Panduan Triage New

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125
email : rsum@unram.ac.id
PANDUAN TRIAGE
UNIVERSITAS MATARAM
email Email : rsum@unram.ac.id

UNIVERSITAS MATARAM
UNIVERSITAS MATARAM
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................ 1

BAB I DEFINISI .................................................................................................. 2
1.1.Disaster Triage (Triage Di Luar Rumah Sakit) ................................... 2
1.2.Hospital Triage (Triage Di Dalam Rumah Sakit) ................................ 4
BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................... 6
2.1.Triage di luar rumah sakit ................................................................. 6
2.2.Triage di dalam rumah sakit ............................................................. 6
2.3.Petugas Pelaksana ............................................................................ 7
BAB III TATA LAKSANA ....................................................................................... 8
3.1.Triage di luar rumah sakit ................................................................. 8
3.2.Triage di dalam rumah sakit ............................................................. 8
3.3.Primary Dan Secondary Survey Pada Pasien Multiple Trauma ...... 10
BAB IV DOKUMENTASI ..................................................................................... 12
4.1.Form Asesmen IGD ........................................................................ 12
1
UNIVERSITAS MATARAM
BAB I
DEFINISI
Istilah Triage berasal dari bahasa perancis TRIER yang berarti untuk
memilih atau memilah. Triage merupakan prosedur pemilahan pasien
berdasarkan kegawatan klinis. Triage mengelompokkan pasien-pasien dalam
kategori prioritas pertolongan.
Sistem triage adalah struktur dasar dimana semua pasien yang datang
dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan skala penilaian
urgensi atau struktur. Pengelompokan ini bertujuan memastikan tidak ada delay
penanganan life saving pada pasien kritis, identifikasi pasien, dan prevensi pasien
Potensial Life Threatening Problems, dan manajemen lalu lintas dan distribusi
pasien.
Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan

untuk menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil
yang optimal.
Tingkat urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu

penyakit atau cidera.
Triage tidak hanya digunakan pada situasi perang, bencana, dimana terapat
keterbatasan sumber daya kesehatan. Triage juga diterapkan pada situasi aman,
terkendali, dan tertata dimana sumber daya kesehatan mencukupi atau
sebanding dengan jumlah pasien. Triage yang disebutkan pertama diatas
termasuk dalam triage bencana (disaster triage) sedangkan yang terakhir
termasuk triage rumah sakit atau triage IGD (hospital triage)
1.1. Disaster Triage
System triage bencana atau triage di luar rumah sakit Wiliam Booth
menggunakan Metode START (Simpel Triage and Rapid Treatment) dan
Metode Advance Triage (Triage Lanjutan)
1. Metode START (Simpel Triage and Rapid Treatment) :

a. Biasa dilakukan di luar rumah sakit (kasus musibah massal)
b. Dapat dilakukan oleh orang awam, atau orang yang kurang
berpengaetahuan tentang medis.
c. Korban dikelompokkan menjadi 4 kategori, yaitu :
1) Meninggal, tak perlu di beri pertolongan
2) Kondisi cederanya berat tapi masih bisa ditolong dan harus
segera dikirim ke rumah sakit.
2
UNIVERSITAS MATARAM
3) Kondisi cederanya tidak begitu berat, dan pengiriman ke rumah

sakit masih bisa ditunda.
4) Kondisi cederanya ringan dan tidak perlu dikirim ke rumah sakit.
2. Metode Advance Triage :

