SRT Ket - Sehat

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
PUSKESMAS TELUK MELANO

KECAMATAN SIMPANG HILIR
Jalan : Merdeka Teluk Melano.Kode Pos 78853
SURAT KETERANGAN DOKTER

NO: 445 / 213 / SKD / PUSK – TL. M / - 13
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, sebagai Dokter
Puskesmas Teluk Melano, telah memeriksa Kesehatan dengan teliti Kepada yang namanya tersebut dibawah
ini :
 Nama : DAHRIL LATIF

 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Umur : 33 Tahun
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Dusun Pantai Selatan Desa Penjalaan Kec.Simpang Hilir
Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan Sehat Jasmani .
Adapun surat keterangan ini digunakan untuk keperluan pencalonan Kepala Dusun
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan sebagimana
mestinya.
GD : --
TB : 165,5 CM
BB : 54,5 Kg
TD : 100 / 60 Mm Hg
DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

PADA TANGGAL : 27 JULI 2013
Dokter Puskesmas Teluk Melano
dr. GUSTI AYU TEMI VIDIANTI

PEM ERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

NO: 445 / 0456 / SKD / VII / PUSK – TL. M / TU – 12
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.TEKAD ARIFFIANTO,, Sebagai Dokter Puskesmas
Teluk Melano, telah memeriksa Kesehatan dengan teliti Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :
 Nama : HERMANSYAH
 Jenis Kelamin : Laki Laki
 Umur : 45 Tahun
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Desa Padu Banjar Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.
mestinya.
GD : --
TB : 156 CM
BB : 46 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg

PADA TANGGAL : 18 Juli 2012
dr. TEKAD ARIFFIANTO

NRPTT. 14.1.005.1154

NO: 445 / 0457 / SKD / VII / PUSK – TL. M / TU – 12
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.TEKAD ARIFFIANTO Sebagai Dokter Puskesmas
 Nama : EVA RIKA DEWI ,SP

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 29 Tahun
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Desa Teluk Melano Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di perguanakan sebagimana
mestinya.
GD : O
TB : 153 CM
BB : 51 Kg
TD : 110 / 80 Mm Hg


NRPTT. 14.1.005.1154
SURAT KETERANGAN
NO: 445 / / SKD / VII / PUSK – TL. M / TU – 12
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. MARIA FRANSISCA A SCH, Sebagai Dokter
ini :
 Nama : HALIMAH
 Umur : 21 Tahun
 Pekerjaan : pelajar / mahasiswa
 Alamat : Desa Pulau Kumbang Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
Di dapatkan bahwa :
GD : --
TB : 161 CM
BB : 57 Kg
TD : 140 / 80 Mm Hg
Dan yang bersangkutan dalam kondisi sakit yang dapat memberikan halangan dalam pekerjaanya .
mestinya.

PADA TANGGAL : 18 JUNI 2012
dr. MARIA FRANSISCA A SCH

NIP. 19840402 201001 2 013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. MARIA FRANSISCA A. SCH, Sebagai Dokter
ini :
 Nama : JUHRIANSYAH, S.Pd

 Umur : 45 Tahun
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
 Alamat : Desa Medan Jaya, Kec.Simpang Hilir, Kab.Kayong Utara
Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani .
mestinya.
GD : A
TB : 158 Cm
BB : 65 Kg
TD : 130 / 80 mm Hg

dr. MARIA FRANSISCA A.SCH.

NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : SONI
 Umur : 33 Tahun
 Pekerjaan : swasta
 Alamat : Desa Sei Mata Mata Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : --
TB : 170 CM
BB : 60 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

NO: 445 / / SKD / V / PUSK – TL. M / TU – 12
ini :
 Nama : SAMARIAH
 Umur : 28 Tahun
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
mestinya.
GD : -O-
TB : 160 CM
BB : 50 Kg
TD : 110 / 70 Mm Hg

PADA TANGGAL : 11 MEI 2012

NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : CHAIRU ANSHARI

 Umur : 43 Tahun
 Pekerjaan : Wiraswasta
mestinya.
GD : -O-
TB : 172 CM
BB : 62 Kg
TD : 100 / 70 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : SUMARDI
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Umur : 39 Tahun
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Desa Rantau Panjang Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 165 CM
BB : 48 Kg
TD : 120 / 70 Mm Hg

PADA TANGGAL : 03 APRIL 2012

NIP. 19840402 201001 2 013

NO: 445 / / SKD / IV / PUSK – TL. M / TU – 12
ini :
 Nama : KAHAR MURJAKA

 Umur : 17 Tahun
 Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
GD : -
TB : 170 CM
BB : 54 Kg
TD : 120 / 70 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : RD. RUSLI JUMADI

