di hubungi.
3. Petugas admission mengisi nama pasien dan memberi tanda (√) pada pilihan , jenis
kelamin, pendidikan terakhir pasien dan riwayat terakhir pasien rawat inap di rsud
dayaku raja.
4. Penanggung jawab pasien menulis pernyataan bahwa pasien akan di rawat inap di
ruangan, kamar no, kelas rawat inap.
5. Selanjutnya petugas admission menulis jaminan kesehatan yang digunakan pasien
dan menjelaskan tentang peraturan RSUD Dayaku Raja Kota Bangun, dan apabila
pasien umum ingin merubagh jaminan dari umum ke asuransi ( BPJS ) di beri waktu
3 X 24 jam.
6. Petugas admission dan penanggung jawab pasien membubuhkan nama terang dan
tanda tangan di kolom yang telah disediakan.
MR 16c Persetujuan Umum General Consent
1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitas oleh admission
2. Penanggung jawab pasien menulis identitasnya di kolom yang di sediakan yaitu :
Nama, tanggal lahir, alamat, dan no telephone.
3. Petugas admission menjelaskan isi general consent.
4. Petugas admission dan penanggung jawab pasien membubuhkan nama terang dan
tanda tangan di kolom yang telah disediakan.
MR 16d Pemberian Edukasi Pasien Terintegrasi
A. Pengkajian edukasi pasien dan keluarga
2. Pada kolom ini diisi oleh pengkaji (perawat ruangan).
3. Tanyakan kepada pasien dan atau keluarga, tentang kesediaan menerima edukasi,
ya atau tidak, bahasa yang dipakai, pendidikan terakhir, kebutuhan peterjemah dan
hambatan yang dialami.
4. Pengkaji menentukan edukasi yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga beri
tanda (√) pada pilihan yang tersedia.
5. Pengkaji menuliskan nama lengkap dan tanda tangan sebagai verifikasi
pengkajian kebutuhan edukasi.
B. Pelaksana edukasi pasien dan keluarga
2. Kolom ini diisi oleh edukator (dokter DPJP, dokter umum, perawat, bidan,
farmasi dan pkrs).
3. Edukator menuliskan tanggal dan jam saat melakukan edukasi pada kolom
sesuai baris kebutuhan edukasi yang di butuhkan pasien dan keluarga.
4. Sebelum edukasi, edukator menanyakan pengetahuan pasien dan atau keluarga
tentang materi edukasi yang akan di sampaikan. Beri tanda (√) sesuai hasil
penilaian yang di dapat.
5. Pada kolom penerima edukasi beri tanda (√) sesuai yang menerim edukasi.
6. Pada kolom metode edukasi beri tanda (√) sesuai metode yang diberikan.
7. Pada kolom evaluasi ;
Minta pasien dan atau keluarga mengulang edukasi yang sudah disiapkan
edukator, nilai apakah penerima edukasi mampu menjelaskan,
mendemonstrasikan atau perlu edukasi, beri tanda (√) sesuai pilihan bila perlu
edukasi dan tulis pertanyaan penerima edukasi bila ada.
8. Selesai memberikan edukasi, edukator mengisi kolom nama dan tanda tangan
pemberi dan penerima edukasi dengan menuliskan jenis profesi edukator, nama
dan tanda tangan sebagai verifikasi sesudah memberikan edukasi, dan meminta
penerima edukasi menuliskan nama dan tanda tangan sebagai verifikasi sudah
menerima edukasi.
MR 16e Perstujuan Keluar Rumah Sakit
1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitas oleh admission
2. Petugas admission menulis identitas pasien , antara lain : nama pasien, ruangan
tempat rawat inap pasien, alamat pasien, tanggal pasien masuk rawat inap, tanggal
pasien keluar saat pasien pulang.
3. Petugas admission membubuhkan nama terang dan tanda tangan serta tanggal dan
jam pasien pulang.
4. Petugas admission mencheck list kelengkapan berkas formulir RM.
MR Asesmen Awal Rawat Jalan
1. Menulis identitas pasien didalam kotak identitas oleh admin.
2. Assesmen awal poli klinik diisi oleh perawat, bidan dan dokter klinik jaga.
3. Setiap poliklinik disiapkan assesmen sesuai spesialisnya atau kelompok staf medis
(KSM) misalnya assesmen poliklinik umum, obgyn,dalam, bedah dll.
4. Pada assesmen poliklinik dilakukan untuk semua pasien baru yang berkunjung ke
RSUD Dayaku Raja Kota Bangun.
5. Assesmen ini dilakukan ulang pada pasien yang sama jika jika kasus/keluhan/
diagnosa berbeda.
6. Perawat dan bidan mulai mengisi variabel alergi, skrining, nyeri dan tanda vital.
7. Dokter rawat jalan poliklinik mulai mengisi keluhan utama pasien, riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan penunjang, pemeriksaan fisik,diagnosis kerja/ diagnosis banding
dan instruksi awal dokter.
8. Pada kolom samping dokter dan perawat/ bidan poli klinik menuliskan nama jelas
dan membubuhi tanda tangan.
MR ii Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
2. Lembar ini diisi oleh semua profesi pemberi asuhan langsung kepada pasien seperti:
dokter, perawat, farmasi, gizi dll.
3. CPPT ditulis menggunakan teknik SOAP, dilakukan saat melakukan pemeriksaan
kepasien.
4. Perawat menulis saat terima pasien baru bersama dengan melakukan asesmen,
dokter periksa, SOAP, satu kali/ hari atau hal-hal yang perlu dikomunikasikan
dengan profesi lain.
5. Pada kolom CPPT tuliskan tanggal/ jam setiap profesi pemberi asuhan menulis pada
CPPT.
6. Profesi tuliskan pada kolom yang tersedia profesi yang menulis.
7. Semua profesi yang menuliskan SOAP harus diverifikasi oleh DPJP.
MR iii Pengkajian Dan Intervensi Resiko Jatuh Get up And Go Tes