a. Dilakukan oleh petugas medis atau petugas yang terlatih
b. Korban dikelompokkan menjadi 4 macam Prioritas atau dengan
menggunakan label warna :
1) Merah / Prioritas 1 :
Digunakan pada korban / penderita yang mempunyai
harapan hidup, tetapi dapat meninggal jika tidak segera
mendapat pertolongan, misalnya :
a) Semua jenis gangguan jalan nafas (airway)
b) Semua jenis trauma dada
c) Gangguan vital sign
d) Curiga perdarahan internal
e) Perdarahan hebat di permukaan tubuh yang tidak terkontrol
f) Cedera kepala disertai penurunan tingkat kesadaran
g) Luka bakar derajat 2 atau lebih yang meliputi 20%-60% luas
permukaan tubuh
h) Kondisi medis yang mencakup gangguan vital sign,
penurunan tingkat kesadaran dan gangguan saluran nafas
yang berat misalnya (Acut Coronary Syndrome, serangan
asma yang berat, syok)
2) Kuning / Prioritas 2 :
Digunakan pada korban / penderita yang cederanya cukup
berat/ sakitnya akut, tetapi kondisinya stabil / tidak mengancam
nyawa jika sementara dilakukan penundaan pertolongan.
Sementara dapat diobservasi, dan bila perlu dapat dilakukan
triage ulang, jika terdapat tanda-tanda perubahan status
korban. Misalnya :
a) Fraktur terbuka
b) Fraktur multiple
c) Fraktur Spinal
d) Luka robek yang besar
e) Luka bakar derajat 2 atau lebih dengan luas 10%-20% luas
permukaan tubuh
f) Kondisi medis yang akut, tetapi stabil dan tidak memerlukan
resusitasi.Pasien tidak sanggup berjalan dan memerlukan
troler saat dikirim ke tempat pemeriksaan (Syok neurogenik,
nyeri abdomen yang berat, penyakit non bedah yang berat)
g) Cedera pada satu anggota gerak tubuh dengan kondisi
perdarahan yang sudah dapat diatasi
3
UNIVERSITAS MATARAM
3) Hijau / Prioritas 3 :
Digunakan pada korban dengan cedera tidak berat atau sakit
akut, tapi masih dapat berjalan, namun masih tetap
memerlukan penanganan medis nantinya, setelah cederanya
yang parah sudah teratasi, misalnya :
a) Luka bakar minor
b) Fraktur tertutup
c) Sprain dan Strain
d) Luka robek kecil
e) Abrasi dan contusio
f) Vommiting, Febris, Nyeri perut ringan, nyeri kepala ringan
4) Hitam / Prioritas 0 :
Digunakan pada korban / penederita yang meninggal, atau
kondisinya sangat parah, sehingga walaupun mendapat
pertolongan segera, tetap meninggal, misalnya :
a) Cedera yang fatal seperti cedera remuk pada kepala
b) Luka bakar derajat >3 seluas >80% luas permukaan tubuh
c) Cardiac arrest
1.2. Hospital Triage
Triage IGD memiliki keuntungan pada fasilitas memadai, lengkap dan

personil kesehatannya cukup. Triage rumah sakit memastikan semua
pasien mendapat pertolongan sesuai dengan kegawatandaruratan masing-
masing.
Tantangan yang di hadapi triage IGD adalah distribusi dan manajemen

lalu lintas pasien overload (berlebih). Pasien overload dapat mengganggu
pelayanan IGD. Overload ini dapat menghabiskan sumber daya IGD
sehingga pelayanan IGDtidak lagi efisien dan efektif. Guna mencegah dan
mengantisipasi hal tersebut disusun suatu system triage IGD.
Sistem triage IGD banyak versi dan modifikasi sesuai dengan kondisi
masing-masing Rumah sakit, diantaranya adalah Emergency Severity Indeks
(ESI) dan Singapore Patient Acuity Category Scale (PACS)
Di Rumah sakit Universitas Mataram menggunakan sistem PACS yang

berasal dari Singapore yang diadopsi oleh rumah sakit – rumah sakit
bekerja sama atau berafiliasi dengan Singapore general hospital. PACS
terdiri dari 4 skala prioritas, yaitu :
 PAC 1 merupakan kategori pasien – pasien yang sedang mengalami

