FORMULIR

LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Kecamatan : CIBINONG
Puskesmas : CIBINONG
Bulan Pelaporan : Februari
Tahun : 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 12
b. Kelompok sekolah melalui UKS 3
c. Kelompok Jamaah Haji 2
d. Kelompok pekera 1
e. Kelompok Lanjut Usia 9
f. Kelompok olahraga lainnya 10
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 20
b. Penyuluhan Kesehatan 15
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 5
b. Pengukuran kebugaran jasmani 100
c. Penanganan cedera Olahraga Akut 10
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 5

Keterangan :
Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan
Puskesmas
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui BOGOR, 15 September

2016
Pimpinan Puskesmas CIBINONG Pengelola Program Kesehatan Kerja

nita mardiah JUFRI

NIP : 12345 NIP : 121277