BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Maret Tahun 2019, sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian izin
Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
A. Apoteker Pengelola Apotik Lama :
Nama : Novita
Nomor STRA : 19881125/STRA-UNAIR/2012/228888
Nomor SIPA :
Alamat domisili :
Telepon : 095341224440
Nama Apotik : DNI SKIN CENTRE
Alamat Apotik : Jl. Soekarno Hatta A3 Kav 4
B. Apoteker Pengelola Apotik Baru :
Nama : Novatun, S.Farm.,Apt
Nomor STRA : 19831106/STRA-USB/2012/225833
Nomor SIPA :
Alamat Domisili :
Telepon :
C. Dengan disaksikan oleh :
Nama :
Nomor STRA :
Jabatan :

Telah melakukan penyerahan:

1. Obat-obatan lainnya sebagaimana daftar terlampir
2. Lain-lain yang dianggap perlu

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab

Malang, 06 Maret 2019

Yang membuat Berita Acara

Apoteker Pengelola Klinik Lama

Novita
Saksi-saksi :
1. ………………………….
2. ………………………….

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT-OBAT NARKOTIKA

No Nama Obat Satuan Jumlah Expired date No.batch

 Surakarta,

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotik Baru Apoteker Pengelola Apotik Lama

Hepi Mellani Kusumawati, S.Si.,Apt Lanny Triana., S.Farm., Apt

STRA : 19770512/STRA-USB/2002/25456 SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050

Saksi-saksi :
1. ……………………..
2. ……………………..

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT KERAS TERTENTU / BAHAN BERBAHAYA
DAN OBAT LAINNYA

No Nama Obat Satuan Jumlah Expired date No.batch

 Surakarta,

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotik Baru Apoteker Pengelola Apotik Lama

Hepi Mellani Kusumawati, S.Si.,Apt Lanny Triana, S.Farm.,Apt

STRA: 19770512/STRA-USB/2002/25456 SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050

Saksi-saksi :
1. ……………………..
2. ……………………..

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN

Pada hari ini………………. Tanggal……. Bulan…….. tahun………., sesuai dengan Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Apoteker Pengelola Apotik :
Nama : Lanny Triana., S.Farm.,Apt
Nomor STRA : 19891106/STRA-USB/2013/234220
Nomor SIPA : 19891106/SIPA_33.71/2014/2050
Alamat domisili : Jl. Ir. Juanda No.41, Surakarta
 Telepon : 0895341224440
Nama Apotik : Apotik Tiphara
Alamat Apotik : Jl. Gajah Mada No.57, Surakarta

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama :
Nomor STRA :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa:

1. Resep-resep dari tanggal …………………………….. sampai dengan tanggal………….
Berjumlah ……………..lembar
2. Blanko copy resep sebanyak ………..buku dan …...... lembar
3. Blanko surat pemesanan sebanyak ………… buku dan ……………lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak ………..lembar
5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak…………. lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak ………..lembar
7. Blanko nota/HV sebanyak …………buku dan ………….lembar
8. Blanko kuitansi sebanyak ………..buku dan……………..lembar

Tempat melakukan pemusnahan : ……………………………………

Alas an melakukan penusnahan : ……………………………………

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
4. Kepala Balai Besar POM di Semarang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Surakarta
6. Arsip

Surakarta,
Yang membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik Lama
 Lanny Triana., S.Farm., Apt
SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050

Saksi-saksi :
1. ………………………….
2. ………………………….

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini………………. Tanggal……. Bulan…….. tahun………., sesuai dengan Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Apoteker Pengelola Apotik :
Nama : Lanny Triana., S.Farm., Apt
Nomor STRA : 19891106/STRA-USB/2013/234220
Nomor SIPA : 19891106/SIPA_33.72/2014/2050
Alamat domisili : Jl. Ir. Juanda No.41 Surakarta
 Telepon : 0895341224440
Nama Apotik : Apotik Tiphara
Alamat Apotik :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama :
Nomor STRA :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir

Dengan cara : ……………………………………………………………………………...……..

Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………….…

Alas an melakukan penusnahan : ……………………………………………………….……

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
4. Kepala Balai Besar POM di Semarang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Surakarta
6. Arsip

Surakarta,
Yang membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

Lanny Triana., S.Farm., Apt

SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050
Saksi-saksi :
3. ………………………….
4. ………………………….

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

No Nama Obat Satuan Jumlah Nilai Rupiah Keterangan

 Surakarta,

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotik Baru Apoteker Pengelola Apotik Lama

Hepi Mellani Kusumawati, S.Si.,Apt Lanny Triana.,S.Farm., Apt

STRA: 19770512/STRA-USB/2002/25456 SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050

Saksi-saksi :
1. ……………………..
2. ……………………..