kondisi mengancam nyawa atau sedang mengalami colaps
cardiovascular, ini tergolong pasien gawat darurat, pertolongan pada
4
UNIVERSITAS MATARAM
kategori ini tidak boleh delay. Contoh PAC 1 antara lain: mayor trauma
(open fraktur femur, trauma abdomen, trauma thorax),, STEMI, cardiac
arrest, semua perdarahan dengan syock, luka bakar berat, status
asmatikus dan lain - lain. Di IGD rumah sakit William Booth kita sebut P1
(label merah).
 PAC2 merupakan kategori pasien-pasien sakit berat, tidur di brankart
atau bed, dan distress berat tetapi keadaan hemodinamik stabil pada
pemeriksaan awal. Pasien ini tergolong pasien gawat tapi tidak darurat,
mendapat prioritas pertolongan kedua dan pengawasan ketat karena
cenderung kolaps bila tidak ada pertolongan. Contoh PAC 2 antara lain
stroke, asthma attack, close fraktur tulang panjang, open fraktur
ekstremitas dan lain-lain. Di RS William Booth kita sebut P2 (label
kuning)
 PAC 3 merupakan kategori pasien-pasien yang sakit akut, moderate,
mampu berjalan dan tidak beresiko kolaps pasien ini tergolong pasien
tidak gawat dan tidak darurat. Pertolongan secara efektif di IGD
biasanya cukup menghilangkan atau memperbaiki keluhan penyakit
pasien. Contoh PAC 3 antara lain vulnus, demam, cidera ringan- sedang,
nyeri perut, serta pasien gawat darurat semu (false emergency) yang
tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan segera, dan lain-lain. Di
Rumah sakit William Booth kita sebut P3 (label hijau)
 PAC 4 merupakan kategori pasien yang meninggal atau kondisinya
sangat parah, sehingga walaupun mendapat pertolongan segera, pasien
tidak ada harapan hidup. Di rumah sakit William Booth kita sebut P4
(label hitam)
5
UNIVERSITAS MATARAM
BAB II
RUANG LINGKUP
2.1. Triage Diluar Rumah Sakit
Pada triage di luar Rumah Sakit memakai simple triage / triage

sederhana/ triage inisial. Petugas lapangan memberikan penilaian pasien
untuk memastikan kelompok korban seperti yang memerlukan transport
segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan, atau meninggal
dunia. Ini memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasi korban
dengan resiko besar kematian segera atau apakah memerlukan
transportasi segera, serta melakukan tindakan pertolongan primer dan
stabilisasi darurat.
START sebagai cara triage lapangan yang berprinsip pada sederhana dan
kecepatan, dapat dilakukan oleh tenaga medis atau tenaga awam terlatih.
Dalam memilah pasien petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi,
dan perfusi selama kurang dari 60 detik lalu memberikan tanda dengan
menggunakan berbagai alat warna seperti bendera, kain atau isolasi.
2.2. Triage Di Dalam Rumah Sakit
Pada triage lanjutan khusus disaster menggunakan metode advanced

triage atau triage lanjutan pasien dengan harapan hidup yang kecil dengan
tersediannya peralatan dan tenaga medis yang lebih lengkap diharapkan
dapat ditingkatkan harapan hidupnya.
Namun apabila tenaga medis dan perlengkapan tidak dapat memenuhi

kebutuhan dari pasien, misalnya pada bencana yang melibatkan banyak
korban, tenaga medis dapat memutuskan untuk lebih memberikan
perhatian pada pasien dengan cedera berat yang harapan hidupnya lebih
besar.
Di Rumah Sakit Universitas Mataram sistem triage IGD menggunakan

sistem PACS (Patient Acutiy Category Scale) yang berasal dari Singapore
yang diadopsi oleh rumah sakit – rumah sakit bekerjasama atau berafiliasi
dengan Singapore general hospital. PACS terdiri dari 4 skala prioritas yaitu
P1 (label merah),P2 (label kuning), P3 (label hijau), P4 (label hitam).
6
UNIVERSITAS MATARAM
2.3. Petugas Pelaksana
1. Triage di luar rumah sakit / lapangan, terdiri dari :

a. Petugas pertama yang tiba di tempat kejadian
b. Masyarakat awam yang sudah terlatih
2. Triage di dalam rumah sakit dapat dilakukan oleh perawat primer
(perawat senior) pada proses triage primer dan triase sekunder
dilakukan oleh dokter IGD yang sudah mempunyai srtifikat pelatihan
triage
7
UNIVERSITAS MATARAM
BAB III
TATA LAKSANA
3.1. Tata Laksana Triage Di Luar Rumah Sakit
Korban dikelompokkan menjadi 4 kategori, yaitu :

1. Meninggal, tak perlu diberi pertolongan
2. Kondisi cederanya berat tapi masih bisa ditolong dan harus segera
dikirim ke rumah sakit
3. Kondisi cederanya tidak begitu berat, dan pengiriman ke rumah sakit
masih bisa ditunda
4. Kondisi cederanya ringan, dan tidak perlu dikirim ke rumah sakit.
Pada triage di luar lapangan, petugas memilah pasien berdasarkan

penilaian kesadaran, ventilasi, dan perfusi (selama kurang dari 60 detik),
lalu memberikan tanda dengan menggunakan alat berwarna.
1. Untuk warna hitam

