Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa
Telah dirawat di Rumah Sakit Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung, Sejak tanggal 12 s/d 18
Februari 2019 dengan diagnosa op.Apendik.
Bandar Lampung,
Dokter Pemerintah tersebut diatas