CLINICAL SCIENCE SESSION/ JOURNAL READING

* Kepaniteraan Klinis Senior/ G1A217017/ Agustus 2017

** Pembimbing/ dr. Ali Imran Lubis, Sp. Rad.

NORMAL SHOULDER ULTRASOUND: ANATOMY AND TECHNIQUE

Muthia Khanza AB*
dr. Ali Imran Lubis, Sp. Rad.**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN RADIOLOGI RSUD MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2017
Abstrak
USG (US) bahu adalah salah satu aplikasi umum dari USG muskuloskeletal karena tingginya
insiden gangguan rotator cuff. Hal ini dapat digunakan secara efektif untuk
diagnosis penyakit rotator cuff, dan beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas yang sangat
tinggi dan spesifisitas untuk robekan rotator cuff sebanding dengan MRI. USG bahu miliki
beberapa keunggulan dibanding MRI seperti biaya yang lebih rendah, ketersediaan yang relatif
mudah, waktu pemeriksaan yang cepat, kemampuan dinamis, dan kemampuan melakukan injeksi
terpandu pada pertenjukkan yang sama. Bagaimanapun, itu tergantung dari keahlian operator dan
oleh karena itu memerlukan protokol rinci yang terstandarisasi untuk menghindari kesalahan dalam
diagnosis. Area gejala hanya fokus pada pemeriksaan seharusnya tidak dilakukan karena jarang
memiliki gejala yang jauh dari patologi sebenarnya. Pemahaman secara rinci mengenai anatomi dan
patologi apa yang dapat dievaluasi sangat diperlukan, dan artikel ini membahas anatomi yang
berhubungan yang meliputi rotator cuff, bursa subakromial, dan sendi acromioclavicular.
Perlengkapan persyaratan dan teknik pemeriksaan struktur anatomis yang berbeda dengan posisi
transduser dan tampilan sonografi normal telah dijelaskan. Pitfalls dan artifacts yang terkait dengan
USG bahu tertutup; pemahaman mereka sangat penting untuk menhindari salah interpretasi terhadap
penemuan.

Bahu adalah salah satu daerah anatomis yang paling umum untuk menerapkan USG
muskuloskeletal karena insiden kelainan rotator cuff yang tinggi. USG ini bisa digunakan dengan
efektif untuk mendiagnosis penyakit rotator cuff (robekan tendon, tendinopati), bursa subakromial
(bursitis), acromioclavicular (AC), dan long head of biseps (LHB) tendon.1,2 Beberapa penelitian
menunjukkan sensitivitas yang sangat tinggi dan spesifisitas untuk deteksi robekan rotator cuff
yang setara dengan MRI, mencapai 100% untuk robekan dengan ketebalan penuh dan 91% untuk
ketebalan robekan parsial.3 Di banyak pusat, USG adalah pilihan investigasi awal
untuk banyak kelainan bahu, terutama untuk kasus dicurigai rotator cuff patologi.
USG bahu memiliki beberapa keunggulan dibanding modalitas pencitraan lainnya (MRI)
seperti ketersediaan relatif lebih mudah, waktu pemeriksaan yang cepat, biaya lebih rendah,
kemampuan dinamis, dan kemampuan untuk melakukan suntikan yang sesuai pada penunjukan
yang sama. Bagaimanapun keakuratannya bisa bervariasi, tergantung dari keterampilan dan
pengalaman operator.4 Bukan hal yang aneh pasien merasakan gejala hilang dari dari lokasi
patologi sebenarnya, dan gejala fokal tidak selalu berkorelasi dengan lokasi patologi. Oleh karena
itu penting bahwa protokol terperinci yang komprehensif untuk pemeriksaan USG dilakukan
untuk memastikan keakuratan temuan. Sebagai tambahan, pitfalls dapat terjadi selama
pemeriksaan karena artifacts dan teknik, dan penting untuk mengenali ini yang harus dihindari
potensi kesalahan dalam diagnosis

