Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN

AIR LIMBAH
Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Penyehatan Air dan
Pengolahan Limbah Cair-B

DISUSUN OLEH :
ELFIANA ASTUTI
NIM P07133112016

D3 KESEHATAN LINGKUNGAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
2014
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan adalah masalah yang kompleks, saling berkaitan dengan
masalah-masalah lain di luar kesehatan itu sendiri. Demikian pula
pemecahan masalah kesehatan masyarakat, tidak hanya dilihat dari segi
kesehatannya sendiri. Menurut Hendrik L. Bloom, 1974 terdapat 4 faktor
yang mempengaruhi kesehatan, baik kesehatan individu maupun kesehatan
masyarakat, yaitu keturunan, lingkungan, perilaku, dan pelayanan
kesehatan. Status kesehatan akan tercapai secara optimal, bilamana
keempat faktor tersebut secara bersama-sama mempunyai kondisi yang
optimal pula. Apabila ada salah satu faktor yang terganggu, maka status
kesehatan bergeser di bawah optimal.
Masalah kesehatan yang timbul karena lingkungan yang kurang
memenuhi syarat kesehatan mencakup tentang penyediaan air bersih,
jamban keluarga dan saluran pembuangan air limbah. Dengan kurangnya
penyediaan air bersih, jamban keluarga dan saluran pembuangan limbah
yang tidak memenuhi syarat kesehatan dapat menimbulkan berbagai
penyakit salah satu diantaranya adalah kejadian diare. Penyaki-penyakit
berbasis lingkungan masih merupakan penyebab utama kematian di
Indonesia. Bahkan pada kelompok bayi dan balita, penyakit-penyakit
berbasis lingkungan menyumbang lebih 80% dari penyakit yang diderita
oleh bayi dan balita. Keadaan tersebut mengindikasikan masih reendahnya
cakupan dan kualitas intervensi kesehatan lingkungan.
Sanitasi masih menjadi masalah pelik, terutama di daerah
perdesaan, karena rendahnya tingkat pendidikan dan pengetahuan
masyarakat. Hal ini menyebabkan banyaknya jamban yang tidak
digunakan sebagaimana mestinya karena ketidaktahuan masyarakat.
B. Tujuan
Diperolehnya data dan informasi tentang resiko masalah
pencemaran yang disebabkan oleh kondisi pembuangan kotoran dan
perilaku masyarakat sebagai langkah dalam upaya peningkatan kualitas
lingkungan.

C. Manfaat
1. Bagi peneliti, menambah ilmu pengetahuan dan pengalaman tentang
inspeksi sarana pembuangan tinja dan air limbah.
2. Bagi masyarakat, menambah wawasan tentang bagaimana membangun
sarana pembuangan yang sesuai persyaratan sebagai upaya
peningkatan kualitas lingkungan.
3. Bagi peneliti selanjutnya, dapat dijadikan sebagai referensi dalam
melakukan inspeksi sanitasi.

D. Ruang Lingkup
Sarana yang digunakan oleh keluarga untuk buang air besar milik
pribadi di Desa Brengkelan Timur RT.07 RW.07 Purworejo, Jawa Tengah.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Inspeksi
Inspeksi adalah kegiatan pemeriksaan/pengamatan secara langsung
terhadap fisik sarana dan identifikasi perilaku masyarakat terhadap
kesehatan lingkungan.

