PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete  ( 0464 ) 21600

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 445/ /PKM.TT/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menerangkan :

Nama : dr. ELYZA WHIDYANTI
Jabatan : Dokter Puskesmas Tete
Mengingat sumpah jabatan yang telah di ucapkan di waktu menerima jabatan
sebagai Dokter, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nn. Husnawati Berat Badan : 51 Kg
Umur : 31 Tahun Tinggi Badan : 157 Cm
Jenis Kelamin : Perempuan Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Alamat : Desa Tampabatu Nadi : 80 x/menit
Pekerjaan :- Suhu : 36,0 0C

Agama : Islam Pernapasan : 20 x/Menit

Tes Isihara : Bebas Buta Warna
Hemoglobin : 12,0 g/dl
Telah di periksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa
diperiksa
== BERBADAN SEHAT ==
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini di buat untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Tete, 31 Desember 2018
Dokter Puskesmas Tete

dr. ELYZA WHIDYANTI