Anatomi yang Berhubungan

Sendi dan Ligamentum Kapsular

Sendi glenohumeral adalah sendi bola dan soket sinovial dengan artikulasi antara glenoid
dangkal dan caput humerus hemispherical yang lebih besar. Permukaan artikular ditutupi dengan
tulang rawan hialin. Lingkaran glenoid diperdalam oleh fibrocartilaginous labrum yang membantu
memberikan stabilitas pada sendi. Kapsul longgar menutupi margin sendi dan memiliki dua
kerusakan, satu untuk bagian intra-artikular dari kepala tendon bisep yang panjang dari sulkus
bicipital dan yang lainnya untuk komunikasi dengan reses subscapularis. Reses subscapularis
superior adalah pembukaan antara superior dan medial ligamentum glenohumeral dan terletak
superficial dari tendon subscapularis, kaitannya dekat dengan dasar prosesus coracoid. Reses
subscapularis inferior meluas melalui ligamentum glenohumeral tengah dan inferior dan terletak
dalam ke otot subscapularis karena posisinya lebih caudal.

Rotator Cuff, Rotator Interval, dan Ligamentum Coracohumeral

Rotator cuff terdiri dari empat otot dan tendon ke tuberositas humeri: subscapularis,
supraspinatus, infraspinatus, dan teres minor.
Subscapularis adalah otot segitiga terbesar terletak di anterior skapula, dan seratnya
meluas secara lateral melintasi sendi glenohumeral anterior untuk membentuk sebuah tendon
pendek lebar (15 mm) yang menyisipkan yang tuberositas minor. Beberapa serat superficial
menutupi sulkus bicipital membentang ke tuberositas mayor, bergabung dengan corakohumeral
dan ligamentum humeral transversal.
Interval rotator cuff adalah ruang antara supraspinatus dan tendon subscapularis yang diisi
oleh tendon LHB yang meluas melalui sulkus bicipital humeri ke dalam sendi untuk menempel
pada tuberkulum supraglenoid skapula. Tendon LHB distabilkan dengan tendon dari supraspinatus
dan subscapularis untuk membentuk selubung yang mengelilingi tendon LHB proksimal.
Ligamentum coracohumeral, yang berasal dari aspek lateral dari dasar prosesus coracoid dan
masuk ke dalam interval rotator cuff, terlihat seperficial pada tendon LHB. Pada aspek anterior
dari interval, ligamentum glenohumeral superior terlihat. Kedua ligamentum ini membentuk band
seperti selempang itu memasukkan tuberositas minor dan sering disebut sebagai "Katrol refleksi."5
Tuberositas mayor humerus terdiri dari tiga faset dari anterior ke posterior: superior, medial,
dan inferior. Tendon supraspinatus masuk ke faset superior serta bagian superior setengah dari
bagian medial faset dan ukuran lebar 23 mm. Tendon infraspinatus masuk ke faset medial dan ukuran
lebarnya 22 mm dan sebagian tumpang tindih dengan tendon supraspinatus posterior dengan 10
mm. Tendon teres minor memasuki faset inferior.6 Tendon supraspinatus normal adalah ketebalan
6 mm.7 Penyisipan tendon supraspinatus dan infraspinatus pada tuberositas mayor merupakan
tendon "footprint". Footprint supraspinatus lebarnya 12 mm di medial ke lateral (gambar 1).8
Burkhart dkk menggunakan istilah rotator cable untuk menggambarkan serat yang melintasi
tegak lurus dan dalam ke serat tendon supraspinatus dan infraspinatus.9 Serat tersebut dari rotator
cuff yang terletak lateral ke rotator cable tersebut disebut sebagai bulan sabit. Kabel rotator telah
dijelaskan di bahu dengan rotator cuff utuh terutama pada MRI.10,11 Dalam sebuah penelitian
baru-baru ini terhadap 108 asimtomatik pasien, rotator cable diidentifikasi pada USG di 99%
bahu. Sebagian besar rotator cable (95%) berada < 13,4 mm dari tuberositas mayor (gambar 2 dan
3).12
Sendi AC adalah sendi sinovial yang terdiri dari intrinsik fibrokartilaginosa antara
permukaan artikular yang berlawanan. Lebar rata-rata normal dari ruang sendi adalah 4.1 + 0,9
mm pada usia 21 sampai 32 tahun menurun 3.5 + 0,9 mm pada usia 37 sampai 81 tahun.13