Pasien meninggal atau cidera fatal yang tidak memungkinkan untuk
resusitasi dan tidak memerlukan perhatian khusus
2. Untuk warna merah
Pasien dengan cidera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan
transportasi segera, seperti gagal nafas, cedera thoraco abdominal,
cidera kepala, atau cidera maksilofacial berat, syok atau perdarahan
berat, luka bakar berat
3. Untuk warna kuning
Pasien cidera yang dipastikan tidak mengancam jiwadalam waktu
dekat, dan dapat ditunda hingga beberapa jam seperti cidera
abdomen tanpa syok, cidra dada tanpa gangguan respirasi
4. Untuk warna hijau
Cidera ringan yang tidak memerlukan stabilisasi segera seperti cidera
jaringan lunak, fraktur ekstrimitas, cidera maksilofacial tanpa
ganngguan jalan nafas.
3.2. Tata Laksana Triage Di Dalam Rumah Sakit
Pada sistem triage lanjutan pada triage disaster dapat dilakukan oleh
petugas medis atauperawat terlatih di instalasi gawat darurat. Perawat
IGDdan dokter IGD melakukan evaluasi kepada pasien dan menentukan
prioritas dalam mendapatkan penanganan.
Pada triage lanjutan, pasien setelah tiba di IGD, perawat IGD dapat
membagi pasien menjadi 4 kelompok sesuai kategori pada triage primer,
antara lain :
8
UNIVERSITAS MATARAM
1. Hitam / expectant : pasien dengan cedera berat yang dapat

meninggal karena cederanya, mungkin dalam beberapa jam atau hari
selanjutnya. (luka bakar luas, trauma berat, radiasi dosis letal), atau
kemungkinan tidak yang mengancam nyawa walaupun diberikan
penanganan medis (cardiac arrest, syok septic, cedera kepala berat).
Pasien ini sebaliknya dimasukkan dalam ruangan rawat dengan
pemberian analgetik hanya untuk mengurangi penderitaan.
2. Merah / immediate : pasien yang memerlukan tindakan bedah segera
atau tata laksana lain untuk menyelamatkan nyawa, dan sebagai
prioritas utama untuk tim bedah atau ditransport ke rumah sakit lain
yang lebih lengkap. Pasien ini dapat bertahan hidup bila ditangani
sesegera mungkin
3. Kuning / observation : kondisi pasien stabil sementara waktu namun
memerlukan pengawalan dari tenaga medis terlatih dan re-triage
berkala serta perawatan rumah sakit
4. Hijau / wait : pasien ini membutuhkan perhatian dokter dalam
beberapa jam atau hari kemudian namun tidak darurat, dapat
menunggu hingga beberapa jam atau dianjurkan untuk pulang dan
kembali ke rumah sakit pada keesokan harinya
Tata laksana untuk triage pasien yang datang langsung ke IGD rumah
sakit Universitas Mataram dengan sisten PACS, dilakukan pemeriksaan
dalam waktu kurang dari 5 menit oleh perawat primer (perawat senior
atau terlatih) untuk menentukan prioritas pasien sesuai dengan
kegawatannya dan dilanjutkan triage sekunder oleh dokter jaga IGD
dengan melakukan pemeriksaan pada pasien secara lengkap dan
menentukan prioritas penanganan.
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD, perawat

menanyakan riwayat singkat dan melihat sekilas ke arah pasien yang
berada di brankard sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat
Bila kondis pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda obyektif

bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, circulation maka
pasien ditangani lebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas dasra
data obyektif dan subyektif sekunder dari keluarga (Triage Primer)
Pengumpulan data subyektif dan obyektif harus dilakukan cepat, tidak

lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat
utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di
area yang tepat sesuai dengan kegawatannya, misalnya bagian trauma
dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan
tekanan darah
9
UNIVERSITAS MATARAM
Setelah keadaan pasien membaik data pengkajian kemudian

dilengkapi dengan pemeriksaan head to toe oleh dokter jaga IGD (Triage
sekunder)
3.3. Primary Survey Dan Secondary Survey Pada Multiple Trauma Penanganan
Di IGD
1. PRIMARY SURVEY dan Resusitasi

a. Airway dengan control C spine
a) Penilaian
 Mengenal patensi airway
 Penilaian cepat obstruksi jalan nafas (beda asing, fraktur
laring, dll)
b) Pengelolaan
 Chin lift / Jaw Thrust
 Bersihkan airway dari benda asing
 Pasang NPA / OPA
 Pasang airway definitive
c) Jaga posisi leher. Fiksasi leher dengan berbagai cara
b. Breathing and Ventilasi
a) Penilaian
 Buka leher dan dada sambil imobilisasi leher kepala
 Tentukan laju nafas
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk adanya deviasi
trakea
 Perkusi toraks untuk tentukan redup / hipersonor
 Auskultasi thoraks bilateral
b) Pengelolaan
 Oksigen kosentrasi tinggi
 Ventilasi dengan Bag Valve Mask
 Hilangkan tension pneumothorax
 Tutup open pneumothorax
 Pasang sensor CO2
 Pasang pulse oxymetri
c. Circulation dengan Kontrol Perdarahan
a) Penilaian
 Ketahui sumber perdarahan eksternal fatal
 Ketahui sumber perdarahan internal
 Ukur nadi (kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus
paradoksus)
 Warna kulit
 Tekanan darah
10
UNIVERSITAS MATARAM
b) Pengelolaan
 Bebat tekan pada tempat perdarahan eksternal
 Mengenal perdarahan internal, kebutuhan intervensi bedah
serta konsul bedah
 Pasang 2 kateter IV besar dua jalur
 Ambil sample
 Beri cairan RL dihangatkan dan pemberian darah
 Bidai pneumatic
 Cegah hipothermi
d. Disability
a) Tentukan tingkat kesadaran dengan
 A (alert), V (respon with voice), P (with Pain), U (Unrespon)
 GCS
e. Exposure / Environment
a) Buka pakaian penderita tapi cegah hipotermi
b) Log Roll
f. Tambahan pada primary survey
a) BGA
b) Monitor udara ekspirasi dan CO2
c) Pasang monitor EKG
d) Kateter uretra dan NGT
e) Pertibangkan kebutuhan untuk foto thorax AP, pelvis AP, dan
cervical lateral
f) Diagnosis peritoneal Lavage dan USG abdomen
2. SECONDARY SURVEY
Dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dan ABC
penderita membaik. Disebut juga Head to Toe Examination :
a. Riwayat AMPLE (Alergi, Medikasi, Past Illnes, Last meal, Enviroment /
event),tentukan juga mekanisme perlukaan/ biomenika trauma
b. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
b) Maksilofacial
c) Vertebra cervical dan leher
c. Thorax
d. Abdomen
e. Perineum / rectum / vagina
f. Musculoskeletal
g. Neurologist
11
UNIVERSITAS MATARAM
BAB IV
DOKUMENTASI
4.1. Form Asesmen IGD
FRM.RJ. 1
Tanggal : Jam :
FORMULIR ASESMEN IGD
TRIAGE
IDENTITAS KODE TRIAGE
No RM : Awal Akhir
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Status Pernikahan : BN / Ni / Jd / Dd / Cr
Alamat :
No. Telp : Nama Keluarga Terdekat :
Suku / Bahasa : Hubungan : Ayah / Ibu / Suami / Istri /Anak
Agama : Islam/ Kristen/ Katholik/ Hindu/ Budha *
Pendidikan :
Pekerjaan :
Jam Penanganan :
Cara Masuk : □ Berjalan □ Kursi Roda □ Brancard
TRIAGE
Informasi didapat
dari : □ Pasien □ Keluarga, hubungan dengan pasien : ……………………
Trauma : □ Tidak □ Ya, Sebab : KLL/Penganiayaan/Kecelakan Kerja/Intoksikasi/Kasus Asusila
Musibah masal : □ Tidak □ Ya, Penyebab :
Keluhan Utama :
Keadaan umum : □ Komposmentis □ Delirium □ Apatis □ Somnolen □ Sopor
□ Semi Koma □ Koma
Tanda-tanda Vital : TD……...…mmHg Nadi…....x/mnt Suhu…....°C RR…….x/mnt SPO2:………%
BB…….Kg TB…..cm
: GCS E ......... V………… M………… Skor ......... SpO2 : ............
PENGKAJIAN MERAH (P 1) KUNING (P 2) HIJAU (P 3) HITAM (P 4)

