2009

KERANGKA
ACUAN

KABUPATEN
DHARMASRAYA

[PENYELENGGARAAN SURVEILANS TERPADU

PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR/PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
PENYAKIT POTENSIAL WABAH DAN KEGIATAN
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN
LUAR BIASA]
 KERANGKA ACUAN
PENYELENGGARAAN SURVEILANS TERPADU PENYAKIT MENULAR DAN
PENYAKIT TIDAK MENULAR/PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENYAKIT
POTENSIAL WABAH DAN KEGIATAN PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT
KEJADIAN LUAR BIASA KABUPATEN DHARMASRAYA

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit menular masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat

Indonesia termasuk kabupaten Dharmasraya, disamping mulai meningkatnya

masalah penyakit tidak menular. Penyakit menular tidak mengenal batas-batas

daerah administrative, sehingga pemberantasan penyakit menular di kabupaten

Dharmasraya memerlukan kerjasama antar daerah, misalnya antar Jorong,

Kanagarian, Kecamatan maupun antar Kabupaten. Beberapa penyakit menular

yang menjadi masalah utama di Dharmasraya adalah diare, malaria, demam

berdarah dengue, HIV/AID, PD3I dan penyakit lainnya. Beberapa penyakit tidak

menular yang menunjukkan kecenderungan peningkatan adalah penyakit

hipertensi, diabetes mellitus, kecelakaan dan sebagainya. Hal ini disebabkan oleh

pola makan masyarakat Dharmasraya yang lebih memilih menu masakan yang

mengandung kolesterol tinggi, dan factor mobilitas masyarakat yang tinggi,

sehingga persentase terjadinya cidera/kecelakaan lebih meningkat.

Untuk melakukan upaya pemberantasan penyakit menular, penanggulangan

Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit dan keracunan, serta penanggulangan

penyakit tidak menular diperlukan suatu system surveilans penyakit yang mampu

memberikan dukungan upaya program dalam daerah kerja Puskesmas, Dinas

Kesehatan Kabupaten, dukungan kerjasama antar program dan sector serta

kerjasama antara Kabupaten/Kota, Propinsi, Pusat dan Internasional.

Prioritas penyakit yang perlu dikembangkan adalah penyakit yang dapat dicegah

dengan imunisasi (PD3I), penyakit potensial wabah atau kejadian luar biasa

penyakit menular dan keracunan.

 Untuk mendukung pelaksanaan Surveilans Terpadu Penyakit harus disertai

dengan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KLB pada semua daerah yang

dilakukan oleh masing-masing Puskesmas di seluruh kabupaten.

Kegiatan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) penyakit potensi KLB adalah

kegiatan pemantauan yang dilakukan oleh petugas surveilans puskesmas secara

continue setiap minggu terhadap penyakit menular maupun tidak menular yang

berpotensi KLB. Penyakit potensi KLB adalah penyakit yang mempunyai resiko

terhadap kematian secara mendadak dan meluas serta meresahkan masyarakat.

Table 1. Data Kejadian Luar Biasa PD3I, Keracunan makanan dan Penyakit
Menular Kabupaten Dharmasraya Tahun 2008

