Tegal,

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek ( SIP )

Dokter Umum / Spesialis
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
Di
Tegal
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : dr. Jinan Nailun Nada
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo RT 03 / 01
Sumur Panggang – Kota Tegal
Tempat, Tanggal lahir : Jakarta, 18 November 1988
Jenis Kelamin : Laki – laki
Nomor Registrasi :
Tahun Lulusan : Tahun 2013
Nomor Rekomendasi IDI :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan perpanjangan Surat Izin Praktek ( SIP ) yang ke
………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Surat Tanda Register Dokter ( STR ) yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku atau Surat Penugasan ( SP ) bagi yang belum memiliki STR
yang dilegalisir .
2. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai Rp. 6.000
3. Fc Sertifikat Laik Sehat
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku
5. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
6. Surat Rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) Cabang Kota Tegal
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah yang memiliki SIP
8. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku bermaterai Rp 6.000
9. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instalasi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instalasi / fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara paruh waktu
10. Menyertakan foto copy SIP sebelumnya untuk SIP yang kedua dan selanjutnya
11. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 ( satu )
lembar
12. Berkas dimasukka kedalam map plastic warna merah
13. Foto copy izin klinik
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami mengucapkan terima kasih

Yang memohon

( dr. Jinan Nailun Nada )

 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada
Sejawat Ketua IDI Cabang Kota Tegal

Dengan ini :

Nama : dr. Jinan Nailun Nada

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 18 November 1988
Lulusan FK : Dokter, FK.Universitas Lampug tahun 2013
Spesialis, FK.
Jenis Praktik : Dokter Umum / Dokter Spesialis
Anggota IDI Cabang : Kota Tegal
NPA IDI :
Alamat Rumah : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo RT 03 /01
Sumur Panggang – Kota Tegal

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya
bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktek * ) / memperpanjang SIP * ) pada sarana
pelayanan kesehatan berikut :

SIP Ke I Nama Sarana Kesehatan :

Alamat :

SIP Ke II Nama Sarana Kesehatan :

Alamat :

SIP Ke III Nama Sarana Kesehatan :

Alamat :
Saya telah mempunyai
SIP ke : ( I , II , III ) *
Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum yang dikuatkan dengan pernyataan 2 ( dua ) orang dokter /
sejawat sebagai sanksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.Atas perhatian dan bantuannya
saya ucapkan terima kasih.
Saksi Pertama
Nama :
NPA IDI :
Alamat : Jl.Sultan Agung No. 32 Tegal
Tanda Tangan :

Saksi Kedua
Nama :
NPA IDI :
Alamat : Jl. Sultan Agung No.32 Tegal
Tanda Tangan :

Tegal,
Pemohon

dr. Jinan Nailun

Nada
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Jinan Nailun Nada

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 18 November 1988
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo RT 03 /01
Sumur Panggang – Kota Tegal
Pendidikan : Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung tahun 2013

Dengan ini saya menyatakan kesangggupan untuk :

1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
2. Tidak melakukan Dispensing dalam melaksanakan praktik kedokteran
3. Mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran
4. Mengajukan pembaharuan izin selambat – lambatnya 1 ( satu ) bulan sebelum masa berlaku
berakhir

Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
saya melanggar ketentuan yang berlaku, maka Surat Izin Praktik Dokter dapat ditinjau

Tegal,..............................................
Yang Membuat Pernyataan

( dr. Jinan Nailun Nada )

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Jinan Nailun Nada

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 18 November 1988
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo RT 03 / 01
Sumur Panggang – Kota Tegal
Pendidikan : Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung tahun 2013
Dengan ini saya menyatakan memiliki Tempat Praktik Umum / Spesialis / Dokter Gigi / Dokter
Gigi Spesialis di :
Nama Sarana Tempat Praktik : RSIA “ Kasih Ibu “
Alamat Tempat Praktik : Jl. Sultan Agung No. 32 Kota Tegal
Hari Praktik : Hari Senin – Sabtu
Pagi : 07.00 – 14.00 wib
Sore : 14.00 - 21.00 wib
Malam : 21.00 – 07.00 wib

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Tegal,........................................................
Yang Membuat Pernyataan

dr.Jinan Nailun Nada

 Kepada Yth ; Direktur RSUD
Kardinah
Perihal : Permohonan Ijin Praktik Kota Tegal
Di RSIA Kasih Ibu Tegal Jl. KS. Tubun
di
Tegal

Dengan adanya aturan baru dalam mengurus Surat Ijin Praktik

( SIP ) dokter dari Dinas Kesehatan Kota Tegal yaitu ;

“ Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang

bekerja pada instalasi / fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah atau pada instalasi / fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara paruh waktu”.

Dengan ini saya mengajukan surat ijin Rekomendasi dari Direktur

RSUD Kardinah Kota Tegal untuk praktik di RSIA Kasih Ibu Tegal Jl.
Sultan Agung No. 32 Kota Tegal

Selama saya Praktik di RSIA Kasih Ibu Tegal , waktu dan jadwal
tidak bertentangan dengan praktik dan tugas utama di RSUD
Kardinah Kota Tegal

Demikian permohonan surat dari saya , atas kebijaksanaan dan

terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terima kasih

Tegal,
Hormat saya

dr. Jinan Nailun Nada