2. Pengkajian dan intervensi resiko jatuh Get Up And Go Test dilakukan oleh dokter
pada awal pasien masuk ke poliklinik.
3. Semua pasien dilakukan asesmen resiko jatuh.
4. Asesmen awalgeriatri ini ada 6 item yang dinilai, masing- masing item ada beberapa
item lagi, semua sistim conteng yang sesuai, lalu dijumlah, bila skor 0-5 risiko
rendah, 6-16 risiko sedang, 17-30 risiko tinggi( dipasangkan gelang warna kuning).
5. Pada variabel lembar Mrii petugas mencentang pada kolom pengkajian, Hasil, dan
Tindakan, sesuai dengan keadaan pasien.
MR iv Resume Rawat Jalan

2. Resum medis diisi saat pasien dinyatakan pulang dan diisi oleh dokter DPJP, dokter
jaga.
3. DPJP mengisi kolom alergi dan kolom operasi (jika ada tindakan operasi), mengisi
tanggal kunjungan poliklinik pasien, nama dokter, Diagnosa, Terapi/ Tindakan serta
tanda tangan DPJP.
MR MR a Asesmen Triase (IGD)
2. Asesmen ini dilakukan oleh dokter pada awal pasien masuk UGD.
3. Semua pasien dilakukan asesmen triage.
4. Asesmen Triase ada 7 penilaian terdiri dari jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, GCS,
Nyeri, Kondisi Mental, dan resiko penularan infeksi.
5. Dibagi menjadi 3 bagian yaitu: merah, kuning, dan hijau. Pada pengisian assesmen
Triase diisi dengan cara centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan
pasien.
- Merah : Tindakan anestesi bersama TIM
- Kuning : Anak, Kebidanan, penyakit dalam, Bedah, Syaraf dll
- Hijau : Umum
6. Petugas UGD menuliskan nama jelas/ stempel nama dan di bubuhi paraf.
7. Pada kolom ruang kusus: Isolasi, dan Non Isolasi diisi/ centang sesuain dengan
pasien.
8. Pada tabel GCS (Glasgow Coma Scale) diisi dengan memberi skor (lingkari) sesuai
dengan keadaan pasien.
9. Pada skala nyeri (Skala Wong Baker) petugas mencentang sesuai dengan keadaan
pasien.
10. Pada tabel Humpy Dunty petugas mencentang sesuai dengan keadaan pasien.
MR b Assesmen Awal Pasien Gawat Darurat