 Umur : 17 Tahun
mestinya.
GD : -
TB : 153 CM
BB : 47 Kg
TD : 100 / 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : SYAHRUL GUNAWAN

 Umur : 16 Tahun
mestinya.
GD : -
TB : 151 CM
BB : 47 Kg
TD : 100 / 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

NO: 445 / 0184 / SKD / IV / PUSK – TL. M / TU – 12
ini :
 Nama : RIA IRAWANTI

 Umur : 16 Tahun
 Alamat : Desa Medan Jaya Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 152 CM
BB : 47 Kg
TD : 100 / 70 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : ANDRE WAHYUDI

 Umur : 16 Tahun
 Alamat : Desa Medan Jaya Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 163 CM
BB : 49 Kg
TD : 100 / 70 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : DEWI ANGGRAINI

 Umur : 16 Tahun
mestinya.
GD : -
TB : 167 CM
BB : 50 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : FAIZAL IRAWANDI

 Umur : 15 Tahun
mestinya.
GD : -
TB : 160 CM
BB : 48 Kg
TD : 100 / 70 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : DEVI WULANDARI

 Umur : 16 Tahun
 Alamat : Desa Nipah Kuning Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 147 CM
BB : 39 Kg
TD : 100 / 70 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : MARDIONO
 Umur : 18 Tahun
mestinya.
GD : -
TB : 162 CM
BB : 51 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : LINDAWATI
 Umur : 16 Tahun
 Alamat : Desa Rantau panjang Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 161 CM
BB : 48 Kg
TD : 100 / 70 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : NORMILA
 Umur : 17 Tahun
 Alamat : Desa Penjalaan Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 164 CM
BB : 46 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : RAM MARTIN

 Umur : 42 Tahun
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Desa Matan Jaya Kec.Simpang Hilir Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 167 CM
BB : 76 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO: 445 / / SKS / VI / PUSK – TL. M / TU – 12
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.MARIA FRANSISCA ANTONELLY S., Sebagai Dokter
Puskesmas Teluk Melano menerangkan bahwa:
 Nama : IWAN ZULKARNAEN

 Umur : Tahun
 Pekerjaan : Mandor (KHT)
 Alamat : Kebun Piansak, PT JALIN VANEO
Yang namanya tersebut di atas memang telah datang berobat ke Puskesmas Teluk Melano pada tanggal 13
Juni 2012 dan mendapat pengobatan sesuai dengan keluhannya.
mestinya.

dr. MARIA FRANSISCA ANTONELLY

NIP 19840402 201001 2 013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.TEKAD ARIFFIANTO, Sebagai Dokter Puskesmas
 Nama : ARIF SOLIHIN

 Umur : 40 Tahun
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Desa Rantau Panjang Kec.Simpang Hilir, Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -O-
TB : 165 CM
BB : 77 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg


NRPT. 14.1.005.1154

NO: 445 / / SKD / VI / PUSK – TL. M / TU – 12
ini :
 Nama : DESI SURIANSIH

 Umur : 20 Tahun
 Alamat : Desa Batu Barat Kec. Simpang Hilir , Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : --
TB : 160 CM
BB : 44 Kg
TD : 120 / 60 Mm


NIP. 19840402 201001 2 013

NO: 445 / 0134 / SKD / II / PUSK – TL. M / TU – 12
ini :
 Nama : ERNASARI
 Umur : 18 Tahun
 Alamat : Desa Sutera Kec. Sukadana , Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : A
TB : 149 CM
BB : 44 Kg
TD : 110 / 70 Mm Hg

PADA TANGGAL : 20 FEBRUARI 2012

NIP. 19840402 201001 2 013

NO: 445 / / SKD / II / PUSK – TL. M / TU – 12
ini :
 Nama : EKA NURCAHYATI

 Umur : 17 Tahun
 Alamat : Desa Teluk Melano Kec. Simpang Hilir , Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 152 CM
BB : 53,5 Kg
TD : 100 / 60 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : RISMA HARYANTI

 Umur : 17 Tahun
mestinya.
GD : -
TB : 151 CM
BB : 53 Kg
TD : 110 / 70 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : LAILATUL MUNUAH

 Umur : 19 Tahun
mestinya.
GD : A
TB : 156 CM
BB : 45 Kg
TD : 90 / 60 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : JAPRI
 Umur : 27 Tahun
 Alamat : Desa Sei Mata - Mata Kec. Simpang Hilir , Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 169 CM
BB : 70 Kg
TD : 132 / 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

ini :
 Nama : SUKIYEM,A.Md
 Umur : 42 Tahun
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Desa Nipah Kuning Kec. Simpang Hilir , Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -
TB : 160 CM
BB : 73 Kg
TD : 120/ 80 Mm Hg