B. Jamban Keluarga
Jamban atau kakus (latrine) adalah tempat pembuangan kotoran
manusia berupa tinja dan air seni. Yang dimaksud kotoran manusia adalah
semua benda atau zat yang tidak dipakai lagi oleh tubuh dan yang harus
dikeluarkan dari dalam tubuh.
Pengertin lain terkait jamban menyebutkan bahwa jamban keluarga
adalah suatu bangunan yang digunakan untuk tempat membuang dan
mengumpulkan kotoran/najis manusia yang lazim disebut kakus atau WC,
sehingga kotoran tersebut disimpan dalam suatu tempat tertentu dan tidak
menjadi penyebab atau penyebar penyakit dan mengotori lingkungan
pemukiman. Kotoran manusia yang dibuang dalam praktek sehari-hari
bercampur dengan air, maka pengolahan kotoran manusia tersebut pada
dasarnya sama dengan pengolahan air limbah. Oleh sebab itu pengolahan
kotoran manusia, demikian pula syarat-syarat yang dibutuhkan pada
dasarnya sama dengan syarat pembuangan air limbah.
Sedangkan menurut WSP (2008) kriterian Jamban Sehat (improved
latrine), merupakan fasilitas pembuangan tinja yang memenuhi syarat :
1. Tidak mengkontaminasi badan air.
2. Menjaga agar tidak kontak antara manusia dan tinja.
3. Membuang tinja manusia yang aman sehingga tidak dihinggapi lalat
atau serangga vektor lainnya termasuk binatang.
4. Menjaga buangan tidak menimbulkan bau
5. Konstruksi dudukan jamban dibuat dengan baik dan aman bagi
pengguna
Menurut kriterian Depkes RI (1985), syarat sebuah jamban
keluarga dikatagorikan jamban sehat, jika memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
1. Tidak mencemari sumber air minum, untuk itu letak lubang
penampungan kotoran paling sedikit berjarak 10 meter dari sumur
(SPT SGL maupun jenis sumur lainnya). Perkecualian jarak ini
menjadi lebih jauh pada kondisi tanah liat atau berkapur yang terkait
dengan porositas tanah. Juga akan berbeda pada kondisi topografi
yang menjadikan posisi jamban diatas muka dan arah aliran air tanah.

