Kepanitraan Klinik Anastesi
Kepanitraan Klinik Anastesi
Disusun oleh:
Nicole A. Pramono
07120100077
Pembimbing:
dr. Liempy, SpAn
PENDAHULUAN......................................................................................................................................3
BAB 1.....................................................................................................................................................4
ANATOMI DAN FISIOLOGI MATA............................................................................................................4
BAB 2...................................................................................................................................................11
ANESTESI PADA OPERASI MATA...........................................................................................................11
BAB 3 KESIMPULAN.............................................................................................................................23
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................................................24
2
PENDAHULUAN
3
BAB 1
Mata adalah organ penglihatan yang mendeteksi cahaya. Yang dilakukan mata yang
paling sederhana tak lain hanya mengetahui apakah lingkungan sekitarnya adalah terang atau
gelap. Mata yang lebih kompleks dipergunakan untuk memberikan pengertian visual.
Organ luar
Bulu mata berfungsi menyaring cahaya yang akan diterima.
Alis mata berfungsi menahan keringat agar tidak masuk ke bola mata.
Kelopak mata ( Palebra) berfungsi untuk menutupi dan melindungi mata.
Organ dalam
Bagian-bagian pada organ mata bekerjasama mengantarkan cahaya dari sumbernya menuju
ke otak untuk dapat dicerna oleh sistem saraf manusia. Bagian-bagian tersebut adalah:
Kornea
Merupakan bagian terluar dari bola mata yang menerima cahaya dari sumber cahaya.
Sklera
Merupakan bagian dinding mata yang berwarna putih. Tebalnya rata- rata 1 milimeter
tetapi pada irensi otot, menebal menjadi 3 milimeter.
Pupil dan iris
Dari kornea, cahaya akan diteruskan ke pupil. Pupil menentukan kuantitas cahaya
yang masuk ke bagian mata yang lebih dalam. Pupil mata akan melebar jika kondisi
ruangan yang gelap, dan akan menyempit jika kondisi ruangan terang. Lebar pupil
dipengaruhi oleh iris di sekelilingnya.Iris berfungsi sebagai diafragma. Iris inilah
terlihat sebagai bagian yang berwarna pada mata.
Lensa mata
Lensa mata menerima cahaya dari pupil dan meneruskannya pada retina. Fungsi lensa
mata adalah mengatur fokus cahaya, sehingga cahaya jatuh tepat pada bintik kuning
retina. Untuk melihat objek yang jauh (cahaya datang dari jauh), lensa mata akan
menipis. Sedangkan untuk melihat objek yang dekat (cahaya datang dari dekat), lensa
mata akan menebal.
4
Retina atau Selaput Jala
Retina adalah bagian mata yang paling peka terhadap cahaya, khususnya bagian retina
yang disebut bintik kuning. Setelah retina, cahaya diteruskan ke saraf optik.
Saraf optik
Saraf yang memasuki sel tali dan kerucut dalam retina, untuk menuju ke otak.
Palpebra
o Palpebra melindungi mata dari cedera dan cahaya yang berlebihan.
o Tdd : Palpebra superior dan inferior
o Permukaan suferficial ditutupi oleh kulit dan permukaan dalam diliputi oleh
membran mukosa à conjunctiva.
o Conjunctiva membentuk ruang potensial yaitu saccus conjunctivalis.
o sudut lateral fissura palpebra lebih tajam dari medial.
o Sudut medial dan bola mata dipisahkan oleh rongga sempit (lacus lacrimalis)
dan terdapat tonjolan kecil ( caruncula lacrimalis)
5
Gambar 2 Anatomi Mata
6
Gambar 3 Otot-otot penggantung bola mata
7
Persarafan
Saraf yang bertangung jawab terhadap mata manusia adalah saraf optikus (Nervus II). Bagian
mata yang mengandung saraf optikus adalah retina. Saraf optikus adalah kumpulan jutaan
serat saraf yang membawa pesan visual dari retina ke otak.