Bursa Subakromial
Bursa subakromial subdeltoid adalah sinovium besar yang dilapisi kantung terletak di
bawah prosesus akromion dan ligamentum coracoacromial yang meluas ke anterior melewati
rotator cuff interval dan tendon subscapularis, dan lebih unggul dari supraspinatus dan
infraspinatus. Tingkat lateral di bawah tuberositas yang mayor dengan 3 cm.
Peralatan dan Teknik
Sebelum memulai pemeriksaan, sebuah riwayat singkat harus diperoleh dari pasien, yang
bisa sangat membantu dalam mengaitkan permintaan pengarah dan temuan pencitraan
selanjutnya dengan diagnosis akhir yang mendasarinya. Pemeriksaan USG dilakukan dengan
pasien duduk dan bisa dilakukan dengan operator baik duduk menghadap pasien atau berdiri di
belakang pasien. Operator sebaiknya lakukan pemeriksaan secara posisi ergonomis, yang bisa
dicapai dengan menjaga bahu operator di atas tingkat bahu pasien. Penting untuk mengikuti
protokol pemeriksaan yang komprehensif meliputi semua struktur karena pemeriksaan yang
berfokus pada orang mencakup situs simtomatik dapat menyebabkan hasil yang keliru.
Peralatan yang direkomendasikan biasanya terdiri dari frekuensi tinggi alat periksa linier
dengan frekuensi antara 12 dan 15 MHz. Beberapa mesin mungkin memiliki pengaturan bahu
khusus yang disediakan oleh produsen. Jika tidak, pemeriksaan dapat dilakukan pada pengaturan
"seperficial" dan kemudian memvariasikan frekuensi tergantung kebutuhan pasien. Terkadang
untuk pasien gemuk dan berotot besar, frekuensi 9 MHz yang lebih rendah dibutuhkan, tapi ini
jarang dengan peralatan modern.

Artifacts dan Pitfalls

USG Bahu dikaitkan dengan beberapa pitfalls yang kita bahas secara singkat sebelum
menggambarkan penampilan normal USG.
Anisotropi adalah artifacts yang palin umum dan pitfalls yang potensial. Artifacts sonografi ini
bergantung pada arah balok USG mengarah ke tendon artifactually muncul hipo atau anechoic
dan tidak jelas saat balok USG tidak tegak lurus terhadap berkas tendon. Tampilan ini bisa keliru
tentang robekan atau tendinopati.14 Hal ini adalah kejadian umum dan tidak dapat dihindari selama
evaluasi tendon LHB dan footprint tendon supraspinatus karena sifatnya yang lengkung dan
seharusnya tidak menggagalkan operator. Terus-menerus memancing atau sedikit memiringkan
alat periksa di atas tendon LHB dan jalur lengkung insersi supraspinatus dapat dengan mudah
mengatasinya dengan menyelaraskan alat periksa secara tegak lurus. Begitu pula dengan tampilan
multipennate dari tendon subskapularis pada axis pendek mungkin membingungkan dengan
tendinopati atau robekan. Setiap daerah yang dicurigai kelainan harus selalu dievaluasi dalam dua
bidang yang berbeda dan oleh memancing alat periksa. Dimana sinyal rendah diganti dengan
tampilan normal, hal ini harus meyakinkan operator bahwa perubahan hypoechoic disebabkan
anisotropi.
Gangguan atau dislokasi LHB masih dapat menunjukkan gema linier di sulkus bicipital dan
mungkin mensimulasikan tendon utuh tapi secara keseluruhan lebih tipis dibandingkan dengan
tendon normal.

Pemeriksaan dan Tampilan Normal

Gambar harus diperoleh secara sistematis yang meliputi area yang terinci disini.