2. Tidak berbau serta tidak memungkinkan serangga dapat masuk ke


penampungan tinja. Hal ini misalnya dapat dilakukan dengan menutup
lubang jamban atau dengan sistem leher angsa.
3. Air seni, air pembersih dan air penggelontor tidak mencemari tanah di
sekitarnya. Hal ini dapat dilakukan dengan membuat lantai jamban
dengan luas minimal 1x1 meter, dengan sudut kemiringan yang cukup
kearah lubang jamban.
4. Mudah dibersihkan, aman digunakan, untuk itu harus dibuat dari
bahan-bahan yang kuat dan tahan lama dan agar tidak mahal
hendaknya dipergunakan bahan-bahan yang ada setempat.
5. Dilengkapi dinding dan atap pelindung, dinding kedap air dan
berwarna terang.
6. Cukup penerangan.
7. Lantai kedap air.
8. Luas ruangan cukup, atau tidak terlalu rendah.
9. Ventilasi cukup baik, dan
10. Tersedia air dan alat pembersih.
Terdapat banyak bentuk jamban, antara lain:
1. Jamban cemplung (Pit privy)
Jamban ini berupa lubang di dalam tanah. Untuk menghilangkan
bau digunakan kapur barus, dan untuk menghindari nyamuk tiap
beberapa hari harus disiram.
2. Jamban cubluk berair (Aqua privy)
Proses pembusukan menggunakan air, sehingga harus benyak
disiram.
3. Angsa trine atau water sealed latrine
Jamban ini menyerupai leher angsa sehingga air akan selalu
menggenang di leher angsa ini. Guna air tersebut adalah untuk
menyumbat agar bau tidak menyebar, dengan tinggi air perapat paling
sedikit 2 cm. Jamban ini sebaiknya terbuat dari kaca serat atau
keramik karena permukaannya licin dan cukup kuat sehingga mudah
dibersihkan, tidak berbau dan tidak mengundang serangga.
4. Septictank
Jamban jenis septic tank merupakan jamban yang paling memenuhi
syarat. Tangki septick (septic tank) terdiri dari tangki sedimentasi yang
kedap air, dimana tinja dan air buangan masuk mengalami
dekomposisi. Dalam proses biologis, terjadi dekomposisi melalui
aktivitas bakteri anaerob dan fakultatif anaerob yang memakan zat-zat
organik alam sludge dan scum. Hasilnya selain terbentuknya gas dan
zat cair lainnya, adalah juga pengurangan volume sludge, sehingga
memungkinkan septic tank tidak cepat penuh. Kemudian cairan
influent sudah tidak mengandung bagian-bagian tinja dan mempunyai
BOD yang relatif rendah. Selanjutnya cairan influent dialirkan melalui
pipa, untuk dilakukan proses peresapan dalam tanah atau dialirkan
melalui pipa pada fasilitas riil kota.
C. Air Limbah
Salah satu penyebab terjadinya pencemaran air adalah air lmbah
yang dibuang tanpa pengolahan ke dalam badan air. Menurut Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2001 Tentang
Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air, air limbah
adalah sisa dari suatu usaha dan atau kegiatan yang berwujud cair. Air
limbah dapat berasal dari rumah tangga maupun industri. Air limbah
rumah tangga terdiri dari 3 fraksi penting :
1. Tinja (feces), berpotensi mengandung mikroba patogen
2. Air seni (urine), umumnya mengandung nitrogen dan fosfor, serta
kemungkinan kecil mikroorganisme
3. Grey water, merupakan air bekas cucian dapur, mesin cuci dan kamar
mandi. Grey water sering juga disebut dengan istilah sullage.
Campuran feces dan urine disebut sebagai eksreta sedangkan
campuran eksreta dengan air bilasan toilet disebut sebagai black water.
Mikroba patogen banyak terdapat pada eksreta. Eksreta ini merupakan
cara transport utama bagi penyakit bawaan air.
Air limbah yang tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan
dampak buruk bagi makhluk hidup dan lingkungan. Beberapa dampak
buruk tersebut adalah:
1. Gangguan kesehatan
Air limbah dapat mengandung bibit enyakit yang dapat
menimbulkan penyakit bawaan air (waterborne disease). Selain itu di
dalam air limbah mungkin juga terdapat zat-zat berbahaya dan
beracun yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan bagi makhluk
hidup yang mengkonsumsinya. Air limbah yang tidak dikelola dengan
baik juga dapat menjadi sarang vektor penyakit (misalnya nyamuk,
lalat, kecoa, dan lain-lain).
2. Penurunan kualitas lingkungan
Air limbah yang dibuang langsung ke air permukaan (misalny
sungai dan danau) dapat mengakibatkan pencemaran air tersebut. Air
limbah juga dapat merembes ke dalam air tanah, sehingga
menyebabkan pencemaran air tanah. Bila air tanah tercemar, maka
kualitasnya akan menurun sehingga tidak dapat lagi digunakan sesuai
peruntukkanya.
3. Gangguan terhadap keindahan
Air limbah yang mengandung pigmen warna dapat menimbulkan
perubahan pada badan air penerima dan apabila mengandung bahan-
bahan yang mudah terurai dapat menghasilkan gas yang berbau.
4. Gangguan terhadap kerusakan benda
Air limbah yang mengandung zat-zat yang dapat dikonversikan
oleh bakteri anaerobik menjadi gas yang agresif yang dapat
mempercepat pengkaratan pada benda yang terbuat dari besi misalnya
pipa saluran limbah.
Untuk pengolahan air limbah harus dilakukan dengan cermat
dimulai dari perencanaan yang teliti, pelaksanaan pembangunan fasilitas
instalasi pengolahan air limbah (IPAL) atau unit pengolahan limbah (UPL)
yang benar, serta pengoperasian yang cermat.
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil
1. Hari /Tanggal : Senin, 31 Maret 2014
2. Waktu : pukul 18.30-selesai
3. Tempat : Desa Brengkelan Timur RT07 RW07 Purworejo,
Jawa Tengah

B. Pembahasan
Dari hasil Inspeksi Sarana Pembuangan Tinja dan Air Limbah yang
dilakukan di Desa Brengkelan Timur RT07 RW07 Purworejo, Jawa
Tengah di dapatkan data 10 jamban dari 10 rumah/KK yang terlampir pada
lembar lampiran.
Berikut data dari 10 rumah yang telah di inspeksi:

