LAPORAN KASUS PRAKTEK KERJA LAPANGAN

RASIONALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

PADA PASIEN BEDAH ORTHOPEDI
RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA
(17-21 DESEMBER 2018)

Disusun Oleh :

Denny Ardhianto, S.Farm., Apt. 051715153001

Yunita Dwi Tanti, S.Farm., Apt. 051715153005
Mifta Mansur, S.Farm., Apt. 051715153007
Nur Jaya Marzuki, S.Farm., Apt. 051715153013
Rahmiyati Daud, S.Farm., Apt. 051715153015
Reza Andriani, S.Farm., Apt. 051715153017
Yufita Ratnasari W., S.Farm., Apt. 051715153020
Fathia Faza R., S.Farm., Apt. 051715153024
Farah Medina, S.Farm., Apt. 051715153026

PROGRAM STUDI MAGISTER FARMASI KLINIS

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018
i
Lembar Pengesahan

LAPORAN KASUS PRAKTEK KERJA LAPANGAN

RASIONALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
PADA PASIEN BEDAH ORTHOPEDI
RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA
(17-21 DESEMBER 2018)

Oleh :

Kelompok 3
Magister Farmasi Klinik 2017

Telah disetujui pada bulan Januari 2019

oleh :
Pembimbing Utama,

Primadenny Ariesa Airlangga, dr., M.Si., SpOT(K)

NIP. 19780408 20112 1 003

Pembimbing Serta, Pembimbing Serta,

Prof.Dr.Suharjono, M.S., Apt. Drs. Sumarno, SpFRS., Apt.

NIP. 19521222 198203 1 001 NIP. 19680321 199512 1 002

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan karuniaNya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Kasus Praktek Kerja Lapangan dengan judul Rasionalitas Penggunaan
Antibiotika Pada Pasien Bedah Orthopedi RSUD Dr. Soetomo Surabaya (17-21
Desember 2018).
Dengan selesainya Laporan Kasus Praktek Kerja Lapangan ini, penyusun
mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada:
1. Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Kepala SMF Orthopedi, serta
segenap staf dokter, perawat, dan farmasi di SMF Orthopedi yang telah
memberikan kesempatan untuk melakukan analisa terapi antibiotika ini.
2. Dokter Primadenny Ariesa Airlangga,M.Si.,SpOT(K) sebagai pembimbing
di SMF Orthopedi yang telah memberikan saran, ilmu, waktu, pikiran dan
tenaga untuk membimbing dan mengarahkan penyusun selama
melaksanakan praktek kerja lapangan di SMF Orthopedi RSUD Dr.
Soetomo Surabaya dan dalam penyusunan laporan praktek kerja lapangan
ini.
3. Ibu Elfri Padolo, S.Si., SpFRS., Apt dan Ibu Raswita Diniya, S.Farm.,
M.Farm.Klin., Apt. selaku apoteker pembimbing di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya yang telah memberikan ilmu, waktu, dan pikiran untuk
membimbing penyusun selama melaksanakan praktek kerja lapangan di
SMF Orthopedi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
4. Bapak Prof. Dr. Suharjono, M.S., Apt. dan Bapak Drs. Sumarno, SpFRS.,
Apt. selaku dosen pembimbing dari Fakultas Farmasi Universitas
Airlangga Surabaya yang telah memberikan ilmu, waktu, dan pikiran
untuk membimbing penyusun selama melaksanakan praktek kerja
lapangan di SMF Orthopedi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
5. Teman-teman kelompok 3 Magister Farmasi Klinik 2017 yang saling
memberikan dukungan kerja sama, ilmu, dan pikiran selama melaksanakan
praktek kerja lapangan dan penyelesaian laporan ini.

iii
6. Seluruh pihak yang telah membantu menyelesaikan laporan praktek kerja
lapangan ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Penyusun menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu penyusun membuka diri untuk segala kritik dan saran yang bersifat
membangun. Akhir kata, semoga laporan kasus praktek kerja lapangan ini
dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan terutama untk
kemajuan pendidikan dan kesehatan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan
Universitas Airlangga Surabaya.

Surabaya, Januari 2019

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................. ii
KATA PENGANTAR ......................................................................... iii
DAFTAR ISI....................................................................................... v
DAFTAR TABEL ............................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR........................................................................... vii
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2 Tujuan ........................................................................................... 2
1.3 Demografi Pasien .......................................................................... 2
1.3.1 Sebaran Usia ........................................................................ 2
1.3.2 Jenis Operasi........................................................................ 3
1.3.2 Jenis Antibiotika Profilaksis................................................. 3
1.4 Rangkuman Diagnosis ................................................................... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................... 8
2.1 Fraktur........................................................................................... 8
2.1.1 Fraktur Terbuka (Open Fracture)......................................... 8
2.1.2 Fraktur Tertutup (Closed Fracture) ...................................... 9
2.2 Antibiotika Pada Bidang Orthopedi ............................................... 10
2.2.1 Antibiotik Profilaksis ........................................................... 10
2.2.2 Antibiotika Empiris.............................................................. 15
2.2.3 Antibiotika Definitif............................................................. 16
2.3 Penggunaan Obat/Antibiotik Rasional............................................ 17
2.3.1 Definisi ................................................................................ 17
2.3.2 Prinsip Penggunaan Obat/Antibiotik .................................... 17
2.3.3 Tujuan Penggunaan Obat/Antibiotik Rasional ...................... 20
2.3.4 Kriteria Penggunaan Obat/Antibiotik Rasional ..................... 20
2.3.5 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotik............................ 22
BAB 3 HASIL ANALISA................................................................... 25
3.1 Hasil Analisis Berdasarkan Alur Gyssens....................................... 25

v
3.2 Hasil Analisis 9 Tepat.................................................................... 26
BAB 4 ANALISA KASUS.................................................................. 27
4.1 Pasien I.......................................................................................... 27
4.1.1 Demografi Pasien................................................................. 27
4.1.2 Data Klinik ......................................................................... 27
4.1.3 Data Laboratorium ............................................................... 28
4.1.4 Laporan Operasi................................................................... 28
4.1.5 Profil Pengobatan................................................................. 28
4.1.6 Pembahasan ......................................................................... 29
4.2 Pasien II ........................................................................................ 30
4.2.1 Demografi Pasien................................................................. 30
4.2.2 Data Klinik ......................................................................... 30
4.2.3 Data Laboratorium ............................................................... 30
4.2.4 Laporan Operasi................................................................... 31
4.2.5 Profil Pengobatan................................................................. 31
4.2.6 Pembahasan ......................................................................... 32
4.3 Pasien III ....................................................................................... 34
4.3.1 Demografi Pasien................................................................. 34
4.3.2 Data Klinik ......................................................................... 34
4.3.3 Data Laboratorium ............................................................... 34
4.3.4 Laporan Operasi................................................................... 35
4.3.5 Profil Pengobatan................................................................. 35
4.3.6 Pembahasan ......................................................................... 36
4.4 Pasien IV ....................................................................................... 38
4.4.1 Demografi Pasien................................................................. 38
4.4.2 Data Klinik ......................................................................... 38
4.4.3 Data Laboratorium ............................................................... 38
4.4.4 Laporan Operasi................................................................... 39
4.4.5 Profil Pengobatan................................................................. 39
4.4.6 Pembahasan ......................................................................... 40
4.5 Pasien V ........................................................................................ 41
4.5.1 Demografi Pasien................................................................. 41

vi
 4.5.2 Data Klinik ......................................................................... 41
4.5.3 Data Laboratorium ............................................................... 42
4.5.4 Laporan Operasi................................................................... 42
4.5.5 Laporan Kultur..................................................................... 42
4.5.6 Profil Pengobatan................................................................. 43
4.5.7 Pembahasan ......................................................................... 44
4.6 Pasien VI ....................................................................................... 45
4.6.1 Demografi Pasien................................................................. 45
4.6.2 Data Klinik ......................................................................... 45
4.6.3 Data Laboratorium ............................................................... 46
4.6.4 Laporan Operasi................................................................... 46
4.6.5 Profil Pengobatan................................................................. 46
4.6.6 Pembahasan ......................................................................... 47
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN ................................................ 48
5.1 Kesimpulan ................................................................................... 48
5.2 Saran ............................................................................................. 48
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................... 49

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel Halaman
1.1 Rangkuman Diagnosis Pasien Bedah Orthopedi ............................. 4
2.1 Regimen Antibiotik Profilaksis Orthopedi ...................................... 11
2.2 Profil Penetrasi Antibiotik Pada Tulang.......................................... 12
2.3 Rekomendasi Antibiotik Profilaksis ............................................... 14
2.4 Kategori Hasil Penilaian (Gyssens Flowchart)................................ 23

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman
1.1 Grafik Sebaran Usia ....................................................................... 2
1.2 Grafik Sebaran Jenis Operasi.......................................................... 3
1.3 Grafik Sebaran Jenis Antibiotika Profilaksis................................... 3
2.1 Pola Aktivitas Bakterisidal Antibiotika Time Dependent................. 14
2.2 Alur Penilaian Kualitatif Penggunaan Antibiotik ............................ 24
3.1 Diagram Hasil Analisis Alur Gyssens ............................................. 25
3.2 Grafik Hasil Analisis 9 Tepat ......................................................... 26
4.1 Rekomendasi Dosis dan Redosing Antibiotika Profilaksis .............. 36

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sejak penemuan antibiotik penggunaan antibiotik meluas pada kesehatan
medis manusia, hewan dan tumbuhan. Antibiotika, yang pertama kali ditemukan
oleh Paul Ehrlich pada 1910, yang disebut “magic bullet”, yang dirancang untuk
menangani infeksi mikroba. Pada tahun 1910, Ehrlich menemukan antibiotika
Salvarsan, yang digunakan untuk melawan syphilis. Selanjutnya Alexander
Flemingyang menemukan penicillin pada tahun 1928. Sejak saat itu antibiotika
banyak digunakan klinisi untuk menangani berbagai penyakit infeksi (Aminov,
2010).
Antibiotik merupakan bahan kimiawi yang dihasilkan oleh organisme
seperti bakteri dan jamur, yang dapat mengganggu mikroorganisme lain. Biasanya
bahan ini dapat membunuh bakteri (bakterisidal) atau menghambat pertumbuhan
bakteri (bakteriostatik) atau mikroorganisme lain. Beberapa antibiotik bersifat
aktif terhadap beberapa spesies bakteri (berspektrum luas) sedangkan antibiotik
lain bersifat lebih spesifik terhadap spesies bakteri tertentu (berspektrum sempit)
(Aminov, 2010; Fair & Tor, 2014).
Di rumah sakit, penggunaan antibiotik yang tidak perlu atau berlebihan
mendorong berkembangnya resistensi dan multipel resisten terhadap bakteri
tertentu yang akan menyebar melalui infeksi silang. Terdapat hubungan antara
penggunaan (atau kesalahan penggunaan) antibiotik dengan timbulnya resistensi
bakteri penyebab infeksi nosokomial. Resistensi tidak dapat dihilangkan, tetapi
dapat diperlambat melalui penggunaan antibiotik yang bijak. Hal tersebut
membutuhkan kebijakan dan program pengendalian antibiotik yang efektif
(Kemenkes, 2011; Lin et al., 2015).
Hasil penelitian Antimicrobial Resistant in Indonesia (AMRIN-Study),
pada tahun 2000-2004 di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan RSUP dr. Kariadi
Semarang, membuktikan bahwa sudah terdapat kuman multi-resisten seperti
MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcusaureus) dan bakteri penghasil ESBL
(Extended Spectrum Beta Lactamases). Selain itu ditemukan 30% sampai dengan

1
 2

80% penggunaan antibiotik tidak berdasarkan indikasi (Hadi et al., 2013). Hal ini
tidak hanya merupakan ancaman bagi lingkungan yang berkaitan tetapi juga bagi
masyarakat luas. Sedangkan menurut data WHO, pada tahun 2013 terdapat
480.000 kasus baru multidrug-resistent tuberculosis (MDRTB) di dunia. Data ini
menunjukan bahwa resistensi antimikroba memang telah menjadi masalah yang
harus segera diselesaikan (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011).
Adanya resistensi Antibiotik, menyebabkan penurunan kemampuan
antibiotik tersebut dalam mengobati infeksi dan penyakit. Lebih lanjut, hal ini
menyebabkan terjadinya masalah seperti peningkatan angka kesakitan dan
menyebabkan kematian, peningkatan biaya dan lama perawatan, efek samping
dari penggunaan obat ganda dan dosis tinggi (Mauldin et al., 2010). Resistensi
antibiotik merupakan fenomena yang sering ditemukan dalam beberapa tahun
terakhir. Resistensi menjadi masalah kesehatan yang serius dan dapat berakibat
terhadap aspek ekonomi dan sosial secara global bila dilihat dalam jangka panjang
(George et al., 2013).

1.2 Tujuan
Mengetahui rasionalitas penggunaan antibiotik berdasarkan jenis
antibiotika, rute pemberian, waktu pemberian, dosis, lama pemberian dari
antibiotik profilaksis, empiris maupun definitif pada pasien bedah orthopedi
RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode 17-21 Desember 2018.

1.3 Demografi Pasien

1.3.1 Sebaran Usia

10
8
Jumlah

6
4
2
0
<1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Jumlah 1 8 2 5 2 2 5

Gambar 1.1 Grafik Sebaran Usia

 3

Berdasarkan sebaran usia dari 25 pasien bedah ortopedi yang di analisis,

sebaran umur terbanyak pada usia 11-20 tahun yaitu sebanyak 8 pasien dan
sebaran usia tersedikit pada usia kurang dari 10 tahun yaitu sebanyak 1 pasien.

1.3.2 Jenis Operasi

Bersih Bersih Terkontaminasi Kotor

21%
45%
34%

Gambar 1.2 Grafik Sebaran Jenis Operasi

Dari 25 pasien yang dianalisis jenis operasi terbanyak yang dilakukan
adalah Operasi Bersih sebanyak 13 pasien (45%).

1.3.3 Jenis Antibiotika Profilaksis

14
12
10
8
6
4
2
0
Cefazolin Ceftrikason Ceftriakson + Cefazolin +
Gentamycin Gentamycin

Gambar 1.3 Grafik Sebaran Jenis Antibiotika Profilaksis

Dari 25 pasien yang dianalisis antibiotika profilaksis yang banyak
digunakan adalah sefalosporin generasi I yaitu cefazolin sebanyak 13 pasien.
 4

1.4 Rangkuman Diagnosis

Tabel 1.1 Rangkuman Diagnosis Pasien Bedah Orthopedi Dengan Terapi Antibiotik Pada Periode 17-21 Desember 2018

NO RUANGAN INISIAL DIAGNOSA TINDAKAN JENIS OPERASI ANTIBIOTIK

PX
1 Bedah SH CF patologis femur dextra ex Core biopsy dan open biopsy Bersih Cefazolin 2 g
Bougenville metastatic bone disease

2 Bedah AM Blaunt disease sinistra Open wedge osteotomy tibia + Bersih Cefazolin 2 g
Bougenville oneotomy fibula +
neoadjustment ORIF platting
tibia + bonegraft
hemiepiphysiodesis
3 Bedah AA SCI setinggi 5 fraktur Laminoplasty Vc 3456 Bersih Ceftriakson 2 g
Bougenville

4 Bedah DTS Wound dehiscence + Implant 1. debridement + kultur BersihKontaminasi 1. Cefazolin 2 g

Bougenville exposed post total knee 2. debridement + aff screw Bersih 2. Ceftriakson 2 g +
replacement (d) Gentamisin 160 mg
5 Bedah TST Infected wound cruris D + - - Levofloksasin 1x750 mg
Bougenville leukemic reaction + anemia +
hypokalemia + hipoalbuminemia

6 Bedah An R Bone loss os tibia dextra e.c. Ilizarov procedure + bone Kotor/Infeksi Cefazolin 2 g
Bougenville Osteomyelitis kronis cruris transport
 5

7 ROI SG Open fracture dislokasi ankle Debridement + ORIF Plating Bersih Cefazolin 2 g &
sinistra Lauge-Hansen Fibula Sinistra + ORIF Gentamycin 160 mg
Classification PER IV Vulnus Screwing Malleolus Medial +
Appertum Digiti 3 manus Sinistra ORIF Screwing Malleolus
Posterior + ORIF Transfixing
screw.
8 Bedah Hebra GF Open fracture tibia fibula dextra 1. Debridement + external Kotor/Infeksi Cefazolin 2 g
grade III B + Infected necrotic fixasi cruris dexra Kotor/infeksi Cefazolin 2 g
wound soft tissue loss regio cruris 2. Debridement + Necrotomy
dextra + VAC
9 Bedah Gladiol JH Neglected open fracture et open Debridement + external fiksasi Bersih Cefazolin 2 g + gentamisin
dislocation ankle dextra transankle dextra 160 mg
10 Bedah Gladiol Sl Open fracture femur dextra grade 1. Operasi BTKV bypass Bersih Kontaminasi Cefazolin 2 g
3c, open fracture eruris d femoro-tibialis post D
dengan SVG kontralateral
2. Debridement, external
fiksasi transgenu
(waktu yg sama)
11 Bedah Gladiol FK Closed fracture collum femur Bipolar hemiarthroplasty Bersih Cefazolin 2 g
sinistra transcervical type sinistra
12 Bedah Gladiol NR Closed fracture intertrochalis Bipolar hemiarthoplasty Bersih Cefazolin 2 g
femur sinistra
13 Bedah Gladiol MA Primary malignant bone tumor, Core biopsy Bersih Cefazolin 2 g
proximal humers dextra
14 Bedah Gladiol SI Coxitis hip dextra + AVN hip Debridement Kotor/Infeksi Cefazolin 2 g
dextra
15 Bedah Gladiol SA Open fracture OS Function Debridement + eksplorasi + Kotor/Infeksi Ceftriaxone 2 g +
medial Dextra + Avulsi ekstensor tenoraphy + screwing curciform Gentamycin 160 mg
hallucis longus pedis dextra
 6

16 Bedah RY Crush injury femur D + Cruris D 1. Debridement + external 1. Kotor/Infeksi 1. Cefazolin 2 g +

Flamboyan fiksasi trans genu Dextra (3/12) 2. Bersih gentamicin 80 mg
2. Redebridement (10/12/18) Terkontaminasi 2. Cefazolin 2 g +
gentamicin 80 mg

17 Bedah AQ Lesi arteri ulnaris dextra Debridement + explorasi + Bersih Cefazolin 2 g + gentamicin
Flamboyan repair arteri + Tenorraphy + 80 mg
neuroraphy
18 Bedah RF Floating knee D Debridemen explorasi + Bersih Ceftriaxon 2 g + gentamicin
Flamboyan external fiksasi trans genu + 80 mg
screening + pinning distal
femur
19 Bedah AS Open Fraktur Cruris Sinistra. Debridement + Eksternal Bersih Kontaminasi Cefazolin 2 g +
Flamboyan Fiksasi Tibia + Rinning Gentamycin 160 mg
Matatorsal
20 Bedah DW Open Degloving Regio Pedis 1. Debridement + Pinning 1.`Kotor/Infeksi 1. Ceftriaxon 2 g dan
Flamboyan Sinistra Fibula + Pinning Digesti Pedis 2. Bersih Gentamycin 160 mg
Sinistra + External Fiksasi 2. Cefazolin 2 g
Transankle
2. Spliy-Thickness skin grafy
21 Bedah MK Open femur dextra + lesi vaskuler 1. Debridement + external 1. Bersih 1. Cefazolin 2 g dan
Flamboyan fixation transgenu + Kontaminasi Gentamycin 160 mg
Eksplorasi vaskuler + TBW 2. Bersih 2. Cefazolin 2 g dan
Patella Kontaminasi Gentamycin 160 mg
2. Amputation above knee 3. Bersih 3. Ceftriaxon 2 g dan
3. Redebridement + Leveling Kontaminasi Gentamycin 160 mg
lip + Tutup stump
22 Bedah N Multiple vulnus appertusin regio Debridement + explorasi + Bersih Kontaminasi Cefazolin 2 g dan
Flamboyan posterior shoulderet humerus (S) Vascular repair + Nerve repair Gentamycin 160 mg
+ Antebrachiali (S) + Lesi a + Muscle repair
Radialis (S) + ruptur anterior
 7

compartemen anterbrachii S + M.
ECRB + M.ECRL + S.lesin
readialis
23 Bedah R Fractures of Other Parts of lower Debridement + LAC + External Bersih Kontaminasi Ceftriaxone 2 g +
Flamboyan leg, Closed. Fixaxi Gentamycin 160 mg
24 Bedah JY OF Tibia Fibula S 1/3 tengah gr 1. Debridement + ekternal 1. Kotor/Infeksi 1. Cefazolin 2 g
Flamboyan 3B with raw Surface 3% Regio fixaxi transankle 2. Bersih 2. Cefazolin 2 g
Cruris S + Open degloving hell 2. Redebridement + necrotomi Kontaminasi
pad S + CF clavicula S 1/3 tengah + VAC
25 Bedah MSU Infected non union tibia sinistra Arteriografi exthemtas inferior Bersih -
Flamboyan kiri
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fraktur
Fraktur adalah gangguan pada kontinuitas tulang normal yang terjadi
karena adanya tekanan yang besar, dimana tulang tidak dapat menahan tekanan
tersebut dan disertai dengan perlukaan jaringan sekitarnya (Purwanto, 2016).
2.1.1 Fraktur Terbuka (Open Fracture)
Patah tulang terbuka atau yang dikenal dengan open fracture merupakan
cedera kompleks pada tulang dan jaringan lunak. Kedaruratan dalam bidang
ortopedi terkait dengan resiko infeksi dan penyembuhan luka. Pada open fracture
terjadi gangguan pada tulang disertai perobekan pada kulit dan jaringan
dibawahnya. Open fracture juga seringkali dikaitkan dengan kerusakan jaringan
yang parah, devaskularisasi, devitalisasi, dari fragmen tulang sehingga
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi (Buteera & Byimana, 2009).
Terdapat beberapa sistem klasifikasi yang digunakan pada open fracture.
Metode “Gustilo and Anderson” adalah yang paling banyak digunakan karena
sederhana dan dapat membedakan tingkat keparahan open fracture yang terjadi.
Semakin parah tingkat open fracture yang terjadi, semakin tinggi pula resiko
infeksi (Buteera & Byimana, 2009).
1. Grade I : Lesi kecil, luka tusuk yang bersih, pada tempat tulang
menonjol keluar.
2. Grade II : Luka > 1 cm, tidak ada penutup kulit, kominusi fraktur
tingkat sedang.
3. Grade III : Kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan
struktur neurovaskular disertai banyak kontaminasi luka.
a. III A : tulang yang fraktur masih dapat ditutupi jaringan lunak.
b. III B : pelepasan periosteum selain frakur kominutif yang berat.
c. III C : terdapat cidera arteri yang perlu diperbaiki tak peduli
berapa banyak kerusakan jaringan lunak.
Neglected fraktur adalah fraktur yang penanganannya > 72 jam. Derajat
Negleted fraktur sebagai berikut:

8
 9

1. Derajat 1 : Fraktur yang telah terjadi antara 3 hari – 3 minggu.

2. Derajat 2 : Fraktur yang telah terjadi antara 3 minggu – 3 bulan.
3. Derajat 3 : Fraktur yang telah terjadi antara 3 bulan – 1 tahun.
4. Derajat 4 : Fraktur yang telah terjadi lebih dari 1 tahun (Buteera &
Byimana, 2009).
Penanganan kejadian fraktur terbuka bergantung kepada derajat kerusakan
jaringan, derajat kontaminasi luka, dan keadaan kesehatan pasien. Secara umum,
treatment yang diberikan yaitu:
a. Immobilisasi
b. Pemberian antibiotika
c. Pemberian profilaksis tetanus sesuai indikasi
d. Pemberian analgesik, dan
e. Irigasi dan debrediment
Irigasi yang dilakukan pada fraktur terbuka menggunakan larutan isotonik
salin steril dan tekanan rendah. Berdasarkan penelitian randomisasi blinded
internasional pada 2447 pasien, penggunaan irigasi tekanan tinggi maupun larutan
sabun tidak menunjukkan peningkatan outcome pada fraktur terbuka (Buteera &
Byimana, 2009).
2.1.2 Fraktur Tertutup (Closed Fracture)
Fraktur tertutup merupakan terputusnya hubungan tulang tetapi fraktur
jenis ini tidak menembus jaringan kulit sehingga tidak dapat terlihat dari luar.
Klasifikasi cidera tertutup tscherne sebagai berikut:
a. Grade I : Fraktur dengan memar pada kulit atau jaringan subkutan.
b. Grade II : Fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak
bagian dalam dan pembengkakan.
c. Grade III : Cidera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata
dan ancaman sindroma kompartemen (Buteera & Byimana, 2009).
 10

2.2 Antibiotika Pada Bidang Orthopedi

2.2.1 Antibiotik Profilaksis
Antibiotik profilaksis merupakan antibiotik yang diberikan sebelum, pada
saat , hingga 24 jam setelah operasi dengan tujuan untuk mencegah Surgical Site
Infection dengan mengurangi mikroorganisme di situs bedah selama prosedur
operasi. Pemberian antibiotik profilaksis diharapkan ketika operasi antibiotik
sudah mencapai kadar yang optimal untuk menghambat adanya pertumbuhan
bakteri (Anderson et al., 2011; Blom et al., 2018).
Prinsip pemilihan antibiotik, diantaranya antibiotik yang dipilih efektif
terhadap kuman di daerah infeksi, mampu berada di daerah infeksi (menembus
tulang) dan dosis antibiotik yang digunkan memenuhi konsentrasi hambat
minimal (MIC) (Bloom et al., 2018). Pemilihan antibiotik untuk kasus infeksi
tulang harus memperhatikan hal-hal berikut ini:
1. Antibiotika harus efektif melawan organisme yang umum menyebabkan
infeksi.
2. Antibiotika untuk mengendalikan organisme penginfeksi harus diberikan
dalam dosis yang adekuat, baik sebagai bakteriostatika ataupun bakterisidal.
3. Antibiotika yang digunakan harus terbukti dapat mencapai tulang dalam
konsentrasi yang memadai.
4. Antibiotika harus diberikan sebelum terjadi sepsis.
Antibiotik profilaksis mulai diberikan dalam 30-60 menit sebelum insisi
untuk mengoptimalkan kadar antibiotik yang cukup dalam jaringan saat awal
insisi. Waktu paruh (T1/2) dari antibiotik harus dipertimbangkan untuk memulai
pemberian antibiotik. Untuk memastikan konsentrasi antibiotik yang adekuat
dalam serum dan jaringan, mengulangi dosis intraoperatif (Redosing) dibenarkan
untuk prosedur yang melebihi dua kali waktu paruh obat dan untuk prosedur
dengan kehilangan darah yang berlebihan (> 1500 ml) (Anderson et al, 2011).
Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis selain tepat dalam pemilihan jenis juga
mempertimbangkan konsentrasi antibiotik dalam jaringan saat mulai dan selama
operasi berlangsung (Kemenkes, 2011).
 11

Regimen antibiotik profilaksis orthopedi berdasarkan Pedoman

Penggunaan Antibiotik Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo (PPAB
RSUD Dr. Soetomo, 2009).
Tabel 2.1 Regimen Antibiotik Profilaksis Orthopedi
(PPAB RSUD Dr.Soetomo, 2009)
Jenis Operasi Kuman Rekomendasi Dosis Lama Keterangan
Penyebab Pemberian
Bersih
- Tanpa pemasangan - Tidak diperlukan antibiotik. - - -
prosthesis/implant
Cefazolin (2000 mg untuk BB Maksimal 24 Pertimbangan
- Dengan Staphylococcus > 86 kg) diberikan sebelum 1000 - 2000 jam. pre op untuk
pemasangan aerus induksi anastesi (tourniquet mg iv Dapat diberikan skrining
prosthesis/internal dikembangkan) atau 60 menit tambahan kolonisasi
fiksasi sebelum insisi antibiotika MRSA.
Bila alergi Penicilin ringan, intraoperatif bila Jika ditemukan
Cefuroxime diberikan 60 menit pendarahan > MRSA
sebelum insisi 1500 ml atau diberikan
Penambahan intraoperatif 1500 mg iv operasi > 4 jam Vancomycin.
Bila alergi Penicilin berat,
Vancomycin diberikan 750 mg iv
< 120 menit sebelum insisi
1000 mg iv
Potensial Staphylococcus - Cefazolin + 1500 mg iv
Kontaminasi aerus Aminoglikosida
- Gram negatif
- Bila alergi Penicilin ringan, 1500 mg iv
Cefuroxim +
Aminoglikosida

Kotor Staphylococcus Lini 1: 3 hari Diberikan pada

Fraktur terbuka aerus Cefazolin jenis open
fraktur, tidak
Lini 2: 3 hari lebih dari 3 jam
Cefazolin atau setelah terjadi
Cefuroxime atau trauma (sebelum
Ciprofloxacin debridement).
Resiko
Lini 3: 5 hari meningkat bila
Ceftriaxone + diberikan > dari
Penicilin + 3 jam setelah
Gentamycine trauma.
Penicilin
diberikan bila
luka
terkontaminasi
kuman
Clostridia sp

Bakteri yang paling umum mengkontaminasi daerah luka operasi adalah

flora endogen kulit yang biasanya adalah cocci gram positif aerob. Menurut
CDC’s National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), bakteri
 12

patogen hasil isolasi yang paling sering ditemukan di daerah luka operasi adalah
Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., dan Escherichia coli (Prokuski, 2008).
Maka dari itu, antibiotik yang diberikan pada kasus open fracture harus dapat
mengatasi baik bakteri gram positif maupun gram negatif. Pemberian 3 jam
setelah terjadinya luka akan memberi hasil yang lebih baik. Sebaliknya,
penundaan pemberian antibiotik lebih dari 3 jam setelah terjadinya luka akan
meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Regimen antibiotika yang umum
diberikan terdiri atas kombinasi sefalosporin generasi 1 (seperti cefazolin) yang
aktif terhadap bakteri gram positif dengan golongan aminoglikosida (seperti
gentamisin/amikasin) yang aktif terhadap bakteri gram negatif. Alternatif lain
untuk bakteri gram negatif dapat pula digunakan golongan kuinolon, aztreonam,
ataupun sefalosporin generasi 3 (Purghel et al., 2006). Pemilihan antibiotika
berdasarkan PDT SMF Ilmu Bedah Orthopedi dan Traumatologi sebaiknya adalah
antibiotika spektrum luas yang aktif baik terhadap bakteri gram positif maupun
negatif.
Tabel 2.2 Profil Penetrasi Antibiotik Pada Tulang
(Landersdorfer et al., 2009)

Cefazolin merupakan antibiotika sefalosporin generasi 1 yang aktif

terhadap bakteri gram positif, yaitu: S. pneumoniae, Streptococci, Staphylococci
penghasil β-laktam (tapi tidak Enterococci) serta gram negatif aerob, seperti:
 13

Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Proteus (yang positif terhadap Indol), E. coli,

H. influenzae, Klebsiella, dan Enterobacteriaceae. Mekanisme kerja cefazolin
ialah menghambat sintesa dinding sel. Cefazolin diberikan secara intramuskular
dan intravena karena tidak dapat diabsorpsi melalui gastrointestinal, dengan
konsentrasi plasma sebesar 64 µg/mL untuk dosis 1 gram. Cefazolin mempunyai t
max = 1 jam dan t½ = 1,8 jam. Antibiotika ini diekskresi dalam bentuk tidak
berubah di dalam urin melalui filtrasi glomelurus dan terikat kuat pada protein
plasma sebesar 85% (Lacy, et al., 2015). Dosis cefazolin untuk terapetik adalah
250-2000 mg (i.m./i.v.) yang diberikan setiap 6-12 jam (biasanya 1-2 g tiap 8
jam), dengan dosis maksimum sampai 12 g/hr. Pada penderita dengan gangguan
fungsi ginjal, diperlukan penyesuaian dosis cefazolin (Anderson et al., 2011).
Sefalosporin generasi 1 adalah antibiotika pilihan yang paling banyak digunakan
karena memiliki cakupan daya anti bakteri terhadap cocci gram positif
(Streptococcus sp. dan Staphylococcus sp.), dimana bakteri-bakteri inilah yang
paling banyak ditemukan pada infeksi tulang dan sendi (prevalensinya mencapai
22-23,6%). Selain itu, cefazolin memiliki daya penetrasi ke tulang yang baik
(Landersdorfer et al., 2009; Lacy et al., 2015).
Ceftriaxone merupakan antibiotika golongan sefalosporin generasi ke 3
yang bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri dan aktivitasnya
lebih ke arah bakteri aerob gram negatif yang memiliki penetrasi ke tulang bagus.
Ikatan obat-protein dari seftriakson adalah 85-95% dengan Tmax = 2 jam serta
T½ 6-9 jam. Sefalosporin generasi ke-3 merupakan obat terpilih untuk infeksi
berat yang disebabkan oleh Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providencia,
Serratia & Haemophillus sp. Sefalosporin generasi 3 memiliki sifat lipofilitas
yang cukup tinggi, sehingga memudahkan antibiotika untuk berpenetrasi ke dalam
jaringan (Landersdorfer et al., 2009; Reeves, 2012). Dosis lazim ceftriaxone ialah
1-2 g/hr dengan interval pemberian 12 jam, dosis maksimum sampai 4 g/hr (Lacy,
et al., 2015). Ceftriaxone dan cefazolin merupakan antibiotik time dependent.
Antibiotik time dependent adalah antibiotik yang mana efektivitasnya/konsentrasi
hambatan terhadap bakteri sangat tergantung dengan waktu atau frekuensi
pemberian antibiotik itu sendiri. Dimana obat harus diusahakan selalu berada
 14

diatas garis Minimum Inhibitory Concentration (MIC) dengan memberikan

antibiotik dengan frekuensi yang tepat dan kontinyu (Shargel et al., 2012).

Gambar 2.1 Pola Aktivitas Bakterisidal Antibiotika Time Dependent

(Shargel, et al., 2012)
Pada guideline lain menyebutkan bahwa pilihan antibiotik disesuaikan
oleh klasifikasi Gustilo dan Anderson. Pasien dengan fraktur terbuka tipe I dan II
harus diberikan generasi pertama cefalosporin (cefazolin). Pada pasien dengan
alergi beta laktam yang serius, klindamisin adalah alternatif yang tepat. Pasien
dengan fraktur terbuka tipe III juga harus diberikan antibiotika dengan cakupan
gram positif tetapi tetap perlu dipertimbangkan untuk menambahkan antibiotika
dengan cakupan gram negatif yang efektif atau menggunakan agen dengan
cakupan gram positif dan gram negatif yang efektif. Cefazolin dan gentamisin
merupakan pilihan utama pada pasien dengan fraktur terbuka tipe III. Penisilin
atau agen dengan cakupan anaerob harus dipertimbangkan untuk fraktur yang
berhubungan dengan kontaminasi Clostridial sp (Carver et al., 2017).
Tabel 2.3 Rekomendasi Antibiotik Profilaksis (Carver et al., 2017)
 15

2.2.2 Antibiotik Empiris

Penggunaan antibiotik secara empiris adalah pemberian antibiotik pada
kasus infeksi yang belum diketahui jenis kumannya. Antibiotik diberikan
berdasarkan data epidemiologi kuman yang ada. Bersamaan dengan itu, segera
dilakukan pemeriksaan kuman, dengan pengecatan gram, biakan kuman dan uji
kepekaan kuman (PPAB RSUD Dr.Soetomo, 2009).
Prinsip penggunaan antibiotik terapi empiris yaitu sebagai berikut
(Kemenkes, 2011) :
a. Penggunaan antibiotik untuk terapi empiris adalah penggunaan antibiotik
pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya.
b. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi empiris adalah eradikasi atau
penghambatan pertumbuhan bakteri yang diduga menjadi penyebab infeksi,
sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologi.
c. Indikasi: ditemukan sindrom klinis yang mengarah pada keterlibatan bakteri
tertentu yang paling sering menjadi penyebab infeksi.
1) Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotik data epidemiologi dan pola
resistensi bakteri yang tersedia di komunitas atau di rumah sakit setempat.
2) Kondisi klinis pasien.
3) Ketersediaan antibiotik.
4) Kemampuan antibiotik untuk menembus ke dalam jaringan/organ yang
terinfeksi.
5) Untuk infeksi berat yang diduga disebabkan oleh polimikroba dapat
digunakan antibiotik kombinasi.
d. Rute pemberian: antibiotik oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk
terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan
menggunakan antibiotik parenteral.
e. Lama pemberian: antibiotik empiris diberikan untuk jangka waktu 48-72 jam.
Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan
kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya.
 16

2.2.3 Antibiotik Definitif

Penggunaan antibiotik terapetik adalah pemberian antibiotik pada kasus
infeksi yang sudah diketahui jenis kumannya. Antibiotik yang dipilih, hendaklah
yang paling efektif, paling aman dan dengan spektrum yang sempit. Cara
pemberian dapat diberikan secara parenteral/oral atau topikal. Dalam memilih
cara pemberian hendaknya, dipertimbangkan berdasarkan tempat infeksi dan berat
infeksi (Kemenkes, 2011).
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
2406/MENKES/ PER/XII/2011 tentang pedoman umum penggunaan antibiotik,
prinsip penggunaan antibiotik untuk terapi definitif adalah:
a. Penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri
penyebab dan pola resistensinya.
b. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi definitive adalah eradikasi atau
penghambatan pertumbuhan bakteri yang menjadi penyebab infeksi,
berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi.
c. Indikasi: sesuai dengan hasil mikrobiologi yang menjadi penyebab infeksi.
d. Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotik:
1) Efikasi klinik dan keamanan berdasarkan hasil uji klinik.
2) Sensitivitas.
3) Biaya.
4) Kondisi klinis pasien.
5) Diutamakan antibiotik lini pertama/spektrum sempit.
6) Ketersediaan antibiotik (sesuai formularium rumah sakit).
7) Sesuai dengan Pedoman Diagnosis dan Terapi (PDT) setempat yang
terkini.
8) Paling kecil memunculkan risiko terjadi bakteri resisten.
e. Rute pemberian: antibiotik oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk
terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan
menggunakan antibiotik parenteral. Jika kondisi pasien memungkinkan,
pemberian antibiotik parenteral harus segera diganti dengan antibiotik per
oral.
 17

Lama pemberian antibiotik definitif berdasarkan pada efikasi klinis untuk

eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang telah dikonfirmasi. Selanjutnya harus
dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta
data penunjang lainnya.

2.3 Penggunaan Obat/Antibiotik Rasional

2.3.1 Definisi
Penggunaan obat dikatakan rasional bila pasien menerima obat yang sesuai
dengan kebutuhannya, untuk periode waktu yang adekuat dan dengan harga yang
paling murah untuk pasien dan masyarakat (WHO, 1994).
WHO memperkirakan bahwa lebih dari separuh dari seluruh obat di dunia
diresepkan, diberikan dan dijual dengan cara yang tidak tepat dan separuh dari
pasien menggunakan obat secara tidak tepat (WHO, 1996).
2.3.2 Prinsip Penggunaan Obat/Antibiotik
Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan pada penggunaan antibiotik
yaitu sebagai berikut (Kemenkes, 2011) :
1. Faktor resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik
a. Resistensi adalah kemampuan bakteri untuk menetralisir dan melemahkan
daya kerja antibiotik. Hal ini dapat terjadi dengan beberapa cara yaitu
sebagai berikut :
1. Merusak antibiotik dengan enzim yang diproduksi.
2. Mengubah reseptor titik tangkap antibiotik.
3. Mengubah fisiko-kimiawi target sasaran antibiotik pada sel bakteri.
4. Antibiotik tidak dapat menembus dinding sel, akibat perubahan
sifat dinding sel bakteri.
5. Antibiotik masuk ke dalam sel bakteri, namun segera dikeluarkan
dari dalam sel melalui mekanisme transport aktif ke luar sel.
b. Satuan resistensi dinyatakan dalam satuan KHM (Kadar Hambat Minimal)
atau Minimum Inhibitory Concentration (MIC) yaitu kadar terendah
antibiotik (µg/mL) yang mampu menghambat tumbuh dan berkembangnya
bakteri. Peningkatan nilai KHM menggambarkan tahap awal menuju
resisten.
 18

2. Faktor farmakokinetik dan farmakodinamik

Pemahaman mengenai sifat farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik
sangat diperlukan untuk menetapkan jenis dan dosis antibiotik secara tepat. Agar
dapat menunjukkan aktivitasnya sebagai bakterisida ataupun bakteriostatik,
antibiotik harus memiliki beberapa sifat berikut ini:
a. Aktivitas mikrobiologi. Antibiotik harus terikat pada tempat ikatan
spesifiknya (misalnya ribosom atau ikatan penisilin pada protein).
b. Kadar antibiotik pada tempat infeksi harus cukup tinggi. Semakin tinggi
kadar antibiotik semakin banyak tempat ikatannya pada sel bakteri.
c. Antibiotik harus tetap berada pada tempat ikatannya untuk waktu yang
cukup memadai agar diperoleh efek yang adekuat.
d. Kadar hambat minimal. Kadar ini menggambarkan jumlah minimal obat
yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan bakteri.
Secara umum terdapat dua kelompok antibiotik berdasarkan sifat
farmakokinetikanya, yaitu :
a. Time dependent killing.Lamanya antibiotik berada dalam darah dalam
kadar di atas KHM sangat penting untuk memperkirakan outcome klinik
ataupun kesembuhan. Pada kelompok ini kadar antibiotik dalam darah di
atas KHM paling tidak selama 50% interval dosis.
b. Concentration dependent. Semakin tinggi kadar antibiotika dalam darah
melampaui KHM maka semakin tinggi pula daya bunuhnya terhadap
bakteri. Untuk kelompok ini diperlukan rasio kadar/KHM sekitar 10. Ini
mengandung arti bahwa rejimen dosis yang dipilih haruslah memiliki
kadar dalam serum atau jaringan 10 kali lebih tinggi dari KHM.
3. Faktor Interaksi dan Efek Samping Obat
Pemberian antibiotik secara bersamaan dengan antibiotik lain, obat lain
atau makanan dapat menimbulkan efek yang tidak diharapkan. Efek dari
interaksi yang dapat terjadi cukup beragam mulai dari yang ringan seperti
penurunan absorpsi obat atau penundaan absorpsi hingga meningkatkan efek
toksik obat lainnya.
4. Faktor Biaya
Antibiotik yang tersedia di Indonesia sangat beragam. Harga antibiotik
 19

dengan kandungan yang sama bisa berbeda hingga 100 kali lebih mahal
dibanding generiknya.
Prinsip-prinsip penggunaan antibiotik secara bijak adalah sebagai berikut
(Kemenkes, 2011) :
1. Penggunaan antibiotic bijak yaitu penggunaan antibiotik dengan spektrum
sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat, interval dan
lama pemberian yang tepat.
2. Kebijakan penggunaan antibiotik (antibiotic policy) ditandai dengan
pembatasan penggunaan antibiotik dan menutamakan penggunaan
antibiotik lini pertama.
3. Pembatasan penggunaan antibiotik dapat dilakukan dengan menerapkan
pedoman penggunaan antibiotik, penerapan penggunaan antibiotik secara
terbatas (restricted), dan penerapan kewenangan dalam penggunaan
antibiotik tertentu (reserved antibiotics).
4. Indikasi ketat penggunaan antibiotik dimulai dengan menegakkan
diagnosis penyakt infeksi, menggunakan informasi klinis dan hasil
pemeriksaaan laboratorium seperti mikrobiologi, serologi, dan penunjang
lainnya. Antibiotik tidak diberikan pada penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus atau penyakit yang dapat sembuh sendiri (self-limited).
5. Pemilihan jenis antibiotik harus berdasarkan pada :
a. Informasi tentang spektrum kuman penyebab infeksi dan pola
kepekaan kuman terhadap antibiotik.
b. Hasil pemeriksaan mikrobiologi atau perkiraan kuman penyebab
infeksi.
c. Profil farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik.
d. Melakukan de-eskalasi setelah mempertimbangkan hasil mikrobiologi
dan keadaan klinis pasien serta ketersediaan obat.
e. Cost effective, yang artinya obat dipilih atas dasar yang paling cost-
effective dan aman.
 20

2.3.3 Tujuan Penggunaan Obat/Antibiotik Rasional

Untuk menjamin pasien mendapatkan pengobatan yang sesuai dengan
kebutuhannya, untuk periode waktu yang adekuat dengan harga yang terjangkau
(Kemenkes, 2011).
Penggunaan antibiotik yang terkendali dapat mencegah munculnya
resistensi antimikroba dan menghemat penggunaan antibiotik yang pada akhirnya
akan mengurangi beban biaya perawatan pasien, mempersingkat lama perawatan,
penghematan bagi rumah sakit serta meningkatkan kualitas pelayanan rumah
sakit. Selain itu, penggunaan antibiotik yang tidak tepat oleh pasien yang meliputi
ketidak patuhan pada regimen terapi dan swamedikasi antibiotik dapat memicu
terjadinya resistensi (Kemenkes, 2011).
2.3.4 Kriteria Penggunaan Obat/Antibiotik Rasional
Secara praktis, penggunaan obat dikatakan rasional jika memenuhi kriteria
sebagai berikut (Kemesnkes, 2011) :
1. Tepat Diagnosis
Penggunaan obat disebut rasional jika diberikan untuk diagnosis yang
tepat. Jika diagnosis tidak ditegakkan dengan benar, maka pemilihan obat akan
terpaksa mengacu pada diagnosis yang keliru tersebut. Akibatnya obat yang
diberikan juga tidak akan sesuai dengan indikasi yang seharusnya.
Contoh I

No. Anamnesis Terapi Diagnosa

1. Diare
2. Disertai darah dan lendir Amoebiasis
3 Serta gejala tenesmus Metronidazol
Metronidazol
Contoh II

No. Anamnesis Terapi Diagnosa

1. Diare
Bukan
2 Serta gejala tenesmus Amoebiasis
Metronidazol

Pada contoh II, bila pemeriksa tidak jeli untuk menanyakan adanya darah
dalam feses, maka bisa saja diagnosis yang dibuat menjadi kolera. Untuk yang
 21

terakhir ini obat yang diperlukan adalah tetrasiklin. Akibatnya penderita

amoebiasis di atas terpaksa mendapat tetrasiklin yang sama sekali bukan
antibiotik pilihan untuk amoebiasis.
2. Tepat Indikasi Penyakit
Setiap obat memiliki spektrum terapi yang spesifik. Antibiotik, misalnya
diindikasikan untuk infeksi bakteri. Dengan demikian, pemberian obat ini hanya
dianjurkan untuk pasien yang memberi gejala adanya infeksi bakteri.
3. Tepat Pemilihan Obat
Keputusan untuk melakukan upaya terapi diambil setelah diagnosis
ditegakkan dengan benar. Dengan demikian, obat yang dipilih harus yang
memiliki efek terapi sesuai dengan spektrum penyakit.
4. Tepat Dosis
Dosis, cara dan lama pemberian obat sangat berpengaruh terhadap efek
terapi obat. Pemberian dosis yang berlebihan akan sangat beresiko timbulnya efek
samping. Sebaliknya dosis yang terlalu kecil tidak akan menjamin tercapainya
kadar terapi yang diharapkan.
5. Tepat Cara Pemberian
Obat/antibiotik tidak boleh dicampur dengan susu, karena akan
membentuk ikatan, sehingga menjadi tidak dapat diabsorpsi dan menurunkan
efektivtasnya.
6. Tepat Interval dan Lama Pemberian
Cara pemberian obat hendaknya dibuat sesederhana mungkin dan praktis,
agar mudah ditaati oleh pasien. Makin sering frekuensi pemberian obat per hari
(misalnya 4 kali sehari), semakin rendah tingkat ketaatan minum obat. Obat yang
harus diminum 3 x sehari harus diartikan bahwa obat tersebut harus diminum
dengan interval setiap 8 jam.
Lama pemberian obat harus tepat sesuai penyakitnya masing- masing.
Untuk Tuberkulosis dan Kusta, lama pemberian paling singkat adalah 6 bulan.
Lama pemberian kloramfenikol pada demam tifoid adalah 10-14 hari. Pemberian
obat yang terlalu singkat atau terlalu lama dari yang seharusnya akan berpengaruh
terhadap hasil pengobatan.
 22

7. Waspada Terhadap Efek Samping

Pemberian obat potensial menimbulkan efek samping, yaitu efek tidak
diinginkan yang timbul pada pemberian obat dengan dosis terapi. Pemberian
tetrasiklin tidak boleh dilakukan pada anak kurang dari 12 tahun, karena
menimbulkan kelainan pada gigi dan tulang yang sedang tumbuh.
8. Tepat Penilaian Kondisi Pasien
Respon individu terhadap efek obat sangat beragam. Hal ini lebih jelas
terlihat pada beberapa jenis obat seperti teofilin dan aminoglikosida. Pada
penderita dengan kelainan ginjal pemberian aminoglikosida sebaiknya
dihindarkan, karena resiko terjadinya nefrotoksisitas pada kelompok ini
meningkat secara bermakna.
9. Tepat Informasi
Informasi yang tepat dan benar dalam penggunaan obat sangat penting
dalam menunjang keberhasilan terapi
Contoh:
a. Peresepan rifampisin akan mengakibatkan urine penderita berwarna
merah. Jika hal ini tidak diinformasikan, penderita kemungkinan besar
akan menghentikan minum obat karena menduga obat tersebut
menyebabkan kencing disertai darah. Padahal untuk penderita
tuberkulosis, terapi dengan rifampisin harus diberikan dalam jangka
panjang.
b. Peresepan antibiotik harus disertai informasi bahwa obat tersebut harus
diminum sampai habis selama satu kurun waktu pengobatan (1 course of
treatment), meskipun gejala-gejala klinik sudah mereda atau hilang sama
sekali. Interval waktu minum obat juga harus tepat, bila 4 kali sehari
berarti tiap 6 jam. Untuk antibiotik hal ini sangat penting, agar kadar obat
dalam darah berada di atas kadar minimal yang dapat membunuh bakteri
penyebab penyakit.

2.3.5 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotik

Penilaian kualitas penggunaan antibiotik bertujuan untuk perbaikan
kebijakan atau penerapan program edukasi yang lebih tepat terkait kualitas
 23

penggunaan antibiotik. Penilaian kualitas penggunaan antibiotik sebaiknya

dilakukan secara prospektif oleh minimal tiga reviewer (dokter ahli infeksi,
apoteker, dokter yang merawat). Berikut ini adalah langkah yang sebaiknya
dilakukan dalam melakukan penilaian kualitas penggunaan antibiotik (Kemenkes,
2011):
1. Kualitas penggunaan antibiotik dapat dinilai dengan melihat rekam
pemberian antibiotik dan rekam medik pasien.
2. Penilaian dilakukan dengan mempertimbangkan kesesuaian diagnosis
(gejala klinis dan hasil laboratorium), indikasi, regimen dosis, keamanan
dan harga.
3. Alur penilaian menggunakan kategori/klasifikasi Gyssens.
4. Kategori hasil penilaian kualitatif penggunaan antibiotik (Gyssens
Flowchart) sebagai berikut (Gyssens, 2005) :
Tabel 2.4 Kategori Hasil Penilaian (Gyssens Flowchart)
(Gyssens, 2005)
Kategori 0 Penggunaan antibiotik tepat dan rasional
Kategori I Tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik
Kategori IIA Tidak tepat dosis pemberian antibiotik
Kategori IIB Tidak tepat interval pemberian antibiotik
Kategori IIC Tidak tepat cara/rute pemberian antibiotik
Kategori IIIA Pemberian antibiotik terlalu lama
Kategori IIIB Pemberian antibiotik terlalu singkat
Kategori IVA Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain
yang lebih efektif
Kategori IVB Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain
yang lebih aman
Kategori IVC Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain
yang lebih murah
Kategori IVD Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain
dengan spektrum lebih sempit
Kategori V Tidak ada indikasi pemberian antibiotik
Kategori VI Data tidak lengkap sehingga penggunaan antibiotik tidak
dapat dinilai
 24

Gambar 2.2 Alur Penilaian Kualitatif Penggunaan Antibiotik

(Gyssens, 2005)
 BAB III
HASIL ANALISA

Berdasarkan 25 data pasien yang mendapatkan antibiotik, maka didapat

hasil analisis sebagai berikut :
3.1 Hasil Analisis Berdasarkan Alur Gyssens

0
1
2 (8%) 2a
2b
2c
3 (12%)
3a
3b
4a
19 4b
(76%) 4c
5
6
Gambar 3.1 Diagram Hasil Analisis Alur Gyssens

Berdasarkan gambar di atas dapat dilihat bahwa dari 25 pasien di SMF

Orthopedi didapatkan 76% (19 pasien) tergolong kategori 0 yaitu pemberian
antibiotik tepat dan rasional, 12% (3 pasien) tergolong kategori IIIA yaitu
pemberian antibiotik terlalu lama, 8% (2 pasien) tergolong kategori IIIb yaitu
pemberian antibiotik terlalu singkat, 4% (1 pasien) tergolong kategori IVA yaitu
tidak tepat pemilihan antibiotik karean ada antibiotik yang lebih efektif, serta 4%
(1 pasien) tergolong kategori V yaitu tidak ada indikasi pemberian antibiotik.

25
 26

3.2 Hasil Analisis Berdasarkan 9 Tepat

Analisis 9 tepat
96% 100% 96% 100% 100%100%100%
80%

Gambar 3.2 Grafik Hasil Analisis 9 Tepat

Berdasarkan gambar di atas dapat dilihat bahwa dari 25 pasien di SMF

Orthopedi didapatkan hasil 100% tepat kondisi pasien, tepat dosis, tepat rute/cara
pemberian, tepat informasi dan tepat dokumentasi. Sedangkan untuk tepat indikasi
dan tepat obat didapatkan hasil 96%, dan untuk tepat interval dan lama pemberian
didapatkan hasil 80%.
 BAB IV
ANALISIS KASUS

4.1 Pasien I
4.1.1 Demografi Pasien
Nama Pasien Tn Jyd
Umur/BB 42 tahun/ 50 kg
Diagnosis OF Tibia Fibula S 1/3 tengah gr 3B with raw Surface 3% Regio Cruris S
+ Open degloving hell pad S + CF clavicula S 1/3 tengah
Tanggal MRS 29 November 2018

4.1.2 Data Klinik

Tanggal (November-Desember)
Data
29 1
Klinik 30 2 3 4 5 6 7 8
(OP) (OP)
Suhu 36.5 36.7 36.5 36.7 36.5 36 37 36 36 36

Nadi 80 88 80 88 80 84 84 86 80 84

RR 20 20 21 20 20 20 20 19 20 20

27
 28

4.1.3 Data Laboratorium

Tanggal
Data Lab (Desember 2018))
5 8
WBC 12.82 15.82
CRP 9.5 5.0

4.1.4 Laporan Operasi

Tanggal Operasi – Macam Operasi Waktu Keterangan
29 November 2018 Debridement + ekternal Sign in : 20.50 Selesai Op : 23.50 AB Profilaksis :
fixaxi transankle ─ Kotor Time out : 21.40 Sign Out : 00.30 Cefazolin 2 g
1 Januari 2018 Redebridement + necrotomi Sign in : 15.30 Selesai Op: 19.30 AB Profilaksis :
+ VAC – Bersih Kontaminasi Time Out : 16.30 Sign Out: 20.15 Cefazolin 2 g

4.1.5 Profil Pengobatan

Tanggal (November-Desember)
Obat Regimen
29 30 1 2 3 4 5 6 7 8
√ √
Cefazolin 1 g/8 h √ √ √ √ TAP TAP
(2 g) (2 g)
Gentamicin 80 mg/12 h √ √ √ √ √ //
Ceftriaxone 1 gr/12 h √ //
 29

4.1.6 Pembahasan
Pasien Tn Jyd dengan diagnosa OF Tibia Fibula S 1/3 tengah gr 3B with
raw Surface 3% Regio Cruris S + Open degloving hell pad S + CF clavicula S 1/3
tengah, MRS pada tanggal 29 November. Pada hari pertama MRS, pasien
dilakukan tindakan operasi Debridement + ekternal fixaxi transankle, macam
operasi Kotor. Pasien mendapatkan Antibiotik profilaksis Cefazolin 2 g. Lama
operasi pasien <4 jam dan pendarahan <1500 ml sehingga pasien tidak dilakukan
redosing antibiotik. Pemilihan antibiotik profilaksis dan kebijakan tidak dilakukan
redosing ini sudah sesuai dengan pedoman RSUD Dr.Soetomo sehingga
pemakaian antibiotik saat pasien operasi sudah tepat dan rasional. Hari kedua
post-Op pasien masih mendapatkan antibiotik terapi cefazolin dengan dosis 1 g
setiap 8 jam. Dosis ini pun sudah sesuai sebagai dosis terapi cefazolin (AHFS,
2011; Lacy et al., 2015).
Pada tanggal 1 Desember pasien kembali dilakukan operasi ke-2 dengan
tindakan Redebridement+necrotomi+VAC dan mendapatkan Antibiotik cefazolin.
Berdasarkan guideline, jika pasien sementara mendapatkan Antibiotik terapetik
maka tidak perlu dilakukan antibiotik profilaksis. Sehingga hal ini yang diperlu
diperhatikan oleh klinisi. Post-Op kedua cefazolin masih diteruskan sebagai
antibiotik teraupetik dan ditambahkan dengan antibiotik gentamicin 80 mg setiap
12 jam. Hal ini juga sesuai dengan rekomendasi pada pasien dengan open
fracture grade III rekomendasi antibiotik yakni sefalosporin generasi 1 kombinasi
dengan aminoglikosida atau sefalosporin gerasi 3 tunggal (Carver et al., 2017).
Antibiotik cefazolin dan gentamicin diberikan kurang lebih 5 hari dan distop pada
tanggal 6 desember dan pemberian antibiotik ini sudah sesuai dengan PPAB
RSUD Dr.Soetomo. Tetapi, pada tanggal 7 desember pasien diberikan antibotik
ceftriaxone sehari dan dari tanda-tanda klinis pasien tidak menunjukkan adanya
tanda-tanda SIRS ataupun infeksi. Sehingga dari farmasi klinis menyarankan
kepada klinisi untuk melakukan evaluasi kembali terhadap pemberian antibiotik
ceftriaxone sehari pada tanggal 7. Apabila pasien sudah tidak menunjukkan tanda-
tanda SIRS ataupun infeksi sebaiknya pemberian antibiotic pada tanggal 7 tidak
diberikan. Berdasarkan analisis Gyssens pemberian antibiotik pada tanggal 7
dikategorikan sebagai kategori V (tidak ada indikasi pemberian antibiotik).
 30

4.2 Pasien II
4.2.1 Demografi Pasien
Nama Nn. Sll
Usia / BB / TB 22 tahun/ 70 kg/ 160 cm
Tgl MRS / KRS 1/12/2018
Diagnosa Open fracture femur (d) Grade 3c + Open fracture cruris + lesi arteri popliteal
dextra

4.2.2 Data Klinik

Data Tanggal (Desember 2018)
klinik 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Suhu 36 36 36 36 37 37 37 36 36
Nadi 140 90 95 101 92 92 92 106 86
RR 24 22 22 21 20 18 20 19 19
TD 100/60 120/70 118/60 105/60 118/52 116/52 118/52 114/72 108/74

4.2.3 Data Laboratorium

Data Tanggal (Desember 2018)
Lab 1 2 3 4 5 6 7 8 9
WBC 24.1 16.3 14.1 14.5
CRP 21.3 12.4
 31

4.2.4 Laporan Operasi

Tanggal Operasi – Macam Operasi Waktu Keterangan
2 Desember 2018 Debridement, External Insisi : 02.00 AB profilaksis :
Fiksasi Transgenu, Bypass Sign in : 01.00 Selesai Op : 09.00 Cefazolin 2g
a.femora-tibialis posterior (d) Sign Out : 10.20
dengan SVG ─ Operasi Perdarahan : 1600 ml
Terkontaminasi

4.2.5 Profil Pengobatan

Tanggal (Desember 2018)
Obat Regimen Dosis
2 3 4 5 6 7 8 9
Cefazolin 2 gram (profilaksis) √
Cefazolin 1 gram/8 jam √ √ √
Ceftriakson 1 gram/8 jam √ √ √ √ √
Gentamisin 80 mg/8 jam √ √ √ √
 32

4.2.6 Pembahasan
Pasien Sll usia 22 tahun mengalami kecelakaan pukul 15.00 di Bangkalan
dan dibawa langsung ke RS.B. Pasien di RS. B mendapatkan terapi cefazolin 1
gram, ketorolac, ranitidine, dan tetagam. Selanjutnya pasien dirujuk ke RSUD
Dr.Soetomo untuk dilakukan perawatan lebih lanjut dan tiba pukul 20.30. pasien
dijadwalkan dilakukan operasi pada pukul 01.00. Diagnosa awal pasien yaitu open
fracture femur (d) Grade 3c + Open fracture cruris + lesi arteri popliteal dextra
dan direncanakan untuk operasi dari bidan TKV dan Orthopaedy yaitu
debridement, External Fiksasi Transgenu, Bypass a.femora-tibialis posterior (d)
dengan SVG.
Pasien mendapat tindakan operasi debridement. Debridement merupakan
prosedur operatif untuk mengangkat atau membuang semua jaringan nekrosis
pada daerah patah tulang terbuka, baik berupa benda asing maupun jaringan lokal
yang mati. Tujuannya yaitu untuk mempermudah proses penyatuan, memperbaiki
fungsi tulang pasca operasi, serta mempercepat proses penyembuhan luka dan
tulang, pada segmen tulang yang mengalami patahan sangat diperlukan stabilisasi.
Stabilisasi tulang ini sangat bergantung pada derajat open fracture itu sendiri serta
fasilitas yang tersedia (Patzakis, 2010).
Pengobatan terapi antibiotika ditujukan pada penderita dengan luka infeksi
atau pada operasi dengan kontaminasi atau operasi kotor, termasuk didalamnya
adalah patah tulang terbuka. Pada penanganan patah tulang terbuka, pemakaian
antibiotika digunakan bersama-sama dengan prosedur debridemen untuk
mengurangi kontaminasi kuman pada jaringan lunak. Pada saat operasi, pasien
mendapatkan antibiotika profilaksis Cefazolin IV 2 gram dimana sangat
direkomendasikan pada kondisi open fracture (rekomendasi A) dalam pencegahan
terjadinya infeksi pada perlukaan. Cefazolin merupakan antibiotik golongan
Cephalosporin generasi 1 yang aktif melawan bakteri gram positif, dengan
mekanisme kerja menghambat sintesis dinding sel bakteri. Cefazolin diberikan
secara intramuscular dan intravena karena tidak dapat diabsorpsi melalui
gastrointestinal. (Lacy et al, 2015).
Menurut rekomendasi antibiotika profilaksis pada open fracture grade III,
digunakan sefalosporin generasi pertama dengan aminoglikosida (gentamisin)
 33

dengan alternatif golongan ketiga sefalosporin yaitu seftriakson. Menurut

guideline pedoman penggunaan antibiotika RSUD Dr.Soetomo digunakan
antibiotika cefazolin dan gentamisin pada open fraktur grade 3 selama 5 hari,
sedangkan pada pasien setelah hari ke 3 diganti dengan ceftriakson. Pada jurnal
lain juga disebutkan Open Fracture grade 3 memerlukan terapi tambahan yang
mengcover gram negative dan dapat digunakan ODD Aminoglikosida.
Antibiotika dilanjutkan hingga 72 jam (3 hari) atau tidak lebih dari 24 jam bila
soft tissue sudah membaik (PPAB RSUD Dr.Soetomo, 2009; Carver et al, 2017;
Hoff et al, 2011).
Gentamisin merupakan antibiotika golongan aminoglikosida yang bekerja
menghambat sintesis protein dengan mekanisme gangguan terhadap kompleks
awal pembentukan peptida melalui induksi salah pembacaan mRNA.
Aminoglikosida merupakan antibiotik dengan daya bunuh dipengaruhi oleh
konsentrasi, dimana peningkatan konsentrasi akan meningkatkan jumlah bakteri
yang mati secara proporsional. Selain itu, durasi efek dari aminoglikosida juga
dipengaruhi oleh konsentrasi, sehingga pemberian aminoglikosida dengan
regimen dosis sekali sehari memiliki efikasi yang lebih baik daripada dosis
terbagi. Gentamisin efektif melawan bakteri gram negatif, dan juga memiliki efek
sinergis dalam melawan bakteri gram positif. Perlu monitoring terhadap fungsi
ginjal pada pasien meliputi BUN dan serum kreatinin. Berdasarkan analisis
Gyssens kasus ini dikategorikan sebagai kategori IIIB (pemberian antiobiotik
terlalu singkat).
 34

4.3 Pasien III

4.3.1 Demografi Pasien
Nama Tn. Nd
Usia / BB / TB 35 tahun/ 60 kg/ 165 cm
Tgl MRS / KRS 13/12/2018
Diagnosa Multiple vulnus appertusin regio posterior shoulder humerus (S) + Antebrachiali (S) +
Lesi a Radialis (S) + ruptur anterior compartemen anterbrachii S + M. ECRB +
M.ECRL + S.lesi radialis

4.3.2 Data Klinik

Data Tanggal (Desember 2018)

Klinik 13 14 15 16 17 18
Suhu 36,2 36,4 36,5 36,2 37,2
Nadi 90 98 98 90 95 86
RR 20 20 20 20 20 18
TD 90/60 105/67 110/70 115/75 110/70 120/89

4.3.3 Data Laboratorium

Tanggal (Desember 2018)
Data Lab
13 14 15 16 17 18
WBC 11,87 16,42 12,39
 35

4.3.4 Laporan Operasi

Tanggal Operasi – Macam Operasi Waktu Keterangan
14 Desember 2018 Debridement + explorasi + Insisi : 02.40 Selesai Op : 13.55 AB profilaksis :
Vascular repair + Nerve Cefazolin 2g dan
repair + Muscle repair ─ gentamycin 160 mg dalam
Operasi Terkontaminasi NaCl 0,9% 100 ml drip

4.3.5 Profil Pengobatan

Tanggal (Desember 2018)
Obat Regimen Dosis
13 14 15 16 17 18 19
Cefazolin 2 g (profilaksis) 
Gentamicin 160 mg (profilaksis) 
Gentamicin 80 mg/12 jam     
Ceftriaxon 1 g/12 jam     
 36

4.3.6 Pembahasan
Pasien Tn. Nd usia 35 tahun MRS pada tanggal 13 desember 2018 dengan
diagnosa Multiple vulnus appertusin regio posterior shoulder humerus (S) +
antebrachiali (S) + lesi a radialis (S) + ruptur anterior compartemen anterbrachii S
+ M. ECRB + M.ECRL + S.lesi radialis. Dilakukan tindakan operasi debridement
+ explorasi + vascular repair + nerve repair + muscle repair dengan jenis operasi
terkontaminasi. Debridement merupakan prosedur operatif untuk mengangkat
atau membuang semua jaringan nekrosis pada daerah patah tulang terbuka,
ataupun daerah degloving, baik berupa benda asing maupun jaringan lokal yang
mati, untuk mempermudah proses penyatuan, memperbaiki fungsi tulang pasca
operasi, serta mempercepat proses penyembuhan luka dan tulang (Patzakis, 2010).
Pada saat operasi, pasien mendapatkan antibiotik profilaksis cefazolin 2 g
IV dan gentamisin 160 mg dalam NaCl 0,9% 100 ml IV yang diberikan 60 menit
sebelum insisi dengan durasi operasi lebih kurang 11 jam dan tidak dilakukan
pemberian ulang (redosing) antibiotik cefazolin sebagai profilaksis. Menurut
rekomendasi dalam Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery dan pedoman penggunaan antibiotika RSUD Dr.Soetomo, diperlukan
pemberian ulang (redosing) cefazolin sebagai profilaksis pada tindakan operasi
dengan durasi lebih dari 4 jam dan/atau bila perdarahan lebih dari 1500 ml (PPAB
RSUD Dr.Soetomo, 2009; Bratzler DW et al, 2013).

Gambar 4.1 Rekomendasi Dosis dan Redosing Antibiotika Profilaksis

(Bratzler DW et al, 2013)
 37

Pemberian antibiotik dilanjutkan selama 5 hari setelah operasi dengan

antibiotik yang digunakan yaitu kombinasi ceftriaxon dan gentamisin. Menurut
rekomendasi dalam Role of Systemic and Local Antibiotics in the Treatment of
Open Fractures dan pedoman penggunaan antibiotika RSUD Dr.Soetomo,
digunakan kombinasi sefalosporin generasi pertama (cefazolin) dan
aminoglikosida (gentamisin) atau dapat diberikan sefalosporin generasi ketiga
(ceftriaxone) sebagai antibiotik alternatif (PPAB RSUD Dr.Soetomo, 2009;
Carver et al, 2017).
Cefazolin merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi 1 yang
aktif melawan bakteri gram positif, dengan mekanisme kerja menghambat sintesis
dinding sel bakteri. Gentamisin merupakan antibiotika golongan aminoglikosida
yang bekerja menghambat sintesis protein dengan mekanisme gangguan terhadap
kompleks awal pembentukan peptida melalui induksi salah pembacaan mRNA.
Gentamisin efektif melawan bakteri gram negatif, dan juga memiliki efek sinergis
dalam melawan bakteri gram positif. Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan
sefalosporin generasi 3 yang aktivitasnya terhadap kuman Gram-negatif lebih kuat
dan lebih luas (Lacy et al, 2015). Berdasarkan rekomendasi dari guideline tersebut
sebaiknya tetap diberikan kombinasi cefazolin dan gentamisin sebagai pilihan
antibiotik terapi dan diberikan selama 5 hari. Berdasarkan analisis Gyssens kasus
ini dikategorikan sebagai kategori IIIB (pemberian antiobiotik terlalu singkat).
 38

4.4 Pasien IV
4.4.1 Demografi Pasien
Nama Tn Ryt
Umur 38 th
Diagnosis Crush injury femur D + Cruris
Tanggal MRS 3 Desember 2018

4.4.2 Data Klinik

Data Tanggal (Desember 2018)
klinik 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Suhu 36,5 36,7 36,5 37 37 36,1 36,5 37 37 37 36,7 37,2 37 36,5 36,5 37

Nadi 78 89 86 88 85 88 84 84 84 80 80 80 90 80 80 80

RR 19 20 19 19 19 20 18 20 20 20 20 19 19 18 18 20

TD 107/67 101/59 108/60 120/80 100/80 120/80 120/70 120/70 120/70 120/80 120/80 110/80 120/80 120/80 120/75 120/80

PUS + + + + + + +

4.4.3 Data Laboratorium

Tanggal (Desember 2018)
Data Lab
3 4 7
WBC 5,83 7,49 7,53
CRP 76,9 75,89
Neut 91,7 76,2
 39

4.4.4 Laporan Operasi

Tanggal Operasi-Macam Operasi Waktu Keterangan
3 Desember 2018 Debridement + external fiksasi Sign in : 22.20 Selesai Op : 01.50 AB Profilaksis :
trans genu Dextra - Kotor Time out : 23.20 Sign out : 03.00 Cefazolin 2 g dan
Gentamicin 80 mg
10 Desember 2018 Redebridement - Kontaminasi Sign in : 00.20 Selesai Op : 03.30 AB Profilaksis :
Time out : 01.35 Sign out : 04.30 Cefazolin 2 g dan
Gentamicin 80 mg

4.4.5 Profil Pengobatan

Tanggal (Desember 2018)
Terapi Regimen Dosis
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cefazolin 2 gram √ √
Gentamicin 80 mg/12jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ceftriaxon 1g/12 jam √ √ √ √ √
Cefazolin 1 g/8 jam √ √ √
 40

4.4.6 Pembahasan
Pasien RYT (38 tahun), MRSdari tanggal 3 Desmber 2018 dengan
diagnosis Crush injury femur D + Cruris. Pada tanggal 3 Desember saat MRS,
pasien dilakukan tindakan operasi Debridement + external fiksasi trans genu
dextra dengan jenis operasi kotor dan mendapatkan antibiotik profilaksis cefazolin
2 gram kombinasi dengan gentamicin 80 mg yang dilanjutkan untuk dosis
terapetik. Pemilihan kombinasi antibiotik profilaksis untuk kasus ini sudah tepat
karena luka terbuka lebih dari 3 jam sebelum operasi (PPAB RSUD Dr.Soetomo,
2009; AHFS, 2011).
Berdasarkan PPAB RSUD Dr.Soetomo (2009), durasi penggunaan
antibiotik terapetik cefazolin dan gentamicin yaitu 5 hari. Sedangkan antibiotik
yang diberikan pada pada pasien ini, hari berikutnya langsung diganti ceftriaxone.
Selain itu pasien mendapatkan gentamicin selama 17 hari, tanpa dilakukan uji
kultur sensitivitas antibiotik. Efek samping penggunaan antibiotika golongan
aminoglikosida jangka panjang yang sering terjadi adalah penurunan fungsi ginjal,
karena gentamicin bersifat nefrotoksik (Micromedex, 2018; Lacy et al., 2015).
Dalam hal ini pasien tidak dilakukan pemantauan fungsi ginjal. Selain efek
nefrotoksik, penggunaan antibiotik (gentamicin) jangka panjang beresiko
peningkatan resistensi antibiotik. Sehingga dari farmasi klinis menyarankan untuk
evaluasi penggunaan antibiotik (gentamicin). Berdasarkan analisis Gyssens kasus
ini dikategorikan sebagai kategori IIIA (pemberian antiobiotik terlalu lama).
Pada hari ke 8, pasien menjalani operasi yang kedua yaitu redebridement
yang dilakukan pada tanggal 10 Desember 2018. Pada operasi kedua pasien juga
menggunakan antibiotik profilaksis cefazolin dan gentamicin. Setelah
redebridement diketahui ada pus yang merembes pada luka operasi, dokter
memberikan terapi cefazolin pada tgl 14-16, namun pemilihan AB tersebut kurang
tepat karena sebelumnya pasien mendapatkan terapi ceftriaxone yang merupakan
sefalosporin generasi 3, sedangkan cefazolin merupakan sefalosporin generasi
pertama. Dari hasil analisa Gyssens kasus ini juga dikategorikan sebagai kategori
IVA (tidak tepat pemilihan antibiotik). Hal ini juga sangat beresiko terhadap
resistensi antibiotika. Untuk itu direkomendasikan untuk dilakukan uji kultur
untuk menentukan antibiotik definitif.
 41

4.5 Pasien V
4.5.1 Demografi Pasien
Nama Tn. DW
Umur/BB/TB 19thn/ 60 kg/ 157 cm
Diagnosis Open Degloving Regio Pedis Sinistra
Tanggal MRS 22 November 2018

4.5.2 Data Klinik

Data Klinik Tanggal (November 2018)
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Suhu 36,5 36,2 36 36,7 36,8 37,2 36,2 36,5 37,4
Nadi 106 89 82 88 89 89 86 106 113
RR 18 18 20 20 18 20 18 18 18
TD 120/80 110/70 110/70 110/80 120/80 120/80 120/80 120/70 110/80

Data Tanggal (Desember 2018)

Klinik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Suhu 37,5 37 37,4 37,2 36,4 36,2 36 36,7 36,8 37,2 36,2 36,5 37 36,6 37 37 36,8 36,7 37,5

Nadi 105 84 90 89 109 89 82 88 89 89 86 106 86 89 88 89 84 77 88

RR 20 20 18 20 20 18 20 20 18 20 18 18 20 20 18 18 18 18 20

TD 110/ 130/ 120/ 120/ 110 110/ 110/ 110/ 120/ 120/ 120/ 120/ 110/ 120/ 110/ 120/ 120/ 120/ 120/
80 80 70 80 /80 70 70 80 80 80 80 70 80 80 80 80 80 80 80
 42

4.5.3 Data Laboratorium

Data Lab Tanggal (November-Desember 2018)
25 28 4 5 9 14
WBC 10,73 10,62 6,83 7,97 8,84 8,51
CRP 10,1 10,1 5,6 6,1 2,8 4,7

4.5.4 Laporan Operasi

Tanggal Operasi – Macam Operasi Waktu Keterangan
22 November 2018 Debridement + Pinning Fibula Insisi : 12.30 AB Profilaksis :
+ Pinning Digesti Pedis Sinistra Sign in : 09.50 Selesai Op : 13.30 Ceftriaxone 2 g dan
+ External Fiksasi Transankle ─ Sign out : 15.15 Gentamicin 160 mg
Kotor/Infeksi
Perdarahan : 150 ml
12 Desember 2018 Spliy-Thickness skin grafy – Insisi : 08.30 AB Profilaksis :
Bersih Sign in : 08.00 Selesai Op: 12.00 Cefazolin 2 g

Perdarahan : 150 ml

4.5.5 Laporan Kultur

Tgl Pengambilan/ Hasil

Bahan Resisten Sensitif
Selesai kultur Gram Biakan
28-11/30-11 Swab Tampak bentukan kuman Citrobacter Ampicillin, Amikasin, Gentamycin, Piperacillin
Bahan : Swab/ (Aerob) gram negatif 1 + Freundii. Ampicillin- tazobactam, Ceftazidime, Cefotaxime,
Aerob sulbactam, Cefoperazone-sulbactam, Cotrimoxazol,
Tidak tampak bentukan Cephazolin, Tetracyclin, Chloramphenicol,
PMN Ceftriaxone. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
 43

4.5.6 Profil Pengobatan

Tanggal (November-Desember 2018)
Obat Regimen Dosis 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5

Ceftriaxone 2 gram              //
80mg/12
Gentamicin 160 mg  //
jam

Tanggal (Desember 2018)

Obat Regimen Dosis 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Cefazolin 2 gram 

Ceftazidim 1 gram/8jam      //
 44

4.5.7 Pembahasan
Pasien Tn. DW usia 19 tahun dengan diagnosa Open Degloving Regio
Pedis Sinistra, MRS pada tanggal 22 November 2018. Alasan MRS karena nyeri
pada tungkai kiri, pasien post terjatuh dari sepeda motor kemudian kaki kiri
pasien tertindas ban truk yang mengerem mendadak. Operasi pertama dilakukan
pada tanggal 22 november, dengan nama tindakan Debridement + Pinning Digesti
Pedis Sinistra + External Fiksasi Transankle dan pasien mendapatkan antibiotik
profilaksis ceftriaxone 2 g dan gentamicin 160 mg, indikasi pemberian antibiotik
tersebut telah sesuai dengan PPAB RSUD Dr. Soetomo tahun 2009 yaitu untuk
jenis operasi kotor membutuhkan antibiotik profilaksis yaitu ceftriaxone dengan
lama pemberian 5 hari. Pada tanggal 30 November 2018 ada hasil kultur yang
menunjukkan hasil bahwa pasien resisten terhadap ceftriaxone dan sensitif
terhadap ceftazidim dengan hasil biakan Citrobacter freundii, namun pasien
masih mendapatkan terapi ceftriaxone hingga tanggal 4 Desember (13 hari).
Sehingga disarankan untuk menghentikan pemberian ceftriaxone sejak tanggal 30
november saat hasil kultur keluar.
Pada tanggal 12 desember 2018, pasien menjalani operasi untuk kedua
kalinya dengan nama tindakan Spliy-Thickness Skin Grafy dan macam operasi
bersih kemudian pasien mendapatkan antibiotika profilaksis yaitu cefazolin 2
gram. Berdasarkan guideline tahun 2017, cefazolin menunjukkan aktivitas
bakterisida yang tinggi terutama terhadap mikroorganisme aerob gram positif,
seperti Staphylococci dan Streptococci dimana kedua patogen tersebut merupakan
salah satu penyebab utama dari surgical site infection karena bakteri berasal dari
kulit masuk ke tubuh melalui surgical site atau tempat insisi (Heuer et al., 2017).
Selain itu, cefazolin juga memiliki kemampuan untuk penetrasi ke tulang yang
lebih besar dibandingkan antibiotik lain (Lima et al., 2014). Sehingga pemilihan
cefazolin ini sudah tepat. Namun jika dilihat sehari setelah operasi (tanggal 13
desember) pasien mendapatkan antibiotik ceftazidim selama 5 hari, kondisi klinis
pasien tidak menunujukan tanda-tanda infeksi ataupun SIRS. Jika dikehendaki
pemberian ceftazidim, sebaiknya diberikan sejak hasil kultur keluar atau minimal
sehari setelah kultur keluar. Berdasarkan analisis Gyssens kasus ini dikategorikan
sebagai kategori IIIA (pemberian antiobiotik terlalu lama).
 45

4.6 Pasien VI
4.6.1 Demografi Pasien
Nama Pasien Tn Rjm
Umur/BB 71 tahun/ 65 kg
Diagnosis Fracture of other part of lower leg, closed Grade III A
Tanggal MRS 09 November 2018

4.6.2 Data Klinik

Data Tanggal (November 2018)
Klinik 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Suhu 36 37.5 37 37 37 36 36 36 37 36 36 37 36 37 37 36.1 37 36 37.5 37 37
Nadi 84 88 88 82 86 82 74 80 89 91 90 88 84 97 80 84 86 84 88 88 82
RR 80 20 20 80 20 20 20 20 18 18 20 20 19 20 18 20 20 80 20 20 20

Data Tanggal (Desember 2018)

Klinik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Suhu 37 36 36 36 37 36 36 37 36 37 37 36.1 37 37 36.6 37
Nadi 86 82 74 80 89 91 90 88 84 97 80 84 86 84 84 82
RR 20 20 20 20 18 18 20 20 19 20 18 20 20 18 20 20
 46

4.6.3 Data Laboratorium

Data Lab Tanggal (November- Desember 2018)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 12
WBC 8.76 9.82 9.82

CRP 2.8 0.9 0,9

0.7
Kreatin
6
BUN 23

4.6.4 Laporan Operasi

Tanggal Operasi – Macam Operasi Waktu Keterangan
9 November 2018 Debridement + LAC + External Sign in : 19.00 Selesai Op : 01.45 AB Profilaksis :
fiksasi – Bersih Kontaminasi Time out : 20.35 Sign Out : 03.15 Ceftriaxone 2 g dan Gentamicin 160 mg

4.6.5 Profil Pengobatan

Data Tanggal (November-Desember 2018)

Klinik
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5
Ceftriaxone √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ //
1g/12 h (2 g)
Gentamicin √
(160 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ //
80mg/12h mg)
 47

4.6.6 Pembahasan
Pasien Tn RJM (71 tahun, 65 kg), masuk dengan diagnosa Fracture of
other part of lower leg, closed Grade III A. MRS pada tanggal 9 november dan
dilakukan tindakan operasi berupa Debrediment + LAC + External fixaxi dengan
macam operasi Bersih Kontaminasi. Pasien mendapatkan antibiotik profilaksis
berupa ceftriaxone plus gentamicin. Berdasarkan guideline RSUD Dr.Soetomo
(2009), open fracture lini ke-3 pilihan antibiotik ceftriaxone + gentamicin dan
lama pemberian antibiotik dapat diteruskan sampai 5 hari. Pasien ini mendapatkan
antibiotik sejak pasien MRS tanggal 9 november - 4 desember. Pasien tidak ada
tanda-tanda SIRS atau infeksi. Sehingga dari farmasi klinis menyarankan untuk
evaluasi penggunaan antibiotik. Berdasarkan analisis Gyssens kasus ini
dikategorikan sebagai kategori IIIA (pemberian antiobiotik terlalu lama).
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
1. Berdasarkan hasil analisis kategori Gyssens didapatkan rasionalitas
penggunaan antibiotik profilaksis di SMF Orthopedi pada periode 17-21
Desember 2018 yaitu 76%.
2. Berdasarkan hasil analisis 9 Tepat didapatkan hasil 100% tepat kondisi
pasien, tepat dosis, tepat rute/cara pemberian, tepat informasi dan tepat
dokumentasi. Sedangkan untuk tepat indikasi dan tepat obat didapatkan
hasil 96%, dan untuk tepat interval dan lama pemberian didapatkan hasil
80%.

5.2 Saran
1. Pemilihan antibiotik profilaksis sebaiknya disesuaikan dengan pedoman
penggunaan antibiotik RSUD Dr.Soetomo Surabaya dan kebijakan
penggunaan antibiotik di SMF Orthopedi.
2. Pemberian antibiotik sebaiknya disesuaikan dengan data klinis dan data
laboratorium pasien.
3. Lama pemberian antibiotik sebaiknya sesuai dengan pedoman dan
kebijakan RSUD Dr.Soetomo dan SMF Orthopedi, hal ini karena
perpanjangan pemakaian antibiotik kurang efektif tanpa adanya uji kultur
dan dapat meningkatkan resiko resistensi.

48
 DAFTAR PUSTAKA

AHFS, 2011. AHFS Drug Information Essentials, Bethesda. American Society of

Health System Pharmacists.

Aminov, R.I., 2010. A Brief History of the Antibiotic Era: Lessons Learned and
Challenges for the Future. Frontier in Microbioliology.

Anderson, A., Miller A. D., Bookstaver P. B., 2011, Antimicrobial prophylaxis in

open lower extremity fractures, Journal of Open Access Emergency
Medicine, 3:7-11.

Blom, A.W., Warwick, D., Whitehouse, M.R. 2018. Apley and Solomon’s System
of Orthopaedics and Trauma. 10th Ed. CRC Press: Taylor & Francis
Group.

Bratzler DW, et al. 2013. Clinical practice guidelines for antimicrobial

prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 70(3):195–283.

Buteera, A. & Byimana, J., 2009. Principal of Management Open Fracture. East
and Central African Journal of Surgery, 14(2), pp. 2-8.

Carver, D.C., Kuehn, S.B., Weinlein, D.C., 2017. Role of Systemic and Local
Antibiotics in the Treatment of Open Fractures. Orthop Clin N Am, 48,pp.
137-153.

Fair, R.J. & Tor, Y., 2014. Antibiotics and Bacterial Resistance in the 21st
Century. Perspectif in Medicininal Chemistry.

George, S., Varghese, S. & CJ, S., 2013. Evaluation Of Antibiotic Prescribing
Patterns Among Medical Practicioners In North India.. Indian Journal of
Basic & Applied Medical Research, 2(8):952-57.

49
 50

Gyssens, IC., 2005. Audit for Monitoring the Quality of Antimicrobial

Prescription, Dalam: Gould, I.M., Van der Meer, penyunting, Antibiotik
Policies: Theory and Practice, Kluwer Academic Publishers, New York,
pp.197-226

Hadi, U., Kuntaman, Qiptiyah, M. & Paraton, H., 2013. Problem Of Antibiotic
Use And Antimicrobial Resistance In Indonesia: Are We Really Making
Progress? Indonesian Journal of Tropical and Infectious Disease, Vol. 4.
No. 4 October–December 2013: 5–8.

Heuer Alwin, et al., 2017. Update on Guideline for Perioperatif Antibiotic

Selection and Administration from the surgical care improvment project
(SCIP) and American Society of Health System Pharmacist. AANA.
Journal.

Hoff, W., Bonadies, J., Cacheco, R., 2011. East Practical Managemet Guidelines
Work Group : Update to Practice Management Guidelines for Prophylactic
Antibiotic Use in Open Fracture. Journal of Trauma 70(3).

Kemenkes, D.J.B.P.K., 2011. Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi

Antibiotik. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Modul Penggunaan Obat

Rasional.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Pelayanan

Kefarmasian untuk Terapi Antibiotik.

Lacy, C.F., Lora, L.A., Morton, P.G. & Leonard, L.L., 2015. Drug Information
Handook, 23rd Edition. New York: Lexi-Comp Inc & Alpha North
American, American Pharmaceutical Association.
 51

Landersdorfer, C., & Bulitta, J. 2009. Penetration of Antibacterials into Bone.

Clin Pharmacokinet, pp. 89-124.

Lima ALL, et al. 2014. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz
J Infect Dis.

Lin, J. et al., 2015. Mechanisms of antibiotic resistance. Frontiers in

Microbiology.

Mauldin, P. et al., 2010. Attributable Hospital Cost and Length of Stay Associated
with Health Care-Associated Infections Caused by Antibiotic-Resistant
Gram-Negative Bacteria. Antimicrob Agents Chemother, 4(1):109–115.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.

Micromedex. 2018. IBM micromedex. Retrieved from www.micromedex.com:

http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/PFDefaultA
ctionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch

Patzakis, M. 2010. A New Classification Scheme for Open Fracture. Journal

Orthopaedic Trauma, pp. 457-465.

Prokuski, L. 2008. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. J Am Acad

Orthop Surg. 16(5):283-93.

Purghel, F., Badea, R., Ciuvica, R., Anastasiu, A., 2006. The use of antibiotics in
traumatology and orthopaedic surgery. J Clin Med. 1.

Purwanto, H., 2016. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem

Muskuloskeletal. In: Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: Kemenkes RI,
p. 87.
 52

RSUD Dr.Soetomo, 2009. Pedoman Penggunaan Antibiotik Rumah Sakit Umum

Daerah Dokter Soetomo Edisi IV. Surabaya.

Shargel, L., Yu, A. B. C., & Wu-Pong, S. 2012. Applied biopharmaceutics &
pharmacokinetics. 6th Ed. New York: McGraw-Hill.

WHO. 1994. Guide to good prescribing. Geneva : WHO

WHO. 1996. Good pharmacy practice (GPP) : in community and hospital

pharmacy settings.