Tendon LHB
Tendon LHB adalah struktur pertama yang dievaluasi dengan menjaga lengan bawah
pasien diatas atau dibawah ipsilateral paha dengan siku fleksi 90 derajat dan telapak tangan
menghadap keatas. Posisi ini membawa sulkus bicipital ke posisi anterior. Pertama gambaran
axis pendek diperoleh dengan menempatkan alat diatas bahu anterior di bidang aksial untuk
mencari sulkus bicipital, yang terlihat sebagai setengah lingkaran halus depresi kortikal. Dalam
sulkus, tendon LHB diidentifikasi sebagai bulatan halus yang sempurna menggambarkan
hyperechoic dan struktur fibrillar. Panjang tendon dinilai dari masuk kedalam sulkus bicipital ke
myotendinous junction dengan menggeser alat ke arah kraniosaudal. Tendon memiliki jalur
miring dengan kedalaman yang meningkat seperti arah bawah, dan penting untuk menjaga alat
periksa setegak lurus mungkin ke tendon karena sebaliknya sebuah anisotropik dapat
menimbulkan normal tendon menampilkan hypoechoic (gambar 4).
Selanjutnya tampilan axis panjang tendon diperoleh dengan memutar alat periksa
(transduser) 90 derajat untuk melihat panjang tendon. Karena itu miring, tekanan sepanjang
aspek distal alat dapat membantu meluruskan tendon dan membantu memvisualisasikannya
dengan lebih baik (gambar 5).
Tendon diperiksa untuk integritas, tendinopati, stabilitas, dan selubung efusi tendon dan
sinovitis. Volume cairan yang kecil didalam selubung tendon pada aspek tersebut adalah temuan
normal.
Subscapularis Tendon dan Pemeriksaan Dinamis Tendon LHB
Gambaran axis panjang pada tendon diperoleh dengan menempatkan alat periksa
melintang melewati bahu anterior diposisi yang sama untuk sulkus bicipital. Pasien diminta
untuk memutar lengan kearah luar sambil menjaga siku didekat dinding dada karena ini
mengeluarkan tendon lateral dari bawah prosesus coracoid sehingga terlihat untuk diperiksa
(gambar 6). Selanjutnya gambaran axis pendek diperoleh dengan memutar alat periksa 90
derajat, yang menunjukkan struktur multipennate, terdiri dari serabut otot hypoechoic antara
serat tendon hyperechoic dan juga serabut tendon lain yang tampak hipoechoic karena Anisotropi
(gambar 7). Tampilan ini normal dan seharusnya tidak diinterpretasikan sebagai tendinopati atau
sobekan. Di seluruh Pemeriksaan tendon yang statis dan dinamis, penting untuk menjaga posisi
siku di samping dinding dada.
Tendon diperiksa untuk integritas dan tendinopati. Tendon LHB harus tetap berada dalam
sulkus bicipital sepanjang rotasi eksternal yang dinamis dari lengan bawah. Ini Penting untuk
memastikan bagian ujung cranial dari tendon subscapularis divisualisasikan secara memadai
karena robekan besar dan massif supraspinatus dapat menyebar untuk melibatkan wilayah ini,
dan robekan parsial juga lebih sering terjadi di wilayah ini.