No Nama KK Skor Resiko Tingkat Pencemaran


1. Bp. Supriyono 2 Rendah
2. Bp. Suharto 2 Rendah
3. Bp. Sadiman 3 Rendah
4. Bp. Harsono 2 Rendah
5. Bp. Suhada 1 Rendah
6. Bp. Hartono 3 Rendah
7. Bp. Muhadi 2 Rendah
8. Bp. Budi 2 Rendah
9. Bp. Karim 2 Rendah
10. Bp. Muh. Mardi 2 Rendah

Dari tabel di atas dapat diketahui bahwa tingkat pencemaran di


Desa Brengkelan Timur RT07 RW07 Purworejo yang di ambil sampel 10
rumah/KK hasilnya semua rumah tergolong ke dalam tingkat pencemaran
rendah dengan skor resiko 0-3.
Beberapa item inspeksi yang di gunakan dalam survei adlah
sebagai berikut:
1. Jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
jamban.
Dari hasil inspeksi terdapat ada 2 rumah yang jamban nya
berdekatan dengan sumur gali, ini berarti jarak lubang penampungan
kotoran tidak memenuhi syarat yang seharusnya yaitu jarak minimal
10 meter. Hal ini sangat memungkinkan bakteri dari penampungan
kotoran atau sumur resapan bergerak secara horizontal dan
mencemari sumur gali yang dipakai untuk umum.
2. Letak lubang resapan dari sumber air (bila jarak lubang
penampungan atau dinding resapan kurang dari 10 meter)
Dari hasil inspeksi dan pengamatan yang di lakukan semua
rumah sudah memenuhi syarat yang seharusnya yaitu letak lubang
resapan tidak lebih tinggi dari dari sumber air.
3. Air buangan dari septictank
Dari hasil inspeksi yang di lakukan tidak ada rumah yang
membuang air buangan dari septictank/lubang penampungan kotoran
ke sungai, laut maupun kolam.
4. Di sekitar jamban terdapat lalat/kecoa
Dari hasil inspeksi yang dilakukan semua jamban bebas dari
binatang pengganggu yaitu lalat dan kecoa sehingga terhindar dari
penyakit yang dibawa oleh binatang penggganggu.
5. Lantai jamban bersih/kotor
Dari hasil inspeksi yang dilakukan rata-rata semua rumah sudah
menjaga kebersihan lantai jamban, namun ada beberapa rumah yang
tampak sedikit kotor lantai jambannya. Ini dimungkinkan karena ada
beberapa faktor, seperti mengelupasnya cat yang ada di sekitar lantai
jamban atau karena lantai jamban terbuat dari semen bukan dari
keramik sehingga penampakannya kotor padahal sebenarnya sudah
cukup bersih.
6. Luas slab jamban
Dari hasil inspeksi yang dilakukan luas slab jamban semua
rumah sudah memenuhi persyaratan yaitu minimal 1 m2.
7. Lubang jamban dilengkapi penutup
Dari hasil inspeksi yang dilakukan, hanya ada 1 rumah yang
memiliki jamban jongkok yang dilengkapi penutup. Namun
kondisinya tidak terlalu baik karena merupakan jamban jaman
dahulu yang masih digunakan sampai sekarang.
8. Luas slab (lantai jamban)
Dari hasil inspeksi yang dilakukan semua rumah memiliki luas
slab (lantai jamban) tidak kurang dari 1 m2.
9. Saluran jamban mudah digelontor
Dari hasil inspeksi yang dilakukan, semua kondisi jamban masih
baik yaitu saluran jamban masih udah untuk digelontor.
10. Tersedia sabun di jamban
Dari hasil inspeksi yang dilakukan, semua rumah memiliki
sabun di jamban. Ini dikarenakan karena sebagian besar jamban
menjadi satu dengan kamar mandi dan tersedia sabun.
11. Bak penampung air
Dari hsil inspeksi yang dilakukan, sebagian besar rumah yang
dilakukan inspeksi mempunyai bak penampungan air yang terdapat
jentik nyamuk. Ini mungkin dikarenakan warga tidak secara rutin
menguras bak penampungan air sehingga jentik nyamuk banyak
ditemukan di bak penampunagn air. Hal ini dapat mengakibatkan
permasalahan kesehatan yang lain meliputi adanya kasus demam
berdarah.
Untuk lebih meningkatkan kesadarn warga terhadap sarana
pembuangan tinja dan air limbah perlu dilakukan sosialisasi dan agar
masyarakat lebih sadar dan peduli akan pentingnya menjaga kebersihan.
Selain itu masyarakat harus dibekali ilmu yang cukup untuk tidak
membangun jamban di dekat dengan sumur gali karena akan mencemari
sumur gali dan akan menimbulkan banyak permasalahan kesehatan.
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Dari hasil inspeksi yang telah dilakukan pada hari Senin, 31 maret
2014 pukul 18.30 di Desa Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo,
Jawa Tengah di dapatkan hasil 10 rumah yang dilakukan inspeksi dengan
jumlah skor untuk semua rumah 0-3 dan masuk ke dalam kategori tingkat
pencemaran rendah.

