BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan pada parut bekas luka caesar (Cesarean Scar Pregnancy :

CSP) adalah suatu bentuk kehamilan ektopik yang jarang di mana kantung

kehamilan dikelilingi oleh miometrium dan jaringan parut fibrosa dari operasi

caesar sebelumnya.1 Hal ini meningkat seiring dengan peningkatan angka

operasi caesar yang semakin meningkat dalam beberapa tahun terakhir. 2,3,4,5

Kehamilan pada parut bekas luka caesar berbahaya, karena invasi

trofoblas dalam miometrium dapat menyebabkan pecahnya rahim dan

pendarahan yang banyak sesuai kemajuan kehamilan.2,4

Kehamilan pada parut bekas luka caesar sering salah diagnosa

sebagai aborsi tidak lengkap yang sedang dalam proses pengeluaran dan

kemudian menjalani kuretase yang menyebabkan perdarahan yang hebat

dan mengancam jiwa.6

Penyebab pasti dan mekanisme kehamilan pada parut bekas luka

caesar tidak dipahami dengan baik. Diagnosis kehamilan pada parut bekas

luka caesar ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan radiologi

melalui TVS, Doppler dan MRI. Untuk penatalaksanaan kehamilan pada luka

post caesar sangat beragam dari konservatif medis berupa MTX sistemik

ataupun lokal, embolisasi arteri uteri, aspirasi bedah dan tindakan bedah

laparoskopi, histerektomi, ataupun perawatan bedah primer terbuka.1,

1
 Gambar 1. Diagram kehamilan pada parut bekas luka Caesar

Keterlambatan diagnosis atau perawatan dapat menyebabkan

pecahnya rahim, perdarahan, histerektomi dan morbiditas ibu. Diagnosis dini

dapat menghindari pecahnya rahim dan perdarahan, sehingga menjaga

rahim dan kesuburan dimasa depan.7

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Kehamilan pada parut bekas luka caesar adalah suatu bentuk

kehamilan ektopik yang jarang di mana kantung kehamilan dikelilingi oleh

miometrium dan jaringan parut fibrosa dari bekas luka operasi caesar

sebelumnya.8,9,10,11

Kehamilan pada parut bekas luka caesar merupakan kehamilan yang

dipisahkan dari rongga endometrium dan benar-benar dikelilingi oleh

miometrium dan jaringan fibrosa bekas luka. dimana implantasi embrio pada

parut fibrosa dari bekas luka operasi caesar sebelumnya.12

II.2 Epidemiologi

Implantasi kantung kehamilan dalam kehamilan pada parut bekas luka

caesar adalah bentuk paling langka dari kehamilan ektopik. Serangkaian

kasus baru-baru ini memperkirakan kejadian ini 1: 2226 dari seluruh

kehamilan, dengan jumlah 1% dari seluruh kehamilan ektopik, 0,15 % pada

wanita dengan operasi caesar sebelumnya, dan 6,1% dari seluruh kehamilan

ektopik pada wanita yang memiliki setidaknya satu persalinan caesar.

.8,13,14,15 Lebih dari 72 % kehamilan pada parut bekas luka caesar terjadi

pada wanita yang telah mempunyai lebih dari 2 kali persalinan caesar.
15,16,17

3
II.3 Patofisiologi

Penyebab pasti dan mekanisme kehamilan pada parut bekas luka

caesar tidak dipahami dengan baik, tetapi umumnya kehamilan pada luka

bekas operasi caesar terjadi ketika blastokista berimplantasi pada jaringan

parut fibrosa dalam miometrium yang mengalami defek di segmen anterior

bawah rahim di lokasi luka operasi caesar.13,14,15,16,17,18,19

Defek miometrium paling sering terjadi setelah persalinan caesar,

tetapi juga telah dilaporkan terjadi setelah operasi rahim lainnya seperti

dilatasi dan kuretase, miomektomi, metroplasty, histeroskopi, dan manual

plasenta. Defek miometrium mungkin berhubungan dengan penyembuhan

yang tidak sempurna atau peningkatan fibrosis sepanjang luka pada uterus.

Fibrosis terjadi setelah beberapa kelahiran caesar karena kurangnya

vaskularisasi sehingga mengganggu penyembuhan. Banyaknya operasi

caesar juga meningkatkan risiko implantasi pada bekas luka, hal ini

kemungkinan disebabkan oleh peningkatan luas permukaan bekas luka.

13,14,15,16,17,18,19

Bekas cacat caesar didiagnosis dengan adanya area hypoechogenic

(mengisi cacat) dalam miometrium dari segmen bawah rahim, di lokasi

sayatan caesar sebelumnya. Setelah diidentifikasi, cacat miometrium diukur

dan dievaluasi sehubungan dengan parameter berikut lebar parut (panjang

kesenjangan terluas sepanjang kanal cervicoisthmic), kedalaman parut

4
(jarak vertikal antara dasar dan puncak cacat ) dan sisa ketebalan

miometrium.20

Gamabar 2. Gambar USG Longitudinal rahim (a) menunjukkan diskontinuitas miometrium

di segmen bawah rahim (panah). Gambar skematis (b) menggambarkan pengukuran
cacat bekas luka caesar: lebar (W) adalah kesenjangan terluas sepanjang kanal
cervicoisthmic, kedalaman (D) adalah jarak vertikal dari dasar ke puncak cacat, ketebalan
sisa miometrium (T) adalah dari puncak cacat ke peritoneum uterovesical. CX, leher
rahim.20

II.4 Manifestasi Klinik

Kehamilan pada parut bekas luka caesar dapat hadir setiap saat dari

periode implantasi tetapi telah dilaporkan lebih sering terjadi di trimester

awal. Kehamilan pada luka post caesar ditandai dengan adanya amenore

dan riwayat sectio caesaria.

Gejala umum kehamilan pada luka operasi caesar adalah perdarahan

vagina dengan rasa sakit yang hebat (39%), rasa sakit ringan sampai

sedang (16%), nyeri perut (9%), tanpa gejala (37%). 13,,15,16,17,18,19

5
 Pasien kehamilan pada parut bekas luka caesar biasanya datang

dengan perdarahan vagina dan nyeri perut, atau tidak menunjukkan gejala

sama sekali.21,22 Sebagian besar kasus dengan gejala pendarahan vagina,

nyeri perut, serum β-HCG yang tinggi dan rongga rahim kosong dengan

massa dekat segmen bawah rahim atau serviks.6

Dua jenis CSP menurut Vial et al (I) implantasi trofoblas pada bekas

luka sesar sebelumnya dengan pertumbuhan ke arah rongga rahim, jenis ini

dapat berkembang untuk kehamilan yang layak dengan risiko perdarahan

yang signifikan, dan (ii) implantasi jauh di cacat bekas luka dengan

perkembangan menuju kandung kemih dan rongga perut, sedangkan tipe

kedua ini memiliki risiko yang lebih besar risiko untuk pecah.1,12,15,23

II.5 Diagnosis

Diagnosis kehamilan pada luka post caesar ditegakkan melalui

anamnesa dengan didapatkan tanda- tanda kehamilan, riwayat sectio

caesaria dan gejala – gejala perdarahan vagina, nyeri perut ringan sampai

berat atau asimptomatik, juga ditambah dengan beberapa pemeriksaan

penunjang radiologi berupa TVS, Doppler, dan MRI. 15,16,18,19

II.5.1. SONOGRAPHY

Transvaginal sonografi dini adalah standar referensi untuk diagnosis

kehamilan pada bekas luka caesar pada trimester pertama, dengan

sensitivitas 86,4%.16,19 Dimulai dengan sonografi perut dengan kandung

6
kemih penuh untuk memberikan panorama panggul dan uterus dengan

pemeriksaan hati-hati antara segmen bawah rahim dan kandung kemih

anterior. Pemeriksaan ini kemudian diikuti dengan transvaginal sonografi

untuk lebih teliti mengevaluasi kantung kehamilan dalam hubungan dengan

parut bekas luka. 21

Gambar 3. Gambaran TAS menunjukkan kantung kehamilan (panah hitam)

dengan embrio pada segmen bawah rahim dan penipisan miometrium (panah
terbuka). Catatan rongga endometrium (panah putih) kosong24

Implantasi pada luka bekas operasi caesar didiagnosis ketika kriteria

berikut dipenuhi : 8,13,14,15,16,17,18,19

 uterus kosong

 canalis cervicalis kosong

 kantung kehamilan menunjukan “double ring”, tanda di anterior

isthmus portio uterus;

7
 negatifnya “tanda pergeseran organ” yaitu ketidakmampuan untuk

menggeser kantung kehamilan dari posisinya walau menggunakan

tekanan lembut dari transvaginal probe.

 kantung kehamilan dengan atau tanpa aktivitas jantung

berimplantasi dan dikelilingi oleh miometrium, jaringan fibrosa luka

post caesar , dan terpisah dari rongga endometrium atau tuba fallopi.

Ini berbeda dari implantasi eksentrik segmen bawah biasanya di

mana kantung kehamilan utama terletak di canalis endometrium.

 bukti sirkulasi plasenta dan fungsi trofoblas pada pemeriksaan

Doppler yaitu adanya suatu daerah dengan peningkatan

vaskularisasi peritrophoblastic atau periplacental pada pemeriksaan

warna Doppler, dan berkecepatan tinggi > 20 cm / s), impedansi

rendah (indeks pulsasi <1).

 Menipis atau tidak adanya miometrium antara kantung kehamilan

dan kandung kemih (<5 mm dalam duapertiga dari kasus).

8
 Kriteria USG transvaginal untuk mendiagnosa kehamilan pada parut

bekas luka caesar:

A B

C D

E F
Gambar 4. (A)Sebuah rongga rahim, Kosong dengan kantung kehamilan (panah) antara
rongga dan serviks (Cx). (B)Power Doppler pada pembuluh darah di sekitar kantung
kehamilan. (C)kantung gestasional tertanam dalam parut. Tipis (1-3 mm) atau kurangnya
miometrium (panah) antara kantung dan kandung kemih. (D) bentuk Segitiga kantung
(sagittal) dengan asumsi bentuk niche. E-F, Daerah kaya pembuluh darah di lokasi bekas
luka sesar sebelumnya dilihat dengan Power Doppler pada pasien dengan perdarahan dan
uji gonadotropin positif serum human chorionic. Panah menunjuk ke malformasi vaskular. 25

9
 Gambar 5. Transvaginal
menunjukkan parut uterus dengan
kantung kehamilan yang ditanamkan
pada bekas luka.6

Gambar 6. TVS menunjukkan

kantung kehamilan (panah putih
panjang) di segmen bawah uterus
dengan penipisan miometrium
anterior (panah terbuka). Catatan
rongga endometrium kosong yang
terlantar posterior (panah putih
kecil)25

II.5.2 TVS (Trans Vaginal Sonography) disertai Doppler

TVS yang dilengkapi dengan pencitraan warna Doppler dapat berfungsi

sebagai alat tambahan untuk menambah kemampuan diagnostik TVS. Aliran

darah dapat dideteksi pada kantung kehamilan ektopik, konsisten dengan

kehamilan normal. Dengan Doppler, informasi fisiologis seperti pola aliran

,resistensi , dan pulsatility indeks dapat diperoleh pada pembuluh darah

peritrophoblastic. Informasi ini dapat membantu untuk mengkonfirmasi atau

menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik.11

10
II.5.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging berguna sebagai pemecahan masalah

bila hasil sonografi adalah samar-samar atau tidak meyakinkan sebelum

intervensi atau terapi. Potongan sagital, coronal, dan melintang dapat

digunakan untuk menunjukkan kantung kehamilan berimplantasi di segmen

nterior bawah uterus, lebih baik dalam mengevaluasi anatomi panggul,

meningkatkan orientasi intraoperatif, dan menilai kemungkinan invasi ke

miometrium dan keterlibatan kandung kemih. Magnetic Resonance Imaging

juga dapat digunakan untuk mengukur volume lesi untuk membantu menilai

indikasi untuk dan keberhasilan penatalakasanaan metrotrexate lokal. 8,10

11
Gambar 7 ( a)Sagital T1 – Gambaran garis tengah uterus yang menunjukkan sebuah
kantung kehamilan intrauterine yang menggelembung rongga endometrium . Kantung
menghasilkan tonjolan keluar di segmen bawah uterus di lokasi bekas luka operasi caesar (
panah putih) dan berhubungan erat dengan atas kandung kemih. Meningkatkan kehadiran
trofoblas / plasenta ( panah merah ) di lokasi menggembung. ( b )Sagital T2 – gambaran
uterus menunjukkan kantong kehamilan menonjol keluar melalui bekas luka caesar.
Penipisan miometrium ditandai dengan terlihatnya di dasar/pinggiran penonjolan kantung
kehamilan. Bagian tengah dari kantung kehamilan yang menggembung tampaknya hanya
ditutupi oleh serosa hypointense tipis ( panah kuning ). Dari catatan pada gambar ini
dinding kandung kemih dilindungi dengan sebuah pemisah lemak hyperintense ( tanda
panah putih ). ( c ) CoronalT2- dan ( d ) koronal T2 - menunjukkan dinding kandung kemih
hypointense pada tingkat dimana kantung kehamilan menggembung melalui bekas luka
duduk di atas kandung kemih. Perhatikan jugamenipiditandai dari miometrium atasnya (
hitam dan panah putih )12

12
II.6 Diagnosis banding 7,8,11,13,14

Diagnosis banding dari kehamilan pada luka post caesar meliputi:

 kehamilan cervicoisthmic

 kehamilan yang gagal

 plasenta akreta awal

 aborsi inkomplit

Keguguran spontan berlangsung dan kehamilan cervicoisthmic sulit

untuk dibedakan dari kehamilan pada parut bekas luka caesar. Dalam

kehamilan cervicoisthmic, akan ada lapisan miometrium yang sehat terlihat

antara kandung kemih dan kantung kehamilan dan perdarahan adalah gejala

yang jauh lebih berat. Sebuah USG transabdominal dilakukan dengan

kandung kemih yang distensi dapat menegakkan diagnosis kehamilan

serviks jika rahim kosong dengan garis endometrium, kantung kehamilan

hadir dominan dalam leher rahim, memberikan bentuk jam pasir ke rahim

dengan serviks menggelembung.15

Pada keguguran spontan yang sedang berlangsung, pada TVS

kantung kehamilan harus dilihat dalam kanalis servikalis, dan warna aliran

Doppler, kantung akan muncul dengan avaskular, menunjukkan bahwa

kantung tersebut telah terlepas dari tempat implantasinya, berbeda dengan

kehamilan pada parut bekas luka Caesar, perfusi baik di tempat

13
implantasinya. Penurunan serum-b hCG juga akan diperhatikan dalam

keguguran.15

.Pada kehamilan yang gagal, kantung kehamilan juga akan kekurangan

aliran warna pada pemeriksaan Doppler. Kemungkinan terdapat positifnya

"tanda geser organ", adanya kemampuan untuk menggeser kantung

kehamilan dari posisinya dalam kanal endoserviks dengan memberikan

tekanan lembut dengan probe USG transvaginal. Pemantauan sonografi

interval pendek dari kehamilan yang gagal akan mengkonfirmasi bahwa

kantung kehamilan tidak tetap di lokasi atau ukurannya bertambah. 21

Placenta accreta dapat didiagnosis dengan USG pada trimester ketiga

kehamilan. Kriteria diagnosis termasuk adanya desidua antara plasenta dan

miometrium dan dilatasi abnormal pembuluh darah tempat implantasi

plasenta. 16

Kehamilan pada parut bekas luka Caesar juga dapat salah diagnosa

sebagai tumor trofoblas jika USG menunjukkan tidak ada bukti kehamilan

dalam rahim tetapi mendeteksi adanya infiltrasi massa campuran dengan

vaskularisasi yang sangat tinggi pada miometrium dengan serum b-hCG

tinggi. Diagnosis dari CSP relatif mudah di awal kehamilan, tetapi sebagai

kehamilanberlanjut,perbedaanantaraCSP,kehamilanserviksdan

rendahditanamkan kehamilan intrauterine menjadi lebih sulit.15

14
II.7 Komplikasi

Keterlambatan dalam diagnosis dan atau perawatan dapat

menyebabkan plasenta previa, placenta akreta, ruptur uteri, perdarahan

masif , histerektomi dan morbiditas maternal yang serius. 13,15,16,23,24

Gambar 8. Kehamilan ektopik pada bekas luka operasi yang pecah dan dilakukan
eksplorasi laparotomi.melalui parut rahim yang pecah melalui terlihat kantung
ketuban yang menonjol. Uterus dievakuasi dan cacat uterus diperbaiki.26

II.8 Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah harus melakukan pengguguran janin

sebelum ruptur uteri, membuang kantung kehamilan, dan untuk

mempertahankan kesuburan pasien dimasa depan. 19, 27

Pemeriksaan sebelum penatalaksanaan 16,21:

 Hitung darah lengkap

 Golongan darah

15
 Serum β-hCG

 Pada wanita yang akan diterapi dengan methotrexate, harus dicek

SGOT, SGPT, ureum, kreatininnya.

1. Pengobatan konservatif 15, 28,29, 30

Pengobatan konservatif cocok untuk seorang wanita yang tidak ada nyeri,

hemodinamik stabil, kehamilan pada luka post caesar < 8 minggu, belum

ruptur uteri, dan ketebalan miometrium < 2 mm antara kehamilan pada

luka post caesar dan vesica urinaria .

a) Pemberian sistemik MTX (metotreksat ) dengan dosis 50 mg/m2 .

b) Pemberian lokal MTX (metotreksat ) berupa suntikan 25 mg

metotreksat langsung. MTX dapat disuntikkan secara lokal ke

kantung kehamilan via transabdominal atau melalui transvaginal.

Jalur transabdominal membutuhkan jarum panjang, digunakan

dengan hati-hati agar tidak menembus dinding vesica urinaria dan

tidak memerlukan anestesi apapun.

Jalur transvaginal memiliki jarak yang lebih pendek ke kantung

kehamilan dengan resiko menembus dinding vesica urinaria. Jalur

transvaginal ke kantung kehamilan menggunakan jarum 20-G di

bawah bimbingan ultrasound transvaginal terus menerus .

Pengobatan dengan metrotrexat paling baik efeknya jika kadar

serum beta-hCG di bawah 5,000 mIU/mL, yaitu pada kehamilan <6

minggu atau ketika belum ada aktivitas jantung pada embrio.

16
 Tidak ada kesepakatan tentang penggunaan antibiotik profilaksis

selama prosedur. Antibiotik profilaksis yang dapat digunakan dosis

tunggal intravena 1,5 g cefuroxime dan 500 mg metronidazole

diberikan kepada semua wanita dengan kehamilan pada luka post

caesar. Semua prosedur dilakukan secara rawat jalan di bawah

analgesia ringan (50 mg petidin dan 10 mg metoclopramide

intravena).

Dalam kasus dengan terdeteksi aktivitas jantung embrio,

embryocide dilakukan pertama dengan intrakardiak injeksi 0,1-0,2

nmol kalium klorida (KCl) atau hiperosmolar glukosa atau kristal

trichoxantin.

2. Perawatan medis kombinasi

Perawatan medis dikombinasikan dalam berbagai rejimen misalnya:

 injeksi lokal 8mEq potassium chloride (2 mEq / ml) diikuti oleh 60 mg

MTX disuntikkan ke dalam kantung kehamilan.

 injeksi langsung dari 3 ml glukosa 50% ditambah oral MTX (2,5 mg tiga

kali sehari selama 5 hari).

 multi dosis sistemik MTX (1mg/kg) dengan asam folat,

 kegagalan MTX sistemik diikuti oleh suksesnya MTX lokal, suntikan

intravena dan intra-amnion MTX pada hari 1 diikuti oleh dua dosis

ulang pada hari ke-4, ditambah kalsium folat (30 mg oral / hari) dari

hari 5 sampai 11.

17
  injeksi serviks kristal trichosanthin (1,2 mg) diikuti oleh mifepristone

oral(50mg oral setiap 12jam selama 3hari)atau intramuskular MTX

 sistemik MXT diikuti oleh mifepristone oral

3. Embolisasi arteri uteri ( UEA ).

Sebuah alternatif untuk pilihan pengobatan yang lebih tradisional adalah

gabungan manajemen medis dengan embolisasi arteri uteri ( UEA ). UEA

adalah tindakan minimal invasif, dan mungkin menjadi pilihan yang

menarik bagi pasien yang datang dengan perdarahan vagina namun

tetap ingin untuk subur. UEA dikombinasikan dengan methotrexate lokal

untuk menjadi lebih efektif dalam mengobati kehamilan pada luka post

caesar dibandingkan dengan metode tradisional dan memiliki

peningkatan keberhasilan, komplikasi lebih sedikit, dan mengurangi risiko

histerektomi. UEA juga dapat dikombinasikan dengan pemberian

methotrexate sistemik daripada lokal yang diinjeksikan ke dalam kantung

kehamilan karena penyerapan methotrexate sistemik oleh konseptus

mungkin terbatas karena sedikitnya vaskularisasi pada fibrosis luka post

caesar. 31

4. Evakuasi bedah kehamilan ditawarkan kepada semua wanita dengan

kehamilan <7 minggu, mereka yang mengalami pendarahan berat dan

yang telah mendapat pengobatan non-bedah namun gagal.

a. Kuret hisap / aspirasi kantung kehamilan

Bedah melibatkan penggunaan kuret hisap di bawah bimbingan USG.

Dalam kasus-kasus rumit dengan perdarahan intraoperatif yang berat,

18
 kateter Foley 16-22-G disisipkan pada tempat implantasi dan diberi

30-90 mL saline dalam upaya untuk mencapai hemostasis dengan

kompresi. Kateter dibiarkan selama 12-24 jam dan kemudian secara

bertahap akan kempes dan dilepas. Pengobatan dikombinasikan

dengan bedah aspirasi kantung kehamilan. Pengobatan medis

(sistemik atau lokal, agen tunggal atau rejimen kombinasi) dapat

mengganggu kehamilan, tetapi gejala dapat dilanjutkan dengan

perdarahan, kadang-kadang berat. Oleh sebab itu dikombinasikan

dengan aspirasi bedah kantung kehamilan di beberapa kasus.

Berbagai urutan kombinasi telah dijelaskan:

 kalium klorida lokal / TVS ( Trans Vaginal Sonography) aspirasi

kantung kehamilan / injeksi MTX lokal / intramuskular MTX

 sistemik MTX / TVS kantung kehamilan

 aspirasi kantung kehamilan (transvaginal atau transabdominal) /

lokal MTX injeksi

 aspirasi kantung kehamilan dibawah bimbingan dari ultrasound /

sistemikMTX

 sistemik MTX / aspirasi kantung kehamilan dengan jalr transvaginal

/ lokal MTX. 8

b. Histeroskopi 15

Pada tahun 2005, Wang et al. telah menjelaskan pengobatan yang

berhasil dari kehamilan pada luka post caesar oleh histeroskopi operatif

dan kuret hisap. Pada pemantauan 4 minggu, serum b - hCG menjadi

19
normal, dengan restorasi echostruktur normal dari uterus pada USG .

Klinis selama 3 bulan tidak terdapat komplikasi apapun. Histeroskopi

menawarkan pengobatan dengan waktu operasi singkat (rata-rata 36,7

± 20,8 menit ) , kehilangan darah berkurang (rata-rata 50,0 ± 0,0 ml ) ,

masa istirahat pasca operasi yang singkat di rumah sakit (rata-rata 1,1

± 0,9 hari ) dan tes kehamilan negatif (<4 minggu , rata-rata 22 hari ) ,

dan wanita tetap subur setelah operasi.

Gambar9.

Gambaran Hysteroscopic CSP 32

Prosedur ini memerlukan anestesi umum, keterampilan dan fasilitas

operasi, visualisasi langsung dengan teknik koagulasi darah di lokasi

implantasi sangat penting untuk mencegah bertambah parah

perdarahan intraoperatif. Tingkat keberhasilan modalitas ini ( 8/8 = 100

% ), namun masih sedikit digunakannya teknik ini dan terlalu dini untuk

mengetahui apakah histeroskopi dapat dilakukan pada saat terjadi

perdarahan masif atau dengan tanda-tanda vital tidak stabil .

20
c. Laparoskopi 15

Laparoskopi dilakukan hanya setelah TVS sebelumnya menegakkan

diagnosis. Laparoskopi massa kehamilan pada luka post caesar diinsisi

dan dibuang. Perdarahan dapat diminimalkan dengan injeksi lokal

vasopressin ( 1 unit / ml, 5-10 ml ), hemostasis dicapai dengan diatermi

bipolar, dan defek uterus ditutup dengan penjahitan endoskopi. Di

tangan yang terlatih , pengobatan laparoskopi aman dan memakan

waktu kurang (rata-rata 113,8 ± 32,0 menit , berkisar 75-120 menit ),

kehilangan darah terbatas (rata-rata 200,0 ± 108,0 ml , kisaran 50 - 200

ml ) dan pemulihan cepat dengan tinggal di rumah sakit minimal (rata-

rata 3,0 ± 0,0 hari ).

Metode ini hanya cocok jika kondisi wanita stabil dan tersedia seorang

ahli bedah yang terlatih . Seorang endoskopis berpengalaman harus

membuat pilihan antara laparoskopi dan histeroskopi, sebuah

histeroskopi diperuntukkan bagi kehamilan pada luka post caesar

yang tumbuh ke dalam rongga uterus , sementara laparoskopi minimal

kehamilan pada luka post caesar yang tumbuh berimplantasi terhadap

rongga perut dan bladder.

d. Perawatan bedah primer terbuka 15

Laparotomi diikuti oleh histerotomi harus dipertimbangkan pada wanita

yang tidak respon terhadap konservatif medis dan atau pembedahan

konservatif datang terlambat atau jika fasilitas dan keahlian untuk

21
operasi endoskopi tidak tersedia. Laparotomi adalah wajib ketika terjadi

ruptur uteri. Operasi ini berteknologi rendah konvensional, yang

tersedia di semua rumah sakit , memiliki keuntungan dari pembuangan

lengkap dari kehamilan pada luka post caesar dan perbaikan bekas

luka yang simultan, diikuti b-hCG cepat kembali normal dalam waktu 1-

2 minggu.

Beberapa orang menganggap ini sebagai pilihan pengobatan terbaik

karena mengeksisi bekas luka lama dan tidak hanya menghindari

kemungkinan trofoblas residual yang ditinggalkan in situ, tetapi juga

menghilangkan saluran mikrotubular dan dengan demikian mengurangi

risiko kekambuhan. Pendekatan ini, bagaimanapun, menimbulkan luka

bedah yang lebih besar, lebih lama tinggal di rumah sakit dan lebih

lama waktu pemulihan, dengan risiko yang lebih tinggi untuk terjadi

plasenta previa accreta. masa depan

Tindak lanjut terdiri dari rawat jalan mingguan, penilaian klinis dan

pengukuran kadar hCG serum. Ketika kadar hCG menurun sampai

<25 IU/L, pemeriksaan USG dilakukan untuk menilai ukuran hasil

konsepsi yang tersisa. Pemeriksaan USG yang kemudian disusun

secara bulanan sampai dikonfirmasi bahwa semua jaringan kehamilan

telah dibuang spontan atau diserap. Semua wanita yang sedang

merencanakan kehamilan berikutnya disarankan untuk melakukan

USG diawal kehamilan untuk menilai lokasi kehamilan.16

22
II.9 Prognosis

Pada wanita dengan riwayat persalinan multipel caesar memiliki resiko

plasenta previa sepuluh kali lebih tinggi daripada yang persalinan

pervaginam. Prognosis kehamilan pada luka post caesar yang didiagnosis

pada trimester awal lebih baik daripada prognosis placenta previa maupun

accreta yang didiagnosis pada trimester ketiga .16

Tidak ada konsensus tentang berapa lama untuk menunggu sampai

hamil lagi atau risiko kehamilan masa depan. Meskipun ada sedikit data

yang menunjukkan bahaya dalam hamil segera setelah pengobatan dengan

MTX, beberapa wanita mungkin lebih suka untuk menunggu setidaknya 6

bulan untuk meminimalkan setiap potensi efek teratogenik dalam kehamilan.

Meskipun waktu paruh MTX 10 jam, namun MTX masih dapat ditemukan di

hati dan ginjal beberapa bulan kemudian. Beberapa penulis

merekomendasikan kehamilan harus dihindari selama lebih dari 3 bulan dan

mungkin 1 atau 2 tahun. Begitu hamil, mereka harus memeriksa dengan

TVS untuk menilai lokasi kehamilan baru . 15

Karena data yang ada tidak memadai, sulit untuk memberikan saran

tentang risiko masa depan kekambuhan. Pada penelitian Daniel dkk, pada

wanita dengan kehamilan pada luka post caesar yang ditatalaksana tanpa

operasi, hasil reproduksi yang menguntungkan dan tingkat kekambuhan

hanya 5 %, 88% perempuan mengandung secara spontan, 95 % dari

kehamilan adalah intrauterine, dan 65 % tampak normal dan 35% berakhir

dengan aborsi spontan. 21

23
 BAB III

KESIMPULAN

Kehamilan pada luka post caesar adalah suatu bentuk kehamilan ektopik yang

jarang di mana kantung kehamilan dikelilingi oleh miometrium dan jaringan parut

fibrosa dari operasi caesar sebelumnya.

Implantasi kantung kehamilan dalam kehamilan pada luka post caesar adalah

bentuk paling langka dari kehamilan ektopik. Serangkaian kasus baru-baru ini

memperkirakan kejadian ini 1:2226 dari seluruh kehamilan,dengan jumlah 1% dari

seluruh kehamilan ektopik.

Penyebab pasti dan mekanisme kehamilan pada luka post caesar tidak dipahami

dengan baik, namun didapatkan adanya defek miometrium.

Diagnosis kehamilan pada luka post caesar ditegakkan melalui anamnesa

dengan didapatkan tanda- tanda kehamilan, riwayat sectio caesaria dan gejala – gejala

perdarahan vagina , nyeri perut ringan sampai berat atau asimptomatik, juga ditambah

dengan beberapa pemeriksaan penunjang radiologi berupa TVS, Doppler .

Diagnosis banding dari kehamilan pada luka post caesar meliputi : kehamilan

ektopik cervikal, kehamilan yang gagal, plasenta akreta, dan aborsi inkomplit.

Keterlambatan dalam diagnosis dan atau perawatan dapat menyebabkan

plasenta previa, placenta akreta, ruptur uteri, perdarahan masif, histerektomi dan

morbiditas maternal yang serius.

24
25