No Tanggal/bulan Kejadian Jenis KLB Jumlah Kasus Puskesmas

P M
1 31 Januari 2008 DHF 1 1 Sungai Dareh
2 7 Februari 2008 Diare 1 1 Sitiung II
3 12 Maret 2008 KIPI 1 1 Sungai Rumbai
4 2 April s/d 12 April 2008 Malaria Klinis 11 0 Silago
5 11 April 2008 Malaria Ibu Nifas 1 1 Sungai Rumbai
6 16 April 2008 DHF 1 1 Sungai Dareh
7 22 April 2008 Chikungunya 15 0 Gunung Medan
8 20 April 2008 TN 1 1 Koto Baru
9 5 April s/d 15 Mei 2008 Hepatitis A 13 0 Sitiung I
10 12 Juni 2008 TN 1 1 Sungai Limau
11 16 September 2008 DHF 1 0 Koto Baru
12 8 Oktober 2008 AFP 1 0 RSUD
13 13 Oktober 2008 Keracunan Makanan 3 0 RSUD
14 10 November 2008 DHF 1 0 Sungai Dareh
15 8 November 2008 DHF 1 0 Sungai Dareh
16 November 2008 Keracunan Makanan 3 0 RSUD
17 November 2008 DHF 1 0 Koto Baru
18 November 2008 DHF 1 0 Koto Baru
19 22 November s/d 18 Desember 2008 DHF 2 0 Sitiung II
20 5 Desember 2008 DHF 1 0 Sitiung I (RSUD)
21 8 Desember 2008 DHF 1 0 Sitiung II
22 Desember 2008 Chikungunya 56 0 Sungai Rumbai
23 12 Desember 2008 Campak 4 0 Sitiung I
24 18 Desember 2008 Campak 3 0 Koto Baru

Dalam hal ini yang dimaksud dengan surveilans atau surveilans epidemiologi

adalah kegiatan analisis secara sistematis dan terus-menerus terhadap penyakit

atau masalah-masalah kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya

peningkatan dan penularan penyakit atau masalah-masalah kesehatan tersebut,

agar dapat melakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan efisien melalui

proses pengumpulan data, pengolahan dan penyebaran informasi epidemiologi

kepada penyelenggara program kesehatan .

 Surveilans Terpadu Penyakit (STP) adalah pelaksanaan surveilans epidemiologi

penyakit menular dan surveilans epidemiologi penyakit tidak menular dengan

metode pelaksanaan surveilans epidemiologi terpadu beberapa penyakit termasuk

investigasi kasus yang bersumber data dari masyarakat, Puskesmas, Rumah Sakit,
B. Ruang Lingkup
Secara operasional penyelenggaraan Surveilans Terpadu Penyakit di Kabupaten

Dharmasraya meliputi :
1. Surveilans Terpadu Penyakit bersumber data Puskesmas (Pustu/Polindes)
2. Surveilans Terpadu Penyakit bersumber data KLB penyakit dan keracunan di

Puskesmas
3. Surveilans Terpadu Penyakit bersumber data Puskesmas Sentinel
4. Surveilans Terpadu Penyakit bersumber data Rumah Sakit Sentinel

II. TUJUAN DAN STRATEGI

A. Tujuan
1. Penyelenggaraan STP/Penyelidikan Epidemilogi Penyakit Potensi Wabah
a. Tujuan Umum

Diperolehnya informasi epidemiologi penyakit tertentu dan terdistribusinya

informasi tersebut kepada program terkait.

b. Tujuan Khusus
1. Terkumpulnya data kesakitan, dan data KLB penyakit dan keracunan di

Puskesmas, Rumah Sakit sebagai data Surveilans Terpadu Penyakit

2. Terdistribusikannya data kesakitan serta data KLB penyakit dan keracunan

tersebut kepada Unit surveilans Dinas Kesehatan Kabupaten

3. Terlaksananya pengolahan dan penyajian data penyakit dalam bentuk

table, grafik, peta, dan analisis epidemiologi lebih lanjut oleh unit

Sureilans Puskesmas dan Dinas kesehatan Kabupaten.

4. Terdistribusinya hasil pengolahan dan penyajian data penyakit beserta

hasil analisis epidemiologi lebih lanjut dan rekomendasi kepada program

terkait di Puskesmas, Rumah sakit, Dinas Kesehatan dan sector lainnya

2. Kegiatan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS KLB)
a. Tujuan umum
Didapatkan gambaran suatu penyakit potensial KLB pada suatu daerah
b. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui jenis penyakit yang berjangkit
2. Untuk mengetahui trend suatu penyakit pada waktu tertentu
3. Untuk mengetahui trend suatu penyakit pada kelompok umur, jenis

kelamin tertentu
4. Untuk mengetahui trend suatu penyakit pada lokasi/tempat tertentu
5. Untuk mengetahui langkah-langkah penanggulangan yang akan dilakukan

