Perihal* :

Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

*) Tandai salah satu
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
………………………
Pemohon

………………………
Berkas yang diperlukan :
1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diisi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

 BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM CITRA BUNDA MEDICAL CENTER PADANG

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti yang tercantum di
bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Pengisian harus lengkap untuk seluruh sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
dicantumkan pada akhir bagian 1 (kewenangan Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
Klinis). Jika terdapat revisi ini setujui, maka harus penugasan klinis (clinical appointment) dari
mengisi kembali formulir yang baru, Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Recredencialling akan dilakukan setiap 2 tahun Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
atau bila diperlukan Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

 Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang kulit dan kelamin di
Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
1. Dermatologi Non Infeksi
1.1. Dermatitis atopic
1.2. Dermatitis Seboroik
1.3. Dermatitis Numuralis
1.4. Dermatitis Popok
1.5. Liken Simpleks Kronikus
1.6. Akrodermatitis Enteropatika
1.7. Prurigo Hebra
1.8. Miliaria
1.9. Hipersensitivitas terhadap gigitan serangga (Insect
bytes hypersentivity)
1.10. Pitiriasis rosea
1.11. Psoriasis
1.12. Eritroderma
1.13. Iktiosis
1.14. Epidermolisis Bulosa
1.15. Inkotinensia Pigmenti (sindrom Bloch-sulzberger)
1.16. Tuberosklerosis
1.17. Dysplasia Ektodermal
1.18. Pitiriasis alba
2. Dermatologi Infeksi
2.1. Pioderma
2.2. Kusta
2.3. Tuberkolosis Kutis
2.4. Dermatosifitosis
2.5. Kandidasis/kandisosis
2.6. Pitiriasis veersikolor
2.7. Mikosis profunda
2.8. Scabies
2.9. Varisela
2.10. Herpes zoster
2.11. Moluskum Kontagiosume

3. Dermato-Alergo-Imunologi
3.1. Dermatitis Kontak Iritan
3.2. Dermatitis kontak alergi
3.3. Pemfigus vulgaris
3.4. Dermatitis Herpetiformis Duhring
3.5. Dermatosis IgA linier
3.6. Erupsi kulit akibat alergi obat
3.7. Urtikaria
3.8. Lupus eritematosus discoid
4. Dermatologi Kosmetik
 4.1. Akne vulgaris
4.2. Melasma
4.3. Freckles
4.4. Vitiligo
4.5. Alopesia
4.6. Penuaan Kulit (aging)
LASER
4.7. Laser CO2 untuk kelaianan kulit
4.8. Laser skin resurfacing
4.9. Laser untuk pigmentasi & tato
4.10. Laserdan IPL untuk kelainan vascular
4.11. Laser dan IPL untuk rambut
4.12. Laser untuk kelainan kulit lain
5. Tumor dan Bedah Kulit ,Tumor Jinak
5.1. Keratosis seboroik
5.2. Keloid
5.3. Fibroma mole
5.4. Kista
5.5. Nevus
5.6. Neurofibroma
5.7. Granuloma Piogenikum
5.8. Dermatofibroma
5.9. Nervus verukosus
5.10. Sirinagoma
5.11. Trikoepitelioma

5.12. Hemangioma
5.13. Nevus flameus
5.14. Angiokeratoma
5.15. Limfangioma
5.16. Penyakit Bowen
5.17. Lekoplakia
5.18. Keratosis aktinik
5.19. Keratokonus
5.20. Xanthelasma
Tumor Ganas
5.21. Karsinoma sel basal
5.22. Karsionoma sel skuamosa
5.23. Melanoma maligna
Tindakan Bedah dalam Dermatologi
5.24. Biopsy kulit
5.25. Eksisi/flap/graft
5.26. Bedah listrik
5.27. Bedah beku
5.28. Chemical peeling
5.29. Subsisi
5.30. Skin Needling
5.31. Dermabrasi
5.32. Mikrodermabrasi
 5.33. Bedah Sedot Lemak
5.34. Injeksi bahan pengisi (filler)
5.35. Injeksi toksi batolinum
5.36. Blefaroplasti
5.37. Transplantasi rambut
5.38. Bedah kuku
5.39. Skleroterapi
5.40. Bedah mohs
5.41. Mini face lift
5.42. Non surgical face lift
5.43. Vitiligo
5.44. PRP (Platelet Rich Plasma)
5.45. Thread lift
5.46. Marsupialisasi

6. Infeksi menular seksual

6.1. Infeksi genital gonore
6.2. Infeksi genital non spesifik
6.3. Trikomoniasis
6.4. Vaginosis bacterial
6.5. Kandidosis vulvovaginalis (KVV)
6.6. Herpes simpleks genitalis (HG)
6.7. Ulkus mole
6.8. Kondiloma akuminata
6.9. Sifilis
6.10. Limfagranuloma venerium
6.11. HIV/AIDS
6.12. Abses Bartholini
7. Kedaruratan kulit
7.1. Sindrom steven-Johnson
7.2. Nekrolisis epidermal toksik
7.3. Staphylococcal scalded skin syndrome
8. Tindakan Non Bedah
8.1. Test temple (Patch Test)
8.2. Tes Tusuk (Prick Test)

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

 Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub-Komite Kredensial

(…………….........………….) (…….......………………….)