Supraspinatus dan Rotator Interval

Posisi Crass dan modified Crass telah dijelaskan untuk evaluasi tendon supraspinatus.
Pada posisi Crass, aspek dorsal tangan ditempatkan diatas ipsilateral daerah lumbar yang
membantu membawa tendon supraspinatus keluar dari bawah prosesus akromion. Bagaimanapun
rotasi internal yang berlebihan terkait dengan posisi tersebut menyebabkan gambaran yang jelek
terhadap interval rotator dan tepi anterior tendon supraspinatus. Selain itu, pasien mungkin
merasa posisinya tidak nyaman. Untuk mengatasi kedua keterbatasan ini, posisi modified crass
lebih disukai dan melibatkan penempatan telapak tangan diatas ipsilateral daerah kantong
belakang atau daerah pinggul.17-19 Penting untuk menjaga siku dibidang sagittal daripada
menunjuk keluar karena ini bisa mengaburkan interval rotator karena rotasi internal terlalu
banyak.
Di kursi roda atau tempat tidur pasien, gantungkan lengannya disisi pasien dan memutar
tangan secara internal menunjukkan telapak posterior mungkin lebih mudah dicapai untuk
membantu pemeriksaan supraspinatus.
 Gambaran awal axis pendek tendon supraspinatus adalah diperoleh dengan menempatkan
alat periksa dibidang melintang diatas bahu anterior sambil menahan ekstremitas atas pada posisi
moidified crass (gambar 8). Posisi alat periksa yang benar terlihat dengan visualisasi bulatan
hyperechoic tendon LHB di interval rotator pada garis medial pada gambar dan tendon
supraspinatus yang tebal dengan visualisasi yang jelas dari tepi terdepan anterior tendon. Lebar
tendon secara lengkap dievaluasi dengan menggerakkan alat periksa saat menjaganya tegak lurus
terhadap serat tendon. Tampilan axis pendek juga menunjukkan yang terbaik struktur rotator
selang. Ligamentum coracohumeral tampak sebagai pita hyperechoic homogen superficial ke
tendon LHB antara subscapularis dan tendon supraspinatus. Ligamentum glenohumeral superior
adalah struktur echogenic yang segera terlihat anterior tendon LHB. Memindahkan alat periksa
ke tendon supraspinatus di arah lateral medial untuk memastikan evaluasi tendon yang lengkap
dari myotendinous junction secara proksimal ke tendon ke tuberositas mayor.
Selanjutnya, dengan ekstremitas atas berada pada posisi yang sama, gambaran axis
panjang tendon supraspinatus diperoleh dengan memutar probe 90 derajat sepanjang axis
panjang tendon (gambar 9a dan 9b). Tempat terbaik untuk memulai adalah di interval rotator,
menyelaraskan alat periksa disepanjang axis panjang tendon LHB. Tendon supraspinatus terletak
di posterior dan sejajar dengan tendon LHB dan mudah dievaluasi dengan memindahkan alat
periksa kearah posterior ke atas tuberositas mayor dibidang axis panjang yang sama dengan
tendon LHB.
Pada pasien dengan gerakan bahu yang terbatas dan nyeri, posisi untuk memastikan
evaluasi lengkap interval rotator dan supraspinatus anterior bagian ujung keduanya di bagian axis
pendek dan panjang yang sama yang terdiri dari meregangkan siku sampai 90 derajat dan
mendorongnya ke posterior di bidang sagital. Menjaga ekstremitas atas di sebelah dinding dada
(gambar 10).
Banyak robekan tendon supraspinatus terjadi dekat dengan interval rotator yang
melibatkan tepi anterior tendon, dan teknik yang berbeda ini memastikan cakupan definitif
tendon supraspinatus anterior.
Tendon supraspinatus normal adalah fibrillar dan hyperechoic dengan permukaan
superior yang cembung. Serat tendon punya jalur lengkung di proksimal dari insersi tendon
tuberositas mayor, dan karena itu posisi alat periksa harus diubah untuk menempatkannya tegak
lurus terhadap tendon untuk menghindari anisotropi, yang sebaliknya bisa meniru sifat parsial
robekan. Kabel rotator, yang anatominya dideskripsikan sebelumnya, dapat dilihat sebagai
struktur fibrillar hyperechoic yang dalam dan tegak lurus terhadap tendon supraspinatus dan
infraspinatus (gambar 9c).
Tidak mungkin untuk menggambarkan supraspinatus posterior sama seperti
menggabungkan dengan tendon infraspinatus anterior. Terkadang saat alat periksa dipindahkan
pada posisi posterior axis pendek, serat tendon bisa terlihat dalam orientasi yang sedikit berbeda
dibandingkan dengan supraspinatus dan menunjukkan infraspinatus. Seperti komentar
sebelumnya, 23-mm lebar tendon dari ujung tepi bisa diambil sebatas tendon supraspinatus.
Supraspinatus dan infraspinatus bisa lebih mudah dibedakan dengan menelusuri tendon secara
proksimal ke myotendinous junction dalam bidang axis pendek. Tendon diperiksa untuk
robekan, tendinopati, dan kalsifikasi.