AIRWAY □ Bebas □ Bebas □ Bebas □ Tidak ada
BREATHING □ Distres nafas ringan – □ Normal □ Normal □ Tidak ada
sedang
CIRCULATION □ Gangguan hemodinamik □ Stabil □ Stabil □ Tidak ada
sedang – ringan
DISABILITY □ Alert □ Alert □ Alert □ Tidak ada
12
UNIVERSITAS MATARAM
□ Respon to verbal
NYERI □ Sedang - berat □ Ringan □ Tidak nyer □ Tidak ada
KONDISI MENTAL □ Tidak kooperatif □ Kooperatif □ Kooperatif □ Tidak ada
Tanda Tangan Petugas Triage : Nama Jelas :
ASESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Alergi :
FRM.RJ.
1
PEMERIKSAAN FISIK :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. RADIOLOGI :
II. LABORATORIUM :
13
UNIVERSITAS MATARAM
III. EKG :
IV. LAIN-LAIN :
DIAGNOSA :
TINDAKAN MEDIS :
KONSULTASI DOKTER :
TANDA TANGAN DAN NAMA DOKTER
(…………….……………………………….)
FRM.RJ.
1
ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh Perawat)

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. SENSORIK
□
Penglihatan : □ Normal Kabur □ Kacamata □ Lensa kotak
□
Penciuman : □ Normal Tidak
Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/ kiri
□ Alat bantu dengar kanan/ kiri
B. KOGNITIF
□ Orientasi penuh □ Pelupa
□ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
C. MOTORIK
Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan Minimal
: □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan Total
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan
14
UNIVERSITAS MATARAM
: □ Sering jatuh □ Kelumpuhan

D. BAK : □ Spontan □ Inkontinensia
E. BAB : □ Spontan □ Inkontinensia □ Konstipasi
F. Lain-
lain : □ Gigi palsu
□ Prothese.....................
STATUS PSIKOSOSIAL
Psikologis : □ Tenang □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri
□ Marah □ Lain-lain...........................................
□ Komunikasi
: □ Menarik diri
Sosial baik
□
Curiga penganiayaan/penelantaran
: □ Ya Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
1. Respirasi (B1)
□ Jalan Napas tersumbat
□ Dahak warna………
Pernafasan : □ tidak teratur □ cepat □ dalam
□ Gerakan dada tidak simetris, bagian yang tertinggal……………
: □ cuping
Pola nafas hidung □ retraksi otot dada/trachea
Suara nafas : □ ronchi □ wheezing
□ Lain-lain : ................... □ Sistem B1 dalam batas normal
2. Sirkulasi (B2)
Nadi : □ tidak teratur □ kuat □ lemah
□
Extrimitas : □ hangat dingin □ edema……….
□
Conjungtiva : □ merah anemis
: □ S1 - S2
Suara jantung Tunggal □ mur-mur
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Lain-
lain : ................ □ Sistem B2 dalam batas normal
3. Neurologi (B3)
Pupil : □ Isokor ……..…. mm □ anisokor ……...../…..…… mm
: reflek cahaya …...../…..... □ midriasis ...…../……...mm □ miosis ...…../……...mm
Skala nyeri :…………………… Lokasi :…………………….. Intensitas :..………………..
Metode Skor Kategori
□ □
□ NIPS FLACC WBFS
□
□ NRS CPOT
□ Hemiplegi D /S * □ Hemiparese D / S* □ Paraparese □ Tetraparese
Refleks fisiologis: □ Biseps ……….... □ Triseps……..……. □ Patella…..………. □ Lain-lain....................
15
UNIVERSITAS MATARAM
Refleks patologis: □ Kernig ……….…. □ Brudzinsky……... □ Babinsky …………. □ lain-lain....................

