Efek Injeksi Sendi Facet pada Stenosis Lumbal dengan

Radikulopati
Chan Jin Park1 , Young Duck Shin2 , Seung Woon Lim3 , Yoo Mee Bae4

ABSTRAK
Tujuan: Facet Joint Injection (FJI) diketahui efektif pada kasus nyeri punggung
aksial, namun tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai efek injeksi sendi
facet pada pasien yang diterapi dengan teknik tersebut diantara mereka yang
mengalami Lumbar Spinal Stenosis (LSS).
Metode: Kami melakukan analisis database secara retrospektif dan
menginvestigasi rekam medis elektronik dari 125 pasien LSS yang diterapi
dengan FJI di klinik nyeri Rumah Sakit Universitas Nasional Chungbuk dari 2
November 2016 hingga 31 Juli 2017. Selanjutnya diperiksa jenis kelamin, usia,
riwayat operasi punggung bawah, mengeluhkan klaudikasio neurogenik, lokasi
simptomatik pasien, letak FJI, jumlah FJI, dosis triamcinolon, Numeric Rating
Scale (NRS) sebelum dan sesudah terapi, ruptur kapsul sendi facet selama terapi,
dan perbaikan klaudikasio neurogenik setelah terapi.
Hasil: Di antara 125 pasien, kami menyelidiki 91 pasien yang memenuhi kriteria.
Terdapat perbedaan yang signifikan pada NRS sebelum dan sesudah terapi (p
<0,000). Empat puluh satu pasien dengan pengurangan NRS lebih dari 30%
setelah terapi FJI ditujukan sebagai kelompok efek. FJI lebih efektif pada pasien
yang tidak dilakukan tindakan operatif (p = 0,044), sama halnya dengan subjek
yang menunjukkan perbaikan klaudikasio neurogenik setelah terapi (p = 0,001).
Nilai lainnya yang diukur tidak menunjukkan signifikansi secara statistik.
Kesimpulan: FJI memiliki risiko yang relatif lebih rendah dan lebih sederhana
dalam hal teknik dibandingkan terapi intervensi lainnya yang dilakukan pada
kanalis spinalis. Oleh karena itu, FJI dapat menjadi pilihan terapi intervensi lain
pada pasien dengan nyeri akibat LSS. Di masa yang akan datang, diperlukan
adanya penelitian tambahan mengenai indikasi FJI pada pasien dengan LSS .

KATA KUNCI: Sendi facet, stenosis tulang belakang, Radikulopati,

Triamcinolone.
 PENGANTAR
Lumbar Spinal Stenosis (LSS) disebabkan oleh faktor bawaan atau penyempitan
kanal spinalis yang didapat. Karakteristik klinis dari LSS meliputi nyeri seperti
nyeri pada kaki saat berjalan dan kelemahan ekstremitas bawah, yang disebut
sebagai klaudikasio neurogenik. Seiring dengan gejala tersebut, mereka juga
meliputi rasa sakit pada segmen kaki sesuai dengan penjalaran radiks saraf
lumbal, seperti mati rasa, kelemahan, dan hilangnya refleks. Sindrom sendi facet
(facet joint syndrom), merupakan jenis dari spondilosis degeneratif, adalah salah
satu penyebab paling umum Low Back Pain (LBP). Biasanya, pasien FJS
mengeluhkan nyeri alih (referred pain) pada ekstremitas bawah. Khususnya,
pasien FJS pada lumbal bawah mengeluhkan nyeri alih di daerah pinggul dan
femoralis, dan pasien FJS lumbal atas mengeluhkannya pada bagian flank dan
regio pelvis. Pada pemeriksaan fisik, nyeri pada sendi facet, terasa berat pada area
flank dan regio sakrum, dan kadang-kadang gejala flu dapat terjadi pada pasien.
Injeksi sendi facet (FJI) adalah prosedur menginjeksikan anestesi lokal dan
steroid ke dalam sendi facet pada LBP akibat sprain pada sendi facet atau
perubahan degeneratif. Terapi ini memiliki efek samping yang relatif lebih sedikit
dan lebih sederhana dalam hal teknik dibandingkan terapi intraspinal dengan
akses secara langsung pada sendi facet melalui otot paraspinalis. Penelitian
melaporkan bahwa FJI tidak hanya efektif sebagai terapi nyeri punggung aksial
akibat sendi facet tetapi juga pada stenosis lumbalis. Selain itu, kami juga
sebelumnya menunjukkan outcome yang sangat baik pada pasien yang didiagnosis
dengan LSS yang diterapi FJI. Oleh karena itu, dalam penelitian ini, kami
mencoba untuk menilai efek FJI pada pasien LSS berdasarkan analisis retrospektif
dan tinjauan literatur.
 METODE
Penelitian ini telah disetujui oleh Instituitional Board Review (IRB) Rumah
Sakit Universitas Nasional Chungbuk (CBNUH; IRB No. H- 2017-07-018).
Persyaratan seperti formulir persetujuan tertulis dikecualikan oleh IRB. Kami
melakukan analisis retrospektif database dan menyelidiki Rekam Medis
Elektronik (EMR) dari 125 pasien LSS yang dirawat dengan FJI di klinik nyeri
rumah sakit dari 2 November 2016 hingga 31 Juli 2017. Kriteria inklusi: 1) Pasien
mengeluh gejala khas LSS seperti nyeri radikuler, radikulopati, klaudikasio
neurogenik, dan nyeri punggung (back pain); 2) Pasien dengan temuan radiologis
abnormal yang identik dengan area simtomatik pada MRI; 3) Pasien dikonfirmasi
akan dilakukan teknik FJI secara akurat dengan media kontras pada celah sendi
setelah memeriksa foto terapi pasien dengan kondisi yang memenuhi kategori 1 )
dan 2). Di sisi lain, Kriteria ekslusi, yaitu: 1) Pasien yang ditatalaksana dengan
prosedur lain pada hari yang sama dengan terapi FJI; 2) Pasien yang di terapi
didepartemen lain pada hari yang sama dengan terapi FJI; 3) Pasien yang baru
saja diberikan opioid dari hari tindakan FJI hingga hari dilakukan evaluasi; 4)
Pasien yang tidak dilakukan pemeriksaan MRI; 5) Pasien dengan catatan medis
yang tidak berkunjung kembali dalam waktu tiga bulan. Pasien dengan kecanduan
tidak terdaftar dalam penelitian ini.
FJI: FJI dilakukan oleh empat spesialis dari Departemen Anestesiologi dan Nyeri.
Pasien dalam posisi tengkurap (prone) dan area perawatan dilakukan tindakan
didesinfeksi. Di bawah panduan fluoroskopi C-arm, spesialis menempatkan 80
mm Jarum spinal Quincke 25G (Inter Kotra GmbH, Frankfurt am Main, Jerman)
pada sendi facet yang relevan dan diinjeksikan 0,2 - 0,3 ml media kontras ke
dalam sendi facet. Setelah mengkonfirmasi bahwa media kontras telah tersebar ke
dalam celah sendi facet dan jarum ditempatkan secara akurat ke dalam sendi facet,
mereka menginjeksikan 1ml levobupivacaine 0,25% yang dicampur dengan
triamcinolone ke dalam sendi facet (Gbr.1). Pada waktu ini, total 20mg atau 40mg
triamcinolone diberikan kepada pasien yang diterapi dengan FJI pada satu area
atau dua area dan lebih, masing-masing.
 Gambar 1: FJI pada sendi facet L4 dan L5. Gambar ini menunjukkan zat kontras
yang diinjeksikan berada pada celah sendi facet (panah putih) dan berada diluar
sendi (panah hitam)

Steroid disatukan dengan triamcinolone dan rentang dosis berkisar dari 20

mg hingga 40 mg tergantung pada jumlah dari prosedur.
Penilaian Klinis: Berdasarkan pemeriksaan rekam medis, catatan kemajuan
kondisi medis, dan catatan prosedur pada EMR (electronic medical record), jenis
kelamin, usia, riwayat operasi punggung bawah, mengeluhkan klaudikasio
neurogenik, lokasi simptomatik pasien, lokasi FJI, jumlah lokasi FJI, dosis
triamcinolone, Numeric Rating Scale (NRS; 0 - tanpa rasa sakit, 10 -
kemungkinan nyeri terburuk) sebelum dan sesudah terapi, ruptur kapsul sendi
facet selama perawatan, dan perbaikan klaudikasi neurogenik setelah pengobatan.
Rekam medis ini diinvestigasi secara retrospektif oleh seorang spesialis dari
Departemen Anestesiologi dan Nyeri.
Analisis Statistik: Kami menyajikan semua nilai yang diukur dalam rata-rata ±
standar deviasi dan angka (%). Tes peringkat wilcoxon (Wilcoxon signed rank
test) digunakan untuk menganalisis perbedaan Numeric Rating Scale (NRS)
sebelum dan sesudah terapi FJI. Pasien yang menunjukkan pengurangan dari 30%
pada NRS sesudahnya, dibandingkan sebelumnya, injeksi sendi facet ditetapkan
sebagai grup efek. Tes MannWhitney digunakan untuk membandingkan usia dan
NRS sebelum tindakan FJI antara kelompok efek dan bukan. Tes Chisquare dan
uji eksak Fisher dilakukan untuk meneliti hubungan jenis kelamin, riwayat
operasi punggung bawah, keluhan klaudikasio neurogenik, perbaikan klaudikasio
neurogenik, area simtomatik pasien, lokasi tindakan FJI, dan dosis triamnicolon
antara kedua kelompok. Sebagai tambahan, hubungan antara umur pasien dan
penurunan NRS setelah tindakan FJI dianalisis menggunakan uji korelasi
bertingkat spearman (spearman rank correlation). Semua data dianalisis secara
statistik menggunakan SPSS versi 23.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Nilai P
kurang dari 0.05 dinyatakan signifikan secara statistik.
HASIL
Data demografis dan klinis dianalisis pada total 91 pasien seperti yang di
tunjukkan pada tabel 1. Rata-rata lokasi FJI diakukan sebanyak 2.76 ±1.34 per
pasien. Jumlah rata-rata level dalam injeksi adalah 1.48 ±0.62. sepuluh pasien
diterapi dengan FJI hanya pada satu tempat. Pada 90 pasien zat kontras menyebar
keluar sendi facet selama terapi. Tidak ditemukan efek samping seperti paralisis
ekstremitas bawah dan infeksi pada semua pasien. Bagaimanapun, nyeri
mengalami perburukan pada tiga pasien.
Tabel 1. Data Demografis dan Klinis

Sebelum dan sesudah tindakan nilai NRS pasien berturut-turut adalah 7.22
±1.56 and 5.07 ±1.90. Nilai ini mengalami penurunan sebesar 2.15 ±1.79. Skala
NRS diperiksa pada minggu 3.10 ±1.99 setelah terapi. Didapatkan hasil dari uji
wilcoxon bertingkat, terdapat perbedaan yang signifikan pada skala NRS sebelum
dan sesudah tindakan (p<0.000) (tabel-II). Bagaimanapun, tidak terdapat
hubungan antara umur pasien dengan perubahan skala NRS (p=0.093).
 Tabel-II Hasil dari FJI

Skala NRS menurun 30% atau lebih pada 41 pasien (45.05%) setelah terapi.
Mereka ditetapkan sebagai kelompok efek. Tidak terdapat adanya perbedaan pada
NRS antara kelompok efek dan bukan saat sebelum tindakan (p=0.068). pengaruh
ini tidak secara signifikan berhubungan dengan jenis kelamin (p=0.533), keluhan
klaudikasio neurogenik (p=0.860), jumlah lokasi dari FJI (p=0.560), jumlah level
spinal FJI (p=0.393), dan dosis triamnicolon (p=0.750). Bagaimanapun, hal ini
berhubungan secara signifikan dengan operasi punggung bawah sebelum terapi.
FJI lebih efektif pada pasien ysng tidak pernah dilakukan tindakan operatif
(p=0.044), sebagaimana dengan yang ditunjukkan pada pasien yang mengalami
perbaikan klaudikasio neurogenik setelah tindakan (p=0.001) tabel-III.
Tabel-III Prediktor Outcome Klinis Injeksi Sendi Facet Pada saat Follow Up
 DISKUSI

Sindrom stenosis lumbal (LSS) merupakan kondisi dimana kanalis spinalis

mengalami penyempitan, sehingga menekan pada saraf dan pembuluh darah.
Penyempitan abnormal ini disebabkan oleh herniasi diskus, ligamentum flafum,
hipertrofi, hipertrofi kapsul sendi facet, dan pembentukan osteofit. Gejala dari
LSS termasuk pada daerah gluteus, nyeri ekstremitas bawah, LBP, kelemahan,
dan disestesia. Dalam hal gerakan berjalan, LSS menyebabkan klaudikasio
neurogenik. Istimewanya, ini membaik dengan membungkuk ke depan, posisi
duduk, dan berbaring. LSS degeneratif dapat menjadi diagnosis yang samar (tidak
jelas). The North American Spine Society (NASS) telah merokemendasikan pasien
didiagnosis dengan LSS ketika mereka mengalami gejala penyakit dan
pemeriksaan fisik sesuai dengan gejala tersebut dan temuan anatomis terapat
penyempitan pada kanalis spinalis atau penekanan radiks saraf yang ditemukan
pada pemeriksaan imaging seperti MRI, CT-myelografi, dan CT. FJS merupakan
salah satu yang paling sering menyebabkan LBP, adalah nyeri pada struktur sendi
facet. Struktur tersebut, termasuk kapsula fibrosa, membran sinovial, kartilago
hialin, dan tulang yang dapat menyebabkan FJS. Cedera spesifik dapat
menyebabkan FJS namun jarang terjadi. Bagaimanapun, FJS adalah penyakit
degeneratif yang umumnya disebabkan oleh stress berulang dan atau trauma
kumulatif ringan. Umumnya pasien mengeluhkan LBP aksial. Tetapi mereka
terkadang mengeluhkan nyeri alih pada area flank, pinggul, dan kaki. Jika sendi
facet mengalami inflamasi yang parah, FJS dapat menyebabkan skiatik dengan
merangsang saraf disekitarnya. Pemeriksaan fisik spesifik pada FJS masih belum
diketahui. CT, merupakan metode terbaik untuk mendeteksi patologi sendi facet,
yang secara kuat dipengaruhi oleh umur dan tidak berkaitan dengan gejala pada
pasien. Dengan demikian, metode diagnostik yang paling direkomendasikan
adalah diagnostik blok, yang mana termasuk blok cabang medial dan injeksi
intraartikular. Telah diketahui bahwa tidak terdapat perbedaan antara dua terapi
dalam hal akurasi. Bagaimanapun karena diagnostik blok memiliki nilai positif
palsu yang tinggi, International Association for the Study of Pain (IASP)
belakangan ini menerapkan standar yang rigid dalam melakukan blok sebagai
diagnosis FJS.
 Sangat sulit untuk mendiagnosis secara akurat stenosis spinal dan FJS.
Karena itu, tidak sesuai jika mendiagnosis mereka hanya dengan hasil
pemeriksaan foto medis atau diagnostik blok. Pasien dengan stenosis spinal atau
FJS seharusnya di diagnosis dengan mempertimbangkan keberadaan penyakit dan
hasil pemeriksaan fisik sebagai tambahan dari hasil tersebut.
Hwang SY et al. Melaporkan penelitian retrospektif terhadap efek FJI pada
pasien LSS pada risiko perdarahan. FJI efektif pada 25 (59.5%) dari 42 pasien.
Pada MRI, lebih efektif pada pasien stenosis kanal sentral ringan-sedang. Pada
penelitian ini, diasumsikan bahwa obat-obatan dapat diinjeksikan kedalam celah
epidural melalui sendi facet. Peneliti menginjeksikan obat 1 ml kedalam setiap
sendi dan tambahan 2-4 ml media kontras atau 0.9% normal salin untuk
menginduksi ruptur kapsul sendi facet dan obat-obatan akan masuk kedalam celah
epidural. Bagaimanapun, tidak terdapat korelasi antara pemberian media kontras
dengan efek terapi. Sebagai tambahan, E. Shim et al. menginvestigasikan terapi
mana yang dipilih sebagai lini ke tiga oleh pasien yang diterapi dengan kedua FJI
dan injeksi steroid epidural pada hari yang berbeda dalam waktu 2 bulan di antara
pasien dengan stenosis lumbal sentral. Sebagai hasil, 33 (66%) dari 50 pasien
memilih FJI sebagai terapi ketiga. 13 (68.4%) dari 19 pasien yang tidak membaik
yang diterapi dengan ESI sebagai terapi pertama dan membaik setelah diterapi
dengan FJI sebagai terapi kedua. 7 (53.8%) dari 13 pasien yang diterapi dengan
FJI sebagai terapi pertama mengalami perbaikan. Dengan demikian, mereka
menunjukkan FJI dapat dilakukan sebagai terapi alternatif pada pasien dengan
stenosis lumbal sentral.
Mekanisme yang mungkin dari FJI pada pasien dengan LSS diasumsikan
sebagai berikut: 1) efek dekompresi dari steroid yang diinjeksikan kedalam sendi
facet dengan hipertrofi sendi facet. Peneliti melakukan radio frekuensi secara
langsung pada kapsul sendi facet, yang akan mengurangi ukuran hipertrofi kapsul
sendi facet. Jo et al. Melaporkan kasus penggunaan radio frequensi telah
dilakukan pada pasien stenosis spinal. Dengan demikian, edema kapsul sendi
facet, edema ligamentum flavum, atau cairan inflamasi pada sendi facet yang
disebabkan oleh degenerasi sendi facet berkurang dengan injeksi steroid kedalam
sendi facet, selanjutnya menunjukkan efek seperti dekompresi. Oleh karena itu,
gejala dapat membaik. 2) Efek steroid yang menyebar dan obat yang diinjeksikan
kedalam sendi facet secara langsung pada celah epidural. Ligamentum flavum
meliputi bagian anterior kapsul sendi facet. Bagaimanapun, ligamentum flavum
lateral secara bertahap menipis dan menghilang bergabung dengan kapsul.
Dengan perubahan degeneratif, capsul secara konsisten menjadi lebih kecil dan
tipis. Jika obat-obatan yang diberikan melebihi dari kapasitas sendi facet, kapsul
yang lemah akan menjadi ruptur. Dan obat-obatan dapat menyebar pada celah
epidural atau sekitar foramen intervetebral. Sebagai tambahan, obat-obatan dapat
menyebar menuju sendi facet lumbal dan servikal dan perhubungan celah
retrodural. Dengan demikian, obat-obatan yang diinjeksikan kedalam sendi facet
menyebar ke celah epidural atau sekitar nervus spinal dan memberikan suatu efek.
Mekanisme ini hampir mirip dengan hipotesis Swang ST et al. Besar
kemungkinan, pada penelitian sekarang, media kontras ditemukan diluar sendi
facet pada 98.9% pasien.
Penelitian saat ini mengalokasikan pasien yang memiliki NRS berkurang
30% setelah terapi, dibandingkan sebelumnya, pada kelompok efek. 41 (45.05%)
dari 91 pasien diklasifikasikan kedalam kelompok efek. Karakteristik dari efek
grup termasuk, umur, jenis kelamin, derajat keparahan nyeri sebelum terapi,
lokasi nyeri, jumlah area tindakan, tingkatan tindakan, dan dosis triamnicolon
tidak berhubungan dengan efek dari ttindakan FJI. Pada sisi lain, riwayat operasi
punggung dan perbaikan klaudikasio neurogenik berhubungan dengan efek
tersebut. Dapat diperkirakan obat-obatan yang ditemukan diluar sendi facet gagal
mencapai lokasi penghasil rasa sakit dengan tepat dan menunjukkan efek yang
berkurang pada penghilang rasa sakit karena gejala sisa seperti adhesi epidural
setelah operasi punggung. Namun, Hwang SY et al. mengungkapkan bahwa tidak
terdapat korelasi antara tingkat penyebaran ke ruang epidural dan efek terapi FJI.
Selain itu, banyak penelitian juga melaporkan bahwa tingkat keparahan stenosis
spinal atau facet atropati tidak berhubungan dengan efek ESI atau FJI. Oleh
karena itu penelitian lebih lanjut tentang mengapa perawatan ini lebih efektif pada
pasien yang tidak dioperasikan harus dilakukan. Klaudikasio neurogenik, gejala
khas stenosis spinalis, membatasi kehidupan sehari-hari pasien atau gerakan
mereka dan memiliki pengaruh yang besar pada kualitas hidup pasien.
 Dengan demikian, dianggap bahwa FJI lebih efektif pada pasien dengan
perbaikan klaudikasio neurogenik karena pasien merasakan kepuasan yang lebih
besar dengan perbaikan gejala klaudikasi neurogenik mereka. Berdasarkan hal ini,
efek FJI tidak dapat dikaitkan dengan menghilangkan nyeri sendi facet pada
pasien stenosis lumbal.
Perawatan intervensi yang dilakukan pada kanalis spinalis seperti ESI
memiliki sejumlah efek samping yang serius, termasuk hipotensi, cedera sumsum
tulang belakang, cedera saraf tulang belakang, infark sumsum tulang belakang,
kelumpuhan, hematoma epidural, abses epidural oleh infeksi, dan kebocoran
Cairan Serebrospinal (CSF) dan nyeri kepala akibat pungsi duramater. Namun,
FJI dapat secara langsung mencapai sendi facet jika jarum hanya melewati otot
paraspinal dan kapsul sendi facet, sehingga kurang invasif dan memiliki lebih
sedikit efek samping dibandingkan terapi yang dilakukan pada kanalis spinalis
seperti pendarahan lokal, hematoma lokal, stimulasi radiks saraf. Hwang SY et al.
menunjukkan bahwa FJI aman dilakukan bahkan pada pasien yang berisiko
perdarahan. Selain itu, FJI memiliki kekuatan bahwa secara teknis lebih sederhana
dibandingkan dengan terapi lain yang dilakukan pada kanalis spinalis. Namun,
sejumlah penelitian menemukan bahwa terdapat bagian yang terhubung antara
sendi facet dan ruang epidural. Sebuah studi melaporkan bahwa keduanya dapat
diakses satu sama lain. Oleh karena itu, kita harus memberikan perhatian terhadap
FJI seperti terapi yang lainnya.
Keterbatasan penelitian: 1) Terdapat perbedaan dalam interval waktu dalam
perubahan NRS yang dinilai setelah tindakan FJI; 2) Periode efek FJI
berkelanjutan tidak diinvestigasi; 3) Perubahan NRS oleh obat-obatan yang
diberikan secara oral tidak tercermin dengan benar; 4) Tidak mungkin untuk
mengkonfirmasi gejala mana yang membaik dalam pengukuran efek tindakan
FJI; 5) penelitian ini meginvestigasi hanya pada perbaikan klaudikasio sebagai
efek tindakan FJI dan tidak dapat mengkonfirmasi tingkat perbaikan secara rinci.
Sebagai kesimpulan, temuan baru pada penelitian ini didasarkan pada hipotesis
bahwa steroid dan obat yang diberikan ke dalam sendi facet efektif menyebar ke
dalam ruang epidural pada pasien dengan stenosis spinalis. FJI memiliki risiko
yang relatif lebih rendah dan lebih sederhana dalam hal teknik daripada intervensi
lain yang dilakukan pada kanalis spinalis. Karena itu, FJI bisa menjadi pilihan
terapi intervensi lain pada pasien dengan nyeri akibat LSS. Untuk selanjutnya,
penelitian di masa depan diperlukan mengenai indikasi tindakan FJI pada pasien
LSS.
DAFTAR PUSTAKA
1. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best practice Res Clini
Rheumato. 2010;24(2):253-265. doi: 10.1016/j. berh.2009.11.001.
2. Mooney V, Robertson J. The facet syndrome. Clini Orthopaedics Related
Res. 1976;(115):149-156.
3. Kim KH. Spinal Joint Pain Syndrome. Korean J Pain. 2008;21(1):1-10. doi:
10.3344/kjp.2008.21.1.1.
4. Jeon YW, Bae YM, Shin YD, Park SH, Choi JH, KH Y. Would Facet Joint
Steroid Injection Be Feasible Treatment in Spinal Stenosis? - Cases Report
and Review of Literature. Int J Pain. 2016;7:89-93.
5. Hwang SY, Lee JW, Lee GY, Kang HS. Lumbar facet joint injection:
feasibility as an alternative method in high-risk patients. Eur Radiol.
2013;23(11):3153-3160. doi: 10.1007/ s00330-013-2921-z.
6. Shim E, Lee JW, Lee E, Im T, Kang Y, Ahn JM, et al. Facet joint injection
versus epidural steroid injection for lumbar spinal stenosis: intra-individual
study. Clini Radiol. 2017;72(1):96. e7-.e14. doi:
10.1016/j.crad.2016.08.006.
7. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, et
al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of
degenerative lumbarspinal stenosis (update). The spine journal: Official J
North Ame Spine Soci. 2013;13(7):734-743. doi: 10.1016/j.
spinee.2012.11.059.
8. Schwarzer AC, Wang SC, O’ Driscoll D, Harrington T, Bogduk N, Laurent
R. The ability of computed tomography to identify a painful zygapophysial
joint in patients with chronic low back pain. Spine. 1995;20(8):907-912.
9. van Kleef M, Vanelderen P, Cohen SP, Lataster A, Van Zundert J, Mekhail
N. 12. Pain originating from the lumbar facet joints. Pain practice: Official J
World Ins Pain. 2010;10(5):459-469. doi: 10.1111/j.1533-
2500.2010.00393.x.
10. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A
classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015;156(6):1003-1007. doi:
10.1097/j. pain.0000000000000160.
11. Oh J, Jo D, Kim K, Shim J, Roh M. Facetoplasty Using Radiofrequency
Thermocoagulation for Facet Joint Hypertrophy. Pain physician.
2016;19(4):E649-E652.
12. Destouet JM, Gilula LA, Murphy WA, Monsees B. Lumbar facet joint
injection: indication, technique, clinical correlation, and preliminary results.
Radiol. 1982;145(2):321- 325. doi: 10.1148/radiology.145.2.6215674.
13. Xu GL, Haughton VM, Carrera GF. Lumbar facet joint capsule: appearance
at MR imaging and CT. Radiol. 1990;177(2):415-420. doi:
10.1148/radiology.177.2.2217778.
14. Losiniecki AJ, Serrone JC, Keller JT, Bohinski RJ. Lumbar ligamentum
flavum: spatial relationships to surrounding anatomical structures and
technical description of en bloc resection. J Neurolo Surg Part A, Cent Euro
Neurosurg. 2013;74(6):388-392. doi: 10.1055/s-0033-1348350.
15. Dreyfuss PH, Dreyer SJ, Herring SA. Lumbar zygapophysial (facet) joint
injections. Spine. 1995;20(18):2040-2047.
16. Kalichman L, Hunter DJ. Lumbar facet joint osteoarthritis: a review.
Seminars in arthritis and rheumatism. 2007;37(2):69- 80. doi:
10.1016/j.semarthrit.2007.01.007.
17. Raymond J, Dumas JM. Intraarticular facet block: diagnostic test or
therapeutic procedure? Radiol. 1984;151(2):333-336. doi:
10.1148/radiology.151.2.6709900.
18. Okada K. Studies on the cervical facet joints using arthrography of the
cervical facet joint. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1981;55(6):563-580.
19. Murthy NS, Maus TP, Aprill C. The retrodural space of Okada. Am J
Roentgeno. 2011;196(6):W784-W789. doi: 10.2214/AJR.10.5751.
20. Hu MH, Yang KC, Sun YH, Chen YC, Yang SH, Lin FH. In situ forming
oxidised hyaluronic acid/adipic acid dihydrazide hydrogel for prevention of
epidural fibrosis after laminectomy. Euro cells Materi. 2017;34:307-320.
doi:10.22203/eCM.v034a19.
21. Campbell MJ, Carreon LY, Glassman SD, McGinnis MD, Elmlinger BS.
Correlation of spinal canal dimensions to efficacy of epidural steroid
injection in spinal stenosis. J spinal disorders techniques. 2007;20(2):168-
171. doi: 10.1097/01.bot.0000211162.43982.55.
22. Hechelhammer L, Pfirrmann CW, Zanetti M, Hodler J, Boos N, Schmid
MR. Imaging findings predicting the outcome of cervical facet joint blocks.
Euro Radiol. 2007;17(4):959-964. doi: 10.1007/s00330-006-0379-y.
23. Drury T, Ames SE, Costi K, Beynnon B, Hall J. Degenerative
spondylolisthesis in patients with neurogenic claudication effects functional
performance and self-reported quality of life. Spine. 2009;34(25):2812-
2817. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181b4836e.
24. Yu HJ, Park CJ, Yim KH. Successful Treatment of a Symptomatic Discal
Cyst by Percutaneous C-arm Guided Aspiration. Korean J Pain.
2016;29(2):129-35. doi: 10.3344/ kjp.2016.29.2.129.