DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. H

Umur : 40 tahun

No regmed : 691161

Alamat : kp tabrik 1 rt 13/5

Tgl/jam datang : 11-02-2014

Diagnosa medis: UAP (Unstable Angina Pectoris)

Riwayat sebelum masuk RS :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak ± 1 minggu dan memberat 2 hari ini. Pasien
pernah dirawat di RS 1 bulan yang lalu dengan diagnosa CKD. Namun menolak untuk cuci
darah. Riwayat transfusi darah 2 bulan yang lalu.

PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY

A. AIRWAY
Ada sumbatan jalan nafas yaitu cairan empisema. Tindakan keperawatan yang
dilakukan adalah pemberian posisi dan melakukan suction.
Diagnosa yang muncul adalah jalan nafas tidak efektif

B. BREATHING
Frekuensi pernapasan 30x/menit, tidak teratur, gerakan dada simetris, suara nafas
ronchi, hasil foto thorax kesannya oedem paru. Tindakan keperawatan yang dilakukan
adalah memberikan oksigen 5 liter/menit.

C. CIRCULATION
Nadi 82x/menit, irama teratur, denyutan kuat, ada ketegangan pada vena cordis,
Tekanan Darah 170/100 mmHg, Suhu 36,8®C, ekstremitas hangat, edema pada
ektremitas bawah, capiraly refill 3 detik, kulit elastis, hasil EKG terlampir.

D. DISABILITY
GCS 15 dengan E 4 M 6 V5, ektremitas hangat, tidak ada fraktur. Berat badan 51 kg,
tinggi badan 155 cm. Aktivitas klien terbatas. Tindakan keperawatan yang dilakukan
adalah membantu klien dalam aktivitas seperlunya, memasang penyangga tempat tidur
untuk menghindari resiko injuri.
Diagnosa yang didapat adalah intoleransi aktivitas.
SECONDARY SURVEY
1. KEADAAN UMUM
Keadaan umum sedang, klien tampak lemah dan gelisah, tampak klien meringis
kesakitan memegangi dadanya, nyeri dada menjalar ke lengan kiri sampai belakang
bahu dengan skala nyeri 6 nyeri hilang timbul selama ± 10 menit, klien juga
mengatakan pusing hilang timbul, dan pusing hilang saat istirahat ± 10 menit.

2. PENYAKIT LAIN YANG DIDERITA/PENYAKIT KELUARGA

Mempunyai riwayat Hipertensi

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat kesadaran compos mentis, CGS 15 (E 4, M 6, V 5), pupil isokor, hasil
TTV TD 170/100 mmHg, Nadi 82x/mnt, Suhu 36,8 C, Rr 30x/mnt. Kepala dan
leher tidak ada fraktur, tidak ada pembesaran KGB, mata tidak cekung, konjungtiva
anemis, THT tidak ada cairan atau serumen, tulang belakang pada saat nyeri dada
terasa sakit, bising usus 12x/mnt, ektremitas hangat.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM :
Hemoglobin 7,9 g/dl (normal 12-14 g/dl)
Lekosit 7200 u/l (normal 5000 – 10000 u/l)
Hematokrit 23 % (norm0al 37 – 43 %)
Trombosit 213000 /ul (normal 150000 – 400000 /ul)
Ureum 199 mg/dl (normal 15 – 40 mg/dl)
Creatinine 14,3 mg/dl (normal 0,5 – 1,5 mg/dl)

TERAPI yang diberikan :

O2 nasal 5 liter/menit
IVFD RL 7 tetes/menit
ISDN 5 mg (isosorbid dinitrat untuk vasodilatasi pembuluh darah)
 DIAGNOSA WAK
NO ANALISA DATA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TU
1 DS : Nyeri dada 13.45 Memberikan oksigen nasal 3
Klien mengeluh sakit berhubungan dengan liter/menit dan memberikan posisi
pada dadanya terasa iskhemi miokard semi fowler
berat menjalar ke Hasil : klien mengatakan sudah agak
lengan kiri sampai berkurang
kebelakang bahunya
dengan skala nyeri 6 13.50 Mengukut TTV
nyeri dirasakan hilang Hasil : TD 170/100 mmHg, Nd
timbul selama ± 10 82x/menit, Sh 36,8 C, Rr 30x/menit
menit, sesak, klien
mempunyai riwayat Melakukan pemeriksaan fisik dan
hipertensi 14.00 tingkat kesadaran
Hasil : keadaan umum sedang,
DO : kesadaran compos mentis, GCS (E4,
- Keadaan umum M6, V5), nyeri dibagian dada terasa
sedang berat menjalar ke lengan kiri sampai
- Hasil TTV, TD belakang bahu dengan skala nyeri 6,
170/100 mmHg, Nadi nyeri dirasakan hilang timbul ± 10
82x/mnt, Sh 36,8 C, menit. Capiraly refil 3 detik
Rr 30x/mnt
- Tampak klien lemah 14.15 Memasang infus dan mengambil
- Tampak klien glisah spesimen darah vena untuk
- Klien tampak meringis pemeriksaan laboratorium
kesakitan sambil Hasil : terpasang infus RL 7
memegangi dadanya tetes/menit,
- Capiraly refil 3 detik hasil lab Hb 7,9 g/dl Lekosit 7200
- u/l Ht 23 % Tr 213000 /ul

14.30 Melakukan pemeriksaan EKG

Hasil terlampir

14.35 Memberikan terapi sesuai program

Hasil : obat ISDN 5 mg melalui
sublingual
EVALUASI KEPERAWATAN

S : klien mengatakan nyeri dadanya berkurang

O : klien tampak masih gelisah dan memegangi dadanya

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : tindakan keperawatan dilanjutkan diruang perawatan (Cemara 1) dengan :

 Pemberian terapi sesuai program

Asering : renxamin (1 : 1)
Inj. Rantin 2x50 mg
Inj. Ondancetron ?
Inj. Lasix 2x2 ampul
Antasid syrup 4x1 cth
 Cek CCT