Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aprina Radinka Subagiyo

Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukorejo

Alamat : Jl. Anggrek 001/005 kel. Kemayoran kec. Bangkalan kab. Bangkalan

NIP : 199004152019032013

No telp : 087856508038

Memberikan kuasa kepada :

Nama : dr. Beny Herlingga

Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Unit Kerja : UPT Puskesmas Klatakan

Alamat : Jl. Anggrek 001/005 kel. Kemayoran kec. Bangkalan kab. Bangkalan

NIP : 199010272019031013

No. telp : 082245634242

Untuk mengurus perijinan (pengambilan formulir persyaratan, penyerahan formulir persyaratan

dan pengambilan) Surat ijin praktek (SIP) dokter.

Segala sesuatu yang diakibatkan oleh adanya surat kuasa ini sepenuhmya menjadi tanggung
jawab pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Ijin
Praktek (SIP) dokter. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bangkalan, 30 April 2019

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(Dr. Aprina Radinka Subagiyo) (dr. Beny Herlingga)