Tata Naskah RSUD Cikalongwetan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT rSUD CIKALONGWETAN

Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243
No : 441/F.I/RSUD-CW/319/II/2019
Perihal : “Peneriman Mahasiswa Praktek Lapangan ”
Lampiran :-
Yth :
Bapak\ibu
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya penerimaan mahasiswa profesi ners STIKES

UNJANI tentang praktek lapangan “Managemen Keperawatan” dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu/Saudara guna mengikuti acara peneriman tersebut, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 27 Februari 2019
Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD Cikalongwetan
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan . Atas perhatiannya Kami ucapkan terimakasih.
Cikalongwetan, 26 Februari 2019
Mengetahui,
DIREKTUR Ka. Sub. Bag Urusan Diklat ,
DR.Dr.H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(K-FM),CH Sestiyan Abdilah

NIP.197012022000121004 NIP.1977040920604108
Lampiran :
Daftar peserta penerimaan mahasiswa prkatek lapangan,
sebagai berikut :
1. Wakil Direktur
2. Ka. Sub. Bag Kepegawaian
3. Ka. Sub. Bag Urusan DIklat
4. Ka. Sub. Bag Perencanaan
5. Ka. Sie Keperawatan
6. Komite Keperawatan
7. Seluruh Ka. Ru
8. Seluruh CI Ruangan
2
DAFTAR ISI
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

NOMOR : NOMOR 441/A2/RSUD-CW/101/IX/2017 TENTANG PANDUAN TATA NASKAH
RSUD CIKALONGWETAN ............................................................................................................ 1
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... 3
BAB I DEFINISI ............................................................................................................................... 4
BAB II RUANG LINGKUP .............................................................................................................. 9
BAB III KEBIJAKAN ....................................................................................................................... 10
BAB IV TATA LAKSANA .............................................................................................................. 13
BAB V DOKUMENTASI ................................................................................................................. 21
LAMPIRAN ...................................................................................................................................... 22
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

NOMOR : 441/A.2/RSUD-CW/101/IX/2017
TANGGAL : 5 September 2017
BAB I
DEFINISI
LATAR BELAKANG
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan diperlukan dalam mendukung

tugas pokok dan fungsi RSUD Cikalongwetan. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
RSUD Cikalongwetan adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSUD Cikalongwetan sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RSUD Cikalongwetan secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Panduan Tata Naskah di lingkungan RSUD
Cikalongwetan sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RSUD Cikalongwetan.
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RSUD Cikalongwetan.
2. Tujuan
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RSUD Cikalongwetan.
SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan RSUD Cikalongwetan;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan yang efisien dan
efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk
jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah
harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar
unit kerja di lingkungan RSUD Cikalongwetan, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh RSUD
Cikalongwetan dengan pihak lain diluar lingkungan RSUD Cikalongwetan.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat
untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem
tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
JENIS
Naskah di lingkungan RSUD Cikalongwetan terdiri dari dua jenis, yaitu :

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi,
yaitu :
a. Peraturan
Peraturan Direktur RSUD Cikalongwetan adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan RSUD Cikalongwetan untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan RSUD Cikalongwetan.
b. Keputusan Direktur;Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana
Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
6
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersamatentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hokum yang telah disepakati bersama.
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat, yaitu :
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah
yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
7
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi
oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan RSUD Cikalongwetan.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai
suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.
8
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan beserta unit usaha-
nya meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
BAB III
KEBIJAKAN
PENOMORAN REGULASI
RUMUS PENOMORAN : XXX/OO/YYY/ZZZZ/VV/TTTT
Keterangan :
XXX : Kode Dinas Kesehatan KBB = 441

OO : Kode Unit Kerja
YYY : Kode RS (RSUD-CW)
ZZZZ : No. Urut Dokumen ( contoh 0001, 0002, 0003, 0004, ....... dst)
VV : Bulan Pembuatan Surat
TTTT : Tahun Pembuatan Surat
Contoh : 441/A.2/RSUD-CW/0001/IX/2017
10
KODE UNIT KERJA RSUD CIKALONGWETAN

NO Kode Unit Kerja Nama Unit Kerja

1 A.1 Dewan Pengawas
2 A.2 Direktur
3 B.1 Komite Medik
4 B.2 Komite Etik dan Hukum
5 B.3 Satuam Pengawas Internal
6 B.4 Komite PPI
7 B.5 Komite Keperawatan
8 C.1 Kepala Bagian TU
9 C.2 Bidang Pelayanan
10 C.3 Bidang Penunjang
11 D.1 Seksi Pelayanan dan Keperawatan
12 D.2 Seksi Pelayanan Medik
13 D.3 Seksi Logistik dan Diagnosis
14 D.4 Seksi Pengendalian
15 D.5 Seksi Sarana dan Prasarana
16 D.6 Sub Bag Rumah Tangga dan Tata Usaha
17 D.7 Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
18 D.8 Sub Bagian Keuangan
19 D.9 Sub Bag Hukum, Humas dan Marketing
20 D.10 Sub Bag Perencanaan, Evaluasi dan Laporan
21 E.1 Instalasi Rawat Jalan
22 E.2 Instalasi Rawat Inap
23 E.3 Instalasi Gawat Darurat
24 E.4 Instalasi Kamar Bedah
25 E.5 Instalasi Rawat Intensif
26 E.6 Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan
27 E.7 Instalasi Kefarmasian
28 E.8 Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RS
29 E.9 Instalasi Kebersihan dan Kebersihan Lingkungan
30 E.10 Instalasi Gizi
11
NO Kode Unit Kerja Nama Unit Kerja

31 E.11 Instalasi Laundry

32 E.12 Instalasi CSSD
33 E.13 Instalasi Pemulasaraan Jenazah
34 E.14 Instalasi Rekam Medik
35 E.15 Instalasi Radiologi
34 E.14 Instalasi Rekam Medik
36 E.16 Instalasi Laboratorium
37 E.17 Instalasi IPAL
38 F.1 Penelitian dan Pengembangan
39 G.1 Staf Medik Fungsional Dokter Umum
40 G.2 Staf Medik Fungsional Ilmu Kedokteran Gigi
41 G.3 Staf Medik Fungsional Ilmu Bedah
42 G.4 Staf Medik Fungsional Non Bedah
43 G.5 Staf Medik Fungsional Ilmu Penyakit Anak
44 G.6 Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit Kandungan
45 G.7 Staf Medik Fungsional Ilmu Penyakit Dalam
46 G.8 Perinatologi
47 G.9 K3RS
12
BAB IV
TATA LAKSANA
FORMAT PENULISAN
Format penulisan di computer menggunakan Microsoft Office. Ada pun format penulisannya,
yaitu :
1. Dengan jenis huruf “Times New Roman”
2. Ukuran 12
3. Dengan bentuk paragraph rata kiri-kanan atau “justify”
4. Line spacing berjarak single
5. Ukuran kertas F4/Legal
6. Margin :
a. Atas : 2 cm
b. Bawah : 2,5 cm
c. Kanan : 2,5 cm
d. Kiri : 2,5 cm
Format penulisan ini tergantung dari kebutuhan dan jenis Microsoft office.
FORMAT NOMOR SURAT

Format nomor surat tercantum dalam Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan Pemberian
Nomor Surat.
BENTUK
Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah peraturan terdiri atas Dinas Kesehatan dan alamat RSUD Cikalongwetan
b. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf
kapital.
c. Nomor surat sesuai tata naskah (441/.../RSUD-CW/.../.../...)
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital
13
2. Pembukaan
a. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
b. Konsiderans
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( dan diletakkan di
bagian kiri;
ii. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.
3. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang, dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c. Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
Pertama : (diawali kata pertama dengan huruf kapital).
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
5. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6 Penandatanganan
14
7 Peraturan ditandatangani oleh Direktur utama atau yang didelegasikan dan keabsahan salinan
dilakukan oleh bagian administrasi.
Peraturan RSUD Cikalongwetan berupa :

- Pedoman
- Pedoman Pengorganisasian
- Pedoman Pelayanan
- Panduan
- Kebijakan
Standar Prosedur Operasionjal (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat
i. Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RSUD
Cikalongwetan serta tulisan RSUD Cikalongwetan di bawahnya
ii. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo RSUD
Cikalongwetan
b. Kepala sebelah kanan memuat
i. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital
ii. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris di
bawah judul. Dalam nomor surat singkatan jenis surat yaitu “SPO”
iii. Tanggal terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen
iv. Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur,
dan unit terkait.
Surat Perjanjian
Surat perjanjian lainnya mencakup :
- Surat kontrak kerja karyawan
- Surat perjanjian dengan pihak ketiga
15
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :

1. Kepala naskah perjanjian

a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
b. Nomor dan tahun. Dalam nomor surat singkatan jenis surat yaitu “SP”;
c. Tulisan “Tentang”;
d. Judul Surat Perjanjian.
2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau
dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d. Sanksi – sanksi Hukum
e. Penyelesaian-penyelesaian
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan “Pihak ke ................”;
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang mebuat perjanjian;
d. Materai
e. Nama jelas pihak-pihak penandatanganan;
f. Pangkat dan NIP bagi PNS;
g. Stempel jabatan/Instansi;
h. Sanksi-sanksi (nama jelas dan tanda tangan).
Surat
Bentuk dan susunan surat adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
d. Kata Kepada Yth ditulis di bawah tanggal pembuatan surat, sejajar dengan nomor surat.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
16
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan
b. tanda tangan
c. nama lengkap
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. tempusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir: ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir sebelah
kiri.
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan/paraf;
Pelaporan Bulanan dan Tahunan

Pelaporan bulanan dan tahunan mencakup
1. Surat biasa
2. Lampiran mencakup
a. Judul :Laporan RSUD Cikalongwetan/Instalasi ...............”
b. Bulan atau tahun
c. Struktur organisasi Instalasi atau RSUD Cikalongwetan
d. Isi presentasi tergantung instalasi : (contoh)
- Jumlah pasien dalam satu bulan (IGD, rawat jalan, rawat inap)
- Jumlah obat yang keluar baik yang “fast moving atau slow moving (instalasi farmasi)
- BOR, VLOS, dan lain-lain (instalasi Rekam Medis)
- Omset bulan/tahun lalu dalam bentuk angka dan grafik dengan perbandingan 2
bulan/tahun (bagian Marketing)
- Pengeluaran bulan/tahun lalu dalam bentuk angka dan grafik dengan perbandingan 2
bulan/tahun (Bagian Keuangan)
17
e. Jumlah Karyawan bulan/tahun lalu

f. Kegiatan kerja dan program kerja bulan/tahun lalu yang telah dilakukan atau yang belum
dilakukan
g. Kegiatan kerja dan program kerja yang akan dilakukan
h. Permasalahan
i. Evaluasi
Cover
Cover surat terdiri dari :
1. Judul surat di bagian atas
2. Logo
3. Nama Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan, tempat dan tahun pembuatan
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung jawab yang membuat naskah yang dimaksud adalah yang menandatangani
naskah tersebut yaitu direktur utama.
PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Agar pedoman./panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SPO.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan ini yaitu :
- Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
memberlakukan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/Pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut.
- Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali
- Bila Bupati atau terdapat peraturan lain tentang Rumah Sakit menerbitkan
pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan atau peraturan lainnya.
18
Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Bab IV Struktur Organisasi RS
Bab V Struktur Organisasi Instalasi
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan/Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Format Pedoman Pelayanan Instalasi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
Bab III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Bab IV KEBIJAKAN
Bab V TATA LAKSANA PELAYANAN
Bab VI LOGISTIK
Bab VI I KESELAMATAN PASIEN
Bab VIII KESELAMATAN KERJA
Bab IX PENGENDALIAN MUTU
Bab X PENUTUP
19
Format Panduan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Format Program Kerja

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Di bagian akhir dokumen terdapat tanda tangan oleh Kepala Instalasi sebelah kiri dan sebelah kanan
Direktur Utama Rumah Sakit.
Sistematika/format program kerja tersebut di atas adalah minimal, RS dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.
20
BAB V
DOKUMENTASI
Pengdokumentasian dilakukan di masing-masing jenis surat. Berikut lampiran format tata

naskah.
21
(CONTOH FORMAT COVER)
MMMMMMM
MMMMMMMMM
MMMMMMMMMM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CIKALONG WETAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
2017
22
(CONTOH FORMAT SURAT PERATURAN)
PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONG WETAN
NOMOR : ............................................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONG WETAN

.
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM;
23
Pertama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di : Cikalong Wetan

Pada tanggal : 5 September 2017
DIREKTUR
RSUD CIKALONG WETAN
DR.Dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

NIP. 197012022000121004
24
(CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN
NOMOR : ............................................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

.
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengingat: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM;
25
Pertama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

DIREKTUR
RSUD CIKALONG WETAN

NIP. 197012022000121004
26
CONTOH FORMAT SURAT BIASA)

Mmmmmm, .............................
Nomor : .............................................. Kepada

Lapiran : Mmmmmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmm di
Tempat
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

DIREKTUR
RSUD CIKALONG WETAN

NIP. 197012022000121004
27
(CONTOH FORMAT SPO)

MMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMM
MMMMMM
Nomor Dokumen Nomor Revisi
................................. .................................
RSUD
CIKALONG WETAN
Tanggal Tebit Ditetapkan Oleh
Direktur
RSUD Cikalong Wetan :
SPO
(Nama)
NIP......................
Mm/mm/mmmm
PENGERTIAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN
Berdasarkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum

KEBIJAKAN Daerah Cikalongwetan nomor : 0....................../2017
Tentang Panduan Asesmen Pasien
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PROSEDUR 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmm
UNIT TERKAIT 2. Mmmmmmm
28
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

NOMOR :441/A.2/RSUD-CW/100/VIII/2017
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBERIAN NOMOR SURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONG WETAN
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan

.
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Cikalong Wetan, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang bermutu tinggi sesuai dengan Visi dan Misi Rumah Sakit Umum
Daerah Cikalong Wetan;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Cikalong Wetan

dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang
Kebijakan Perumusan dalam bentuk SPO sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Cikalong Wetan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,

perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Daerah Cikalong Wetan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit dilingkungan kementerian kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUD CIKALONG WETAN

TENTANG KEBIJAKAN PEMBERIAN NOMOR SURAT RSUD
CIKALONG WETAN.
29
Pertama : Kebijakan Pemberian Nomor Surat Rumah Sakit Umum Daerah

Cikalong Wetan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan ini
Kedua : Pemberian Nomor Surat Rumah Sakit Umum Daerah Cikalong

Wetan disusun bersama-sama oleh Tim Manajemen.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaiman mestinya.

DIREKTUR
RSUD CIKALONG WETAN

NIP. 197012022000121004
30

Tata Naskah RSUD Cikalongwetan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RSUD Cikalongwetan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT rSUD CIKALONGWETAN

Perihal : “Peneriman Mahasiswa Praktek Lapangan ”

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya penerimaan mahasiswa profesi ners STIKES

Hari/Tanggal : Rabu, 27 Februari 2019

Pukul : 09.00 s/d selesai

Tempat : Ruang Aula RSUD Cikalongwetan

Cikalongwetan, 26 Februari 2019

DIREKTUR Ka. Sub. Bag Urusan Diklat ,

DR.Dr.H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(K-FM),CH Sestiyan Abdilah

Daftar peserta penerimaan mahasiswa prkatek lapangan,

2. Ka. Sub. Bag Kepegawaian

3. Ka. Sub. Bag Urusan DIklat

4. Ka. Sub. Bag Perencanaan

5. Ka. Sie Keperawatan

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

PERATURAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan diperlukan dalam mendukung

MAKSUD DAN TUJUAN

Naskah di lingkungan RSUD Cikalongwetan terdiri dari dua jenis, yaitu :

XXX : Kode Dinas Kesehatan KBB = 441

KODE UNIT KERJA RSUD CIKALONGWETAN

NO Kode Unit Kerja Nama Unit Kerja

NO Kode Unit Kerja Nama Unit Kerja

31 E.11 Instalasi Laundry

FORMAT NOMOR SURAT

Peraturan RSUD Cikalongwetan berupa :

Standar Prosedur Operasionjal (SPO)

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :

1. Kepala naskah perjanjian

Pelaporan Bulanan dan Tahunan

e. Jumlah Karyawan bulan/tahun lalu

Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi

Format Pedoman Pelayanan Instalasi

Format Program Kerja

Pengdokumentasian dilakukan di masing-masing jenis surat. Berikut lampiran format tata

(CONTOH FORMAT COVER)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(CONTOH FORMAT SURAT PERATURAN)

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONG WETAN

Ditetapkan di : Cikalong Wetan

DR.Dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

(CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

Ditetapkan di : Cikalong Wetan

DR.Dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

CONTOH FORMAT SURAT BIASA)

Nomor : .............................................. Kepada

Ditetapkan di : Cikalong Wetan

DR.Dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

(CONTOH FORMAT SPO)

Berdasarkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

KEBIJAKAN PEMBERIAN NOMOR SURAT

Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan

b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Cikalong Wetan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUD CIKALONG WETAN