Subakromial Bursa
Bursa subakromial adalah bursa tipis yang berada di atas rotator Manset dan muncul
sebagai lapisan hypoechoic tipis tergeletak di antara Tendon manset rotator dan deltoidmuscle.
Ini diperiksa Penebalan, efusi, dan sinovitis pada saat bersamaan Memeriksa tendon
supraspinatus.

Tendon Infraspinatus dan Teres Minor; dan Sendi Glenohumeral Posterior

Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengembalikan tangan ke paha dengan telapak
menghadap keatas. Alat periksa ditempatkan sejajar dengan dan dibawah spina skapula. Hal ini
memungkinkan untuk tampilan axis panjang hyperaspoic infraspinatus dan tendon teres minor ke
insersi pada tuberositas mayor posterior. (gambar 11). Memindahkan alat periksa secara medial
ke bidang yang sama memungkinkan untuk penilaian dari labrum posterior sendi glenohumeral
untuk efusi sendi. Gerakan alat periksa medial lebih lanjut pada axis panjang membantu
visualisasikan takik spinoglenoid (gambar 12). Kemudian penilaian tendon pada axis pendek
dilakukan dengan memutar alat periksa 90 derajat.
Visualisasi infrastrinatus distal dapat ditingkatkan dengan meminta pasien untuk
menempatkan ipsilateral tangan di kontralateral bahu. Pada axis pendek di regio infraspinosus,
otot infraspinatus ditunjukkan dengan baik dengan tendon echogenik sentral dan dapat dinilai
degenerasi lemak atau atrofi dengan membandingkan echogenisitasnya dan ukuran dengan otot
teres minor bagian caudal. Biasanya ukuran otot teres minor adalah setengah dari infraspinatus.

Sendi Acromioclavicular
Sendi AC dievaluasi dengan menempatkan alat periksa di bagian korona di atas bahu
superior sesuai dengan distal tulang klavikula. Kontur tulang superior dari klavikula dan
akromion divisualisasikan dengan baik dengan celah sendi yang mengandung fibrokartilago yang
ditutupi oleh kapsul sendi (gambar 13). Evaluasi pelebaran atau penyempitan sendi,
ketidakteraturan margin, lipatan kapsul, dan sinovitis. Jika dicurigai gangguan sendi AC,
pemeriksaan dinamis harus dilakukan. Ini melibatkan evaluasi sendi pada axis panjang sambil
menggerakkan tangan ke kontralateral bahu. Itu mungkin terkait dengan pelebaran celah atau
hilangnya kesejajaran antara akromion dan klavikula atau kehilangan total celah sendi, disertai
gejala yang terkait.

Penilaian Dinamis untuk Bursa Subakromial

Bursa subacromial yang tegang pada gerakan lengan adalah temuan controversial yang
diambil oleh beberapa orang, tapi ini belum terbukti secara klinis. Situasi ini dibahas lebih
lengkap dalam artikel lain dalam masalah ini tentang patologi. Evaluasi dinamik dilakukan
dengan cara menjaga alat periksa di bidang koronal pada margin lateral prosesus akromion.
Gambar yang diperoleh terdiri dari prosesus akromion secara langsung dan tuberositas mayor
secara lateral dengan supraspinatus diatas tendon dan bursa subakromial. Selanjutnya pasiennya
diinstruksikan untuk fleksi sendi siku 90 derajat secara aktif. Biasanya selama manuver ini
tendon supraspinatus dan bursa subakromial harus terlihat lewat dibawah prosesus akromion.
Subakromial impingement menyiratkan untuk hadir saat ada penyatuan cairan didalam bursa
subakromial ditepi lateral akromion atau bunyi gemeretak dari jaringan bursa dengan gejala
terkait20 (gambar 14).