3. Assesmen ini diisi oleh dokter jaga, Perawat dan bidan.
4. Perawat/ bidan mengisi/ dicentang alergi pasien, skala nyeri dan keadaan fisik pasien.
5. Doter jaga mengisi/ dicentang airway, brething, circulation, dan disbility/
neurological, sesuai keadaan pasien.
6. Pemeriksaan fisik diisi/ centang semua sesuai hasil yang di dapat dari pemeriksaan
terhadap pasien.
7. Status lokasi (Gambar anatomi tubuh manusia) diberi keterangan dibagian anatomi
tubuh manusia bila ada luka/ cedera/ nyri.
8. Diagnosa utama diisi sesuai hasil analisa yang utama, setelah ditentukan diagnose
kerja.
9. Tindakan / terapi diisi sesuai terapi yang diberikan bila sudah dilakukan.
10. Status akhir diisi, ruangan rawat, perkiraan lama rawat, DPJP, bila di rujuk tulis RS
tujuan dan alasan dirujuk semua diisi sesuai kebutuhan.
11. Kemudian dokter yang melakukan assesmen juga menuliskan nama jelas dan tanda
tangan pada kolom yang tersedia.
MR c Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

2. Lembar ini diisi oleh semua profesi pemberi asuhan langsung kepada pasien seperti:
dokter, perawat dan bidan.
3. CPPT ditulis mengunakan teknik SOAP, dilakukan saat melakukan pemeriksaan
kepasien.
4. Perawat menulis saat terima pasien baru bersama dengan melakukan assesmen,
dokter periksa, SOAP satu/ hari atau ada hal-hal yang perlu dikomunikasikan.
5. Pada kolom CPPT: Tuliskan tanggal/ jam setiap profesional pemberi asuhan menulis
pada CPPT.
6. Profesi tuliskan pada kolom yang tersedia profesi yang menulis CPPT.
7. Semua profesi yang melakukan SOAP harus diverifikasi oleh dokter DPJP.
MR d Pengkajian Dan Intervensi Pasien Resiko Jatuh Get up dan Go test
2. Pengkajian dan intervensi resiko jatuh Get up dan Go test dilakukan oleh dokter
pada awal pasien masuk ke IGD.
3. Semua pasien dilakukan assesmen resiko jatuh.
4. Assesmen awal geriatri ini ada 6 item yang dinilai, masing- masing item ada
beberapa item lagi semua sistim centang yang sesuai, 17-30 resiko tinnggi (
dipasangkan gelang warna kuning).
5. Pada variabel lembar MR d petugas mencentang pada kolom Pengkajian, Hasil dan
Tindakan, sesuai dengan keadaan pasien.
MR e Resume Pasien Gawat Darurat
2. Resume medis diisi sesaat pasien dinyatakan pulang, meninngal, dan rujukdiisi oleh
dokter jaga.
3. Meliputi tanggal, jam, diagnosa utama, diagnosa sekunder, beserta kode ICD 10 dan
ICD 9, kondisi pada saat keluar obat-obatan yang dibawa pulang, edukasi, tanggal
selesai pelayanan IGD.
4. Dokter jaga menanda tangani dan membubuhi nama jelas/ stempel nama disertai
tanggal dan jam.
BAB IV
DOKUMENTASI
DAFTAR DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT JALAN
NOMOR
NO NAMA REKAM MEDIS REKAM
MEDIS
1 ASESMEN AWAL RAWAT JALAN MR i
2 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI MR ii
3 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH (GET MR iii
UP AND GO TEST)
4 RESUME RAWAT JALAN MR iv
GAWAT UGD
NOMOR
NO NAMA REKAM MEDIS REKAM
MEDIS
1 ASESMEN TRIAGE MR a
2 ASESMEN AWAL PASIEN GAWAD DARURAT MR b
3 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI MR c
(SOAP)
4 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI PASIEN RESIKO MR d
JATUH (GET UP AND GO TEST)
5 RESUME PASIEN GAWAT DARURAT MR e
RAWAT INAP
NOMOR
NO NAMA DOKUMEN REKAM MEDIS REKAM
MEDIS
1 LEMBAR MASUK DAN KELUAR MR 1
2 ASESMEN AWAL MEDIS MR 2
3 RE- ASESMEN MEDIS MR 3
4 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN MR 4a
5 ASESMEN KHUSUS MATERNITAS MR 4b 1
6 PATOGRAF MR 4b 2
7 LAPORAN PERINATOLOGI (KEBIDANAN) MR 4c 1
8 PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR MR 4c 2
9 PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR MR 4c 2
10 GRAFIK MR 5
11 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI MR 6a
12 FORMAT KOMUNIKASI SBAR MR 6b
13 KONSULTASI MR 7
14 SKRINING LANJUTAN MR 8a
15 ASUHAN GIZI (PAGT) MR 8b
16 MONOTORING DAN EVALUASI MR 8c
17 CATATAN PEMBERIAN OBAT MR 9
18 CATATAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM MR 10a
19 PENEMPELAN HASIL PEMBACAAN RADIOLOGI MR 10b
20 PENEMPELAN PEMBACAAN ULTRASONOGRAM MR 10c
21 PENEMPELAN HASIL EKG MR 10d
22 PENEMPELAN HASIL SURAT KORESPONDENSI MR 10e
23 ASESMEN PRA ANASTESI DAN SEDASI MR 11a
24 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERASI MR 11b
25 MONITORING PENGGUNAAN INSTRUMEN MR 11c
26 SERAH TERIMA PRE-OPERASI DAN POST OPERASI MR 11d
27 LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI MR 11e
PROSEDUR PASIEN OPERASI
28 TIME OUT PASIEN OPERASI MR 11f
29 LAPORAN OPERASI MR 11g
30 LAPORAN ANESTESIA MR 11h
31 STATUS ANESTESI MR 11i
32 INFORMEN CONSENT SETUJU (TINDAKAN MR 12a
KEDOKTERAN)
33 INFORMEN CONSENT MENOLAK (TINDAKAN MR 12b
KEDOKTERAN)
34 INFORMEN CONSENT TINDAKAN ANESTESI MR 12c
35 INFORMEN CONSENT MENOLAK TINDAKAN MR 12d
ANESTESI
36 INFORMEN CONSENT PEMBERIAN DARAH MR12e
37 MONITORING PEMBERIAN PRODUK TRANFUSI MR 12f
DARAH (TRANSFUSI)
38 INFORMENT CONSENT PENOLAKAN PENBERIAN MR 12g
DARAH
39 FORMULIR RENCANA PEMULANGAN PASIEN/ MR 13
DISCHANGE PLANING
40 RESUM MEDIS MR 14a
41 RESUM KEPERAWATAN MR 15
42 SURAT PERINTAH RAWAT INAP MR 16a 1
43 PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP MR 16b
44 PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONSENT MR 16c
45 PEMBERIAN EDUKASI MR 16d
46 PERSTUJUAN KELUAR RUMAH SAKIT MR 16e