B. Saran
1. Masyarakat sebaiknya lebih sadar dan peduli terhadap sarana
pembuangan tinja dan air limbah dengan memperhatikan kebersihan
di sekitar.
2. Masyarakat sebaiknya lebih memperhatikan dalam pembangunan
jamban dengan tidak membangun jamban di dekat sumur gali agar
tidak mencemari sumur gali yang digunakan untuk umum maupun
pribadi.
3. Untuk pihak kesehatan sebaiknya memberikan sosialisasi dan
penyuluhan kepada masyarakat tentang pentingnya menjaga
kebersihan sarana pembuangan tinja dan air limbah sebagai upaya
peningkatan kualitas lingkungan.
DAFTAR PUSTAKA

Pratiwi, 2009 diakses dari http://www.artikelkedokteran.com pada tanggal 31


maret 2014

Data Susenas, 2011 dalam Pratiwi, 2009 diakses dari


http://www.artikelkedokteran.com pada tanggal 31 maret 2014

No name, diakses dari http://inspeksisanitasi.blogspot.com pada tanggal 31 maret


2014

Rahma, diakses dari http://rahmakesling.blogspot.com pada tanggal 31 maret


2014
LAMPIRAN
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Supriyono
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 2
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Suharto
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 2
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Sadiman
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 3
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Harsono
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 2
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Hartono
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 3
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Suhada
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 1
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Muhadi
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 2
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Budi
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 2
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Karim
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................
RESIKO
NO. ITEM INSPEKSI
YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 2
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu
FORMULIR
INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS : ……………………………………………………
DESA : Brengkelan Timur RT07 RW 07 Purworejo
RT/RW : RT07 RW07
JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *)
NAMA KK : Bp. Muh. Mardi
PENANGGUNG JAWAB : ..............................................................................

NO. ITEM INSPEKSI RESIKO


YA TIDAK
Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
1. 
resapan jamban kurang dari 10 m dari SPT/SGL ?
Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
2. kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian 
yang lebih tinggi dari sumber air (SPT/SGL) ?
Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran
3. 
dialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? 
5. Apakah lantai jamban kotor ? 
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 
Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
7. 
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? 
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? 
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? 
Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
11. 
jentik nyamuk ?
JUMLAH SKOR RESIKO : 2
TINGKAT PENCEMARAN : Rendah
Skor Resiko Pencemaran : 0 – 3 : Rendah
4–7 : Sedang
8 – 11 : Tinggi
Keterangan *) : Coret Salah Satu

DOKUMENTASI INSPEKSI

Gambar 1(Bp. Supriyono) Gambar 2 (Bp. Suharto)


Gambar 3 (Bp. Sadiman) Gambar 4 (Bp. Harsono)

Gambar 5 (Bp. Hartono) Gambar 6 (Bp. Suhada)

Gambar 7 (Bp. Muhadi) Gambar 8 (Bp.Budi)


Gambar 9 (Bp. Karim) Gambar 10 (Bp. Muh. Mardi)

Anda mungkin juga menyukai