Lain-
lain : .............. □ Sistem B3 dalam batas normal
4. Saluran Kemih (B4)

Pola kencing : □ retensi □ menetes □ inkontinen
:□
nyeri □ Folley Catheter: …………..hari No……… Isi balon………….ml
□
Produksi kencing : □ anuri poliuri □ oliguri
:
Jumlah urin ……….ml/24jam warna………..…
□
Palpasi vesica urinari : □ penuh kosong
Lain-
lain : .............. □ Sistem B4 dalam batas normal
5. Saluran Pencernaan (B5)

BAB : □ melena □ obstipasi □ diare…….x, konsistensi………
Intoksikasi : □ makanan □ obat □ alkohol □ bahan kimia:……………….
Intake : minum…….cc/hari makan: .............porsi
□
Turgor : □ lembek elastis
Palpasi abdomen : □ tegang □ nyeri…….
:□
Hepatomegali □ Splenomegali
FRM.RJ.
1
Trauma : □ tumpul □ tajam Penyebab:……………….

Lingkar perut : ………..cm
Bising usus : ………..x/mt □ tidak ada
Puasa : makan terakhir :………….…. minum terakhir :…………….
Lain-lain : …………….. □ Sistem B5 dalam batas normal
6. Muskulo Skeletal (B6)

Extremitas atas : □ asimetris ……….. skala kekuatan otot : taka tiki
kaka kaki
Extremitas bawah : □ asimetris ………..
Fraktur : □ tertutup □ terbuka pendarahan:…..….cc lokasi:……….
Nyeri : □ ya □ tidak
Resiko jatuh
Metode Skor Kategori
□ Humpty
Dumpty □ Ontario
□ Morse Fall
Scale □ Get Up and Go Test
Lain-lain : ................. □ Sistem B6 dalam batas normal
16
UNIVERSITAS MATARAM
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
PEMERIKSAAN KHUSUS
I. OBSTETRI
□
Abdomen : □ membesar □ luka bekas operasi nyeri □ asborn test (bandle)
□ □ □ tidak
His : □ tidak ada jarang □ ada teratur teratur
letak
TFU : …...….cm punggung: □ puka □ puki
□
presentasi: kepala □ bokong □ lintang
□
DJJ : ……….x/mt teratur □ tidak teratur □ tidak terdengar
Lain-lain :
II. GYNECOLOGI
Cairan vagina : □ darah lendir □ darah segar □ flex □ fluor albus □ air ketuban
:□
jernih □ meconeal
Vaginal Toucher (VT) :
Lain-lain :
III. BAYI / ANAK

Riwayat Persalinan : □ normal □ operasi
Apgar Score :
Kelainan Kongenital :
IV. Geriatri
ADL (Activity Daily Living) :
IADL (Instrumental Daily Living) :
Memori (Daya Ingat) :
Perubahan Tingkah Laku :
Pendengaran :
Penglihatan :
Masalah Keperawatan
□ 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas □ 11. Resiko infeksi
□ 2. Ketidakefektifan pola napas □ 12. Kekurangan/kelebihan volume cairan
□ 3. Gangguan pertukaran gas □ 13. Keterbatasan/ Intoleransi aktivitas
□ 4. Gangguan perfusi jaringan perifer,cerebral,cardio,renal □ 14. Resiko ketidakseimbangan asam/basa
□ 5. Peningkatan TIK □ 15. Hiperglikemi/hipoglikemi
□ 6. Hiperterni/Hipotermi □ 16. Resiko cedera
□ 7. Penurunan curah jantung □ 17. Ansietas
□ 8. Perubahan eliminasi urin (retensi/Inkontinensia) □..........................................
17
UNIVERSITAS MATARAM
□ 9. Perubahan eliminasi Alvi (diare/konstipasi/obstipasi) □..........................................

□ 10. Nyeri □..........................................
Tujuan dan kriteria hasil
Rencana Keperawatan
□ 1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
□ 2. Observasi TTV ( Tekanan darah, suhu, nadi, RR)
□ 3. Bebaskan jalan napas dengan cara manual, alat (OPA, NPA, ETT)
□ 4. Oksigenasi (nasal, simple mask, jack & rest, NRM)
□ 5. Lakukan suction
FRM.RJ. 1
□ 6. Observasi tingkat kesadaran, pupil dan reaksi cahaya

□ 7. Beri posisi fowler, semi foller, syok, head up)
□ 8. Observasi retraksi dada, pola napas, suaranapasBerikan makanan porsi kecil tapi sering
□ 9. Auskultasi bunyi jantung
□ 10. Lakukan asesmen alergi, asesmen nyeri dan asesmen resiko jatuh
□ 11. Observasi skala nyeri
□ 12. Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
□ 13. Berikan kompres dingin
□ 14. Lakukan perawatan secara aseptik
□ 15. Motivasi pasien untuk mobilisasi bertahap
□ 16. Ciptakan lingkungan yang tenang
□ 17. Temani pasien selama periode kecemasan
□ 18. Bantu pasien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan dan takut
□ 19. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

□ 20. Kolaborasi dalam pemberian cairan
□ ………………………………………………..
□ ………………………………………………..
□ ………………………………………………..
□ ………………………………………………..
□ ………………………………………………..
18
UNIVERSITAS MATARAM
OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kesadaran
Jam TD Nadi Suhu RR Pupil Implementasi TT
GCS
HASIL
AKHIR
□ Pulang □ Pulang atas permintaan sendiri, Kondisi……………………………………
□
Konsultasi
□ Pindah Rumah Sakit Lain, alasan : …………………….
□ MRS : Ruang…………. DPJP :……………………..
□ Meninggal di IGD
□ DOA
□ Lain-lain………………………
Catatan:
□ Visum
Tanda tangan dan nama

Perawat
(............................................)
19

Panduan Triage New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Triage New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125

email Email : rsum@unram.ac.id

DAFTAR ISI ............................................................................................................ 1

Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan

Tingkat urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu

1.1. Disaster Triage

1. Metode START (Simpel Triage and Rapid Treatment) :

3) Kondisi cederanya tidak begitu berat, dan pengiriman ke rumah

2. Metode Advance Triage :

1.2. Hospital Triage

Triage IGD memiliki keuntungan pada fasilitas memadai, lengkap dan

Tantangan yang di hadapi triage IGD adalah distribusi dan manajemen

Di Rumah sakit Universitas Mataram menggunakan sistem PACS yang

 PAC 1 merupakan kategori pasien – pasien yang sedang mengalami

2.1. Triage Diluar Rumah Sakit

Pada triage di luar Rumah Sakit memakai simple triage / triage

2.2. Triage Di Dalam Rumah Sakit

Pada triage lanjutan khusus disaster menggunakan metode advanced

Namun apabila tenaga medis dan perlengkapan tidak dapat memenuhi

Di Rumah Sakit Universitas Mataram sistem triage IGD menggunakan

2.3. Petugas Pelaksana

1. Triage di luar rumah sakit / lapangan, terdiri dari :

3.1. Tata Laksana Triage Di Luar Rumah Sakit

Korban dikelompokkan menjadi 4 kategori, yaitu :

Pada triage di luar lapangan, petugas memilah pasien berdasarkan

1. Untuk warna hitam

3.2. Tata Laksana Triage Di Dalam Rumah Sakit

1. Hitam / expectant : pasien dengan cedera berat yang dapat

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD, perawat

Bila kondis pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda obyektif

Pengumpulan data subyektif dan obyektif harus dilakukan cepat, tidak

Setelah keadaan pasien membaik data pengkajian kemudian

1. PRIMARY SURVEY dan Resusitasi

4.1. Form Asesmen IGD

PENGKAJIAN MERAH (P 1) KUNING (P 2) HIJAU (P 3) HITAM (P 4)

ASESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

TANDA TANGAN DAN NAMA DOKTER

ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh Perawat)

: □ Sering jatuh □ Kelumpuhan

Refleks patologis: □ Kernig ……….…. □ Brudzinsky……... □ Babinsky …………. □ lain-lain....................

4. Saluran Kemih (B4)

5. Saluran Pencernaan (B5)

Trauma : □ tumpul □ tajam Penyebab:……………….

6. Muskulo Skeletal (B6)

Lain-lain : ................. □ Sistem B6 dalam batas normal

III. BAYI / ANAK

□ 9. Perubahan eliminasi Alvi (diare/konstipasi/obstipasi) □..........................................

Tujuan dan kriteria hasil

□ 6. Observasi tingkat kesadaran, pupil dan reaksi cahaya

□ 19. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan nama

Anda mungkin juga menyukai