supaya tidak terjadi peningkatan kasus

 B. Strategi

1. Meningkatkan advokasi untuk memperkuat komitmen penentu kebijakan di

kabupaten

2. Pengembangan sumber daya manusia surveilans epidemiologi

3. Peningkatan mutu data dan informasi epidemiologi

4. peningkatan jejaring surveilans surveilans epidemiologi

5. Peningkatan kemampuan surveilans epidemiologi bagi setiap tenaga

profesional kesehatan

6. Penyediaan anggaran, sarana dan prasarana

III. SASARAN

a. Sasaran Surveilans Terpadu Penyakit/Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Potensi

Wabah :

meliputi beberapa penyakit menular dan penyakit tidak menular dengan variable

menurut sumber data, variable data dan waktu

b. Sasaran Kegiatan Pemantaun Wilayah Setempat (PWS KLB) :

Meliputi seluruh daerah yang berada diwilayah kerja Puskesmas terhadap suatu

penyakit tertentu, yang berpotensial wabah.

IV. WAKTU KEGIATAN

a. Waktu Surveilans Terpadu Penyakit/Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Potensi

Wabah :
Bulan Januari sampai dengan Desember Tahun 2009 : dilakukan setiap waktu oleh

petugas surveilans Puskesmas.

b. Waktu Kegiatan Pemantaun Wilayah Setempat (PWS KLB) :
Bulan Januari sampai dengan Desember Tahun 2009 : dilakukan setiap waktu

secara terus menerus oleh petugas surveilans Puskesmas.

V. BENTUK KEGIATAN
a. Surveilans Terpadu Penyakit/ Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Potensi Wabah

:
1. Petugas Surveilans Puskesmas membuat laporan STP Berbasis Puskesmas,

List TN, List AFP dan C1 campak setiap bulan, dan dilaporkan ke Dinas

kesehatan Kabupaten
 2. Petugas surveilans puskesmas melakukan penyelidikan epidemiologi

penyakit ke lapangan setiap ditemukan kasus yang potensial wabah dan tejadi

peningkatan kasus, kemudian membuat laporan dan dikirim ke Dinas

Kesehatan Kabupaten
3. Untuk kasus AFP, Petugas Puskesmas harus mengambil sampel tinja

sebanyak 2 (dua) sampel dengan interval pengambilan minimal 24 jam,

disimpan dalam suhu 2-8 derajat celcius dan selanjutnya dikirim ke Dinas

Kesehatan Kabupaten untuk diteruskan ke Propinsi.

4. Petugas surveilans puskesmas membuat analisa data yang bersumber dari

masyarakat dan Pustu/Polindes yang berpotensial wabah kemudian

menyimpulkan hasil analisa.

5. Petugas Puskesmas memberikan umpan balik bulanan absensi laporan dan

permintaan perbaikan data ke Pustu/Polindes di daerah kerjanya.

b. Kegiatan Pemantaun Wilayah Setempat (PWS KLB) :
1. Petugas surveilans melakukan pemantauan setiap hari berkoordinasi dengan

petugas pustu polindes

2. Petugas surveilans puskesmas memantau kunjungan penderita di puskesmas

setiap hari
3. Petugas surveilans membuat regristrasi kasus setiap hari/minggu
4. Petugas surveilans membuat grafik PWS setiap minggu per Jorong
5. Melaporkan ke petugas surveilans kabupaten setiap minggu secara rutin baik

secara lisan maupun tulisan (dalam bentuk W2)

6. Melaporkan pada Dinas Kesehatan dalam waktu 1 X 24 jam apabila terjadi

KLB (format laporan W1)

7. Memberikan umpan balik hasil PWS ke petugas pustu/polindes

VI. SUMBER DANA DAN JUMLAH DANA

Kegiatan ini akan didanai dengan dana yang bersumber dari APBD Kabupaten

Dharmasraya Tahun Anggaran 2009. Rincian dana :

Uraian Kegiatan Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)