Pedoman Pengisian DRM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengisian DRM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Definisi Rekam Medis

2. Pelayanan Pendaftran Rawat Inap

1. Juknis Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien (MR)

MR 2 ASSESMEN AWAL MEDIS

MR 4A ASSESMEN AWAL MEDIS

MR 4b1 ASSESMEN KHUSUS MATERNITAS

MR 4c1 LAPORAN PERINATOLOGI (KEBIDANAN)

MR 4c2 PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

MR 4c3 PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

MR 6b FORMAT KOMUNIKASI SBAR

MR 10a CATATAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MR 10b PENEMPELAN HASIL PEMBACAAN RADIOLOGI

MR10c PENEMPELAN PEMBACAAN ULTRASONOGRAM

MR 10e PENEMPELAN SURAT KORESPONDENSI

MR 11a ASSESMEN PRA ANASTESI DAN SEDASI

MR 11b ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

MR 11c MONITORING PENGGUNAAN INSTRUMEN

MR 11e LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI PROSEDUR

MR 11f TIME OUT PASIEN OPERASI

MR 11g LAPORAN OPERASI

MR 11h LAPORAN ANESTESIA

CARA PENGISIAN KARDEK

MR 12a Informen Consent SETUJU (Tindakan Kedokteran)

MR 12c Informend Consent tindakan Anestesi

MR 12d Informend Consent Menolak tindakan Anestesi

MR 12e Informen Consent Pemberian Darah

MR 16b Persetujuan Pasien Rawat Inap

MR iii Pengkajian Dan Intervensi Resiko Jatuh Get up And Go Tes

MR iv Resume Rawat Jalan

MR b Assesmen Awal Pasien Gawat Darurat

MR c Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

DAFTAR DOKUMEN REKAM MEDIS

Anda mungkin juga menyukai