Sedangkan saraf yang menggerakkan otot bola mata adalah saraf okulomotoris (Nervus III),
saraf ini bertanggungjawab terhadap pergerakan bola mata, membuka kelopak mata, dan
mengatur konstraksi pupil mata.
8
Gambar 7 Persarafan pada mata
Saraf lainnya yang mempengaruhi fungsi mata adalah saraf lakrimalis yang merangsang
dalam pembentukan air mata oleh kelenjar air mata. Kelenjar Lakrimalis terletak di puncak
tepi luar dari mata kiri dan kanan dan menghasilkan air mata yang encer.
9
Mata diisi dengan cairan intraokuolar, yang mempertahankan tekanan yang cukup pada bola
mata untuk menjaga distensinya. Cairan ini dibagi dua : Humor aqueous (anterior lensa),
Humor vitreus (posterior lensa & retina). Humor aqueous berperan sebagai pembawa zat
makanan dan oksigen untuk organ di dalam mata yang tidak berpembuluh darah yaitu lensa
dan kornea, disamping itu juga berguna untuk mengangkut zat buangan hasil metabolisme
pada kedua organ tersebut. Adanya cairan tersebut akan mempertahankan bentuk mata dan
menimbulkan tekanan dalam bola mata/tekanan intra okuler.
Fisiologi mata
Gelombang cahaya dari benda yang diamati memasuki mata melalui lensa mata dan
kemudian jatuh ke retina kemudian disalurkan sampai mencapai otak melalui saraf
optik, sehingga mata secara terus menerus menyesuaikan untuk melihat suatu benda. Iris
bekeja sebagai diafragma, mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk ke dalam pupil.
Pada keadaan gelap pupil membesar dan pada suasana terang pupil akan mengecil.
Mekanisme tersebut berjalan secara otomatis, jadi di luar kesadaran kita. Pada saat yang
sama ajakan saraf yang lainnya masuk lebih jauh ke dalam otak dan mencapai korteks
sehingga memasuki saraf kesadaran. Sistem yang terdiri dari mata dan alur saraf yang
mempunyai peranan penting dalam melihat di sebut alat visual. Mata mengendalikan lebih
dari 90 % dari kegiatan sehari-hari. Dalam hampir semua jabatan visual ini memainkan
peranan yang menentukan. Organ visual ikut bertanggung jawab atas timbulnya gejala
kelelahan umum
10
BAB 2
11
dengan tekanan arteri optalmikus yang rendah. ( hipotensi, arteriosklerotik arteri retina),
bagaimanapun dapat membahayakan perfusi retina yang menyebabkan iskemia retina.
2.2.2 Efek obat–obat anestesi pada tekanan intraokuler
Umumnya obat – obat anestesi lain yang rendah tidak berefek pada tekanan
intraokuler. Anestesi inhalasi menurunkan tekanan intraokuler yang proporsional sesuai
dalamnya anestesi. Penyebab penurunannya multipel antara lain ; penurunan tekanan darah
mengurangi volume koroidal, relaksasi otot-otot ekstraokuler menurunkan tekanan dinding
bola mata, kontriksi pupil memudahkan aliran aquos. Anestesi intravena juga dapat
menurunkan tekanan intraokuler. Mungkin pengecualian adalah ketamin, yang dapat
menaikkan tekanan darah arteri dan tidak menyebabkan relaksasi otot ekstraokuler.
Tabel 2 Efek obat anestesi pada tekanan intraokuler
12
kenaikan tekanan intraokuler dapat menyebabkan ekstruksi okuler akibat bedah terbuka atau
trauma yang tembus. Efek akhir kontraktur yang berkepanjangan dari otot –otot ekstraokuler
adalah tes forced duction abnormal selama 20 menit. Manuver ini menilai penyebab
ketidakseimbangan otot ekstraokuler dan pengaruh tipe pembedahan strabismus. Kongesti
vena – vena koroid juga dapat menaikkan tekanan intraokuler. Obat pelumpuh otot
nondepolarisasi tidak menaikkan tekanan intraokuler.
2.3 REFLEKS OKULOKARDIAK
Refleks okulokardiak adalah refleks trigeminovagal yang khas pada klinis terjadi
bradikardi, aritmia, dan gangguan irama jantung akibat manipulasi pada mata khususnya
setelah traksi pada otot eksternal. Traksi otot-otot ekstraokular atau tekanan pada bola mata
terutama otot rektus medialis dapat memunculkan berbagai variasi disritmia jantung yang
berkisar dari bradikardia dan ektopi ventrikular hingga henti sinus atau vibrilasi ventrikel.
Insidensi dari refleks okulokardiak diperkirakan dari 32% hingga 90% dari studi
sebelumnya. Refleks okulokardiak sering didapati pada pasien pediatrik yang menjalani
operasi strabismus. Walaupun begitu, refleks ini dapat dimunculkan pada semua kelompok
usia dan selama berbagai prosedur mata, termasuk ekstraksi katarak, enukleasi, dan perbaikan
retinal detachment (perlepasan retina). Pada pasien yang sadar, refleks okulokardiak dapat
berhubungan dengan somnolens dan nausea.
13
atropin. Haruslah diingat bahwa obat-obat antikolinergik dapat berbahaya pada pasien usia
lanjut, yang seringkali memiliki penyakit arteri koroner derajat tertentu. Atropin 15 µg/kg
efektif dalam mencegah terjadinya OCR. Dari 60 pasien yang diteliti, 70% OCR dan 33 %
bradikardi pada grup tanpa atropin, 10% OCR dan tidak ada yang mengalami bradikardi
pada grup dengan atropin.
Upaya-upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah refleks okulokardiak :
Anestesia yang adekuat
Oksigenasi dan ventilasi terjamin
Pemberian atropin 0,5-1 mg intravena prabedah
Blok retrobulber
14
kali dalam 24 jam setelah injeksi karena nitrogen dari udara yang dihirup memasuki
gelembung udara secara lebih cepat dibanding SF6 berdifusi ke aliran darah. Walaup begitu,
kecuali SF6 murni dengan volume besar diinjeksikan, ekspansi gelembung yang perlahan
biasanya tidak meningkatkan tekanan intraokular. Namun jika pasien menghirup NO,
gelembung akan secara cepat bertambah besar dan dapat mengarah pada hipertensi
intraokular. Konsentrasi NO inspirasi sebesar 70% akan hampir memperbesar volume
gelembung 1 mL tiga kali lipat dan dapat menggandakan tekanan dalam mata tertutup dalam
30 menit. Penghentian NO selanjutnya akan mengarah pada resorbsi gelembung, yang telah
menjadi campuran NO dan SF6. Penurunan tekanan intraokular yang menyusul dapat
mempresipitasi perlepasan retina lain.
Komplikasi-komplikasi yang melibatkan ekspansi gelembung gas intraokular dapat
dihindari dengan menghentikan NO pada sekurang-kurangnya 15 menit sebelum injeksi
udara atau SF¬6. Jelas, waktu yang diperlukan untuk mengeliminasi NO dari darah akan
tergantung pada beberapa faktor, antara lain tingkat kecepatan aliran gas baru dan adekuasi
ventilasi alveolar. Kedalaman anestesia harus dipelihara dengan pemberian agen anestetik
lain. NO harus dihindari hingga gelembung diabsorbsi (5 hari setelah injeksi udara dan 10
hari setelah injeksi SF6).
15
Tabel 3 Efek sistemik dari obat mata
16
Pilihan antara anestesi umum dan lokal harus dibuat secara bersama-sama oleh pasien,
anestesiolog, dan ahli bedah. Sebagian pasien menolak bahkan untuk mendiskusikan
anestesia lokal. Sikap ini disebabkan oleh rasa takut untuk sadar selama suatu prosedur bedah
atau pengalaman nyeri selama tekhnik regional terdahulu. Walaupun tidak terdapat bukti yang
konklusif bahwa satu bentuk anestesia adalah lebih aman dibanding yang lain, anastesia lokal
tampak kurang memberikan stres. Anestesia umum diindikasikan pada pasien yang tidak
kooperatif, karena bahkan gerakan kepala yang sedikit dapat memberikan hasil yang terbukti
berbahaya selama pembedahan mikro. Pada pasien lain, anestesia lokal dikontraindikasikan
untuk alasan-alasan beda. Pada kejadian yang manapun, suatu keputusan definitif harus
dibuat. Anestesia lokal-umum – suatu tekhnik sedasi dalam dengan kontrol jalan napas yang
diragukan – harus dihindari karena ia membawa gabungan risiko dari anestesia lokal dan
umum.
2.6.1 Premedikasi
Pasien yang menjalani operasi mata dapat cemas, terutama jika mereka telah
menjalani banyak prosedur dan terdapat kemungkinan kebutaan permanen. Pasien pediatrik
sering memiliki kelainan-kelainan kongenital terkait (seperti sindrom rubella, sindrom
Goldenhar, sindrom Down). Pasien dewasa biasa berusia lanjut, dengan setumpuk penyakit
sistemik (seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit arteri koroner). Semua faktor-faktor ini
harus dipertimbangkan ketika memilih premedikasi.
2.6.2 Induksi
Pilihan tekhnik induksi untuk operasi mata biasa lebih tergantung pada masalah-
masalah medis pasien dibanding pada penyakit mata pasien atau jenis operasi yang
direncanakan. Satu perkecualian adalah pada pasien dengan bola mata ruptur. Kunci untuk
induksi anestesia pada pasien dengan cedera mata terbuka adalah kontrol tekanan intraokular
dengan induksi yang mulus. Secara spesifik, batuk selama intubasi harus dihindari dengan
mencapai anestesia yang dalam dan paralisis yang nyata. Respon tekanan intraokular
terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakheal dapat ditumpulkan dengan pemberian
lidokain intravena (1.5 mg/kg) atau opioid (seperti alfentanil 20 µg/kg).1,4 Suatu relaksan
otot nodepolarisasi digunakan sebagai pengganti suksinilkolin karena pengaruh suksinilkolin
pada tekanan intraokular. Sebagian besar pasien dengan cedera bola mata terbuka memiliki
perut yang penuh dan memerlukan tekhnik induksi sekuens-cepat.
17
2.6.3 Pengawasan Dan Pemeliharaan
Operasi mata memerlukan posisi anestesiolog jauh dari jalan napas pasien, yang
membuat penggunaan pulse oxymetry merupakan suatu kewajiban bagi semua prosedur
oftalmologis. Pengawasan berkelanjutan akan diskoneksi sirkuit pernapasan atau ekstubasi
secara tidak sengaja juga penting. Kemungkinan penekukan dan obstruksi tuba endotrakhea
dapat diminimalisir dengan menggunakan tuba endotrakhea yang diperkuat atau sudut-kanan.
Kemungkinan disritmia yang disebabkan refleks okulokardiak meningkatkan tuntutan
pengawasan elektrokardiograf secara konstan. Berkebalikan dengan sebagian besar
pembedahan pediatrik, temperatur tubuh bayi sering naik selama pembedahan mata karena
pembungkusan dari kepala hingga ujung kaki dan paparan permukaan tubuh yang tidak
signifikan. Analisis CO2 end-tidal membantu membedakan peningkatan ini dari hipertermia
maligna.
Nyeri dan stres yang diakibatkan pembedahan mata adalah kurang dibanding prosedur
intra abdomen mayor. Tingkat anestesia yang lebih dangkal akan memuaskan jika saja
konsekuensi dari gerakan pasien tidaklah begitu berbahaya. Kurangnya stimulasi
kardiovaskular yang merupakan bagian semua prosedur mata dikombinasikan dengan
kebutuhan akan kedalaman anestesia yang adekuat dapat menghasilkan hipotensi pada
individu usia lanjut. Masalah ini biasa dihindari dengan memastikan hidrasi intravena yang
adekuat, pemberian efedrin dosis kecil (2-5 mg), atau memberikan paralisis intraoperatif
dengan relaksan otot nondepolarisasi. Pilihan terakhir ini memungkinkan pemeliharaan
tingkat anestesia yang lebih dangkal. Emesis yang disebabkan oleh stimulasi vagus
merupakan masalah postoperatif yang sering terjadi, terutama setelah operasi strabismus.
Efek Valsava dan peningkatan tekanan vena sentral yang menyertai muntah dapat berakibat
buruk bagi hasil operasi dan meningkatkan risiko aspirasi. Pemberian metoklopramid
intravena intraoperatif (10 mg pada dewasa) atau droperidol dosis kecil (20 µg/kg) dapat
terbukti bermanfaat. Karena biayanya, ondansetron biasa dicadangkan untuk pasien dengan
riwayat mual muntah postoperatif.
18
selama pembersihan jalan napas. NO kemudian dihentikan, dan lidokain intravena (1.5
mg/kg) dapat diberikan untuk menumpulkan refleks batuk secara sementara. Ekstubasi
diteruskan 1-2 menit setelah lidokain dan selama respirasi spontan pada oksigen 100%.
Kontrol jalan napas yang tepat adalah penting hingga refleks batuk dan menelan pasien
kembali. Jelas, tekhnik ini tidak cocok bagi pasien yang berisiko tinggi untuk aspirasi.
Nyeri postoperatif yang berat adalah tidak lazim dijumpai setelah pembedahan mata.
Prosedur-prosedur scleral buckling, enukleasi, dan perbaikan bola mata yang robek adalah
operasi-operasi yang paling menimbulkan nyeri. Narkotik intravena dosis kecil (seperti 15-25
mg meperidin bagi dewasa) biasanya cukup. Nyeri yang berat dapat merupakan tanda
hipertensi intraokular, abrasi kornea, atau komplikasi bedah lainnya.
19
retrobulbar yang sukses disertai oleh anestesia, akinesia, dan lenyapnya refleks okulosefalik
(yaitu mata yang terblok tidak bergerak selama penggelengan kepala).
20
Suatu blok saraf facialis mencegah penyempitan kelopak mata selama operasi dan
memungkinkan penempatan spekulum kelopak mata. Terdapat beberapa tekhnik blok saraf
facialis: van Lint, Atkinson, dan O’Brien. Komplikasi utama dari blok-blok ini adalah
pendarahan subkutan. Prosedur lain, tekhnik Nadbath, menyekat saraf facialis ketika ia keluar
dari foramen stilomastoid di bawah kanalis auditorius eksternus, berdekatan dengan saraf
vagus dan glossofaringeus. Blok ini tidak direkomendasikan karena ia telah dikaitkan dengan
paralisis korda vokalis, laringospasme, disfagia, dan distres respiratorik.
21
Beberapa tekhnik sedasi intravena tersedia untuk operasi mata. Obat yang digunakan
adalah kurang penting daripada dosisnya. Sedasi dalam harus dihindari karena ia
meningkatkan risiko apneu dan gerakan tak sadar pasien selama operasi. Di sisi lain, blok
retrobulbar dan saraf facialis dapat relatif tidak nyaman bagi pasien. Sebagai kompromi,
beberapa anestesiolog memberikan suatu dosis kecil barbiturat kerja singkat (seperti 10-20
mg metoheksital atau 25-75 mg thiopental) untuk menghasilkan episode singkat
ketidaksadaran selama blok regional. Sebagai alternatif, suatu bolus kecil alfentanil (375-500
µg) memungkinkan suatu periode singkat analgesia yang kuat. Anestesiolog lain, yang
percaya bahwa risiko henti napas dan aspirasi tidak dapat diterima, membatasi dosis mereka
untuk menghasilkan relaksasi minimal dan amnesia.1 Midazolam (1-3 mg) dengan atau tanpa
fentanil (12.5-25 µg) merupakan regimen yang lazim. Dosis cukup bervariasi antar pasien
dan harus diberikan dalam peningkatan-peningkatan kecil. Tanpa tergantung tekhnik yang
digunakan, ventilasi dan oksigenasi harus terus dimonitor (lebih disukai melalui pulse
oxymetry), dan peralatan untuk menyediakan ventilasi tekanan positif harus segera tersedia.1
22
BAB 3
KESIMPULAN
Mata dapat dianggap sebagai bola hampa dengan dinding yang kaku. Jika isi dari bola
mata meningkat, tekanan intraokuler ( normal 12 – 20 mmHg) akan naik. Pemberian anestesi
merubah parameter ini dan dapat menpengaruhi tekanan intraokuler seperti laryngoscopy,
intubasi, sumbatan jalan napas, batuk, posisi trendelenburg). Banyak obat-obat anestesi
memiliki pengaruh terhadap peningkatan tekanan intraokular. Anestesi inhalasi menurunkan
tekanan intraokuler yang proporsional sesuai dalamnya anestesi. Anestesi intravena juga
dapat menurunkan tekanan intraokuler. Mungkin pengecualian adalah ketamin, yang dapat
menaikkan tekanan darah arteri dan tidak menyebabkan relaksasi otot ekstraokuler.
Pilihan antara anestesi umum dan lokal harus dibuat secara bersama-sama oleh pasien,
anestesiolog, dan ahli bedah. Anestesia umum diindikasikan pada pasien yang tidak
kooperatif, karena bahkan gerakan kepala yang sedikit dapat memberikan hasil yang terbukti
berbahaya selama pembedahan mikro. Pilihan tekhnik induksi untuk operasi mata biasa lebih
tergantung pada masalah-masalah medis pasien dibanding pada penyakit mata pasien atau
jenis operasi yang direncanakan. Kunci untuk induksi anestesia pada pasien dengan cedera
mata terbuka adalah kontrol tekanan intraokular dengan induksi yang mulus.
Masalah-masalah penting seperti regulasi tekanan intraokular, dengan memperhatikan
efek obat-obat anestesi pada tekanan intraokular, refleks okulokardiak, dengan penggunaan
obat-obat antikolinergik yang termasuk dalam prosedur manajemen penanganan refleks
okulokardiak, pencegahan ekspansi gas intraokular, dengan menghentikan penggunaan
nitrous oksida 15 menit sebelumnya, sebagai upaya pencegahan, pencegahan efek-efek
sistemik pada bola mata dengan penggunaan agen-agen anestesi dengan tepat dan benar,
ketepatan dalam penggunaan anestesi umum atau regional pada operasi mata, serta
penanganan dini keadaan spesifik dan komplikasi pada operasi mata merupakan problem-
problem fundamental klinis yang perlu diwaspadai dan dilakukan upaya pencegahan dini.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
3. Mr. Safavi, A Honarmand. Comparative effects of different anesthetic regimes
on the oculocardiac reflex. Iranian Cardiovascular Research Journal vol.1, No
2, 2007
4. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009. h:1-12.
5. Radjiman T, dkk. Ilmu Penyakit Mata, Penerbit Airlangga, Surabaya, 1984.
h:1-8.
6. Vaughan, Daniel G dkk. 1996. Oftalmologi Umum. Jakarta : Penerbit Widya
Medika.
24