Volume Satuan Harga Satuan
(Rp)
Jasa Pengganti Transportasi
Pelacakan AFP,TN,Campak Puskemas 18 oh 30,000 540,000
Pengambilan sampel AFP Puskesmas 2 oh 30,000 60,000
Rujukan kasus AFP ke RSU Puskesmas 2 oh 30,000 60,000
Pelacakan AFP,TN,Campak Kabupaten 15 oh 30,000 450,000
Pelacakan kasus Hepatitis Puskesmas 60 oh 30,000 600,000
PWS mingguan potensi KLB Puskesmas 120 oh 30,000 3,600.000
Pemantauan Surveilans RS 120 oh 30,000 3,600.000
Belanja perjalanan Dinas
Pengambilan ampel AFP Kabupaten
Gol II 2 oh 60,000 120,000
 Sopir 2 oh 50,000 100,000
KU 60 hari kasus AFP Kabupaten
Gol III 2 oh 90,000 180,000
Sopir 2 oh 50,000 100,000
Pelacakan AFP,TN,Campak Kabupaten
Gol II 18 oh 60,000 1,080.000
Sopir 18 oh 50,000 900.000

Mengantar Spesimen AFP ke Padang

Gol III 2 oh 350,000 700,000
Sopir 2 oh 300,000 600,000
JUMLAH 12,690.000

Demikian Kerangka Acuan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Pulau Punjung, Maret 2009

Mengetahui : Kasie Pencegahan Penyakit &
Kepala Bidang P2P Surveilans,

Drg. Hj. ERINA, MKM GESMAN, SKM. M. Kes

NIP. 140 207 196 NIP. 140 181 367

Definisi Operasional Penyakit Menular

No Penyakit Definisi Kasus

1 Kolera Penderita diare klinis dengan pemeriksaan

laboratorium pada tinja dan atau muntahan
menunjukkan adanya kuman kolera (Vibrio
cholera).

2 Diare Klinis Buang air besar lembek atau cair dengan

frekuensi lebih dari biasanya.

3 Diare Berdarah Diare klinis yang disertai darah sebagai bercak

coklat atau merah. Apabila dilakukan
pemeriksaan tinja ditemukan sel darah merah.

4 Tifus Perut klinis Demam tinggi terus-menerus 7 (tujuh) hari

atau lbih, permukaan lidah kotor dan
pinggirnya merah (typhoid tounge) dapat
disertai sembelit (obstipasi), diare, kesadaran
menurun.

5 Tifus Perut Demam tinggi terus-menerus yang pada

Widal/Kultur pemeriksaan laboratorium darah, air seni, tinja
atau sumsum tulang menunjukkan kuman
salmonella typhi atau pada serum darah
terdapat kenaikan kadar zat antinya.

6 TB Paru klinis Batuk terus-menerus dan berdahak selama 3

minggu atau lebih disertai dahak dapat
bercampur darah, batuk darah, sesak napas
dan rasa nyeri dada, badan lemah, napsu
makan menurun, berat badan turun, rasa
kurang enak badan, berkeringat malam
walaupun tanpa kegiatan dan meriang lebih
dari sebulan.

7 TB Paru positif (+) Penderita TB paru klinis yang menyerang

jaringan paru, tidak termasuk selaput paru
(pleura) dan 2 dari 3 spesimen dahak sewaktu-
pagi-sewaktu (SPS) BTA positif, atau 1
spesimen dahak SPS BTA positif dengan foto
rontgen dada menunjukkan gambaran
tuberculosis aktif, termasuk penderita berobat
atau belum berobat dengan DOTS.
8 Kusta PB Bercak putih atau kemerahan pada kulit
seperti panu dengan mati rasa (hipoesthesi) 1-
5 buah, atau ditemukan penebalan satu syaraf
tepi dengan kelainann mati rasa, termasuk
ppenderita berobat atau belum berobat
dengan obat kusta.

9 Kusta MB Bercak Putih atau kemerahan pada kulit

dengan mati rasa lebih dari 5 buah, atau
ditemukan penebalan beberapa syaraf tepi
dengan kelainan mati rasa, atau apusan kulit
BTA (+), termasuk penderita berobat atau
belum berobat dengan obat kusta.