NIP. 19840402 201001 2 013

NO: 445 / 0221 / SKD / IV / PUSK – TL. M / TU – 12
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. TEKAD ARIFFIANTO, Sebagai Dokter Puskesmas
 Nama : WAHYUDIN,S.Pd
 Umur : 24 Tahun
 Alamat : Desa Medan Jaya Kec. Simpang Hilir , Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : --
TB : 175 CM
BB : 55 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg


NRPTT. 14.1.005.1154

NO: 445 / / SKD / III / PUSK – TL. M / TU – 12
ini :
 Nama :
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Umur : Tahun
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Desa TL.Melano Kec. Simpang Hilir, Kab.Kayong Utara

mestinya.
GD : -
TB : CM
BB : Kg
TD : Mm Hg

PADA TANGGAL : 28 MARET 2012

NIP. 19840402 201001 2 013

NO: 445/ / SKD / II/ PUSK – TL. M / TU – 12
 Nama : MISNAWATI
 Umur : 20 Tahun
 Alamat : Desa Pulau Kumbang Kec.Simpang Hilir Kab. Kayong Utara

mestinya.
GD : -B-
TB : 152 CM
BB : 46 Kg
TD : 120 / 90 Mm Hg


NRPTT.14.1.0051104

NO: 445/ / SKD / XI / PUSK – TL. M / TU – 11
 Nama : ABDUL MUTALIF

 Umur : 24 Tahun
 Alamat : Desa Rantau Panjang Kec. SimpangaHilir Kab. Kayong Utara

mestinya.
GD : -
TB : 163 CM
BB : 55 Kg
TD : 120 / 80 Mm Hg

PADA TANGGAL : 14 NOVEMBER 2011

NRPTT.14.1.0051104
PEMERINTAH KABUPATEN
KAYONG UTARA
SURAT KETERANGAN
NO: 445 / / X / PUSK – TL. M / TU – 11
Yang bertanda tangan di bawah ini ISMANIDA, A. Md. Keb . Sebagai bidan Puskesmas Teluk
Melano, telah memeriksa Kesehatan dengan teliti Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :
 Nama : ITA MALASARI

 Tempat Tanggal Lahir : Ketapang,27 Desember 1988
 Pekerjaan : Honorer
 Alamat : Desa Sei Putri Kec. Matan Hilir Utara , Kab Ketapang
Nama tersebut di atas benar – benar telah melakukan suntikan TT.

mestinya.

PADA TANGGAL : 24 Oktober 2011
bidan Puskesmas Teluk Melano
ISMANIDA, A. Md. Keb

NIP. 19851008 2010001 2 001

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. HERMAN SUPRIADI , Sebagai Dokter Puskesmas
 Nama : HENDRI
 Umur : 27 Tahun
 Pekerjaan : Guru
 Alamat : Desa Lubuk Batu Kec. Simpang Hilir , Kab. Kayong Utara
mestinya.
GD : -O-
TB : 164 CM
BB : 40 Kg
TD : 110 / 80 Mm Hg

PADA TANGGAL : 15 Mei 2012
dr. HERMAN SUPRIADI

NRPTT. 14.1.0050501
SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini AZWAR ANAS, Sebagai Perawat Puskesmas Teluk Melano,
telah memeriksa Kesehatan dengan teliti Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :
 Nama : AHMAD YANI

 Umur : 46 Tahun
 Alamat : Desa Dusun Besar Kec. Pulau Maya Karimata , Kab.Kayong Utara
mestinya.
GD : --
TB : 163 CM
BB : 67 Kg
TD : 110 / 80 Mm Hg

Perawat Puskesmas Teluk Melano
AZWAR ANAS
NIP. 19770511 200212 1 008

SRT Ket - Sehat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SRT Ket - Sehat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

PUSKESMAS TELUK MELANO

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : DAHRIL LATIF

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. GUSTI AYU TEMI VIDIANTI

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. TEKAD ARIFFIANTO

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : EVA RIKA DEWI ,SP

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. TEKAD ARIFFIANTO

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : JUHRIANSYAH, S.Pd

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani .

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A.SCH.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : CHAIRU ANSHARI

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : KAHAR MURJAKA

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : RD. RUSLI JUMADI

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : SYAHRUL GUNAWAN

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : RIA IRAWANTI

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr. MARIA FRANSISCA A SCH

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nama : ANDRE WAHYUDI

Nama tersebut di atas benar – benar dalam keadaan sehat Jasmani.

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO