FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PANITIA FARMASI DAN TERAPI

PASIEN
Kesudahan (beri tanda X):

Penyakit utama:
Nama

: _________________

NRM

: _________________

¨ sembuh
¨ meninggal
¨ sembuh dengan gejala sisa
¨ belum sembuh
¨ tidak tahu

Tgl. Lahir : _________________

L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)
Suku

: _________________

Penyakit/kondisi lain yang menyertai:

Berat badan : ________ kg

¨ gangguan ginjal
¨ gangguan hati
¨ alergi

Pekerjaan : _________________

¨ kondisi medis lainnya

¨ faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)

Saat/tgl mula terjadi: _____________

Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi:

Tanggal: _______________
¨ sembuh
¨ meninggal
¨ sembuh dengan gejala sisa
¨ belum sembuh
¨ tidak tahu

Data laboratorium (jika ada):

Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT
Nama
(Nama dagang/Pabrik)

Bentuk
sediaan

Beri tanda X untuk

obat yang dicurigai

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ?

¨ Ya

¨ Tidak ¨ Tidak tahu

rute

Pemberian
dosis/waktu tgl. Mula

tgl akhir

Indkasi
penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang

dicurigai digunakan kembali:
¨ Ya ¨ Tidak ¨ Tidak tahu

PELAPOR
Nama : ______________________
¨ dokter

¨ perawat

Jakarta, ___________________
¨ farmasis

Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________

( _______________________)
tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi,
d/a Instalasi Farmasi