10 Demam Dengue Demam tinggi mendadak 2-7 hari dan ruam

pada kulit, tanpa penyebab yang jelas, dapat,
disertai keluhan nyeri kepala, nyeri otot, nyeri
sendi, leukopeni dan pendarahan dikulit
beruppa bintik merah (ptechiae).

11 Demam Berdarah Demam tinggi mendadak 2-7 hari, ruam pada

Dengue kulit (purpura), lemah/lesu atau gelisah, dapat
disertai nyeri ulu hati, hati membesar dan
pendarahan dikulit berupa bintik merah
(petechiae), lebam (echymosis) atau mimisan
(epistaksis). Kadang-kadang berak darah
(melena) muntah darah (hematemesis),
kesadaran menurun dan renjatan (shock). Pada
pemeriksaan laboratorium terdapat
hemokonsentrasi dan trombositopeni.

12 Campak Panas tinggi (38 derajat celcius atau lebih)

dengan bercak kemerahan (rash) dikulit
selama 3 hari panas atau lebih, disertai salah
satu gejala batuk, pilek, dan mata merah
(conjungtivitis).

13 Difteri Panas lebih kurang 30 derajat celcius disertai

adanya psudomembaran (selaput tipis) putih
keabu-abuan pada tenggorokan (laring, faring,
tonsil) yang tak mudah lepas dan mudah
berdarah. Dapat disertai nyeri menelan, leher
 membengkak seperti leher sapi (bullneck) dan
disesak napas disertai bunyi (stridor) dan pada
pemeriksaan apusan tenggorok atau hidung
terdapat kuman difteri.

14 Batu rejan (Pertusis) Batuk beruntun dan pada akhir batuk menarik
nafas panjang terdengar suara “hai” (whoop)
yang khas, biasanya disertai muntah.
Serangan batuk lebih sering pada malam hari.
Akibat batuk yang berat dapat terjadi
perdarahan selaput lender mata(conjungtiva)
atau pembengkakan disekitar mata (edema
periorbital). Lamanya batuk bias mencapai 1-3
bulan dan penyakit ini sering disebut penyakit
batuk 100 hari. Pemeriksaan laboratorium
pada apusan lender tenggorokan dapat
ditemukan kuman pertusis (Bordetella
pertussis).

15 Hepatitis Klinis Demam, badan lemas, mual, selaput mata

berwarna kuning atau air kencing berwarna
seperti air the.

16 Hepatitis HBs Ag Hepatitis akut dan atau kronis, pada

positif pemeriksaan laboratorium darah/tinja
menunjukkan adanya antigen virus tersebut.

17 Malaria Klinis Demam mengigil berkeringatt secara berkala

dan, dapat disertai sakit keppala, mual,
muntah, diare pada anak-anak, nyeri otot dan
peggal-pegal pada orang dewasa, anemi,
limpa dan hati membesar, kejang dan
kesadaran menurun.

18 Malaria Vivax Malaria klinis dengan pemeriksaan sediaan

darah tebal terdapat parasit Plasmodium
vivax.

19 Malaria falciparum Malaria klinis dengan pemeriksaan sediaan

darah tebal terdapat parasit plasmodium
falsiparum.

20 Malaria Mix Malaria klinis dengan pemeriksaan sediaan

 darah tebal terdapat dua jenis parasit
Plasmodium atau lebih.

21 Pneumonia Batuk dan atau kesukaran bernafas disertai

peningkatan frekuensi nafas umur atau
penarikan dinding dada bagian bawah (severe
chest indrawing). Frekuensi nafas pada umur
2-11 bulan sebesar 50 kali permenit atau lebih,
sedang pada umur 1-5 tahun sebesar 40 kali
permenit atau lebih.

22 Sifilis Ulcus 9tukak) pada alat kelamin yang padda

pemeriksaan darah ditemukan kumn
treponema pallidum atau zat antibodi

23 Gonorrea Keluarnya duh tubuh (nanah) pada uretra atau

vagina. Pada pemeriksaan laboratorium dapat
ditemukan kuman Neisseria gonococcus.

24 Frambusia (patek) Pada permukaan kulit terdapat papiloma

bentuk buah arbei dengan permukaan basah
tanpa nanah. Pada pemeriksaan usapan pada
papiloma dapat ditemukan kuman Treponema
pertenue.

25 Filariasis (kaki Pembengkakan kelenjar getah bening

gajah) (limfadenitis) berupa benjolan dan terasa nyeri
pada lipat paha atau ketiak ttanpa adanya
luka, dapat disertai demam berulang selama 3-
4 hari. Pada keadaan lanjut terjadi
ppembesaran tungkai, lengan, payudara,
kantong buah zakar. Pada pemeriksaan
laboratorium dapat ditemukan mikrofilia
wuchereria bancrofti, Brugia malayi atau
Brugia timori.

26 Influenza Pemeriksaan laboratorium pada darah

menunjukkan adanya virus influenza atau zat
antinya.

27 Ensefalitis Panas tinggi, kejang klonik, kesadaran

menurun dan reflek patologis positif.
Pemeriksaan laboratorium pada darah atau
 cairan serebrospinal dapat ditemukan kuman
atau zat antibody.

28 Meningitis Panas, kaku kuduk, kejang klonik, kesadaran

menurun reflek patologis positif. Pemeriksaan
laboratorium pada cairan serebrospinal (tulang
belakang) dapat ditemukan kuman penyebab
meningitis.
Nomor :
Pu)
W1 Ka)*)
Pr)

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH

( dilaporkan dalam 24 jam )

Pada tanggal/bln/th :

di Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Dati II :

Propinsi :

Telah terjadi sejumlah :

Penderita
dan sejumlah :
Kematian
Tersangka penyakit :

DIARE [ ] CAMPAK [ ] TET NEO [ ] HEPATITIS [ ] RABIES [ ]

KHOLERA [ ] DIFTERI [ ] POLIO/AFP [ ] ENCEPHALITIS [ ] PES/ANTHRAX*) [ ]

DHF [ ] PERTUSIS [ ] MALARIA [ ] MENINGITIS [ ] KERACUNAN [ ]

DSS [ ] TETANUS [ ] FRAMBOSIA [ ] TYPHUS [ ] ………………… [ ]

Dengan gejala - gejala;

muntah - muntah [ ] panas [ ] icterus [ ]
berak - berak [ ] batuk [ ] mulut sukar dibuka [ ]
menggigil [ ] pilek [ ] berak putih paha pharinx [ ]
tugor jelek [ ] pusing [ ] meringkil pd lipatan paha/ketiak [ ]
kaku kuduk [ ] menurun [ ] perdarahan [ ]
sakit perut [ ] kesadaran [ ] …………………… [ ]
hydro - phoby [ ] pingsan [ ] ………………… [ ]
kejang - kejang [ ] berak merah di kulit [ ] …………………… [ ]
shock [ ] lumpuh [ ] ………………… [ ]
batuk beracun [ ]

Tindakan yang telah dilakukan : …………………………………………………………………………. …………………….., ……………………………20….

Laporan W 1 ini harus disusul segera dengan : Kepala ……………………
1. Hasil penyelidikan epidemiologi
Rencana penanggulangan
2. Laporan akhir hasil penelidikan dan penanggulangan
Catatan ………………………
1. Catatan yang akan perlu
2. Satu lembar formulir ini untuk melaporkan satu jenis KLB NIP. …………………..
3. Bila Desa/Keluran,kecamatan,dati II terjangkit lebih dari satu
maka rincian masing-masing ditulis balik formulir ini
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGUAN TAHUN 2008

MINGGU KE * :
PUSKESMAS :
PUSKESMAS PEMBANTU/POLINDES YANG ADA : UNIT
PUSTU/POLINDES YANG MELAPOR :
JLH BALITA TIMBANG :
JLH PERSALINAN :
JLH KELAHIRAN HIDUP :

** **
* *

Kematian Neonatus
Pneumonia < 5 th

Maras&Kwasior
Campak

Anemia Bumil

Malaria Klinis
Kematian Ibu
Tetanus, Neo

Kamtian Bayi
Diare

Kwasiorkor
Marasmus
Polio/AFP

Lahir Mati
Minggu ke **

Hepatitis
Kholera

Difteri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
N
JORONG
o

<5 <2 >2

th > 5 th th th
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
 Total
Ket -----> Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut
* Minggu Pengiriman Laporan …….,…………………………..20…….
** Diisi minggu
kejadian Kepala Puskesmas,
*** Isi potensial KLB Lainnya
Analisa penyakit/ status gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan : ……………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan : …………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur : ……………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah/ akan diambil : …………………………………………………………………………….. ( )
 LIST PENDERITA AFP

Bulan :

Kabupaten : Dharmasraya

Tanggal Hasil labor Kunjungan Ulang 60 Hari

Ambil Kondisi Sps.
No. Epid. Nama Umur JK Paralisis
Alamat Lap. spesimen Kirim Diterima sps Adekuat Virus Entero Tgl.kunj.
Lumpuh Pelacakan Tanggal Residua Dikirim
Diterima sps. lab. Polio Virus 60 hr
I II l
Data laporan : 52 8 …………………….., ……………………………20….

Kepala ……………………
1. Jumlah minggu bulan laporan :……

2. Jumlah PUSTU/POLINDES :……

3. Jumlah W2 tepat waktu :…… ………………………

4. Jumlah W2 diterima :…… NIP. …………………..

5. Kumulatif W2 TW :……

6. Kumulatif W2 :……

Keterangan:
JK : Jenis Kelamin

TABEL: T-KAB

LIST KASUS TETANUS NEONATORUM DI WILAYAH PUSKESMAS

BULAN:

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : DHARMASRAYA
PROPINSI : SUMATERA BARAT
 UMUR KASUS
ALAMAT PENOLONG PERSALINAN (*) PERAWATAN TALI PUSAT (*) KEADAAN AKHIR (*)
TANGGAL& MINGGU NAMA IBU UMUR IBU JUMLAH STATUS TT MULAI SAKIT (HARI)
NO.
KEJADIAN KASUS (TH) ANC IBU

KECAMATAN DESA L P NAKES BUKAN NAKES NAKES BUKAN NAKES HIDUP MATI

(*) ISILAH DENGAN TANDA (X) …………………….., ……………………………20….

Kepala ……………………

………………………

NIP. …………………..

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

 (KASUS BARU)
Puskesmas : Tahun :
Kabupaten : Dharmasraya Bulan :
Dinas Kesehatan : Dharmasraya Jumlah Kunjungan : (*) : -

N Golongan Umur Total Total

Jenis Penyakit 0-7 8- 28 1- 10 - 20 -
O Kunjungan
hr hr <1 4 5-9 14 15 - 19 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + LK Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera

2 Diare

3 Diare Berdarah

4 Tifus Perut Klinis

5 TB. Paru BTA +

6 TB. Paru Klinis

7 Kusta PB

8 Kusta MB

9 Campak

10 Diftheri

11 Tetanus

12 Batuk Rejan
13 Hepatitis Klinis

14 Malaria Klinis

15 Malaria Vivax

16 Malaria Falsifarum

17 Malaria Mix

18 Demam Berdarah Dengue

19 Demam Dengue

20 Pnemonia

21 Sfilis

22 Gonorroe

23 Frambusia

24 Filariasis

25 Influenza

26 Hipertensi

27 Diabetes Melitus

28 Jantung & Pembuluh Darah

29 Kanker

30 Penyakit Kronis & degeneratif

31 Kecelakaan & Cedera

 Jumlah

…………………..,
Laporan Awal / Perbaikan (lingkar pilihan) ……………………………..
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : Kepala…………………………
Jumlah Puskesmas Pembantu yang melapor bulan laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu : %
………………………………………………..

Catatan : (*) Laporan yang diterima belum lengkap NIP. …………………………………….