PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
SURVEY KEPUASAN PASIEN
PELAYANAN POLI UMUM
DINAS KESEHATAN
Petunjuk Pengisian Kuisioner : PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini
tidak anda masuki, lewati saja. SURVEY KEPUASAN PASIEN
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : PELAYANAN POLI GIGI
a. SP : Sangat Puas Petunjuk Pengisian Kuisioner :
b. P : Puas 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
c. TP : Tidak Puas 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu
d. STP : Sangat Tidak Puas Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
Tingkat Kepuasan a. SP : Sangat Puas
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP b. P : Puas
LOKET PENDAFTARAN c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
Tingkat Kepuasan
mendaftar pada bagian Loket. NO Pertanyaan Nilai
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket SP P TP STP
pendaftaran LOKET PENDAFTARAN
Saran : 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
untuk mendaftar pada bagian Loket.
POLI UMUM/KAMAR PERIKSA 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh loket pendaftaran
dokter Saran :
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter
saat melakukan pemeriksaan POLI GIGI
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan 1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat Gigi
anda memberikan keluhan 2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di
Saran : berikan oleh petugas saat di poli gigi
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
LABORATORIUM diberikan oleh perawat / dokter saat anda
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian memberikan keluhan
Laboratorium 4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian Saran :
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium APOTEK
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
Saran : 2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
APOTEK diberikan oleh petugas apotik saat anda
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik memberikan keluhan
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat 4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh informasi obat yang diberikan petugas
petugas apotik saat anda memberikan keluhan Saran :
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :
 APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU Saran :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556

SURVEY KEPUASAN PASIEN PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PELAYANAN KIA/KB DINAS KESEHATAN
Petunjuk Pengisian Kuisioner : PUSKESMAS BALAI KARANGAN
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. SURVEY KEPUASAN PASIEN
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : PELAYANAN TATA USAHA
a. SP : Sangat Puas Petunjuk Pengisian Kuisioner :
b. P : Puas 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
c. TP : Tidak Puas 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
d. STP : Sangat Tidak Puas Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
Tingkat Kepuasan 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
NO Pertanyaan Nilai a. SP : Sangat Puas
SP P TP STP
b. P : Puas
LOKET PENDAFTARAN c. TP : Tidak Puas
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk d. STP : Sangat Tidak Puas
mendaftar pada bagian Loket. Tingkat Kepuasan
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
pendaftaran
LOKET PENDAFTARAN
Saran :
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
K I A/K B
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA
pendaftaran
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
Saran :
petugas saat di poli KIA
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh TATA USAHA
perawat saat anda memberikan keluhan
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
Saran :
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
petugas saat di Tata Usaha
LABORATORIUM
3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Usaha
Laboratorium
4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
melakukan pelayanan di Tata Usaha
laboratorium
Saran :
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :