Snars 1
Snars 1
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN 2018
DAFTAR ISI
Hal.
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227
2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL
RUMAH SAKIT edisi 1
================================================================
PENDAHULUAN
Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan
terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit,
setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1
proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi
mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah
memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberlakukan mulai
tahun 2018.
Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian dan
persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.
TUJUAN
1. Untuk Surveior
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu
survei
• Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit
melakukan simulasi.
• Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP),
telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :
STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan
geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat di tempat.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan
elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti
pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :
(R) = Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar
melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman,
ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di
maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar,
surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundanganundangan
terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui
isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan
peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah
berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior
(O) = Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai
dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses
kegiatan atau pelayanan.
Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa
juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya :
hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi
pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi
tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang
yang melakukan hand hygiene dengan benar.
(S) = Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf
rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu
persyaratan yang ada di EP.
Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan
cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti
pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi
penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah
pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene
RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene,
misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta
simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen
pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.
SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :
10 : TL (terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (Tidak Terpenuhi)
1. Pemberian skoring
Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada
elemen penilaian (EP)
Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP
2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
minimal 80 %
Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
antara 20 – 79 %
Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut kurang dari 20 %
2. Hasil wawancara jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" atau jawaban "jarang" atau
dari pemenuhan "selalu" "kadang-kadang" "tidak pernah"
persyaratan
yang ada
di EP
3. Regulasi kelengkapan regulasi 80 kelengkapan regulasi 20 kelengkapan regulasi
sesuai % - 79 % kurang 20 %
dengan yang
dijelaskan di
maksud dan
tujuan
pada
standar
D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang Akreditasi pertama : Data dan
meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran informasi terkait IAK, IAM , ISKP
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, sudah terkumpul sejak 3 bulan
dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK sebelum survei
Akreditasi ulang : Data dan
informasi terkait IAK, IAM , ISKP
sudah terkumpul
sejak 12 bulan sebelum survei
W o Komite PMKP o Hasil cross check melalui wawancara
Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis
o Penanggungjawab dan PJ data unit kerja dapat
data unit kerja disimpulkan bahwa benar data telah
dikumpulkan sejak 3 bulan/12 bulan
sebelum
pelaksanaan survei
Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10
Contoh 2) :
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di
bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam
medis.
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan
produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum
dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior
kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa
panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi,
dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan
tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf
menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam
medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah
sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang
digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor
kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area
layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi
pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma
• Staf pendaftaran
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal 5 TS
dan terapeutik. menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, 0 TT
(O,W,S) identifikasi dilakukan secara verbal atau visual
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
W
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
S
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, 10 TL
obat, darah, produk darah, pengambilan darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan 5 TS
spesimen, dan pemberian diet (lihat juga pemberian diet 0 TT
PAP 4; AP 5.7). (O,W,S)
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
S
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian 10 TL
radioterapi, menerima cairan intravena, radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, 5 TS
hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain, 0 TT
pengambilan spesimen lain untuk katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
Untuk melakukan komunikasi secara v erbal a tau melalui telpon dengan aman dilakukan halhal se bagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan o bat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena ko munikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tid ak mu ngkin dilakukan maka
harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, peneri maan hasil pemeriksaaan dalam keadaan dar
urat, i dentifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pe merik saaan diagnostik, serta kepada siapa dan ole h siap a hasil
pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan at au lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap perm intaan atau hasil
pemeriksaaan oleh penerima infor masi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan
pengirim member i konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (P PA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf
keperawatan atau dengan staf kli nis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat p ertukaran sif
(shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di d alam r umah sakit yang sama seperti jika pasien dipind ah dar i unit intensif ke unit
perawatan atau dari u nit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan di agnost ik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit ter api fisik.
Elemen Penilaian SKP 2 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (lihat pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 - -
juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (D,W) efektif 5 TS
0 TT
W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
• DPJP
W • Staf klinis
• DPJP
W
• PPA lainnya
• Staf klinis
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan 10 TL
harus melaporkan dan siapa yang harus siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan pemeriksaan diagnostik 0 TT
diagnostik dan dicatat di rekam medis
(lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) W • DPJP
• Staf klinis
3
Penyebab terjadinya medication error ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
Elemen Penilaian SKP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan - -
penggunaan obat yang perlu di waspadai 0 TT
(R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai 10 TL
regulasi yang telah dibuat (D,W) 5 TS
• Apoteker/TTK 0 TT
W • Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
obat yang perlu diwaspadai, yang 5 TS
disusun berdasar data spesifik sesuai O Lihat daftar di unit terkait 0 TT
kebijakan dan prosedur
(D,O,W)
W • Apoteker/TTK/Asisten apoteker
• Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat 10 TL
penyimpanan obat yang perlu penyimpanan obat. 5 TS
diwaspadai, termasuk obat 0 TT
“lookalike/sound-alike” semua diatur di Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
O
tempat aman (D,O,W) diwaspadai
W • Apoteker
• TTK
• Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur S kor
W • Apoteker
• TTK
• Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien
yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Staf RS
W
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat W Staf RS 10 TL
cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu 0 TT
handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci
tangan.
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko 10 TL
asesmen terhadap semua pasien rawat jatuh 5 TS
inap dan rawat jalan dengan kondisi, 0 TT
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan
O
tinggi jatuh sesuai kebijakan dan rawat jalan
prosedur
(D,O,W)
W • PPJA
• Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko 10 TL
asesmen awal, asesmen lanjutan, jatuh 5 TS
asesmen ulang dari pasien pasien rawat 0 TT
inap yang berdasar catatan O Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) rawat inap.
6
W • PPJA
• Staf klinis
W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
memberi pelayanan rawat jalan dan 5 TS
rawat inap yang dibutuhkan pasien. O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat 0 TT
(D,O,W) inap yang dibutuhkan pasien
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 TL
atau dirujuk sebelum diperoleh hasil untuk skrining 5 TS
tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W) 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
• Staf medis
• Staf keperawatan
W
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sa ngat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang proses triase R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti yang digunakan 5 TS
untuk memprioritaskan pasien sesuai W • Dokter IGD 0 TT
dengan kegawatannya (D,W) • Perawat IGD
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis 10 TL
kriteria. (D,W,S) bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
W • Dokter IGD
• Perawat IGD
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
dan kelambatan pelayanan dan diberi kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang 5 TS
informasi tentang alternatif yang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan 0 TT
tersedia sesuai kebutuhan klinis dicatat di rekam medis
pasien dan dicatat di rekam medis.
(D,W) • Staf medis
• Staf keperawatan
W • Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meng atur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap d an proses
pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien 0 TT
darurat, proses penerimaan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia
gawat darurat ke unit rawat inap, tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
menahan pasien untuk observasi dan rumah sakit, termasuk EP 7
mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.
(R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien 10 TL
pasien rawat inap dan pendaftaran rawat inap dan rawat jalan 5 TS
rawat jalan. (D,W) 0 TT
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien 10 TL
pasien gawat darurat ke unit rawat gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
inap. (D,W) 0 TT
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
4. Ada pelaksanaan proses menahan D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk 10 TL
pasien untuk observasi. observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
5. Ada pelaksanaan proses mengelola D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 5 TS
pada unit yang dituju maupun di 0 TT
seluruh rumah sakit. (D,W) • Staf medis
W
• Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
• Staf Admisi
• Staf medis
W
• Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk 10 TL
diharapkan dan hasil asuhan yang diharapkan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W • Staf Admisi
• Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung 10 TL
yang ditanggung pasien atau keluarga. pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
(D,W) 0 TT
• Staf admisi
W • Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan difahami W Pasien/keluarga 10 TL
oleh pasien atau keluarga untuk 5 TS
membuat keputusan. (W) 0 TT
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf
rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen
risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer
Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan
pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di unit
darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di 10 TL
proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di 5 TS
rumah sakit termasuk elemen a) maksud dan tujuan 0 TT
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk 10 TL
pasien untuk menghindari menghindari penumpukan termasuk pada keadaan 5 TS
penumpukan. (D,W) bencana 0 TT
• Dokter IGD
W
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan 10 TL
pengaturan alur pasien secara berkala pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
dan melaksanakan upaya 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
O
W • Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person
Centered Care–PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services.
(WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026, July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan
vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau
sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang
berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
• dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
• profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain
oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
• perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
• asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
• manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
• pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
• terpelihara kesinambungan pelayanan;
• pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
• kemampuan pasien mengambil keputusan;
• keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
• optimalisasi sistem pendukung pasien;
• pemulangan yang aman;
• kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan
alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat
mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan
asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar
form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi
manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan
manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi
awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua
form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP)
dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta
perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi,
komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP),
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i) Pelayanan darurat dan penerimaan
rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur
klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan 5 TS
kesinambungan dan koordinasi pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit i) centered care) termasuk:
sampai dengan m) di dalam maksud • penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di
dan tujuan, sesuai regulasi rumah jam kerja
sakit (lihat juga • ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai
TKRS 10). (R) PAP 2
• Staf Klinis
W
• Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, R Sesuai EP 1 10 TL
pencatatannya dilakukan dalam Form 5 TS
MPP selalu diperbaharui untuk D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
menjamin komunikasi dengan PPA.
(R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
pelayanan didukung dengan difasilitasi oleh MPP 5 TS
menggunakan perangkat pendukung, 0 TT
seperti rencana asuhan PPA, catatan O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
MPP, panduan, atau perangkat kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
lainnya. (D,O,W)
• DPJP/PPA lainnya
• Manajer Pelayanan Pasien
W
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dibuktikan di semua tingkat/fase difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. (D,O,W) 0 TT
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
O
• DPJP/PPA lainnya
• Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
W
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bah wa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawa b pelayanan (DPJP)
untuk memberikan asuhan kep ada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan (DPJP) 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang 5 TS
yang bertanggung jawab melakukan melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas 0 TT
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
dalam seluruh fase asuhan rawat inap teridentifikasi dalam rekam medis pasien
pasien serta teridentifikasi dalam 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1
(satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang
rekam medis pasien. (R)
berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan
pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau pergantian
DPJP Utama
W • Pimpinan RS
• Komite medis/sub komite kredensial
• DPJP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. W • DPJP 0 TT
(D,W)
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi te ntang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang transfer pasien R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di 10 TL
antar unit pelayanan di dalam rumah dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer yang 5 TS
sakit dilengkapi dengan form transfer meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi pasien D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat 10 TL
masuk dirawat. (D) 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan pasien D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu 10 TL
pada waktu dipindah (transfer). (D) dipindah (transfer). 5 TS
0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O Lihat form tranfer 0 TT
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan 10 TL
kesehatan pasien (status present) saat pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit 5 TS
akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 0 TT
5 untuk IGD dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut 10 TL
tindak lanjut dan dijelaskan kepada dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga 5 TS
pasien dan keluarga. (D) 0 TT
• DPJP
W • Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
• Staf Rekam Medis
• Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap D Sesuai EP 2 10 TL
ditempatkan di rekam medis pasien. 5 TS
(D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah sakit. 0 TT
(D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang mem butuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri
Profil Ringkas Medi s Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 32
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
dengan asuhan yang kompleks atau kompleks meliputi: 5 TS
yang diagnosisnya kompleks 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat 2) kriteria asuhan yang kompleks
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat
regulasi rumah sakit. (R) Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy
to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa R Sesuai EP 1 10 TL
proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan mudah 0 TT
di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan ke R Sesuai EP 1 10 TL
dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang 0 TT
dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP dan DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5 TS
meningkatkan mutu serta 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) • DPJP
W • Staf klinis
• Staf Rekam Medis
• Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses unt uk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitah u staf rumah sakit
bahwa mereka berniat kel uar ru mah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK. 4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur Sk or
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat 10 TL
rawat jalan dan rawat inap yang inap meliputi: 5 TS
menolak rencana asuhan medis 1) menolak rencana asuhan medis (against medical 0 TT
termasuk keluar rumah sakit atas advice/AMA)
permintaan sendiri dan pasien yang 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai
menghendaki penghentian HPK 2.3
pengobatan. (R) 3) penghentian pengobatan
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
pasien tentang risiko medis akibat 5 TS
asuhan medis yang belum lengkap. O Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
(D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan pasien. 0 TT
(D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
yang memberi asuhan berikutnya dari 5 TS
pasien diberitahu tentang kondisi 0 TT
tersebut. (D)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan 10 TL
dengan kebutuhan kesinambungan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat 10 TL
bahwa fasilitas kesehatan yang memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 5 TS
menerima dapat memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W) W • DPJP
• Staf keperawatan
• Petugas Ambulance
• Staf keperawatan
• Staf Farmasi
W • Petugas Ambulance
4. Ada proses serah terima pasien antara D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf 10 TL
staf pengantar dan yang pengantar dan yang menerima 5 TS
menerima. (D,O,W) 0 TT
O Lihat form serah terima pasien
W • Staf terkait
• Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan 10 TL
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi unt uk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Dokumentasi juga memuat nama f asilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyetujui menerim a pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau
tentang stat us pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien m
eninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai de ngan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang
menerima serta nama orang yan g memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fa silitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses
rujukan.
Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor
1. Dokumen rujukan berisi nama dari D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan 10 TL
fasilitas pelayanan kesehatan yang kesehatan yang menerima dan nama orang yang 5 TS
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
menyetujui menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat 10 TL
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 5 TS
kebutuhan 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang 10 TL
prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek 10 TL
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
W • DPJP
• Komite/tim PMKP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
• Staf keperawatan
• Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi ten tang tr ansportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jala n untu k memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Sk or
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
segala informasi tentang kesehatan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien adalah rahasia dan kerahasiaan 0 TT
itu akan dijaga sesuai peraturan W • Staf klinis
perundangundangan. (D,W) • Pasien/keluarga
3. Pasien diminta persetujuannya untuk D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan 10 TL
pelepasan informasi yang tidak informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: 5 TS
tercakup dalam peraturan asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan. (D,W) Kesehatan
W • Staf klinis
• Staf terkait
• Pasien / keluarga
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu
misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat
inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu
pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung.
Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan 5 TS
pasien yang rentan terhadap risiko 0 TT
kekerasan dan melindungi semua
pasien dari kekerasan (lihat juga
pp.3.1 s/d 3.9)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL
dan rawan terjadinya tindak terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, 5 TS
kekerasan di rumah sakit dimonitor. CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan 0 TT
(lihat juga mfk 4) (O,W) memakai identitas, dsb.
Staf terkait
W
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
W • Staf terkait
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan p roses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dal am proses asuhan
• DPJP
W
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W • DPJP 10 TL
memperkenalkan diri saat pertama • PPJA 5 TS
kali bertemu pasien. • Staf klinis 0 TT
(W,S) • Pasien/keluarga
• Staf klinis
W • Pasien / keluarga
2. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL
dan keluarganya tentang konsekuensi keputusan mereka 5 TS
dari keputusan mereka.(D,W) (lihat 0 TT
juga ARK 4.4, EP 2). W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan k epada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada p asien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaa n pen dapat tentang
pelayanan pasien. Rumah saki t juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartis ipasi dalam proses ini.
2. Ada bukti bahwa informasi tentang D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien 10 TL
hak serta kewajiban pasien diberikan 5 TS
tertulis kepada pasien, terpampang, Lihat ketersediaan materi informasi 0 TT
atau tersedia sepanjang waktu. O
(D,O,W) • Staf rekam medis
W • Customer service
• Pasien / keluarga
3. Rumah sakit menetapkan proses W • Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan • Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi • Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi
HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan
umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
tertulis, mengkomunikasikan ke regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
seluruh staf rumah sakit mengenai 0 TT
komitmen mereka untuk melindungi O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
manusia/pasien sebagai subjek
peserta penelitian dan mendukung W • Staf peneliti
perilaku yang sesuai dengan kode etik • Komite Etik Penelitian
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga • Staf Diklit
TKRS.12)
3. Pimpinan rumah sakit menentukan D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian 10 TL
komite yang bertanggung jawab atas tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 5 TS
kesinambungan perkembangan dan 0 TT
kepatuhan terhadap semua peraturan W • Staf peneliti
perundang-undangan serta regulasi • Komite Etik Penelitian
rumah sakit tentang penelitian yang • Staf Diklit
menggunakan manusia sebagai
subyek. (D,W)
3. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan dan 0 TT
risiko. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif 10 TL
berpartisipasi diberi penjelasan yang dapat menolong mereka 5 TS
tentang altenatif yang dapat 0 TT
menolong mereka. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
5. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartisipasi, kepadanya diberikan prosedur yang harus diikuti 5 TS
penjelasan tentang prosedur yang 0 TT
harus diikuti. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
untuk berpartisipasi atau penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses 5 TS
pengunduran diri dari partisipasi tidak terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT
mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan • Peneliti
rumah sakit. (D,W) W
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi
dalam penelitian/ uji klini s (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNA RS 1
Rumah sakit yang melaksanakan penelit ian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian,
memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan ke pada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yan g relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dar i manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutserta an sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepa da manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait
partisipasi merek a dalam penelitian
Elemen Penilaian HPK 6.3 Telusur Skor
1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah penelitian 5 TS
Sakit untuk menelaah protokol 0 TT
penelitian. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah dan risiko penelitian 5 TS
sakit untuk menimbang manfaat dan 0 TT
risiko bagi peserta. • Peneliti
W
(D,W)
• Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah pemberian persetujuan penelitian 5 TS
sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
• Kepala Diklat
W
• Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat persetujuan D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor 10 TL
dari donor hidup. hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 51
ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1 Asesmen
pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I
- informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana
disusun)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan 10 TL
jenis asesmen awal disiplin medis. jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode 5 TS
(D,W) IAR 0 TT
• DPJP
W
• Unit rekam medis
W • DPJP
• Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk 5 TS
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) memberikan keputusan dalam rencana asuhan, 0 TT
sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
Pasien /keluarga
W
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien r awat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, peng kajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, so sial, e konomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur S kor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat inap (ranap) meliputi pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W) IAR
DPJP
W
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat inap meliputi faktor bio- pasien rawat inap meliputi faktor bio-psikososio- 5 TS
psiko-sosio-kulturalspiritual. (D,W) kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
PPJA
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
pasien rawat inapmenghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan 5 TS
diagnosis awal dan masalah pasien, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3) W • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat inap harus selesai dalam rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5 TS
waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam 0 TT
dgn kondisi pasien. (D,W)
• DPJP
• PPJA
W
• Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
pasien ranap menghasilkan rencana menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan 5 TS
asuhan (D,W) pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 0 TT
dan PAP 2.1
• DPJP
W
• PPJA
• MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien r awat j alan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, peng kajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, so sial, e konomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur S kor
W • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
3
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
nutrisional yang dikembangkan - -
bersama staf yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari nutrisional 5 TS
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi 5 TS
(D,W) 0 TT
• PPJA
W • Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga k ebutu han fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur S kor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, fungsional dan risiko jatuh - -
yang dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/Keluarga
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan 10 TL
memfasilitasi asesmen ulangan yang tindak lanjutnya 5 TS
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria 0 TT
yang dikembangkan oleh RS dan W • PPJA
kebutuhan pasien. (D,W) • Pasien/Keluarga
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesm en tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNAR S 1 Asesmen
tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P 3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kemati an
• Pasien dengan rasa sakit kronik at au nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosion al atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang a tau al kohol
• Korban kekerasan atau kesewenan gan
• Pasien dengan penyakit menular a tau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau t erapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi te rgang gu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini me mperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dala m ker angka kultural
pasien. Proses asesmen disesua ikan d engan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur S kor
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• PPJA
• Staf rekam medis
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang 10 TL
medis dilaksanakan minimal satu kali medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk - -
sehari, termasuk akhir minggu / libur akhir minggu/libur untuk pasien akut 0 TT
untuk pasien akut (D,W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang 10 TL
oleh perawat minimal satu kali per oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai 5 TS
shift atau sesuai dengan perubahan dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
kondisi pasien. (D,W)
• PPJA
W
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan interval dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan deng an bai k dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemu kan kembali dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur S kor
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM agar lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 - -
mudah dicari kembali diakses dan 0 TT
terstandar, PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA y ang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen
ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 3 Telu sur S kor
1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL
yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan - -
melakukan asesmen awal, asesmen asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. (R) dan RKK
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan 10 TL
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium 5 TS
laboratorium. (D,W) 0 TT
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai p endidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur S kor
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan 10 TL
staf laboratorium yang KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi kebutuhan 0 TT
pasien. (D,W) W • Kepala SDM
• Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang 10 TL
interpretasi, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga 0 TT
KKS 4, EP 1). (D,W) W • Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Care Testing (POCT) 0 TT
Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial
W • Staf laboratorium
(lihat juga KKS 4 EP 1).
• Staf klinis
(D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL
laboratorium di RS. (D,W) 1) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajeme n risik o di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur S kor
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan - -
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) PKPO 3.1 0 TT
• Kepala laboratorium
W
• Staf laboratorium
• Penanggung jawab manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang 10 TL
staf yang terpapar di unit laboratorium terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 5 TS
dicatat sesuai denganregulasi PPI RS 0 TT
dan peraturan perundang-undangan • Kepala laboratorium
(D,W) W • Staf laboratorium
2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis 10 TL
didalam rekam medis pasien (lihat juga 5 TS
SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) • DPJP 0 TT
W • PPJA
• Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut 10 TL
hasil laboratorium yang kritis secara dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara 5 TS
kolaboratif. (D,W) kolaboratif. 0 TT
• DPJP
W
• PPJA
• Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 TL
tindak lanjut terhadap seluruh proses, seluruh proses 5 TS
agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. • DPJP
W
(D,W) • PPJA
• Staf klinis
• Staf laboratorium
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 0 TT
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 5 TS
laboratorium. (D,W) dan PMKP 6 EP 2 0 TT
• Staf laboratorium
W
• Penanggung jawab data
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 62
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
(D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W • Staf laboratorium
• Penanggung jawab data
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengat ur ten tang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi s ecara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNAR S 1
Staf laboratorium harus memastikan semu a peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya.
Lab menetapkan dan m elaksa nakan program pengelolaan peralatan laboratoriu m ter masuk peralatan yang
merupakan kerjasama d gn pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralat an laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap k egagal an fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur S kor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang - -
yang meliputi butir a) s/d h) dalam tersedia melalui kontrak 0 TT
Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang 0 TT
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan pemeliharaan berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5 TS
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian 0 TT
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya t ersedi a secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi h asilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur S kor
1. RS menetapkan pengelolaan logistik R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
laboratorium, reagensia esensial, laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS
bahan lain yang diperlukan, termasuk terjadi kekosongan 0 TT
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10 TL
esensial disimpan dan diberi label, disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan 5 TS
serta didistribusi sesuai pedoman dari distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau 0 TT
pembuatnya atau instruksi pada instruksi pada kemasannya
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W) Lihat tempat penyimpanan reagensia
O
• Staf laboratorium
• Staf farmasi
W
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
semua reagen. (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
W • Staf laboratorium
• Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1 Regulasi dan
implementasi meliputi,
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
tes. (D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan 10 TL
harian dan pencatatan hasil hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
cepat dan dokumentasinya terhadap 5 TS
masalah yang timbul. (D,W W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu ek sternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur S kor
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
(D) 5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sam a deng an RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang
berwenang
Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur S kor
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 66
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindak lanjuti hasil mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari 5 TS
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium rujukan 0 TT
diberikan. (D,W)
• Kepala laboratorium
W
• Staf laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
rujukan diserahkan kepada pimpinan 5 TS
RS untuk evaluasi kontrak klinis W • Kepala laboratorium 0 TT
tahunan.
• Staf laboratorium terkait
(D,W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penye lenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yan g diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggaraka n di R S, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profe sional dengan
pendidikan, keahlian, pengal aman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perun dangundangan dalam hal ini
kerjasama den gan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertang gung j awab terhadap semua aspek pelayanan
darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a)
Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang penyediaan dan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, 10 TL
pelayanan darah meliputi a) s/d d) termasuk bank darah RS 5 TS
pada maksud dan tujuan sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, 10 TL
persetujuan dari pasien atau keluarga, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah 5 TS
yang sebelumnya telah mendapatkan dan produk darah 0 TT
penjelasan tentang tujuan, manfaat, 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
risiko dan komplikasi pemberian darah sesuai dengan PAB 7.1
transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga
• PPA
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
evaluasi pemberian transfusi darah pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
dan produk darah dan dilaporkan bila 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0 TT
terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
• Staf klinis
W
• Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seora ng pr ofesional yang kompeten dan berwenang, bertang gung j awab untuk
penyelenggaraan pelayanan d arah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pera turan perundangan dan
standar pelayanan
Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur S kor
1. Seorang profesional yang kompeten R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
dan berwenang, ditetapkan pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan - -
bertanggungjawab untuk pelayanan berwenang 0 TT
darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi regulasi. regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) regulasi 5 TS
0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL
administrasi. (D,W) 5 TS
• Kepala RIR 0 TT
W • Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan 10 TL
evaluasi semua jenis pelayanan RIR RIR 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidika n, pel atihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyar atkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur S kor
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan 10 TL
staf RIR yang adekuat untuk KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) W 0 TT
(lihat juga TKRS
• Kepala SDM
9.Ep2. PMKP 6 EP2)
• Kepala RIR
W Kepala RIR
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek
dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat
juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor
1. RS menetapkan program manajemen R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL
risiko menangani potensi risiko dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
keamanan radiasi di pelayanan RIR 0 TT
sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W ) W Penanggung jawab manajemen risiko PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
paling sedikit satu tahun sekali dan 5 TS
bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga W • Komite/tim PMKP 0 TT
MFK 3) • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR 1) Orientasi 5 TS
tentang prosedur keselamatan dan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
keamanan untuk mengurangi risiko bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8)
(D,O,W) Staf RIR
W
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 70
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana meng identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap p emeri ksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi I ntervensional
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur S kor
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus ada 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 5 TS
penjelasan dari Radiolognya dan harus setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
ada persetujuan dari pasien atau 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
keluarga (R) 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap 10 TL
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR , (D,W). W 0 TT
Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum
radiasi.
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
untuk pemeriksaan imaging (D.W) pemeriksaan imaging 5 TS
0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi D Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL
melalui proses yang spesifik atau alat 5 TS
yang spesifik, untuk staf dan pasien O Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat 0 TT
yang mengurangi risiko (apron, TLD, untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat
thermoluminescent dosimeter, dan Pelindung Diri)
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W)
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
W
menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu p enyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing da n Rad iologi Intervensional.
W • Staf RIR
• Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
(D,W) (lihat juga, PAB.7) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W • Staf RIR
• Penanggung jawab data
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengat ur ten tang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi s ecara tetap (regular)
terhadap semua peralatan ya ng dig unakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagno stik, Imajing dan Radiologi
Intervensional dan hasil p emeriksaan didokumentasikan.
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh 0 TT
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan pemeliharaan berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5 TS
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian 0 TT
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional 5 TS
Imajing Dan Radiologi 0 TT
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat W • Operator alat
juga MFK.8, EP 2) • Staf terkait
• IPSRS
O
• Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional
W • Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan 10 TL
semua perbekalan terkait terkait pemeriksaan: 5 TS
pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit
• Staf RIR
W
• Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
film, kontras, kertas USG, cairan 5 TS
developer, fixer. (D,W) W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
koreksi. (D,W) 5 TS
W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.
• PPA
W • Kepala unit Pelayanan
• MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dikoordinasikan di dan antar berbagai diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 0 TT
5.
• PPA
W • Kepala unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim 10 TL
PPA atau diskusi lain tentang PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan 5 TS
kerjasama didokumentasikan dalam terintegrasi antar PPA 0 TT
CPPT. (D,W)
PPA
W
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasie n dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terint egrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada
rencana terpisah oleh PPA ma singmasing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan
sasaran dapat diukur untu k memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (l ihat P PK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP), 0 TT
perawat, dan PPA lainnya sesudah
pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA 10 TL
pasien dan dicatat oleh PPA yang 5 TS
memberikan asuhan di rekam medis W PPA 0 TT
pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar atas terintegrasi dengan sasaran 5 TS
data asesmen awal dan kebutuhan 0 TT
pasien. (D,W) W PPA
2. Staf yang meminta beserta apa alasan D Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan 10 TL
dilakukan tindakan dicatat di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
pasien. (D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
tindakan diagnostik invasif/berisiko dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS
harus dilakukan asesmen serta 0 TT
pencatatannya dalam rekam medis. W • DPJP
(D,W) • Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tent ang ha sil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.
• DPJP
W
• PPA lainnya
• Staf klinis
• Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) risiko tinggi 0 TT
• DPJP
W
• PPA lainnya
• Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
program peningkatan mutu rumah 0 TT
sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI ( MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (m engenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemo terapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, h eparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PA P 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin
dalam regulasi yang disyaratk an.
PELAYANAN DARAH
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 80
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dila ksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNA RS 1
Pelayanan darah dan produk darah har us diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundang an me liputi antara
lain:
a) pemberian persetujuan (informed co nsent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap re aksi tra nsfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaks anakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan
evaluasi.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur S kor
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
produk darah meliputi butir a) sampai darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada 5 TS
dengan f) pada maksud dan tujuan maksud dan tujuan. 0 TT
(lihat AP 5.11 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan 10 TL
a) sampai dengan f) pada maksud produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) 5 TS
dan tujuan. (D,W) 0 TT
• Staf klinis
W • Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan 10 TL
berwenang melaksanakan pelayanan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan 5 TS
darah dan produk darah serta berkas kredensial staf klinis 0 TT
melakukan monitoring dan evaluasi
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) • Staf klinis
W
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASI EN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuh an pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 5 TS
dan pelayanan radiologi intervensi) hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) 0 TT
sesuai dengan regulasi.
(D,W) • PPA
W
• Staf klinis
MA KANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesua i deng an status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 6 10 TL
berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) (bila diizinkan) 5 TS
0 TT
2. Rumah sakit menyediakan makanan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai 10 TL
sesuai dengan kebutuhan pasien. dengan kebutuhan pasien 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan bagi D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien 10 TL
pasien, mereka diberi edukasi tentang dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
pembatasan diet pasien dan risiko 0 TT
kontaminasi serta pembusukan sesuai O Lihat form pemberian edukasi
dengan regulasi. (D,O,W,S)
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima t erapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
(D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
• PPA
W
• Staf klinis
• Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (lihat monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
P ENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pa sien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan 5 TS
kebutuhan. (D,W) kebutuhan 0 TT
• PPA
W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
tentang pelayanan untuk mengatasi pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi 5 TS
nyeri sesuai dengan latar belakang nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, 0 TT
agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan nilai-nilai pasien-keluarga
keluarga. (D,W)
• PPA
W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
tentang kemungkinan timbulnya nyeri pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya 5 TS
akibat tindakan yang terencana, nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur 0 TT
prosedur pemeriksaan, dan pilihan pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri
yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
• PPA
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi: a)
intervensi pelayanan pasien untuk m engata si nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai den gan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan kelu arga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta bud aya pa sien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dala m semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikolo gis, e mosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik D Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan 10 TL
pasien dalam tahap terminal. unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien 10 TL
terminal memperhatikan gejala, tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP W • PPA
1). (D, W) • Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa 10 TL
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W) • PPA
W
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10 TL
keputusan asuhan termasuk keputusan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan 5 TS
do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 0 TT
2). (D,W)
• PPA
W
• Pasien/keluarga
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi dalam - -
moderat dan dalam yang memenuhi 0 TT
standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan 10 TL
dan dalam yang adekuat, reguler dan anestesi - -
nyaman, tersedia untuk memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien (O,W) W • Kepala unit terkait
• Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
dan dalam (termasuk pelayanan yang moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam 5 TS
diperlukan untuk kegawat daruratan) 0 TT
tersedia 24 jam. (O,W) • Kepala IGD / unit terkait
W • Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompe ten d an berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pela yanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan an estesi yang memenuhi
peraturan perundang-unda nganan . Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administrat if
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB 2 Telusur S kor
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi moderat 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang 5 TS
dan dalam seragam di seluruh RS (lihat seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan 0 TT
PAP 1 EP 1) dan berada dibawah di rumah sakit
tanggung jawab seorang dokter 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi,
anestesi sesuai sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas,
peraturan perundang-undangan tanggung jawab dan wewenang serta rencana
(lihat TKRS 5). (R) kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab 10 TL
anestesi pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (D,W) Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf
anestesi
W
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu. (D,W) 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf
anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan pelayanan dalam: 5 TS
anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT
moderat dan dalam di seluruh bagian 2) Bukti pelaksanaan supervisi
Rumah Sakit . (D,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaks anakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNA RS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karen a itu perencanaannya dan
pelaksanaannya mem butuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan
progra m mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sed asi moderat dan dalam yang merupakan bagian da
ri program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lai n tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi da n pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis s elama anestesi
c) proses monitoring proses pemuliha n anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi t indakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur S kor
1. RS menetapkan program mutu R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
dan keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP
2. 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT
operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi
yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Elemen Penilaian PAB 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai - -
semua tempat di RS sesuai peraturan dengan 3 0 TT
perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) sampai
dengan d) spt yang disebut di maksud
dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
regulasi yang ditetapkan 5 TS
(D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik
dan berbagai macam cara se dasi
b) Farmakologi obat sedasi dan pengg unaaan zat reversal (antidote-nya) c)
Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melak ukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter
fisiologis pasien dan membe ri bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan
pemonitoran, harus kompe ten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor
3
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yang melakukan sedasi 5 TS
kompeten dalam hal paling sedikit a) 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit e)
sampai dengan h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
dalam sedasi tercatat 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W • Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W) • Staf anestesi
• Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindak an sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan
panduan praktik klinis
3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
anestesi (D,W) fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TT
W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang 10 TL
dipindahkan dari ruang pemulihan pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
dicatat dalam form anestesi (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis
W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis
W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra
bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting.
Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik pasien 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai
Dokter bedah
W
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
menentukan rencana operasi dicatat 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) di rekam medis 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pasien sebelum operasi dimulai (Lihat sebelum operasi dimulai
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Dokter bedah
W
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusik an de ngan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNA RS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang mem utuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dala m keputusan
asuhan pasien dan memberi kan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk m emenuhi kebutuhan pasien,
penjelasan tsb diberi kan se cara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer
pelayanan pasi en (MPP.) Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan oper asi
c) Kemungkinan komplikasi dan damp ak
d) Pilihan operasi atau opsi non operas i (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah
yang kompeten dan berw enang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.
Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur S kor
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
memutuskan diberi edukasi tentang dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan 5 TS
risiko, manfaat, komplikasi, dampak perluasan operasi 0 TT
dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W) • Dokter bedah
W
• Pasien/keluarga
O
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
W
• PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
pasca operasi diubah berdasar setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana 5 TS
asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhan pasien
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
W
• Perawat
• PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengat ur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan impla n dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus t entang tindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNA RS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan i mplan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, po mpa insulin. Tindakan
operasi spt ini mengharuska n tind akan operasi rutin yang dimodifikasi dengan memper timbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan perat uran p erundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checkli st un tuk memastikan ketersediaan implan di kamar o perasi dan pertimbangan
khusus untuk penand aan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap s taf da ri luar yang dibutuhkan untuk pemasangan impla n (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk m engkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian y ang ti dak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang k husus.
g) instruksi khusus kepada pasien setel ah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceabi lity) al at jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan mela kukan antara lain
menempelkan barcode a lat di rekam medis
Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur S kor
2. Ada daftar alat implan yang digunakan D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W • Kepala kamar operasi
• Dokter bedah
• Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi 10 TL
penarikan kembali (recall), ada bukti penarikan kembali implan 5 TS
RS dapat melakukan telusur terhadap 0 TT
pasien terkait.(D,O,W) O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh atau
mengarahkan semua tahapan pelayanan obataman sesuai peraturan
R
Pedoman pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan supervisi sesuai dengan penugasannya (D,W)
D
W
1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker
2) Bukti form ceklis
3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi
3. Ada bukti pelaksanaan sekurangkurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali
4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat
dalam penggunaan obat. (D,O,W)
W
Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan perundang-undangan
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)
D
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar ruma
h sakit.
W
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi dan terapi meliputi:
1) Bukti laporan efek obat yang tidak diharapkan
2) Bukti laporan efek samping
3) Bukti laporan medication error
W
Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan
R
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 104
Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) harus:
1) dari jalur resmi
2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke tempat penyimpanan dan
transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundangundangan (lihat juga TKRS 7.1). (D,O,W)
D
W
Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk meninjau proses penyimpanan dan
transportasi
• Kepala Pengadaan
• Kepala instalasi Farmasi
• Staf Farmasi
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
D
W
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dan saran substitusinya, serta tindak lanjutnya
• DPJP
• Staf instalasi farmasi
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut.
(D, W)
D
W
1) Formulir konfirmasi obat kosong
2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat
R
Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan aman meliputi
penyimpanan:
1) Obat high risk
2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll
10
5
0
TL
TS
TT
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi/nama obat,
tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus (lihat juga
MFK 5 EP 6). (O,W)
O
W
Lihat label obat sesuai ketentuan
W
Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan kelembaban ruangan dan lemari pendingin
W
Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas medis dan obat radioaktif
meliputi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
W
2) laporan stok opname
3) sistem IT inventori obat
1. Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (R)
R
Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan berbahaya, narkotika dan psikotropika
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
O
W
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
Staf Farmasi
10
-
0
TL
-
TT
3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
W
Lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika
W
Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan narkotika psikotropika secara offline atau online
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola pe nyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan a man s esuai dengan peraturan
perundang-undanga n.
1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk
menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
R
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
O
W
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat
3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
(O,W)
W
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi rawat inap pada setiap
obat/etiket obat
• Staf Farmasi
• Staf Keperawatan
10
5
0
TL
TS
TT
1. Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
R
Regulasi tentang penyimpanan obat khusus
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PAP 4). (O,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 111
O
W
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi nutrisi parenteral maupun enteral
• Apoteker
• Staf Farmasi
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
O
W
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif
• Staf radiologi
• Staf Terkait
10
5
0
TL
TS
TT
4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
W
Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien
• Apoteker
• Perawat
• Staf Farmasi
10
5
0
TL
TS
TT
5. Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
W
Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan pemerintah
6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
W
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian
1. Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera dipakai untuk
memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
R
Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan
10
-
0
TL
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa
• Perawat
• Apoteker
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai,
kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)
D
W
Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
• Perawat
• Apoteker
10
5
0
TL
TS
TT
1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R)
R
W
Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika psikotropika yang
rusak
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
D
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan oba t dan i nstruksi pengobatan.
1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2
R
Regulasi tentang permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan termasuk:
1) Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan benar, lengkap dan terbaca
2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak menulis resep/permintaan obat/memberi instruksi pengobatan
umum
3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak menulis resep/permintaan
10
-
0
TL
-
TT
EP 1). (R)
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta
berwenang.
(D,O,W)
Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai daftar.
• Staf Medis
• Perawat
• Apoteker
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan
sebelum pulang. (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker.
• Apoteker
• Staf farmasi
• DPJP
10
5
0
TL
TS
TT
O
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis
1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta
penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi pengobatan
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
R
Regulasi tentang resep meliputi:
1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g
2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi pengobatan
3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
10
5
0
TL
TS
TT
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,W)
D
3. Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)
D
• Apoteker
• Staf Medis
10
5
0
TL
TS
TT
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis
(automatic stop order), tapering, dan lainnya.
(D,W)
D
• Apoteker
• Staf Farmasi
10
5
0
TL
TS
TT
Bukti daftar staf medis yang kompeten dan berwenang menulis resep umum dan khusus
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah
resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP
1). (R)
R
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kewenangan
10
-
0
TL
-
TT
3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)
D
Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia di unit farmasi.
10
5
0
TL
TS
TT
2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien
dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. (D)
D
1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien yang selalu menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6
2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada pasien saat pulang sesuai ARK 4.2 EP 4
10
5
0
TL
TS
TT
PERSIA
PAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Telusur
S kor
1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan perundangundangan dan praktik
profesi. (R)
R
obat
1)
2)
Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan , termasuk:
Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada)
Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral
10
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan
obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
D
1)
2)
3)
•
•
•
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf farmasi dan perawat Bukti
sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari petugas yang melaksanakan pencampuran obat
kemoterapi
Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang melakukan
pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
O
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 123
W
Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi
10
5
0
TL
TS
TT
4. Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik
dilakukan sesuai dengan praktik profesi (O,W)
O
W
Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parentral.
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; b) duplikasi
pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya; g) kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu: 1) identitas
pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan 5) waktu pemberian.
1. Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
R
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS
10
5
0
TL
TS
TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh apoteker
Apoteker
10
5
0
TL
TS
TT
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)
W
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan
W
Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi
1) s/d 5) oleh apoteker
Apoteker
10
5
0
TL
TS
TT
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W)
D
W
Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose dispensing (UDD)
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker
• Perawat
10
-
0
TL
-
TT
W
1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan dan rawat inap
2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian tepat waktu pada rawat inap
• Perawat
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker
10
5
0
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yan g kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. (R)
R
Regulasi tentang penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat dengan cara tertentu contoh:
pemberian obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra vena
10
5
0
TL
TS
TT
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait
profesinya dan peraturan
perundang- undangan. (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK
• Staf medis
• Staf keperawatan
• Apoteker
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk
penelitian. (D,W)
D
• Staf medis
• Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
10
5
0
TL
TS
TT
1. Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
R
Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat kepada pasien
10
5
0
TL
TS
TT
S
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan
• Perawat
• TTK
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 128
Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
10
5
0
TL
TS
TT
S
Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert)
Perawat
W
Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self administration) sesuai regulasi EP 1
• DPJP
• Apoteker
• Perawat
10
5
0
TL
TS
TT
W
Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1
• Apoteker
• Perawat
10
5
0
TL
TS
TT
P EMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhad ap pasi en dipantau.
W
Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan penulisan ringkasan di CPPT
Apoteker
10
-
0
TL
-
TT
3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
D
W
Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi
• Apoteker
• Komite/tim farmasi dan terapi
10
5
0
TL
TS
TT
1. Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
R
Regulasi tentang medication safety
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk
kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka kesalahan
penggunaan obat
3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) kepada tim
keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
W
Bukti laporan instalasi farmasi ke tim
keselamatan pasien rumah sakit
4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan
mencari akar masalah atau investigasi
D
W
4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional keselamatan pasien (KNKP) dan
KARS (kasus sentinel saja)
5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
(medication error) (lihat juga PMKP 7 EP
1).(D,W)
W
Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
(medication error)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di
rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE Telusur Skor
1
1. Terdapat regulasi R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
tentang pedoman - -
komunikasi efektif 0 TT
yang meliputi
komunikasi dengan
masyarakat, dengan
pasien dan
keluarga, serta
antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
pelaksanaan menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis 5 TS
komunikasi efektif pelayanan, waktu pelayanan, proses mendapatkan 0 TT
antara rumah sakit pelayanan) 2) Bukti media informasi :
dengan masyarakat. Website, leaflet, brosur, bulletin dll
(D, W)
(Lihat juga • Staf PKRS/Humas RS/marketing
TKRS.3.2)
• Masyarakat bila perlu
W
2. Materi komunikasi D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan atau 10 TL
dan edukasi pasien bahasa lainnya 5 TS
dan keluarga 0 TT
diberikan dalam Materi edukasi
O
bahasa yang
dimengerti.
(D,O)
3. Rumah sakit D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL
menyediakan RS dan penterjemah dari luar RS 5 TS
penerjemah sesuai 0 TT
kebutuhan, bila di
RS tidak ada
petugas
penterjemah maka diperlukan W Petugas penterjemah/staf klinis
adanya kerja sama dengan pihak
terkait. (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyam paika n informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk
Staf RS
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan h asil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau
antar shift.
Maksud dan Tujuan MKE 5 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian MKE 5 Telusur Sk or
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS
staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift yang 0 TT
meliputi informasi tentang: 1) status kesehatan
termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM pasien 10 TL
klinis termasuk PPA berdasarkan termasuk CPPT 5 TS
pada proses yang sedang berjalan 0 TT
atau pada saat penting tertentu O RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat 5 TS
juga MIRM.15) W Staf klinis 0 TT
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5 TS
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.4.3) Lihat RM pasien rawat jalan
O
W Staf klinis
5. Informasi yang dikomunikasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan 10 TL
termasuk ringkasan asuhan dan 5 TS
pelayanan yang telah diberikan Lihat form transfer dan rujukan 0 TT
pada proses transfer dan rujukan. O
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Lihat RM pasien
O
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan 5 TS
edukasi (D,O) O Lihat RM pasien 0 TT
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 9 Telusur Sk or
1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
tentang hasil asesmen, diagnosis dan asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
rencana asuhan yang akan diberikan. pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) dalam 0 TT
(D,O) (Lihat juga RM pasien
HPK.2.1)
Lihat RM pasien
O
2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil asuhan 10 TL
hasil asuhan dan pengobatan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak 5 TS
termasuk hasil asuhan dan diharapkan (form pemberian edukasi yang telah diisi 5 TT
pengobatan yang tidak diharapkan. DPJP) dalam RM pasien
(D,W) (Lihat juga
PAP.2.4 dan HPK 2.1) DPJP
W
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, 10 TL
rumah. (D,W) PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di rumah 5 TS
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP 0 TT
dan PPJA) dalam RM pasien
• DPJP
• PPJA
W
• MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi tentang 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan risiko dan komplikasi 5 TS
kedokteran (informed consent), pasien 0 TT
dan keluarga belajar tentang risiko dan W • DPJP
komplikasi yang dapat terjadi untuk • Pasien/keluarga
dapat memberikan persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10 TL
tentang hak dan tanggung jawab tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5 TS
mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan 0 TT
proses asuhan (D,W) (lihat juga
HPK.2.2) • PPA
W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk t opik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan med is yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri dan teknik reh abilita si
Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MKE 10 Telusur Sk or
2. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan efektivitas 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang penggunaan peralatan medis 5 TS
diberikan meliputi keamanan dan 0 TT
efektivitas penggunaan peralatan • DPJP/PPA lainnya
W
medis
• Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang memadai. 5 TS
diberikan meliputi diet dan nutrisi 0 TT
yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 W • DPJP/Dietisien/PPA lainnya
EP 7) • Pasien/keluarga
4. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang manajemen nyeri 5 TS
diberikan meliputi manajemen nyeri 0 TT
(D,W) (lihat juga
W • DPJP
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)
• PPJA
• staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang 5 TS
diberikan meliputi W • DPJP/fisioterapis 0 TT
teknik rehabilitasi (D,W) • Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang 5 TS
diberikan meliputi cara cuci tangan W • PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 • Pasien/keluarga
dan PPI.9 EP 6)
S Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan ni lai-nila i dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenan kan interaksi yang
memadai antar pasien-keluarga da n staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MKE 11 Telusur Sk or
1. PPA harus menyediakan waktu yang W • PPA 10 TL
adekuat dalam memberikan edukasi • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 5 TS
(W) dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan 10 TL
kepada pasien dan keluarga diberikan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
secara kolaboratif oleh PPA terkait. 0 TT
(D,W) W PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, staf W • Pemberi edukasi 10 TL
harus mendorong pasien dan keluarga • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 5 TS
untuk bertanya dan memberi dan keluarga 0 TT
pendapat agar dapat sebagai peserta
aktif. (W,S) S Staf pemberi edukasi
W • Staf IT
• Komite/Tim PMKP
• Komite PPI
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL
PMKP yang meliputi data a) sampai 5 TS
dengan f) dimaksud dan tujuan. O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan 0 TT
(D,O) integrasinya
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
PMKP yang diberikan oleh - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
komite medis dan komite narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) komite medis dan komite keperawatan
• Pimpinan di RS
W
• Komite/Tim PMKP
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Diklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
dalam pengumpulan, analisa dan narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab 0 TT
pelatihan PMKP khususnya tentang data unit kerja
sistem manajemen data (D,W)
• Komite/Tim PMKP
W
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGU MPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organis asi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pela yanan klinis yang
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh u nit di rumah sakit.
• Direktur
W
• Komite/Tim PMKP
• Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan
atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang
dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang
akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan
bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit
pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator
mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.
2. RS telah melakukan pengumpulan data, D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya 10 TL
analisis dan menyediakan informasi 5 TS
yang berguna untuk mengidentifikasi • Komite/Tim PMKP 0 TT
kebutuhan untuk perbaikan (D,W) W • Penanggungjawab data unit
• Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 teknik-teknik statistik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 0 TT
W • Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 1) 10 TL
melakukan perbadingan dari waktu ke Trend analysis 5 TS
waktu di dalam RS, dengan melakukan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 0 TT
perbandingan database eksternal dari 3) Perbandingan dengan standar
RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan
praktik terbaik berdasarkan referensi • Direktur
terkini • Kepala bidang/divisi
W
(D,W) • Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Direktur/kepala bidang/divisi
W
• Kepala unit
• Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SN ARS 1
Direktur rumah sakit mengukur keberh asilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indik ator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapa n sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksana an PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber day a termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah
sakit tersebut.
Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 TL
organisasi lainnya telah mengumpulkan 5 TS
dan menganalisis data program PMKP W Komite/Tim PMKP 0 TT
prioritas yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data yang 5 TS
meliputi a) sampai d) yang ada W • Direktur 0 TT
dimaksud dan tujuan
• Kepala bidang/divisi
(D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 TL
menghasilkan perbaikan di rumah PMKP RS 5 TS
sakit secara keseluruhan (D,W) 0 TT
W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10 TL
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) 0 TT
W • Komite/Tim PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data in dikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterap kan dengan menggunakan proses internal validasi data.
4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
keselamatan pasien setiap 6 bulan keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
kepada representasi pemilik dan bila representasi pemilik 0 TT
ada kejadian sentinel telah dilaporkan 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
TKRS 4.1) 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling
lambat 2x24 jam
• Representasi pemilik
W • Direktur
• Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya 10 TL
IKP kpd Komite Nasional Keselamatan sentinel kepada Komite Nasional 5 TS
Pasien sesuai peraturan perundang- Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
undangan.
(D, W) • Direktur
W
• Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
9
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
kematian bayi aterm
bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ
atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi
pada pasien, antara lain meliputi:
• manajemen pengobatan ;
• risiko jatuh;
• pengendalian infeksi;
• gizi;
• risiko peralatan; dan
• risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada: a)
pasien;
b) staf medis;
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, 10 TL
tindak lanjut hasil analisa modus penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya 5 TS
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) 0 TT
• Direktur
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan
non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi, dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
R
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi dengan uraian tugasnya
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan
rumah sakit. (D,W)
D
W
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PPI
• IPCN
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).
D
W
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan
• Komite/Tim PPI
• Direktur RS
10
-
0
TL
-
TT
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infectio n Pr evention and Control nurse) yang memiliki kompe tensi untuk mengawasi serta supervisi semua
kegia tan pencegahan dan pengendalian infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
regulasi.
(R )
R
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian tugasnya
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan
W
Bukti supervisi IPCN:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
• IPCN
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
D
W
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
D
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN
10
5
0
TL
TS
TT
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan su mber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
• Komite/Tim PPI
• Kepala unit/Kepala ruangan
10
5
0
TL
TS
TT
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)
D
W
Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Staf SIM-RS
10
5
0
TL
TS
TT
4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
D
10
5
0
TL
TS
TT
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
O
W
Lihat sumber informasi dan referensi
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Staf SIM-RS
10
5
0
TL
TS
TT
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
D
S
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
S
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan
10 5
TL TS
3
• Komite/Tim PPI
Standar PPI 6
Telusur
S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
R
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
D
W
B ukti pelaksanaan pengumpulan data a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas menurunkan tingkat infeksi
untuk
10
5
0
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 165
TL
TS
TT
3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
D
W
Bukti pelaksanaan tentang
pengendalian infeksi berdasar atas
sesuai dengan EP 2
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
RS dengan RS lain
• Komite/Tim PPI
• IPCN
10
5
0
TL
TS
TT
Telusur
S kor
1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan
D
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien
10
5
0
TL
TS
TT
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W)
D
W
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 2
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
10
5
0
TL
TS
TT
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)
D
W
Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar risiko
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
10
5
0
TL
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP 1
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
10
5
0
TL
TS
TT
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikas i pro sedur dan proses asuhan invasif yang berisiko i nfeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunka n risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
R
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti antara lain pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
(D,W)
D
W
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
10
5
0
TL
TS
TT
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)
D
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit/Kepala ruangan
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
10
5
0
TL
TS
TT
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut.
(D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi
• Kepala diklat
• Peserta pelatihan
10
5
0
TL
TS
TT
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi
serta strategi
pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
R
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi pencegahannya
2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W)
D
W
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit sterilisasi
10
5
0
TL
TS
TT
3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W)
D
W
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
Komite/Tim PPI
10
5
0
TL
TS
TT
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
4. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W)
D
W
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• IPSRS
10
5
0
TL
TS
TT
5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W)
D
W
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala gizi
10
5
0
TL
TS
TT
6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W)
D
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala kamar jenazah
10
5
0
TL
TS
TT
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2. 1 : Li hat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tent ang penggunaan kembali alat sekali pakai ses uai d engan peraturan perundang-undangan dan
sta ndar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kem bali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemak aian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat d ipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yan g segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pa da bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yan g reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko in feksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan la gi (re use) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infek si dan juga terdapat risiko kinerja alat
tidak cu kup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R)
R
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di RS
10
-
0
TL
-
TT
2. Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
D
10
5
0
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 174
TL
TS
TT
pusat sterilisasi sudah sesu3ai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
O
W
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi
• Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
D
W
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
• IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
10
5
0
TL
TS
TT
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
D
W
Bukti supervisi sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
• IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
10
W
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
• IPCN
• Kepala/staf unit pelayanan
10
5
0
TL
TS
TT
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai den gan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3. 1 : Li hat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 7.3
Telusur
S kor
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola
linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(R)
R
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)
10
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 176
-
0
TL
-
TT
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
O
W
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
IPCN
10
5
0
TL
TS
TT
Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan (O, W)
O
W
• Lihat proses pengiriman atau penyimpanan linen/londri dengan pihak di luar RS
• Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
• IPCN
• Penanggung jawab linen/londri
10
5
0
TL
TS
TT
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan,
dan distribusi. (O,W)
O
W
• Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
• Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS
• IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
10
5
0
TL
TS
TT
3. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)
O
W
• Lihat penerapan penggunaan APD
• Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS
Kepala/staf linen/londri
10
5
0
TL
TS
TT
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
D
• IPCN
• Kepala/staf linen/londri
10
5
0
TL
TS
TT
LIMBAH INFEKSIUS
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4. 1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelol aan l imbah dengan benar untuk meminimalkan risiko in feksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh inf eksi us;
b) penanganan dan pembuangan dara h serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah m ayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R)
R
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
10
-
0
TL
-
TT
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
D
O
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
10
5
0
TL
TS
TT
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 179
9
evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W • Penanggung jawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan darah D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
serta komponen darah sesuai dengan lanjutnya 5 TS
regulasi dan dilaksanakan monitoring, 0 TT
evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah sesuai prinsip PPI
• IPCN
W
• Kepala/staf unit/kepala ruangan
• Kepala/staf radiologi
• Kepala/staf laboratorium
6. Ada bukti penanganan (handling) serta O Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan 10 TL
pembuangan darah dan komponen komponen darah 5 TS
darah sudah dikelola sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang-undangan. (O,W) W • Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring terhadap kegiatan butir a) 1) Bukti form ceklis 5 TS
sampai dengan e) pada maksud dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
tujuan. (D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 180
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS 10 5 TL TS
oleh pihak luar yang memiliki izin dan sertifikasi
rumah sakit harus berdasar atas mutu 0 TT
kerjasama dengan pihak yang memiliki 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat
MFK O Lihat proses pengelolaan limbah
5.1 WP 4). (D,O,W)
W • IPCN
• Penanggung jawab kesling
• Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perun dangundangan
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan 10 TL
kamar bedah mayat sudah dikelola bedah mayat 5 TS
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
undangan. (D,W)
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan li mba h benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNAR S 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk id entifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, p embuangan wadah,
dan surveilans proses pemb uangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda t ajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam jarum - -
dan jarum untuk menurunkan cedera 0 TT
serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak bocor, 0 TT
berwarna kuning, diberi label
W • IPCN
infeksius, dan dipergunakan hanya
• IPCLN
sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. • Kepala/staf unit pelayanan
(O,W) • Petugas cleaning service
• IPCN
W • IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah benda D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum 10 TL
tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). yang dikelola 5 TS
(D,W) 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan benda tajam dan jarum 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda
rumah sakit. (D,O,W) tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
• IPCN
W
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
• Kepala unit/Kepala ruangan
PE LAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi t erkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNAR S1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sa kit m ulai dari pengelolaan bahan makanan (perenca naan bahan
makanan, pengadaan, penyimpana n, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk men gurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan te rmasuk bila
makanan diambil dari sumber lain d i luar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di 10 TL
tentang pelayanan makanan di rumah RS - -
sakit yang meliputi butir a) dan b) 0 TT
pada maksud dan tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL
bahan makanan, pengolahan, 5 TS
pembagian/ W Kepala/staf gizi 0 TT
pemorsian, dan distribusi
makanan
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
• Komite/Tim PPI
W
• Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekani s dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7. 1 : Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi mak a ru mah sakit perlu mempunyai regulasi tentang pen ilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstr uksi, serta renovasi
gedung di area mana saja di ru mah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegi atan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelo mpok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tin gkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasa r atas tingkat/kelas infeksi; 6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempu nyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mec hanical dan engineering
controls) fasilitas yang anta ra lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis dan teknis - -
(mechanical dan engineering control) 0 TT
minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis 10 TL
a) sampai dengan e) sudah dilakukan sudah dilakukan 5 TS
pengendalian mekanis dan teknis 0 TT
(mechanical dan engineering control). O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
(D, O, W) cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari
pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur
• IPSRS
W • Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infek si pa da saat melakukan pembongkaran, konstruksi, d an re novasi gedung.
• Kepala/staf IGD
W
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif dan penempatan 1) Bukti form ceklis 5 TS
pasien secara rutin. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
tentang pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk 5 TS
jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular 0 TT
dengan penyakit menular atau rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan • Kepala/staf IGD
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan • Kepala/staf rawat jalan
W
mekanik). (D,W) • Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
rujukan dengan rumah sakit lainnya 5 TS
W • Kepala/staf IGD 0 TT
• Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pas ien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negati f (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air 10 TL
penempatan pasien infeksi “air borne” borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak - -
dalam waktu singkat jika rumah sakit mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi 0 TT
tidak mempunyai kamar dengan alamiah dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
1)
mekanik).
(R)
2. Penempatan pasien infeksi “air borne” O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara 10 TL
dalam waktu singkat jika rumah sakit rutin 5 TS
tidak mempunyai kamar dengan 0 TT
tekanan negatif sesuai dengan
W • Kepala/staf IGD
peraturan perundang-undangan
• Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang • IPCN
lainnya. (O,W) • IPCLN
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL
dengan tekanan negatif bila terjadi negatif, bila terjadi ledakan pasien 5 TS
ledakan pasien (outbreak) sesuai 0 TT
dengan peraturan perundangan. (O,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap
3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
tentang pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) 5 TS
jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
penyakit infeksi air borne. (D,W)
• Komite/Tim PPI
W
• IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sab un d an desinfektan adalah sarana efektif untuk me ncegah dan
mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : L ihat SNARS 1
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
data dan rekomendasi kepada Komite rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 5 TS
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 0 TT
dan EP 3). • Komite/Tim PMKP
(D,W)
W • Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuan PPI 11 : Lihat SNARS 1
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program
PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala; c) staf
nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
Elemen Penilaian PPI 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
program pelatihan dan edukasi - -
tentang PPI yang meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf 10 TL
semua staf klinis dan nonklinis sebagai klinis dan non klinis oleh narasumber 5 TS
bagian dari orientasi pegawai baru yang kompeten 0 TT
tentang regulasi dan praktik program 2) Bukti pelaksanaan orientasi
PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
• Diklat
W
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada 10 TL
berkala bila ada perubahan regulasi, perubahan regulasi/ kecenderungan khusus 5 TS
serta praktik program PPI dan bila ada 0 TT
kecenderungan khusus (new/re- W • Diklat
emerging diseases) data infeksi untuk • Komite/Tim PPI
staf klinis dan nonklinis. (D,W) • Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk D Bukti pelaksanaan edukasi untuk 10 TL
pasien, keluarga, dan pengunjung pasien, keluarga dan pengunjung 5 TS
tentang program PPI. 0 TT
(D,W) • Diklat
W
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
3. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau 10 TL
RS sesuai peraturan perundang- representasi pemilik - -
undangan (R) 0 TT
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS 10 TL
sesuai peraturan yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik - -
perundangundangan. (R) 0 TT
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pe mili k dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai re gulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan per undang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Sk or
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
anggaran/budget investasi/modal operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
dan operasional serta sumber dokumen lain serupa 0 TT
daya lain yang diperlukan untuk 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh
menjalankan Rumah Sakit sesuai pemilik atau representasi pemilik
dengan misi dan rencana strategis
Rumah Sakit. (D,W) • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
W • Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
kinerja dari representasi pemilik, pemilik - -
sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) Pemilik dan representasi pemilik
W
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
kinerja dari direktur Rumah Sakit - -
sekurang-kurangnya setahun W • Representasi pemilik 0 TT
sekali. (D,W) • Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , r enc ana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasie n,
pengawasan mutu pendidikan serta l aporan akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur Sk or
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala dan publikasi/sosialisasi ke berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
masyarakat tentang misi Rumah 0 TT
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) W • Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh 10 TL
rencana kerja dan anggaran pemilik atau representasi pemilik 5 TS
Rumah Sakit seharihari sesuai 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui 0 TT
dengan regulasi. (D,W) oleh pemilik atau representasi pemilik
3
Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL
peraturan perundangundangan perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
(lihat MFK 1 EP 4) 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku 0 TT
(D,O,W)
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap
standar bangunan dan fasilitas RS
O
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
W
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan 10 TL
mengatur operasional rumah rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
sakit setiap hari, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
semua tanggung jawab yang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W)
• Direktur RS
W
• Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
menyusun dan mengusulkan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
rencana strategis dan anggaran anggaran 0 TT
biaya kepada pemilik atau 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
representasi pemilik sesuai pemilik/representasi pemilik)
regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1
dan TKRS 1.2).
• Direktur RS
(D,W) W
• Bagian perencanaan RS
• Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
memastikan kepatuhan staf Rumah 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
Sakit terhadap regulasi Rumah penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, 0 TT
Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) pelaksanaan SOP, dll
• Direktur RS
W
• Para Pemimpin RS
2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 10 TL
unit pelayanan termasuk pelayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
koordinator pelayanan baik untuk 0 TT
unit pelayanan diagnostik, Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
therapeutik maupun rehabilitatif. pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan
(R)
3. Kepala bidang/divisi RS bersama D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit 10 TL
dengan Kepala unit pelayanan pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis - -
telah menyusun cakupan dan pelayanan 0 TT
jenis pelayanan yang disediakan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
di masingmasing unit sesuai masing-masing unit
kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) • Para kepala bidang/divisi
W • Kepala unit pelayanan
• Staf terkait
4. Rumah sakit memberikan informasi D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
tentang pelayanan yang disediakan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 5 TS
kepada tokoh masyarakat, 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub 0 TT
pemangku kepentingan, fasilitas penyakit diabet, stroke, dll)
pelayanan kesehatan di sekitar 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,
rumah sakit, dan dapat menerima posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W) Bagian Tata Usaha/marketing
W
5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
informasi sesuai dengan a) dan b) (bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
pada maksud dan tujuan (D,W) 0 TT
W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi unt uk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat S NAR S 1
Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur Sk or
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat 10 TL
pertemuan di setiap dan antar RS - -
tingkat di rumah sakit. (R) 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
asuhan (PPA) dan antar lingkungan 0 TT
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
pelayanan. (R) 3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen
pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) 0 TT
• Direksi
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
informasi yang tepat waktu, akurat (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat 5 TS
dan relevan di lingkungan Rumah edaran, pengumuman, paging system, code system, dan 0 TT
Sakit. (D, W) lainnya)
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci 10 TL
RS dan para kepala bidang /divisi tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
dalam memilih indikator mutu di perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur 0 TT
tingkat RS, merencanakan dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para
kepala unit .
perbaikan dan mempertahankan
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
perbaikan mutu dan keselamatan
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP
pasien serta menyediakan staf
dan PIC pengumpul data
terlatih untuk program
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
peningkatan mutu dan analisis /validasi
keselamatan pasien. (lihat PMKP
1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
• Direktur
• Ketua Komite PMKP
W
• Para Kepala Bidang/divisi
• Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data
W
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran
keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik antara lain mencakup:
jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah
setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
O • Direktur
• Para Kepala Bidang/Divisi
W • Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik 10 TL
pelaksanaan program PMKP tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 5 TS
kepada pemilik atau representasi bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) 0 TT
pemilik sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada di • Pemilik/representasi pemilik/Direktur
maksud dan tujuan. (Lihat juga
• Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 1.3 W
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
• Direktur/Kepala Bidang/Divisi
• Komite PMKP
W
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10 TL
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan 5 TS
sebagai salah satu program profesi kesehatan 0 TT
peningkatan mutu prioritas di 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W)
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
W
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator 10 TL
Sasaran Keselamatan Pasien SKP 5 TS
tercantum pada program 0 TT
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak 10 TL
di Rumah Sakit secara keseluruhan perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi 5 TS
dan juga pada tingkatan biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
departemen/unit layanan terhadap maupun ditingkat departemen
efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit Pelayanan
W
(D)
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis
dan kontrak manajerial
Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan
kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Skor
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL
kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan 5 TS
kontrak yang sudah dilaksanakan berdasarkan kontrak 0 TT
(D,W)
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit
W
kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 10 TL
pelayanan di Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai 0 TT
regulasi rumah
• Staf medis
sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2
W • Kepala SDM
W
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dieval uasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan kes elama tan pasien.
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
analisis data dan feedback data pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
dan laporan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 0 TT
(D,W) pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
W Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
•
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh 10 TL
dan manajemen ikut kepala bidang/divisi 5 TS
berpartisipasi dalam program 0 TT
peningkatan mutu dengan W • Kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis • Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf
RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit menentukan R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
pelayanan yang akan diberikan oleh diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - -
dokter praktik mandiri dari luar 0 TT
Rumah Sakit. (R)
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan seba gai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (tri al) m embutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur Sk or
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 10 TL
pemilihan teknologi medik dan 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 5 TS
obat sesuai dengan a) dan b) yang yang masih dalam uji coba (trial) 0 TT
ada di maksud dan tujuan serta
regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi 10 TL
kesehatan telah menggunakan data bidang kesehatan 5 TS
dan informasi dalam pemilihan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat 0 TT
teknologi medik serta obat sesuai yang telah menggunakan data dan informasi point a)
dengan regulasi rumah sakit yang dan b)
ada di EP 1. (D,W)
Tim Penapisan Teknologi
W
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL
koordinator pelayanan (bila ada) kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
telah sesuai dengan persyaratan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen 0 TT
jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Kepala unit pelayanan
W
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai 10 TL
melakukan identifikasi dan pedoman pelayanan 5 TS
mengusulkan kebutuhan ruangan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program 0 TT
teknologi medis, peralatan, kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik
ketenagakerjaan sesuai dengan bangunan dan ketenagaan
standar, kepada Direktur RS dan
telah mempunyai proses yang dapat • Kepala unit pelayanan
W • Koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola 10 TL
menyusun pola ketenagaan yang ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
dipergunakan untuk rekruitmen pengorganisasian) 0 TT
yang akan ditugaskan di unit 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
pelayanan tersebut sesuai peraturan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
perundang-undangan. (D,W) ketenagaan
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
• Kepala bidang/divisi
W • HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan 10 TL
menyelenggarakan orientasi bagi meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan 5 TS
semua staf baru mengenai tugas pelaksanaan orientasi 0 TT
dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit Kepala bidang/divisi
W
pelayanan dimana mereka bekerja.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)
2. Direktur rumah sakit memastikan D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL
asuhan pasien tidak melanggar pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma 5 TS
norma-norma bisnis, norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 0 TT
keuangan, etik dan hukum. (D,W) 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah
yang mengarah kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum
dilayani
W
3. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut 10 TL
praktek non diskriminatif dalam suku, agama, ras dan gender 5 TS
hubungan kerja dan ketentuan atas 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut 0 TT
asuhan pasien dengan mengingat suku, agama, ras dan gender
norma hukum dan
budaya. (D,W) • Direktur/Kepala bidang/divisi
W
• Staf
• Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika 10 TL
memastikan kepatuhan pegawai 5 TS
staf terhadap etika pegawai W 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran 0 TT
rumah sakit. (D,W) lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai
• Direktur/Kepala
• bidang/divisi Staf
W • PIC admisi
• Kepala bidang keperawatan
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada10 TL
yang akurat untuk layanannya tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
dan memastikan bahwa insentif 0 TT
finansial dan pengaturan
W • Bagian keuangan/kasir
pembayaran tidak mempengaruhi
• Pasien/keluarga
asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonk linis.
Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Sk or
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis 10 TL
pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai 10 TL
yang mendukung hal-hal yang regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
dikonfrontasi pada dilema etis 0 TT
dalam asuhan pasien telah W • Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
dilaksanakan. (D,W) • Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai 10 TL
yang mendukung hal-hal yang regulasi 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema etis 0 TT
dalam pelayanan nonklinis telah W Kepala bidang keuangan/kasir
dilaksanakan (D,W) SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
dalam asuhan pasien dan dalam klinis. 5 TS
pelayanan non klinis telah 0 TT
dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan
yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap
sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk
seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi
staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat
nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.
O • Direktur
• Staf terkait
W
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman 10 TL
terhadap pengelolaan keselamatan pengorganisasian 5 TS
dan keamanan. (D,W) 0 TT
W • Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
• Bagian umum
• Staf RS
W • Satpam
• Penunggu pasien
• Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis 5 TS
membuat rencana perbaikan dan 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0 TT
telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W) O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS
W • Ka IGD
• Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ m enanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 6.1 Telusur S kor
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL
elemen-elemen kritis program dari menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana 5 TS
c) hingga h) di maksud dan tujuan 0 TT
MFK 6 disimulasikan setiap tahun. W • Kepala unit terkait
(D, W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
Peserta simulasi
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pen gurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-b ahan
mudah terbakar secara aman, term asuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait de ngan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangu nan yang
ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang a man dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran
(fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadama n api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemi cal
suppressants), atau sistem sprinkler.
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TT
kebakaran sesuai peraturan W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
W • Staf RS/K3RS/Satpam
• Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis
kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
peralatan medis yang digunakan di disertai program pemeliharaan preventif dan - -
rumah sakit meliputi a) sampai kalibrasi sesuai EP 5 0 TT
dengan d) di maksud dan tujuan
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL
risiko untuk seluruh peralatan medis 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS
yang digunakan di rumah sakit (lihat 0 TT
juga AP.5.5,
W Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
dan AP.6.5). (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis 10 TL
secara teratur (lihat juga 5 TS
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan 0 TT
O
• Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
W • Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
dan sesuai umur, penggunaan dan medis 5 TS
rekomendasi pabrik (lihat juga 0 TT
AP.5.5, dan • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
W
AP.6.5) (D, W)
• Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan
5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, kalibrasi peralatan medis 5 TS
dan AP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
W Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
teratur/berdasarkan kriteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS (D,O)
• Ka IPSRS
W • Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan air D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
bersih alternatif dalam keadaan listrik dan air bersih alternatif dalam 5 TS
emergensi. (D,O,W) keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
• Ka IPSRS
W
• Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur S kor
2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air 10 TL
sumber air bersih alternatif tersebut. bersih alternatif 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji sumber D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
listrik alternatif tersebut. listrik alternatif 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Ka IPSRS
• Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
bahan bakar untuk sumber listrik genset 5 TS
alternatif yang mencukupi. (O,W) 0 TT
W Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi
sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundangundangan,
kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, perencanaan dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
tahunan dan perencanaan 0 TT
kebutuhan staf. (D,W) W • Pimpinan RS
• Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja khususnya 0 TT
unit kerja pelayanan. • Direktur
W
(D,W)
• Kepala SDM
• Kepala Unit
• Kepala SDM
W
• Kepala unit
• Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemu takhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf ru mah s akit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W • Kepala SDM 0 0
• Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL
perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0 TT
W • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala SDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah sta f rum ah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing uni t ter masuk
pengembangannya sesuai peraturan pe rundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Sk or
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
• Direktur
W
• Kepala bidang/divisi
• Kepala SDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf ru mah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, p engetahuan dan
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tuga s, tanggung jawab dan
wewenang.
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Sk or
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
keterampilan dan pengetahuan tanggung jawab dan wewenang - -
disertai penetapan uraian tugas, 0 TT
tanggung jawab dan wewenang
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
pendidikan keterampilan dan 5 TS
pengetahuan. W • Kepala SDM 0 TT
(D,W)
• Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung 0 TT
melaksanakan tugas manajemen dan jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK
yang tidak diijinkan melakukan dan RKK
praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.
• Kepala SDM
• Staf terkait
W
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah s akit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan faktor k ompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf 10 TL
penempatan kembali dari satu unit dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan pasien 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
atau kekurangan staf, termasuk 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
mempertimbangkan nilainilai,
kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan penempatan 0 TT
kembali. (D,W) W • Kepala SDM
• Kepala unit
• Staf terkait
Kepala SDM
W
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
W • Kepala Unit
• Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
W
• Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
2. Berdasarkan epidemologi penyakit- D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit infeksi, rumah sakit vaksinasi. 5 TS
mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan
W • Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan
• Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf 10 TL
memberikan konseling dan tindak yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
lanjut kepada staf yang terpapar 0 TT
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
W • PPI
dengan program pencegahan dan
• Staf terpapar
pengendalian
• Kepala unit terkait
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya 10 TL
yang berpotensi terjadinya kekerasan kekerasan di tempat kerja 5 TS
di tempat kerja dan melaksanakan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0 TT
upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
O Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
memberikan konseling dan ditempat kerja 5 TS
melaksanakan tindak lanjut terhadap 0 TT
staf yang cedera akibat kekerasan di W • Kepala SDM
tempat kerja. (D,W) • Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf terkait
• Tim K3RS
• IPCN
ME NENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan peng umpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diber i izin
memberikan asuhan kepada pasien sec ara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Sk or
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W • Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga
• Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)
• Komite Medis
W • Staf medis
• Kepala SDM
• PPDS
• Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
klinis setelah mendapat rekomendasi berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
dari Komite Medis termasuk bentuk SPK dan RKK 0 TT
kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) • Komite medis
W
• Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi 10 TL
kewenangan tambahan setelah kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber primer. 0 TT
yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
• Komite medis
W
• Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf pelayanan. 5 TS
medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media lain W • Komite medis
tersedia di semua unit pelayanan • Staf medis
(contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf 10 TL
memberikan pelayanan spesifik yang medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 TT
(D,W)
• Direktur
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf 10 TL
klinis dari staf klinis direview secara medis 5 TS
obyektif dan berdasar bukti, 0 TT
jika ada, dilakukan benchmarking W • Direktur
dengan pihak eksternal rumah sakit • Kepala bidang/divisi
(lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) • Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
proses monitoring dikaji 5 TS
sekurangkurangnya setiap 12 bulan W Sub komite kredensial 0 TT
oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan
tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak temuan) 0 TT
lanjut terhadap temuan dan tindakan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan
tersebut didokumentasi dalam file dalam file kredensial
staf medis dan disampaikan ke
tempat staf medis memberikan • Komite Medis
W • Staf Medis
pelayanan. (D,W)
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penet apan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis p aling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evalu asi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Sk or
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
rincian kewenangan klinis sesuai keperawatan 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan.(D,W) W • Komite Keperawatan
• Staf Keperawatan
• Direktur
W
• Tim Mutu
• Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial 10 TL
staf keperawatan didokumentasikan staf keperawatan 5 TS
dalam kredesial perawat atau 0 TT
dokumen lainnya. • Komite Keperawatan
W
(D,W)
• Staf terkait
STAF KLINIS PEM BERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efekt if untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kred ensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lai nnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, k ewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Sk or
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
proses yang efektif untuk klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W Kepala SDM 0 TT
Staf terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA) • Kepala SDM 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) W • Staf terkait
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM- R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL
RS. (R) mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat 5 TS
juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
inap berbasis SIM-RS sehingga publik 5 TS
dapat mengetahui tempat / fasilitas W Staf rekam medis 0 TT
yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan inform asi kli nik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur S kor
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan - -
(R) data dan informasi, termasuk: 0 TT
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator
mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep
1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
dengan kebutuhan untuk mendukung 0 TT
pengambilan keputusan. (D,W) W • Kepala/staf SIM-RS
• Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan
pelayanan rumah sakit
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud dan luar 0 TT
tujuan. (D,W)
• PPA
W
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
• Pihak luar RS
• Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL
informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan 5 TS
perundang-undangan. (D,W) W perundang-undangan 0 TT
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
• Pihak luar RS
• Kepala/staf SIM-RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar 10 TL
besar dan kompleksitas rumah sakit. dan kompleksitas rumah sakit 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PP A) dan para kepala bidang/divisi serta kepala uni t pela yanan
berpartisipasi dalam memilih, menginte grasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur S kor
1. Dalam membangun system informasi D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
rumah sakit melibatkan profesional melibatkan PPA 5 TS
pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W) • PPA
W
• Kepala/staf SIM-RS
2. Dalam membangun system informasi D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
rumah sakit melibatkan kepala yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
bidang/divisi dan kepala unit kepala unit pelayanan 0 TT
pelayanan. (D,W)
W • Kepala bidang/divisi/
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentuk an data dan
informasi yang secara rutin (reguler) diku mpulkan sesuai dengan kebutuhan profesio nal pe mberi asuhan
(PPA), kepala bidang/divisi, kep ala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNA RS 1 Kumpulan
data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur S kor
4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi 10 TL
lengkap dan dengan tulisan yang dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat 5 TS
dapat dibaca. (D,O) dibaca 0 TT
• Staf klinis
W
• Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis 10 TL
atau elektronik dilindungi dari dari gangguan dan akses serta penggunaan 5 TS
gangguan dan akses serta yang tidak sah 0 TT
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Peragaan pelaksanaan perlindungan
S
2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien 5 TS
pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas Rekam Medis pasien
3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
memadai untuk mendukung yang mendukung diagnosis 5 TS
diagnosis. (D,O) 0 TT
O Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
memadai untuk memberi justifikasi memadai untuk memberi justifikasi asuhan 5 TS
asuhan dan pengobatan. dan pengobatan 0 TT
(D,O)
Lihat rekam medis pasien
O
5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian 10 TL
memadai untuk dan hasil pengobatan 5 TS
mendokumentasikan pemberian dan 0 TT
hasil pengobatan. (D,O) O Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam 10 TL
dicatat dalam rekam medis. (MPP) medis 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat da rurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL
darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 TT
ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan memuat asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
keluar unit pelayanan gawat perkembangan kondisi pasien 0 TT
darurat. (D,O)
Lihat rekam medis pasien
O
3. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat ringkasan kondisi pasien saat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar 5 TS
keluar dari unit pelayanan gawat dari unit pelayanan gawat darurat 0 TT
darurat. (D,O)
Lihat rekam medis pasien
O
W • PPA/Staf klinis
• Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur S kor
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
dapat diidentifikasi dengan jelas PPA mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
yang mengisi. (D,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL
medis dapat diidentifikasi. (D,O) pengisian 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan individu atau R Regulasi tentang penetapan tim review rekam 10 TL
tim yang melakukan review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program - -
medis secara berkala. (R) untuk melaksanakan review rekam medis 0 TT
secara berkala
2. Rekam medis pasien direview secara D Bukti pelaksanaan review rekam medis secara 10 5 TL
berkala. (D,W) berkala TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample 10 TL
mewakili. (D,W) 5 TS
Ketua/anggota tim reviewer 0 TT
W
4. Fokus review adalah pada ketepatan D Bukti pelaksanaan review fokus pada 10 TL
waktu, keterbacaan dan kelengkapan ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
rekam medis. (D,W) kelengkapan rekam medis 0 TT
W
7. Hasil review dilaporkan secara berkala D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL
kepada Direktur rumah sakit. (D,W) 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS 5 TS
0 TT
• Pimpinan RS
W • Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur S kor
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak akses - -
pasien hak akses terhadap isi rekam pasien terhadap isi rekam medis 0 TT
medis berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan 10 TL
(D, W) kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap 0 TT
isi rekam medis
• DPJP
• Staf rekam medis
W
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
W • DPJP
• Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat prosedur D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan 10 TL
terapi dan tindakan yang telah diagnostik dan prosedur terapi yang telah 5 TS
dikerjakan. (D,W) dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT
• DPJP
W
• Staf rekam medis
• DPJP
W
• Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL
kesehatan pasien (status present) saat kesehatan pasien (status present) saat akan 5 TS
akan pulang rumah sakit. (D,W) pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 TT
4.2 ep.5)
• DPJP
W
• Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan oleh tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
• DPJP
W
• Staf rekam medis
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
• Direktur/Kepala bidang/divisi
W • Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
W • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi 10 TL
promosi kesehatan tentang kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis. (D,W) 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan 0 TT
tentang tuberkulosis
• Ketua/anggota DOTS TB
W
• Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
tuberkulosis dan pelaporannya. 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
(D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian 10 TL
DOTS dan program kerjanya. (R) tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan 10 TL
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT
• Petugas pendaftaran/admisi
W
• Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit 10 TL
penggunaan alat pelindung diri pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat 5 TS
(APD) saat kontak dengan Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TT
pasien atau specimen. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)
• PPA
W • Staf klinis
5. Ada bukti pengunjung mematuhi O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5 TS
(APD) saat Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)
• Pasien/Keluarga
W • Pengunjung RS
• Staf klinis
SASARA N IV: P ENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pen gendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-u ndangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Liha t SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4 Telusur S kor
1. Ada regulasi dan program tentang R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba 10 TL
pengendalian resistensi di RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit sesuai 2) Program tentang pengendalian resistensi antimikroba 0 TT
peraturan perundangundangan.(R) (PPRA)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program 10 TL
terlibat dalam menyusun melibatkan pimpinan RS 5 TS
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda 0 TT
tangani Direktur
• Direktur
W
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PPRA
W Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pengendalian penggunaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TT
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W) • Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
operasi sesuai PPK
O
• Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi
definitif di ruangan sesuai PPK
• Dokter
W • Perawat
• Apoteker
• Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 10 TL
PPRA secara berkala kepada (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA. (D,W) 0 TT
W • Direktur RS
• Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian 10 TL
kegiatan pengendalian resistensi tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
antimikroba dan melaksanakan 0 TT
program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
meliputi a) sampai dengan d) di 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) W • Komite/tim PPRA 0 TT
• PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan e) 5 TS
di maksud dan tujuan. (D,W) W • Komite/Tim PPRA 0 TT
• Komite/Tim PMKP
• Kepala/staf PKRS
W
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
(D,O,W) masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat 0 TT
O
• Ketua dan anggota Tim PKRS
W • Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
• PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 10 TL
pelayanan. (D,W) 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama 5 TS
rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, 0 TT
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
• Pimpinan RS
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja
sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor
1. Ada surat keputusan penetapan rumah D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari Kemenkes 10 TL
sakit pendidikan yang masih berlaku. RI - -
(D) 0 TT
2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang 10 TL
dengan institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 5 TS
sudah terakreditasi. (D) 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS dengan 0 TT
institusi pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan
pada ad. 2)
3. Jumlah penerimaan peserta didik D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit dalam 10 TL
sesuai dengan kapasitas rumah sakit menerima jumlah peserta didik 5 TS
harus dicantumkan dalam perjanjian 2) Bukti perjanjian kerjasama yang 0 TT
kerjasama. (D) mencantumkan pengaturan jumlah, jenis dan
jenjang peserta didik yang dapat diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per
bagian
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendid ikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit memp unyai akuntabilitas
manajemen, koordinasi, da n prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan IPKP 2 : Lihat SNARS 1
Dokumen kelengkapan peserta pendidika n di R S :
a) surat keterangan peserta didik dari in stitusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan sur at izi n praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendi dikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi
Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SK OR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan dan 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis - -
pendidikan klinis yang telah untuk semua peserta pendidikan klinis 0 TT
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis 10 TL
semua peserta pendidikan klinis yang terkini 5 TS
saat ini ada di rumah sakit. (D) 0 TT
3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis D Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan 10 TL
terdapat dokumentasi yang klinis terdiri dari: 5 TS
berisi paling sedikit meliputi a) sampai 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan. (D) meliputi a) sampai dengan e)
2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan
PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidik an kli nis di rumah sakit disesuaikan dengan jumla h staf yang memberikan
pendidikan klinis, variasi da n jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 268
Elemen Penilaian IPKP 3 Telusur Skor
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan klinis 10 TL
pendidikan dengan staf yang untuk semua jenis pendidikan 5 TS
memberikan pendidikan klinis untuk 0 TT
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan klinis yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah 10 TL
didik yang diterima di rumah sakit per peserta didik yang diterima di RS per periode, 5 TS
periode untuk proses pendidikan berdasarkan perhitungan jumlah pasien RS 0 TT
disesuaikan dengan jumlah pasien dan jumlah kasus yang memadai
untuk menjamin mutu dan 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila
jumlah pasien RS tidak memadai
keselamatan pasien. (D,W)
• Direktur/kepala bidang/divisi
W • Komkordik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendid ikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidi k klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 4 Telusur Sk or
1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang memberikan pendidikan klinis 5 TS
penetapan penugasan klinis serta dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari rumah 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
sakit. (D) 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL
pendidikan klinis secara lengkap pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS
(akademik dan profesi) sesuai dengan kepegawaiannya 0 TT
jenis pendidikan yang dilaksanakan di
RS.
W • Kepala Diklat/Komkordik
(D,W)
• Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL
juga wewenang untuk setiap staf yang wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS
memberikan pendidikan klinis. (lihat 0 TT
juga KKS 10, KKS 13, dan • Kepala Diklat/Komkordik
W
KKS 16) (D,W)
• Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
4. Ada bukti staf klinis yang memberikan D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
pendidikan klinis telah mengikuti berkelanjutan staf klinis yang memberikan 5 TS
pendidikan keprofesian berkelanjutan. pendidikan klinis 0 TT
(D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan su pervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pend idikan staf klinis
di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 5 Telusur S kor
1. Ada tingkat supervisi yang diperlukan R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi 10 TL
oleh setiap peserta pendidikan klinis di untuk semua tingkat dan jenis peserta 5 TS
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan klinis 0 TT
pendidikan.
(R,D) Bukti pelaksanaan supervisi:
D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
3
230 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1