Kesimpulan
USG bahu adalah salah satu aplikasi yang paling umum dari USG musculoskeletal, dan
kinerjanya yang sukses bergantung pada teknik standar yang tepat, memahami anatomi dan
patologi apa yang dapat dievaluasi, dan pengetahuan dan bagaimana mereka bisa diatasi.
Referensi
1. Jacobson JA. Shoulder US: anatomy, technique, and scanning pitfalls. Radiology
2011;260(1):6–16
2. Martinoli C, Bianchi S, Prato N, et al. US of the shoulder: nonrotator cuff disorders.
Radiographics 2003;23(2):381–401; quiz 534
3. Teefey SA, Hasan SA, Middleton WD, Patel M, Wright RW, Yamaguchi K. Ultrasonography of
the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred
consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2000;82(4):498–504
4. Le Corroller T, Cohen M, Aswad R, Pauly V, Champsaur P. Sonography of the painful shoulder:
role of the operator’s experience. Skeletal Radiol 2008;37(11):979–986
5. Werner A, Mueller T, Boehm D, Gohlke F. The stabilizing sling for the long head of the biceps
tendon in the rotator cuff interval. A histoanatomic study. Am J Sports Med 2000;28(1):28–31
6. Minagawa H, Itoi E, Konno N, et al. Humeral attachment of the supraspinatus and infraspinatus
tendons: an anatomic study. Arthroscopy 1998;14(3):302–306
7. Bianchi S,Martinoli C. The shoulder. In: Bianchi S, Martinoli C, eds. Ultrasound of the
Musculoskeletal System. Milan, Italy: Springer Verlag; 2007:219
8. Ruotolo C, Fow JE, Nottage WM. The supraspinatus footprint: an anatomic study of
supraspinatus insertions. Arthroscopy 2004;20(3):246–249
9. Burkhart SS, Esch JC, Jolson RS. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description
of the shoulder’s “suspension bridge.” Arthroscopy 1993;9(6):611–616
10. Sheah K, Bredella MA, Warner JJ, Halpern EF, Palmer WE. Transverse thickening along the
articular surface of the rotator cuff consistent with the rotator cable: identification with MR
arthrography and relevance in rotator cuff evaluation. AJR Am J Roentgenol 2009;193(3):679–
686
11. Kask K, Kolts I, Lubienski A, Russlies M, Leibecke T, Busch LC. Magnetic resonance imaging
and correlative gross anatomy of the ligamentum semicirculare humeri (rotator cable). Clin Anat
2008;21(5):420–426
12. Morag Y, Jamadar DA, Boon TA, Bedi A, Caoili EM, Jacobson JA. Ultrasound of the rotator
cable: prevalence and morphology in asymptomatic shoulders. AJR AmJ Roentgenol
2012;198(1):W27–W30
13. Alasaarela E, Tervonen O, Takalo R, Lahde S, Suramo I. Ultrasound evaluation of the
acromioclavicular joint. J Rheumatol 1997;24(10):1959–1963
14. Jamadar DA, Robertson BL, Jacobson JA, et al. Musculoskeletal sonography: important imaging
pitfalls. AJR Am J Roentgenol 2010;194(1):216–225
15. Farin PU. Sonography of the biceps tendon of the shoulder: normal and pathologic findings. J
Clin Ultrasound 1996;24(6):309–316
16. Armstrong A, Teefey SA, Wu T, et al. The efficacy of ultrasound in the diagnosis of long head
of the biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 2006;15(1):7–11
17. Crass JR, Craig EV, Feinberg SB. The hyperextended internal rotation view in rotator cuff
ultrasonography. J Clin Ultrasound 1987;15(6):416–420
18. Ferri M, Finlay K, Popowich T, Stamp G, Schuringa P, Friedman L. Sonography of full-
thickness supraspinatus tears: comparison of patient positioning technique with surgical
correlation. AJR Am J Roentgenol 2005;184(1):180–184
19. Crass JR, Craig EV, Feinberg SB. Ultrasonography of rotator cuff tears: a review of 500
diagnostic studies. J Clin Ultrasound 1988;16(5):313–327
20. Bureau NJ, Beauchamp M, Cardinal E, Brassard P. Dynamic sonography evaluation of shoulder
impingement syndrome. AJR Am J Roentgenol 2006;187(1):216–220